• Tidak ada hasil yang ditemukan

360342904080033 1. Nomor Kartu Keluarga

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "360342904080033 1. Nomor Kartu Keluarga"

Copied!
1
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 1 Halaman )

Teks penuh

(1)

360342904080033 1. Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA

Verifikasi 3674040605920003

2. NIK/KITAS/KITAP

AGUNG DWI SAPUTRA 3. Nama Lengkap

JAKARTA 4. Tempat dan Tanggal Lahir

LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin

BELUM KAWIN 6. Status Pernikahan

JL.ANGGREK RAYA NO.20A 7. Alamat Tempat Tinggal

PONDOK RANJI Desa/Kelurahan

CIPUTAT Kecamatan

KOTA TANGERANG SELATAN Kabupaten/Kota

8. Nomor Telpon

INDONESIA 9. Kewarganegaraan

42,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar

11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi 14. NPWP

[email protected] 15. Alamat Email

KEL. PESANGGRAHAN 16. Nama Faskes Tingkat Pertama

null 17. Nama Faskes Dokter Gigi

06-05-1992

015 RW 004

RT

15422 Kode Pos 087782367968 No. HP

Kode Faskes Kode Faskes

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Registrasi Online :

BPJS-Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

Pekerja Mandiri

...

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun Swasta

...

Mandiri

BNI

BRI

Lainnya...

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening

09021006 null KELAS II Kelas Rawat

0000023639016 NO. KARTU : 0001456752936

NO. KARTU : 0001456752936

23 November 2014 Tanda Tangan Peserta

AGUNG DWI SAPUTRA

Foto Peserta Ukuran 3x4 cm

Foto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 1 Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 2 Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 3 Ukuran 3x4 cm

KOTA TANGERANG SELATAN,

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 1 Halaman - 18.21 KB )

Dokumen terkait

Senyawa Antioksidan Isosantosimol dari Kulit Batang Garcinia griffithii. Antioxidant Isosantosimol from Garcinia griffithii Stem Bark

Aktivitas antioksidan yang tinggi ini disebabkan oleh pengaruh struktur dari senyawa isosantosimol yang kaya dengan gugus hidroksil dan diantaranya terdapat gugus hidroksil

BAB I PENDAHULUAN 1. BAB I PENDAHULUAN

Tipe penelitian pengembangan yang dirujuk selama penelitian ini adalah analyse, design, development, implementation dan evaluation (ADDIE) dengan tahapan dimulai dengan

ppl2_6301409112_R112_1349688975. 127.35KB 2013-07-11 22:16:10

Praktik Pengalaman Lapangan adalah semua kegiatan kurikuler yang harus dilakukan oleh praktikan, sebagai pelatihan untuk menerapkan teori yang diperoleh dalam

Penerapan Metode Demonstrasi Pada Mata Pelajaran IPA Untuk Meningkatkan Hasil Belajar Siswa Kelas IV SDN Padauloyo Kecamatan Ampana Tete Kabupaten Tojo Una-Una

Bahwa pemahaman belajar siswa pada siklus I mencapai skor rata-rata daya serap klasikal 65,71% pemahaman tersebut berada pada kategori cukup (C). Data yang menunjukkan

taylor introms10 ppt 021

 Constraints – requirements or restrictions placed on the firm by the operating environment, stated in linear relationships of the decision variables..  Parameters -

CHAPTER 1 THE PERSONAL INSURANCE MARKET PLACE A. INTRODUCTION

Ide utamanya adalah dengan adanya asuransi (personal insurance) segala kemungkinan kerugian yang terjadi di atas dapat dipindahkan kepada pihak lain (dalam hal ini adalah

KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER NASOFARING BERDASARKAN KUESIONER EUROPEAN QUALITY OF LIFE – 5 DIMENSION (EQ-5D) DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO - repository perpustakaan

Kanker dan efek pengobatannya sering dikaitkan dengan terjadinya penurunan kualitas hidup pasien kanker, kualitas hidup pasien dapat dijadikan sebagai laporan hasil

BAB I PENDAHULUAN. dari manusia. Seni dilihat sebagai ekspresi dari kreativitas manusia yang

Adapun rumusan masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: “Bagaimana fungsi tari tembut-tembut dalam Upacara Adat Ndilo Wari Udan Pada Masyarakat Karo”?.