Langkah – langkah business process klaim :
RAWAT INAP
1. Tahap administrative :
a. Formulir pengajuan klaim indemnity yang diisi dan ditanda tangani oleh Peserta. b. Salinan Kartu Mandiri Inhealth.
c. Formulir Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan jelas dan atau Resume Medis lengkap yang berisikan riwayat pelayanan medis, diagnosa lengkap, pengobatan, tindakan medis/pembedahan (jika ada) yang diberikan selama rawat inap serta tanggal pelayanan yang ditandatangani dokter yang merawat dan stempel/cap
Provider.
d. Kuitansi asli dengan materai sesuai dengan ketentuan yang berlaku, total biaya Rumah Sakit atau tanda bukti pembayaran lain yang sah dengan lampiran perincian biaya pelayanan yang meliputi:
1) Perincian biaya dokter
2) Perincian biaya kamar perawatan
3) Perincian biaya tindakan medis/pembedahan 4) Perincian biaya penunjang medis
5) Perincian biaya non medis
6) Perincian biaya obat dan alat kesehatan
e. Kuitansi asli dengan materai sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau tanda bukti pembayaran lain yang sah atas biaya obat-obatan apabila dibeli secara terpisah. f. Lampiran hasil pemeriksaan laboratorium darah, hasil bacaan pemeriksaan radiologi
dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainnya sesuai yang ada diperincian kuitansi. 2. Apabila pada tahap administrative klaim telah lengkap dan valid, cek benefit peserta apakah klaim yang diajukan peserta sesuai dengan benefit yang dimiliki peserta sebagai penetapan nilai ganti.
3. Apabila klaim yang diajukan sesuai dengan benefit yang dimiliki peserta dan valid, maka dilanjutkan pada proses pembayaran.
RAWAT JALAN
Lampiran 1. Penjelasan Bisnis Proses Pembayaran Klaim Reimbursment Indemnity
No
1 Mengajukan berkas klaim reimbursement : Drop box , walk in
3 Melakukan pengecekan administrasi berkas klaim lengkap / tidak
4 Melakukan pengecekan eligibilitas peserta
a. Apakah status pesert masih aktif pada saat pelayanan dilakukan
b. Apakah benefit yang dimiliki peserta sesuai dengan klaim yang diajukan
Ex : klaim persalinan bisa diajukan bila peserta memiliki benefit maternity / RB
5 Melakukan pengecekan kadalwarsa klaim
6 Berkas lengkap :
Apabila berkas sudah lengkap, tidak kadalwarsa, sesuai dengan benefit peserta, lanjutkan ke tahap registrasi, unggahan data pada pelayanan online dan kirim ke system untuk di verifikasi.
7 Berkas tidak lengkap :
Apabila berkas tidak lengkap, tetap di registrasi tanpa mengirim register ke system sebelum berkas sudah lengkap
8 Info ke peserta jika ditemukan ada peserta tidak lengkap dokumen pengajunya maupun tidak eligible
9 Proses verifikasi :
a. Approved
b. Pending
c. Tolak
10 Proses pembayaran
No
1 Mengajukan berkas klaim provider ke admin klaim 2 Berkas klaim diterima
3 Melakukan pengecekan administrasi berkas klaim lengkap / tidak meliputi:
a. Formulir/surat pengajuan klaim indemnity dari Provider
b. Formulir Rawat Jalan yang telah diisi lengkap dan jelas. c. Salinan Kartu Mandiri Inhealth
d. Kuitansi asli atau tanda bukti pembayaran lain yang sah. e. Kuitansi asli atau tanda bukti pembayaran lain yang sah
(jika obat-obatan dibeli secara terpisah). f. Lampiran hasil pemeriksaan penunjang. g. Salinan resep obat.
4 Melakukan pengecekan eligibilitas peserta
a. Apakah status pesert masih aktif pada saat pelayanan dilakukan
b. Apakah benefit yang dimiliki peserta sesuai dengan klaim yang diajukan
Ex : klaim persalinan bisa diajukan bila peserta memiliki benefit maternity / RB
5 Melakukan pengecekan kadaluarsa klaim 6 Berkas lengkap :
Apabila berkas sudah lengkap, tidak kadaluarsa, sesuai dengan benefit peserta, maka dapat dilanjutkan ke tahap verifikasi.
7 Berkas tidak lengkap :
Apabila berkas tidak lengkap, berkas dikembalikan kepada provider untuk dilengkapi.
8 Proses verifikasi : a. Approved b. Pending d. Tolak
Lampiran 7. Penjelasan Bisnis Proses Pembayaran Klaim GCU BMRI
No
1 Mengajukan tagihan GCU BMRI dari Kanor Layanan ke HO berupa scan berkas tagihan.
3 Melakukan pengecekan administrasi berkas tagihan GCU lengkap / tidak meliputi:
a. Surat pengantar tagihan GCU BMRI dari Provider.
b. Kuitansi/invoice bermaterai c. Rincian biaya peserta GCU BMRI d. Surat Jaminan GCU BMRI
4 Melakukan pengecekan eligibilitas peserta
a. Apakah status peserta masih aktif pada saat pelayanan dilakukan
b. Apakah peserta memiliki benefit GCU. c. Apakah peserta sudah berusia > 40 tahun.
5 a. Melakukan pengecekan kadaluarsa tagihan GCU BMRI b. Melakukan pengecekan kesesuaian tagihan dengan tarif
kesepakatan yang berlaku . 6 Berkas lengkap :
Apabila scan berkas sudah lengkap, tidak kadaluarsa, sesuai dengan benefit peserta, maka dapat dilanjutkan ke tahap verifikasi dan pengajuan tagihan GCU.
7 Berkas tidak lengkap :
Apabila scan berkas tidak lengkap, maka HO menginformasikan kepada Kantor layanan untuk melengkapi kekurangan berkas tagihan. 8 Proses pembayaran
INH PAYOR: ADMEDIKA - INH PT. BUKIT MURIA JAYA BENEFIT:PERSALINAN DIAGNOSA AWAL:XXX.X LHR NORMAL 3000000 CAESARIA 3750000 ABORSI 3750000 KOMPLIKASI 2000000 ======================= MOHON HUBUNGI ADMEDIKA KE TELP. 021-29784999 UTK KONFIRMASI DIAGNOSA EKSES JAMIN DAHULU KEC PENGEC POLIS,NON MEDIS DAN APS
NOT FOUND PENDAFTARAN PASIEN ******************* ****
PAYOR: ADMEDIKA - INH
PT. BUKIT MURIA JAYA
JIKA DIGNOSA AKHIR TDK
EKSES JAMIN DAHULU KEC PAYOR: ADMEDIKA - INH PT. BUKIT MURIA JAYA BENEFIT:PERSALINAN DIAGNOSA AWAL:XXX.X sample reject descripti on. Its depend on rules errors.
