WWW.IMIGRASI.GO.ID
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI PEMERINTAH RI (SR – PRI) UNTUK MEMPEROLEH VISA BEKERJA DAN BERLIBUR
PETUNJUK
1. ISI DENGAN HURUF KAPITAL
2. FORMULIR DICETAK DENGAN UKURAN A4
3. DILENGKAPI DENGAN PAS FOTO UKURAN 4X6 CM, DENGAN LATAR BELAKANG PUTIH
IDENTITAS PEMOHON
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP :
NOMOR PASPOR : TEMPAT DIKELUARKAN :
BERLAKU S/D :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
PERGURUAN TINGGI PEKERJAAN (bila ada) : ALAMAT PEKERJAAN :
EMAIL :
NOMOR KONTAK :
BIDANG KERJA YANG DIMINATI :
Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila terdapat kesalahan/kekeliruan dalam keterangan yang saya berikan, maka saya bersedia untuk menangguhkan permohonan ini.
Jakarta,
_________________________ tanda tangan dan nama jelas
Pasfoto 4x6 LAKI - LAKI