Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan Pasien Hemodialisa dalam Menjalani Pola Diet di RSUD Kota Ambon

(1)

(2)

67

Lampiran 1

Panduan Wawancara pada pasien

Nama pasien : ………

Usia pasien : ………

Jenis Kelamin pasien : ………

Alamat : …………

Karakteristik Responden:

1. Inisial Nama : ……….. 5. Lama menjalani hemodialisa : ...Jam

(3)

68

Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN

PASIEN

HEMODIALISA DALAM MENJALANIPOLA DIET DIRSUD KOTA AMBON

Kode Reponden:

Daftar pertanyaan:

Petunjuk pengisian pertanyaan :

1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan

ceklis (v) dalam tanda kurung yang berada disebelah kiri.

2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan.

3. Isilah semua pertanyaan yang ada.

4. Kembalikan lembar Kuesioner setelah di isi dengan lengkap.

5. Selamat mengerjakan.

A. PENDIDIKAN

1. Jenjang pendidikan formal yang telah anda ikuti berdasarkan ijazah terakhir yang

(4)

69 ( ) 1. SD

( ) 2. SLTP ( ) 3. SLTA

( ) 4. Perguruan Tinggi / Akademi

B. PENGETAHUAN

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang pengetahuan

Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan pilihan anda dengan memberi tanda

ceklis (v) pada kolam benar atau salah

N

O

Pertanyaan Benar Salah

1 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah

salah satu tujuan diet terapi hemodialisa 2 Protein tinggi sangat diperlukan oleh tubuh

untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis

3 Menjaga agar akumulasi produk sisa

metabolisme tidak berlebihan juga merupakan tujuan program diet bagi yang menjalani terapi hemodialisa

4 Nasi, jagung, ubi, kentang, tepung-tepungan

sebagai sumber karbohidrat adalah contoh makanan yang tidak dibutuhkan tubuh

5 Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi

(5)

70

6 Pisang, tomat, ubi jalar, bayam, sawi adalah contoh makanan yang tidak mengandung kalium tinggi

7 Daging ayang, telur, daging adalah sumber protein

yang dibutuhkan tubuh

8 Santan, minyak kelapa, margarin, adalah makanan

yang tidak dianjurkan

9 Madu, makaroni, selai adalah makanan yang

dianjurkan

10 Lemak hewan, kelapa, kacang-kacangan dan hasil

olahannya adalah makanan yang dianjurkan

11 Jumlah natrium yang boleh dikonsumsi tidak

ditentukan jumlahnya

12 Mie, singkong, dan bihun adalah sumber

karbohidrat yang dibutuhkan tubuh

C. SIKAP

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap

Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang

benar menurut anda, dimana : SS = Sangat setuju S = Setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat tidak setuju

NO PERTANYAAN SS S TS STS

(6)

71 sangat tidak penting bagi pasien yang menjalankan terapi hemodialisa 2 Akibat yang ditimbulkan jika tidak

dilaksanakan dengan baik akan merugikan

3 Program diet hanya program tim medis

saja

4 Dalam menjalankan program diet harus

ditaati dan tidak boleh melanggar

5 Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak perlu ada pengaturan diet

D. PERILAKU

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku.

benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda pernah membaca buku

atau mengikuti penyuluhan tentang

hemodilasi dan program dietnya

2 Apakah anda telah menjalankan program

diet secara benar

3 Apakah anda mempunyai catatan

(7)

72 takarannya

4 Apakah ada menyampaikan tentang

pentingnya program diet pada rekan-rekan anda yang sama-sama menjalani terapi hemodialisa

5 Apakah anda panik ketika tubuh anda

merasa ada yang lain/berubah ketika anda mengonsumsi suatu makanan

E. MOTIVASI

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap

benar menurut anda, dimana : SS = Sangat setuju S = Setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat tidak setuju

NO PETANYAAN SS S TS STS

1 Tujuan ditaatinya program diet

adalah untuk mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan serta memperbaiki status gizi

2 Bapak/ibu sangat tidak tertarik

jika petugas kesehatan

memberikan penyuluhan tentang program diet

(8)

73

diet jika bapak/ibu tidak

merasakan manfaatnya

4 Bapak/ibu dengan senang hati

mentaati program diet yang telah

ditetapkan oleh petugas

kedehatan tanpa paksaan dari keluarga

5 Bapak/ibu senang jika program

(9)

74

Lampiran 3

Informed Consent

PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI

SEBAGAI PARTISIPAN

Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi

ketidakpatuhan hemodialisa dalam dalam

menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota

Ambon

Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa

No Kontak : 081328340538

Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui “Faktor-Faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan Pasien hemodialisa dalam

dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon”.

(10)

75

kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan

tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama

Bapak/Ibu/Saudari dalam kuisioner tersebut.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu Saudari bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudari memahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan.

Salatiga, Juli 2015 Peneliti

(11)

76

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi

ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalanipola

diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon

Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa

No Kontak : 081328340538

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti

tentang tujuan penelitian untuk mengetahui Faktor-Faktor yang

mempengaruhi ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalani pola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon , saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner.

Salatiga, Juli 2015 Partisipan

(12)

77

(13)

78

(14)

79

FREQUENCIES VARIABLES=Jenis_kelamin Umur Pekerjaan

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

25-29 5 11.6 11.6 11.6

30-43 8 18.6 18.6 30.2

(15)

80 Total

43 100.0 100.0

Pekerjaan

(16)

81 FREQUENCIES VARIABLES=Pendidikan /NTILES=4

/STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM

/ORDER=ANALYSIS.

(17)

82

Pendidikan

Cumulative

Percent

Valid Tinggi 25 58.1 58.1 58.1

Rendah 18 41.9 41.9 100.0

(18)

83

FREQUENCIES VARIABLES=Pengetahuan1 Pengetahuan2 Pengetahuan3 Pengeta huan4 Pengetahuan5 Pengetahuan6 Pengetahuan7 Pengetahuan8 Penget ahuan9 Pengetahuan10 Pengetahuan11 Pengetahuan12

/NTILES=4

/ORDER=ANALYSIS.

(19)

84

Frequency Table

Pengetahuan1

Cumulative

Percent

Valid 1 31 72.1 72.1 72.1

2 12 27.9 27.9 100.0

(20)

85

Pengetahuan4

Cumulative

Percent

Valid 1 11 25.6 25.6 25.6

2 32 74.4 74.4 100.0

(21)

86

Pengetahuan7

Cumulative

Percent

Valid 1 34 79.1 79.1 79.1

2 9 20.9 20.9 100.0

(22)

87

Pengetahuan10

Cumulative

Percent

Valid 1 40 93.0 93.0 93.0

2 3 7.0 7.0 100.0

(23)

88 NEW FILE.

DATASET NAME DataSet3 WINDOW=FRONT.

FREQUENCIES VARIABLES=Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5 /NTILES=4

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5

(24)

89

Frequency Table

Sikap1

Cumulative

(25)

90

Sikap4

Cumulative

(26)

91

FREQUENCIES VARIABLES=Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5

/NTILES=4

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5

N Valid 43 43 43 43 43

Cumulative

Percent

Valid 1 22 51.2 51.2 51.2

2 21 48.8 48.8 100.0

(27)

92

Perilaku2

Cumulative

Percent

Valid 1 28 65.1 65.1 65.1

(28)

93

Perilaku5

Cumulative

Percent

Valid 1 28 65.1 65.1 65.1

2 15 34.9 34.9 100.0

(29)

94

FREQUENCIES VARIABLES=Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5

/NTILES=4

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5

N Valid 43 43 43 43 43

(30)

95

Motivasi1

Cumulative

(31)

96

Motivasi4

Cumulative