A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
a. Rekam Medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboraturium, diagnosa serta gejala, pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (DepKes RI, 2006)
b. Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. c. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercemin segala informasi menyangkut pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
2. Tujuan Rekam Medis
a. Tujuan rekam medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya kesehatan di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: a. Aspek Administrasi
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunannya dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut.
Kemudian pengolahan data – data medis secara komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasian selama pasien menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan, rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1). d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan – tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi komputer dalam proses penyelenggaraan rekam medis diharapkan dapat diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
sebagai bahan atau refrensi di bidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan. (DepKes RI, 2006)
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter atau tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. (DepKes RI, 2006) B. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis
Sistem penyelenggaraan rekam medis meliputi: sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan, sistem penjajaran, sistem retansi dan pemusnahan (Depkes RI, 1997).
1. Sistem Penamaan
a. Nama orang Indonesia
1) Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro Suwito Dipokusumo Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
Dipokusumo, Suwito 2) Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Solopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga) Diindeks: Solopo Yuwono
3) Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh : Handam Harahap Arnold Mononutu Dirk Palekahelu Diindeks: Harahap, Handam
a) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya.
Contoh : Anna Matovani Heny Pusponegoro Diindeks : Matovani, Anna
Pusponegoro, Heny
b) Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya.
Contoh : Aminah Sutrisno Diindeks : Sutrisno, Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai nama pengenal pertama. Untuk membedakan anatara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami, dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny. Kartini Sukarno Nn. Sutiah binti Muhaji Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny)
Muhaji, Sutiah binti (Nn) 5) Nama bayi.
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama maka penulisannya adalah Kartono. Bayi binti Nn bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam. Ritonga, bayi, bila bayi lahir laki - laki dan orang tua beragama Kristen.
6) Petunjuk silang
silang langsung adalah penunjukan tentang seseorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah. Untuk penunjuk langsung digunakan kata “lihat” atau tanda “X” alias/samaran ditujukan nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil b. Nama orang Eropa
Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut.
Contoh : Robert Kennedy Albert van der Molen H.J. Van Mook Diindeks : Kennedy, Robert
Molen, Albert van der Van Mook, H.J
c. Nama orang Arab
Contoh : Akhmad Albar
Mohammad bin Gozali Diindeks : Albar, Akhmad
Gozali, Mohammad bin d. Nama India, Jepang, dan Thailand
Contoh : Mahatma Gandhi Saburo Kabayashi Charoom Rataranatsin Diindeks : Gandhi, Mahatma
e. Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak dibagian paling depan, sehingga cara penulisan (Keturunan, she) tidak mengalami perubahan.
Contoh : Tan Po Guan Kim Ill Sung Tranh Van Dang Diindeks : Tan Po Guan
Kim Ill Sung Tranh Van Dang
Kadang – kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan nama Eropa.
Contoh : Robert Liem Sylvia Tan Diindeks : Liem, Robert
Tan, Sylvia
Nama – nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama. Contoh : Santa Claus
Santo Josep FX. Suharjo
Haji Amir Makhmud Diindeks : Claus, Santa
Josep, Santo Suharjo, FX
Makhmud, Haji Amir f. Gelar-gelar
1) Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci babtis atau haji
Contoh : RA Kartini Teuku Umar Andi Lala
Diindeks : Kartini, RA Umar, Teuku Lala, Andi
Rafles, sir Stanford
Gelar-gelar yang dipakai di Sumatra Barat bukan gelar Contoh : Syamsudin Sutan Bendaharo
Rusli Datuk Tumenggung Diindeks : Syamsudin Sutan Bendaharo
Rusli Datuk Tumenggung
2) Gelar keserjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan bagian dalam mengindeks gelar – gelar kesarjanan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.
Contoh : Sumarno Notonegoro, SH.
KRT. Sumantri Partokusumo, MSc Diindeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
Partokusumo, KRT. Sumantri (MSc)
3) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Sutopo Kusumo Gubernur Ali Sadikin Diindeks : Kusumo, Sutopo (Mayor)
Ali Sadikin (Gubernur) 2. Sistem Penomoran
Jenis sistem penomoran berdasarkan pencatatan yang digunakan saat ini ada tiga jenis :
a. Serial Numbering System
Kelebihan :
1) Pelayanan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medis lama (untuk kunjungan ulang).
2) Retensi dilakukan dengan mudah karena adanya sistem ini diasumsikan bahwa nomor kecil menunjukan makin tua rekam medisnya.
3) Rak penyimpanan berisi dengan konstan. Kekurangan :
1) Tidak dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. 2) Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen
rekam medis milik pasien yang bersangkutan. b. Unit Numbering System
Sistem ini memberikan satu nomor untuk satu pasien sehingga apabila pasien itu berkali – kali ke rumah sakit nomornya tetap satu yaitu nomor yang didapatkan saat pasien tersebut petama kali mendaftar, nomor ini digunakan baik untuk rekam medis rawat inap, rawat jalan, maupun darurat. Jadi rekam medis pasien ini tersimpan dalam satu berkas. (DepKes RI, 2006) Kelebihan :
1) Dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
2) Menghilangkan kerepotan mencari atau mengumpulkan rekam medis yang terpisah dalam nomor seri.
3) Menghilangkan kerepotan dalam mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit. Kekurangan :
3) Retensi dilakukan dengan memilih satu persatu dari rekam medis.
c. Serial Numbering System
Sistem penomoran ini merupakan perpaduan antara sistem unit dan sistem seri. Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru tetapi setelah diunit rekam medis (filing), nomor rekam medis yang dulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, tempat yang lama harus diberi petunjuk (out guide) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut dipindahkan. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan :
1) Pelayanan dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medis yang lama (untuk kunjungan ulang).
2) Dapat diketahui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien (rekam medis berkesinambungan).
3) Mudah dalam retensi karena apabila rekam medis yang tunggal dalam tempatnya dalam jangka waktu tertentu, digolongkan sebagai rekam medis tidak aktif.
Kekurangan :
1) Petugas harus menyatukan rekam medis yang baru dengan yang lama.
2) Apabila prosentase kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi kekosongan pada bagian – bagian tertentu dari rak penyimpanan.
1. Pemberian Nomor Secara Seri (Serial Numbering System) Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di Puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keutungan menggunakan sistem ini :
a. Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien
b. Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien
Kerugian menggunakan sistem ini :
a. Membutuhkan waktu lama dalam pencarian dokumen rekam medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor
b. Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan
2. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Sistem penomoran unit dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Social Security Numbering
Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan lingkungannya dan hanya di amerika serikat dan efektif pada veteran administration hospital. Keuntungannya adalah dapat dibedakan menjadi pasien lainnya.
b. Family Numbering
Biasanya dilaksanakan di Puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi pada suatu keluarga terkumpul.
Keuntungan dengan menggunakan sistem family numbering yaitu :
1) Informasi klinis dapat berkesinambungan Karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder
2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas
Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
3. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini :
b. Tidak perlu mencari dokumen rekam medis. (Shofari, 1998) 3. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Ditinjau dari perpustakaan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara penyimpanan dibagi menjadi dua cara, yaitu: a. Sentralisasi
Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik maupun catatan – catatan selama seorang pasien dirawat. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untukperalatan dan ruangan
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record Kekurangan:
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam b. Desentralisasi
Cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan:
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan Kekurangan:
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari satu folder
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
4. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan nomer rekam medis dengan 3 cara yaitu:
a. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak yaitu:
Contoh: 46-50-23 46-50-24 46-50-25 Kelebihan:
1) Bila akan sekaligus mengambil lima puluh buah rekam medis dengan nomor rekam medis yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk di-inaktifkan akan sangat mudah.
Kekurangan:
1) Petugas harus memperhatikan angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor.
2) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak – desakan di satu tempat 3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar
dilaksanakan karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak – rak penyimpanan. (DepKes RI, 2006)
b. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
48 12 06
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama (Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit) Contoh:
Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30 33-04-02 98-05-26 98-99-30 47-52-02 99-05-26 99-99-30 Kelebihan:
2) Petugas – petugas peyimpanan tidak akan terpaksa berdesak – desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
3) Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
4) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah dokumen rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian
5) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di bagian tersebut
6) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong
7) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
8) Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka (DepKes, 2006)
Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhakan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
c. Middle Digit Filing (MDF)
folder dan rekam medis berdasarkan urutan rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
Contoh: 58-58-97 58-78-99 59-78-00 59-78-01 Kelebihan:
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.
Kekurangan:
1) Petugas baru memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
2) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif. 3) Sistem – sistem tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor yang lebih lengkap. (DepKes RI, 2006) 5. Sistem Retensi dan Nilai Guna
a. Retensi
Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan non aktif atau inaktif. (DepKes RI, 2006) Tujuan penyusutan arsip atau retensi:
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat dokumen rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat menyiapkan dokumen rekam medis bila sewaktu – waktu dibutuhkan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. (Depkes RI, 2006).
Tata cara retensi :
1) Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah mikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis. (Depkes RI, 2006).
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi atau penyusutan rekam medis adalah jadwal retensi rekam medis. Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam medis.
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumah Sakit. Dengan prosedur diatas kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas rekam medis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur sama seperti penyusunan jadwal retensi rekam medis (Depkes RI, 2006).
1) Tata Cara Pemusnahan Arsip Rekam Medis a) Umum
Tabel 2.1 Jadwal Retensi Arsip
No Kelompok Aktif In Aktif
RJ RI RJ RI
1 Umun 5TH 5TH 2TH 2TH
2 Mata 5TH 10TH 2TH 2TH 3 Jiwa 10TH 5TH 5TH 2TH 4 Orthopedi 10TH 10TH 2TH 2TH 5 Kusta 15TH 15TH 2TH 2TH 6 Ketergantungan Obat 15TH 15TH 2TH 2TH 7 Jantung 10TH 10TH 2TH 2TH 8 Paru 5TH 10TH 2TH 2TH
b) Anak
Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu
c) KIUP + Register + Indek, disimpan permanen/abadi d) Retensi berkas – berkas Rekam Medis berdasarkan
penggolongan penyakit.
Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :
(1) Riset dan edukasi
(2) Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum (3) Untuk kepentingan tertentu
(4) Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata
(5) Mata
(6) Pemerkosaan (7) HIV
(8) Penyesuaian Kelamin (9) Pasien orang asing (10) Kasus adopsi (11) Bayi Tabung (12) Cangkok Organ (13) Plastik Rekontruksi e) Retensi berdasarkan diagnosa
Indikator Nilai Guna
2) Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam Proses Pemusnahan.
a). Alur Proses
Gambar 2.1
Alur Proses Penyusutan Berkas Rekam Medis
3) Tata Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjadi Berkas RM In Aktif:
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan
4). Tata Cara Penilaian:
a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif
b) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
(1). Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
(2). Nilai guna : (a). Primer :
i. Administrasi ii. Hukum iii. Keuangan iv. Iptek (b). Sekunder :
c) Prosedur penilaian berkas rekam medis
Gambar 2.2
Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
d) Lembar rekam medis yang dipilah : (1) Ringkasan masuk dan keluar (2) Resume
(3) Lembar operasi (4) Identifikasi bayi (5) Lembar persetujuan (6) Lembar kematian
e) Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
g) Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. 6. Sistem Pemusnahan
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat menggunakan scanner dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan yang pernah ditetapkan. (Depkes RI, 2006). a. Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis :
1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan urat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari: ketatausahaan (administrasi), unit penyelenggarakan rekam medis, unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan komite medik.
2) Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.
4) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan direktur jendral pelayanan medik departemen kesehatan RI.
b. Tata Cara Pemusnahan
1) Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RS
2) Tim pembuat pertelaan
Tabel 2.2 Pertelaan
Sumber : Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No HK.00.06.1.5.01160.
c) Pelaksanaan pemusnahan :
(1) Dibakar : (a). menggunakan incenerator (b). dibakar biasa
(2). Dicacah, dibuat bubur
(3). Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
d) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik) e) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.
No. Nomor Rekam
Medis
Tahun Jangka Waktu Penyimpanan
Tabel 2.3
Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In-Aktif yang Akan Dimusnahkan
No Nomor
Rekam Medis
Tahun Jangka Waktu
Penyimpanan
Diagnosis Akhir
1 2 3 4 5
Sumber : Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No HK.00.06.1.5.01160.
C. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien
1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayaan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tatacara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tatacara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. (Depkes RI, 2006).
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
1) Dokter Penanggung Jawab Poliklinik 2) Nomor Pasien
3) Alamat Lengkap
4) Tempat / Tanggal Lahir 5) Umur
6) Jenis Kelamin 7) Status Keluarga 8) Agama
9) Pekerjaan
Formulir rekam medis rawat jalan: 1) Lembaran Umum
2) Kartu Pasien 3) Identitas Pasien
4) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan 5) Catatan Poliklinik
6) Lembar Konsultasi
7) Hasil Pemeriksaan Penunjang 8) Informed Consent
9) Lembaran Spesifik 10) Lembaran Khusus: a) Evaluasi Sosial b) Evaluasi Psikolog c) Data Dasar Medis
d) Data Dasar Nurse atau Keperawatan e) Catatan Lanjutan Medis
f) Salinan Resep
g) Catatan Lanjutan Keperawatan h) Buku Register
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus ke ruang perawatan, kemudian semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian rekam medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
1) Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis.
2) Pasien dengan membawa karcis, mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan mencatat pada buku register: nama pasien, nomor rekam medis, identitas dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi pasien kunjungan ulang, disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Petugas akan mengambil berkas rekam medis pasien tersebut.
4) Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
5) Petugas polikinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan.
6) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada kartu / lembaran rekam medis pasien.
7) Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan / rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
8) Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke unit rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja. 9) Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkpan pengisian
10) Petugas unit rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi sesuai dengan penyakitnya.
11) Petugas unit rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
12) Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem desentralisasi) rekam medis pasien rawat jalan dsimpan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan. (DepKes RI, 2006)
2. Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD). TPPGD ini buka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien, yaitu: pasien boleh langsung pulang, pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain atau pasien harus dirawat.
Formulir rekam medis gawat darurat: a. Surat Pernyataan
b. Kartu Identitas Berobat c. Keterangan Masuk Darurat
d. Keterangan Masuk Darurat Pasien Baru e. Formulir Model C (Formulir Rawat Inap)
Sedangkan prosedurnya sebagai berikut:
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
c. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke rumah sakit.
d. Bagi pasien yang pernah dirawat / berobat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat / berobat di rumah sakit tersebut maka diberikan nomor rekam medis baru.
f. Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
Berikut adalah uraian alur rekam medis rawat inap:
a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik, unit gawat darurat, menghubungi tempat pedaftaran pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit yang bersangkutan.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, petugas pendaftaran pasien mencatat dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap: nama, nomor rekam medis, identitas dan data sosial lainnya. Serta menyiapkan atau mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk rekam medis.
c. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama – sama dengan pasien ke ruang rawat inap yang dimaksud.
f. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.
g. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
h. Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, indeks pasien, indeks obat, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
i. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Substansi untuk bahan laporan rumah sakit.
j. Unit Rekam Medis menyimpan berkas – berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem Sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap – tiap pasien disatukan).
k. Petugas Unit Rekam Medis mencarikan berkas rekam medis apabila ada permintaan, baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
l. Setiap permintaan berkas rekam medis harus menggunakan surat, yang disebut kartu permintaan.
m. Kartu permintaan dibuat rangkap tiga, satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
n. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, kedua copy kartu permintaan tersebut dibuang.
p. Berkas – berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan. (DepKes RI, 2006)
3. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dinamakan Admitting Office atau sering dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah penerimaan pasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting procedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian yang konstan membina sistem dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik – baiknya. Pasien memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit data dibedakan menjadi:
1) Pasien yang dapat menunggu:
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat 2) Pasien yang segera ditolong (gawat darurat)
b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi: 1) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
ke rumah sakit untuk keperluan berobat
2) Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena: 1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3) Datang atas kemauan sendiri
a. Urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitya
b. Pasien yang urgent tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu
c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat dan pelaksaaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik, sehingga menjamin kelancaran kelengkapan catatan – catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk proses penerimaan pasien empat hal ini perlu diperhatikan yaitu:
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) 3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien Formulir Rekam Medis Rawat Inap:
a. Ringkasan Masuk Keluar b. Surat Permintaan Rawat c. Anamnesis
d. Catatan Lanjutan Keperawatan
e. Formulir Perjalan Penyakit atau Instruksi atau Tindakan atau Terapi f. Dokumen Pengobatan atau Formulir Catatan Pemberian Obat g. Grafik Observasi
h. Permintaan Pemeriksaan Penunjang dan Hasil Pemeriksaan Penunjang
i. Ringkasan Diagnosis j. Resume Keluar
k. Formulir Spesialisasai Sesuai Jenis Spesialisasinya l. Laporan Anasthesi
Memperlancar tugas – tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien yang baik perlu ditetapkan, dan harus memenuhi hal – hal berikut:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian – bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah:
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
b. Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname. e. Pasien dapat diterima apabila:
2) Dikirim oleh dokter poliklinik.
3) Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat. 4) Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien masuk untuk dirawat, yaitu: a. Pasien urgent tetapi tidak darurat.
b. Pasien yang tidak urgent.
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat dapat menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
Apabila ruangan sudah tersedia: a. Pasien segera mendaftar di TPPRI
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapatkan keterangan tentang: 1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif – tarifnya 3) Peraturan selama pasien dirawat
c. Dibuatkan kartu identitas penderita yang dirawat minimal berisi: 1) Nama lengkap pasien
2) Jenis kelamin pasien 3) Nomor rekam medis 4) Nama ruangan dan kelas 5) Diagnosa awal (diagnosa kerja) 6) Nama dokter yang mengirim
Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPPRI menghubungi bagian medis untuk meminta nomor catatan medis. Kemudian petugas TPPRI segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka. Setelah selesai pembayaran, pasien diantar petugas keuangan.
D. Sistem Pengelolaan Dokumen Rekam Medis 1. Sistem Pengkodean
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode selanjutnya diindeks akan memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen, dan riset dibidang kesehatan.
Kode klasifikasi oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10). Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus didiagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. (DepKes RI, 2006)
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan :
a. ICD-10 b. ICD 9 CM 2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam Kartu Indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. (DepKes RI, 2006)
Jenis Indeks yang biasa dibuat : a. Indeks Pasien
c. Indeks Obat-Obatan d. Indeks Dokter e. Indeks Kematian f. Dll.
Adapun pengertianya adalah sebagai berikut : a. Pengertian Indeks Pasien
Satu tabulasi kartu katalog yang berisis nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah :
1) Halaman Depan: Nama lengkap, kelamin, Umur, Alamat, Tempat tanggal lahir, dan pekerjaan.
2) Halaman Belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil penunjang medis, Dokter, No. Rekam Medis.
b. Pengertian Indeks Penyakit
Tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode tindakan (operasi) pasien yang berobat di rumah sakit. (DepKes RI, 2006) Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nomor kode
2) Judul, Bulan, Tahun 3) Nomor Penderita 4) Jenis Kelamin 5) Umur
c. Pengertian Indeks dokter
Satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. (DepKes RI, 2006)
d. Pengertian Indeks Kematian
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah: 1) Nama penderita
2) Nomor Rekam Medis 3) Jenis Kelamin
5) Kematian: kurang dari sejam post operasi 6) Dokter yang merawat
7) Hari perawatan 8) Wilayah E. Puskesmas
1. Sejarah Puskesmas
Menurut Depkes RI (2004) upaya kesehatan di Indonesia belum terselenggara secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bersifat peningkatan (promotif) dan pencegahan (preventif) masih dirasakan kurang. Jumlah sarana dan prasarana kesehatan masih belum memadai.
puskesmas keliling. Kecuali itu untuk daerah yang jauh dari sarana pelayanan rujukan, puskesmas dilengkapi dengan fasilitas rawat inap. Tercatat pada tahun 2000 jumlah puskesmas di seluruh Indonesia adalah 7.277 unit, puskesmas pembantu 21.587 unit, puskesmas keliling 5.084 unit (perahu 716 unit, ambulance 1.302 unit). Sedangkan puskesmas yang telah dilengkapi dengan fasilitas rawat inap tercatat sebanyak 1.818 unit, sisanya sebanyak 5.459 unit tidak dilengkapi dengan fasilitas rawat inap.
Menurut KEPMENKES RI No: 128/MENKES/SK/II/2004 Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
a) Unit Pelaksana Teknis
Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPT), puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.
b) Pembangunan Kesehatan
Pembangunan kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. c) Penanggung jawab Penyelenggaraan
Penanggung jawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan kesehatan di wilayah kabupaten/kota adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sedangkan puskesmas bertanggungjawab hanya sebagian upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota sesuai dengan kemampuannya.
Secara nasional, standar wilayah kerja Puskesmas adalah satu kecamatan, tetapi apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari dari satu Puskesmas, maka tanggungjawab wilayah kerja dibagi antar Puskesmas, dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa/kelurahan atau RW). Masing-masing Puskesmas tersebut secara operasional bertanggungjawab langsung kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat. Kecamatan Sehat adalah gambaran masayarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan berperilaku sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Indikator Kecamatan Sehat yang ingin dicapai mencakup 4 indikator utama yakni:
a) Lingkungan sehat b) Perilaku sehat
c) Cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu d) Derajat kesehatan penduduk kecamatan
Rumusan visi untuk masing-masing puskesmas harus mengacu pada visi pembangunan kesehatan puskesmas di atas yakni terwujudnya Kecamatan Sehat, yang harus sesuai dengan situasi dan kondisi masyarakat serta wilayah kecamatan setempat. Sedangkan misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional. Misi tersebut adalah :
aspek kesehatan, yakni pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat.
b) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya. Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap keluarga dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin berdaya di bidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.
c) Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Puskesmas akan selalu berupaya menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan memuaskan masyarakat, mengupayakan pemerataan pelayanan kesehatan serta meningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat dijangkau oleh seluruh anggota masyarakat.
d) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat berserta lingkungannya. Puskesmas akan selalu berupaya memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat yang berkunjung dan yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya, tanpa diskriminasi dan dengan menerapkan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan dan peningkatan kesehatan yang dilakukan puskesmas mencakup pula aspek lingkungan dari yang bersangkutan.
2. Tujuan Puskesmas
3. Fungsi Puskesmas
Menurut KEMENKES RI No: 128/MENKES/SK/II/2004 fungsi Puskesmas antara lain :
a) Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung pembangunan kesehatan. Di samping itu Puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan Puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
b) Pusat pemberdayaan masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran, kemauan, dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
c) Pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggungjawab Puskesmas meliputi:
Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi ( private goods ) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk Puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.
2) Pelayanan kesehatan masyarakat
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik ( public goods ) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.
F. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) 1. Ruang Lingkup
a. Sumber Data
1) Kartu Individu (Kartu Rawat Jalan, Kartu Ibu, Kartu Anak, dll) 2) Register (Ada 42 Macam Register)
3) Laporan Bulanan dan Tahunan
a) Laporan Bulanan (LB1, LB2, LB3, dan LB4) b) Laporan Tahunan (LT1, LT2, LT3)
b. Laporan Khusus
1) Laporan Kejadian Luar Biasa
b) Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) = W1 (Dilaporkan<24 Jam)
c) Laporan KLB Mingguan (W2)/Ewars
1. LB1S = Laporan Sentinel PD3I dan Diare
2. LB2S = Laporan Sentinel KIA, Gizi, ISPA, dan UKK
2. Indikator
a. Indikator yang menggambarkan upaya kesehatan, misalnya cakupan program KIA (K1, K4, imunisasi TT, dll), cakupan program gizi, P2P, dll.
b. Indikator yang menggambarkan keadaan umum dan lingkungan (persentase pemakaian air bersih, prosentase pemilikan jamban, dll).
c. Indikator yang menggambarkan derajat kesehatan, misalnya angka kematian bayi, angka kematian ibu, dll. (DepKes, 1997)
G. Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS) 1. Pengertian SIMPUS
Sistem informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah suatu tatanan manusia dan peralatan yang menyediakan informasi untuk membantu proses manajemen Puskesmas mencapai sasaran kegiatannya. (DepKes, 1997)
2. Tujuan SIMPUS a. Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas manajemen Puskesmas secara lebih berhasil dan bernilai guna melalui pemanfaatan secara optimal data Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) maupun informasi lainnya yang menujang kegiatan pelayanan. b. Tujuan Khusus
1) Sebagai pedoman penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dan pelaksanaan kegiatan pokok Puskesmas melalui mini lokakarya (minlok).
3) Untuk mengatasi berbagai hambatan pelaksanaan program pokok Puskesmas
3. Penyelenggaraan SIMPUS a. Sumber Informasi :
1) Kartu pelayanan pasien, kartu kesehatan keluarga, registrasi kunjungan, laporan Kejadian Luar Biasa (KLB), laporan bulanan sentinel.
2) Data informasi kependudukan, hasil kegiatan lintas sektoral lainnya (BKKBN, Depdiknas)
b. Mekanisme penyajian :
1) Data kegiatan dan data penunjang lainnya diolah, disajikan dan diinterprepsikan sesuai dengan petunjuk teknis program Puskesmas.
2) Pengolahan, Analisa, interpresi data dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan Puskesmas dan pengelola program di semua jenjang administrasi pelayanan.
3) Informasi yang diperoleh dari pengolahan dan interpretasi data serta sumber lainnya dapat bersifat kualitatif (seperti meningkat, menurun, atau tidak ada perubahan) dan bersifat kuantitatif dalam bentuk angka, seperti jumlah, presentase, dsb. Informasi tersebut dapat berupa laporan tahunan Puskesmas. (DepKes, 1997)
H. Primary Care (PCare)
PCare BPJS Kesehatan adalah aplikasi sistem informasi pelayanan pasien berbasis web yang disediakan oleh BPJS Kesehatan primer untuk memberikan kemudahan akses data ke server BPJS baik itu pendaftaran, penegakan diagnosa, terapi hingga pelayanan laboratorium.
menyempurnakan fungsi-fungsi didalamnya termasuk penambahan-penambahan modul menyesuaikan kebutuhan akses data yang semakin hari semakin bertambah. Seperti puskesmas yang kini bisa melayani berbagai keluhan, PCare BPJS Kesehatan juga harus berubah mengimbangi pertumbuhan peserta yang terus membengkak.
