SKPD : KABUPATEN/ KOTA :
PROVI NSI :
BUKU BARANG PAKAI HABI S
P E N E R I M A A N P E N G E L U A R A N
No Tanggal Diterima
Jenis/ Nama
Barang Merk/ Ukuran Tahun Pembuatan
Jumlah Satuan/ Barang
Tgl/ No. Kontrak/ SP/
SPK/ harga Satuan
Berita Acara
Pemeriksaan Tanggal Dikeluarkan Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
………,……….
ATASAN LANGSUNG PENYI MPAN BARANG
(………..) (…………..………)