BAB III LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 20 Juni 2011 di ruang Lukman RS. Roemani Semarang.
1. Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Anak ke : 1 (pertama)
Pendidikan :
-Pekerjaan :
-Alamat : Pedurungan, Semarang
Tanggal Masuk : 20 Juni 2011 Jam 06.00 WIB
No.Register : 305788
Diagnosa Medis : GEDS
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : ayah 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Juni 2011 pukul 08.30 WIB ibu klien mengatakan An. M mengalami diare lebih dari 5x disertai muntah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sejak 4 hari yang lalu anak mengalami diare, dalam sehari An. M bisa BAB cair lebih dari 5x disertai muntah sekitar 3-4x, klien juga panas tetapi sekarang sudah turun. Sebelum dibawa ke Rumah Sakit, klien dibawa ke Dokter umum, kemudian disarankan untuk dirawat inap, akhirnya An. M dibawa ke RS. Roemani Semarang dan dirawat di ruang Lukman.
c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan An. M pernah menderita diare tetapi tidak disertai muntah dan panas. Sebelumnya klien cukup diperiksakan ke dokter,
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus saat ini.
e. Riwayat Kehamilan
1) Antenatal : ibu memeriksakan kandungannya ke bidan ±4x, selama kehamilan tidak ada gangguan dan ibu tidak menderita penyakit serius. Lama kehamilan 9 bulan 24 hari.
2) Perinatal : An. M lahir spontan BB 2700 kg, panjang 38 cm, tidak ada cacat bawaan.
3) Postnatal : ASI diberikan 2 hari setelah kelahiran, hari pertama An. M mendapat susu formula kemudian ASI eksklusif hingga 6 bulan.
f. Riwayat Tumbuh Kembang dan Imunisasi
Anak berusia 11 bulan, anak sudah mampu mengucapkan kata tetapi belum membentuk kalimat utuh, anak tampak aktif. Ibu klien mengatakan anak mulai belajar merangkak pada usia 5,5 bulan, kemudian belajar berdiri pada usia 8 bulan, saat ini anak mulai dapat berjalan perlahan.
Menurut ibu klien, An. M sudah mendapatkan imunisasi lengkap meliputi Hepatitis, Polio, DPT, BCG, dan Campak. Ibu membawa KMS milik An. M dan menunjukkannya kepada perawat.
g. Genogram
Keterangan :
: laki-laki : tinggal serumah
: perempuan : klien
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Persepsi keluarga klien tentang kesehatan baik, keluarga klien mengetahui kalau anakanya menderita diare dan harus segera ditangani. Ibu tetap memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan. Apabila keluarga ada yang sakit diperiksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan. Keluarga kurang menyadari bahwa kebiasaan hidup bersih dan sehat sangat penting bagi anak dan keluarga.
b. Pola Nutrisi dan Metebolik
Pola makanan An. M sebelum sakit adalah sehari 3-4 x sesuai dengan bubur buatan ibunya, kadang-kadang nasi tim, kadang-kadang anak
Sakit klien mengalami penurunan nafsu makan, walaupun klien tetap makan 3-4 x sehari dengan porsi setengah dari biasanya dan tetap minum ASI. Sejak sakit (+ 4 hari yang lalu) klien mengalami penurunan BB dari 9,6 kg menjadi 9 kg.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 2 x, warna kuning kecoklatan, lembek. Tapi setelah/selama sakit sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit sehari klien BAB lebih dari 5x, warna kuning, encer cair, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan sedikit berbusa.
Klien sebelum sakit sehari 4-7 x, warna warna kuning kejernihan, kira-kira sekali buang air kecil ½ gelas kecil (100 ml). Setelah sakit dan selama dirawat buang air kecil 5-7, jumlah lebih sedikit, tidak ada 100 cc seklai BAK.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Klien sebelum sakit beraktivitas dengan aktif, anak suka berlatih berjalan dengan dituntun ibunya atau keluarga yang lain. Klien biasa bermain dengan sepupunya dan tidak mudah rewel. Selama sakit klien lebih banyak tiduran dan lebih sering rewel sehingga sering minta digendong ibunya.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mengatakan bahwa An. M sebelum sakit dalam sehari tidur ± 10-12 jam. Biasanya pada pagi hari tidur antara jam 10.00 sampai jam 12.00, kemudian siang hari tidur antara jam 13.00 sampai jam 16.00
dan mulai tidur malam pada pukul 19.30 hingga pagi pukul 05.30, biasanya hanya terbangun saat haus, lapar, atau BAK dan ganti popok. Selama sakit klien lebih rewel dan lebih cepat bangun karena sering BAB dan susah tidur kembali. Klien kadang tidak mau tidur dan menangis terus karena perutnya sakit.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien masih berusia 11 bulan jadi belum mampu mengungkapkan secara verbal tentang keluhan yang berhubungan dengan pola persepsi dan kognitifnya. Anak hanya mempu merengek dan menangis jika merasakan sesuatu yang kurang nyaman pada dirinya.
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Hubungan klien dengan keluarga baik, terutama dengan ibunya klien sangat dekat. Sebelum sakit, biasanya klien mudah dekat dan berinteraksi dengan orang lain, klien akrab dengan kakak sepupunya. Selama sakit anak menjadi lebih rewel dan lebih sering minta digendong ibunya, anak juga sering menangis jika ada perawat dan dokter yang datang, klien harus dibujuk terlebih dahulu agar mau diperiksa.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
An. M berjenis kelamin laki-laki, usia 9 bulan dan tidak memiliki gangguan pada alat reproduksinya.
i. Persepsi dan Konsep Diri
Klien belum mampu mengungkapkan persepsi dan konsep diri secara verbal.
j. Pola Mekanisme Koping
Selama sakit anak menjadi lebih rewel dan lebih sering minta digendong ibunya. Jika takut pada perawat dan dokter yang memeriksanya ataupun merasa tidak nyaman klien menangis dan minta digendong.
k. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga klien beragama Islam, dalam keluarganya tidak ada kebiasaan atau pola yang bertentangan dengan kesehatan.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah b. Tingkat kesadaran : composmetis c. Tanda–tanda vital
1) Suhu : 37,8° C
2) Respirasi rate : 36 x /menit
3) Nadi : 132 x/menit
d. Pengukuran Antropometri
1) Berat Badan : 9 kg
2) Tinggi Badan : 75 cm
3) Lingkar lengan atas : 15 cm 4) Lingkar kepala : 49 cm
5) Lingkar dada : 49 cm e. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala : berbentuk simetris, rambut hitam lurus, kulit kepala bersih, tidak ada massa dan lessi
2) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor, ada reflek cahaya.
3) Hidung : bentuk simetris, tidak memakai selang oksigen, , tidak ada epistaksis, tidak ada deviasi, bersih, tidak ada sekret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.
4) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.
5) Mulut : simetris, bibir dan membran mukosa kering, tampak anak sering mengecap=ngecapkan lidahnya
6) Kulit : Kulit klien berwarna putih, turgor jelek, tidak ada lesi, CRT lebih dari 2 detik.
7) Dada : dada terlihat simetris, tidak ada tarikan diding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, dan tidak ada lesi. Taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Perkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada bunyi jantung tambahan saat diauskultasi. 8) Abdomen : perut tampak datar, tidak ada pembesaran.
kembung hiper tymphani (kembung) dan suara bising usus 25 x per menit.
9) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara normal, hanya sedikit lemah, akral hangat, Capillary Refill Time (CRT) lebih dari 2 detik. Pada lengan kiri klien terpasang infus 15 tetes per menit dan balutan infuse tampak bersih, tidak ada bekas darah. Kekuatan otot 4 atau sempurna (mampu mengangkat tangan kanan dan kiri, menahan gerakan, dan mampu melawan tahanan).
10) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki klien dapat digerakkan secara normal, akral hangat, CRT lebih dari 2 detik, kekuatan otot 4 (kaki kanan dan kiri)
5. Data penunjang a. Laboratorium
Tanggal : 20 Juni 2011
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Makroskopis Feses Warna Konsistensi Lendir Darah Mikroskopis Feses Telur cacing Amoeba Bakteri Jamur Lain-lain Kuning Cair Positif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Cokelat Lembek Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Jam 11.50 WIB Darah Rutin Hemoglobin (Hb) Leukosit Trombosit Hematokrit (Ht) Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Eritrosit 9,6 9.400 449.000 30,5 0,5 0,6 56,3 7,4 4,19 11,5 – 16 g/dL 4.000 – 11.000/mm3 150.000 – 450.000/mm3 34 – 40 % 0-5 % 0-2 % 22 – 40 % 2 – 8 % 3,87 -5, 39 x 106x uL
b. Diit bubur dan susu cair c. Terapi
1) Infus : Tridex 15 tetes per menit 2) Injeksi : Kalmoxilin 3 x 200 mg
Ottogenta 2 x 30 mg
3) Per Oral : Zinc Pro 1 x ½ cth (siang hari) Sanmol syrup 3 x 3/4 cc L-Bio 2 x ½ sachet KCl 3 x 125 mg
B. Analisa Data
No. Data Fokus Problem Etiologi
1. Data subyektif : Ibu
mengatakan badan anaknya panas, anak rewel dan sering minta minum (haus)
Data Obyektif :
- Suhu tubuh = 37,80C - Badan An. M teraba
hangat Hipertermi; peningkatan suhu tubuh Reaksi infeksi bakteri dalam saluran cerna 2. Data Subyektif:
Ibu mengatakan anakanya BAB sehari ± 6x dengan konsisten encer/cair, anak rewel Data obyektif : - An. M BAB > 5x dengan konsisten encer/cair - Abdomen anak
kembung saat diperkusi - Anak terlihat lemah,
rewel dan mudah menangis
- turgor jelek
- mukosa bibir kering - nadi = 132 x per menit balance cairan selama 7 jam :
Intake Output
Defisit volume cairan
Output berlebih sekunder akibat diare, dan muntah
Infus 350 ml+ Muntah 200 ml 800 ml IWL 39,37 ml+ 839,37 ml Balance cairan = 800-839,37 = - 39,37 ml 3. Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan An. M mengalami penurunan nafsu makan, klien makan 3-4 x sehari hanya habis ½ porsi dari biasanya, itupun sambil rewel. Klien muntah 3-4x dalam sehari.
Data Obyektif:
- An. M mengalami penurunan BB dari 9,6 kg menjadi 9 kg. - An. M hanya minum ±
400 cc sejak pagi. - Klien muntah 4x Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Intake tidak adekuat, sekunder terhadap penurunan nafsu makan dan muntah
5. Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan kulit bokong (dekat anus) An. M kemerahan
Data Obyektif:
- Area sekitar anus An. M lembab
- Warna kulit sekitar anus kemerahan
- Tidak ada lecet
Resiko gangguan integritas kulit Iritasi daerah perianal, sekunder karena seringnya defekasi.
C. Pathways Kasus
Infeksi Faktor psikologis Kuman masuk dan
berkembang dalam usus
Toksik dalam usus halus
Isi rongga usus meningkat Diare Output berlebih Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Dehidrasi Tubuh kehilangan cairan elektrolit Defisit volume cairan dan elektrolit Defekasi sering Kemerahan dan lesi di
sekitar anus (lecet, iritasi) Gangguan integritas kulit Peningkatan asam lambung Mual, muntah, anoreksia Peningkatan peristaltic usus Hipersekresi air dan elektrolit Peningkatan suhu tubuh
D. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output meningkat sekunder akibat diare, muntah
2. Hipertermi; peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi infeksi di saluran cerna
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat, sekunder terhadap penurunan nafsu makan dan muntah.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, sekunder karena seringnya defekasi.
E. Intervensi No.
Dx
Hari / Tanggal
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. Senin, 20 Juni 2011 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan KH : - Turgor baik - CRT < 2 detik - Mukosa lembab - Tidak pucat - Balance cairan +
- Kaji tanda – tanda dehidrasi
- Monitor intake dan output
- Anjurkan ibu klien untuk memberikan minum setelah BAB, minum yang bnyak - Pertahankan cairan parental dengan - Untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan mencegah syok hipovolenik - Untuk mengetahui balance cairan - Untuk mengembalikan cairan yang hilang
- Untuk
pemasangan infuse cairan 2. Senin, 20
Juni 2011
Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam suhu tubuh klien mengalamai
penurunan, dengan kriteria hasil klien: - tidak mengeluh
badannya panas lagi - pengukuran suhu
tubuh dengan termometer, suhu klien turun menjadi 35,5-370C.
- Anak lebih tenang dan tidak rewel
- ukur suhu tubuh klien dan catat perubahannya, - berikan kompres hangat - Berikan posisi yang nyaman. - Anjurkan ibu untuk memberikan klien banyak minum
- anjurkan ibu untuk
- untuk memonitor perubahan suhu pada klien sehingga dapat dijadikan dasar pemberian tindakan keperawatan. - membantu perpindahan panas dan meningkatkan epavorasi untuk menurunkan suhu tubuh klien. - agar klien dapat
beristirahat - untuk meningkatkan intake cairan sehingga menurunkan viskositas cairan dalam pembuluh sehingga membantu menurunkan suhu. - Membantu penyerapan panas
menyerap keringat, - Pemberian antipiretik; Sanmol sirup 3 x ¾ cth (per oral) - untuk menurunkan suhu tubuh klien (Kolaborasi). 3. Senin, 20 Juni 2011 Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, nutrisi terpenuhi dengan KH : - BB kembali normal sesuai usia - Nafsu makan meningkat
- Tidak muntah lagi
- Timbang BB tiap hari
- Beri klien makan sedikit tapi sering - Anjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat - Kolaborasi pemberian obat anti emetik (anti mual) - Untuk mengetahui terjadinya penurunan - Untuk memenuhi nutrisi - Keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu makan - Untuk menghilangkan mual 4. Senin, 20 Juni 2011 Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, resiko gangguan integritas kulit sekitar anus klien tidak terjadi, KH:
- Kemerahan di sekitar anus hilang - Tidak terjadi lesi di
sekitar anus
- Mengkaji keadaan kulit disekitar anus
- Olesi kulit sekitar anus klien dengan
- Memonitor kondisi kulit dan mengantisipasi terjadinya lesi sehingga dapat digunakan sebagai dasar pemberian asuhan keperawatan. - Mengurangi iritasi
lotion atau menaburkan bedak - Anjurkan ibu untuk memakaikan pakaian bawah yang longgar - Menjaga bagian bawah tubuh klien agar tidak terlalu lembab F. Implementasi No. Dx Tanggal / jam
Implementasi Respon perkembangan Ttd
2 2 2 1 Senin, 20 Juni 2011 08.45 09.00 09.30 09.45
Mengukur suhu tubuh
Memberi kompres hangat
Mengukur kembali suhu tubuh
Mengkaji tanda – tanda dehidrasi
S : ibu klien mengatakan badan An. M panas dan rewel O : hasil pengukuran suhu
37,80C
S : ibu mengatakan badan anaknya panas
O :kompres dilakukan ± 10 menit, anak dan keluarga kooperatif
S : ibu klien mengatakan badan An. M sudah tidak panas dan tidak rewel
O : hasil pengukuran suhu 37,00C
S : ibu klien mengatakan anak BAB 5 x cair/encer.
1 3 3 4 4 1 10.00 10.15 10.30 11.10 11.30 13.25 Menganjurkan kepada ibu klien untuk memberi anak banyak minum apalagi setelah BAB
Menimbang BB anak
Menganjurkan ibu memberi makan anak sedikit tapi sering
Memeriksa kulit sektar anus
Mengajurkan ibu untuk memakaikan celana yang longgar dan mengoleskan lotion di kulit sekitar anus klien agar tidak lembab
Mengganti cairan infus yang habis dengan yang baru
- CRT >2 detik
- anak tampak lemah, pucat S : ibu klien mengatakan ”mengerti dan setuju…!”
O : Ibu klien mendengarkan dan memperhatikan apa yang dianjurkan perawat.
S : ibu mengatakan berat badan anak turun, tadinya 9,6 kg menjadi 9 kg.
O: hasil penimbangan BB: 9 kg S : ibu mengatakan setuju O : ibu membuatkan bubur dan
susu untuk anaknya sedikit tapi sering
S : ibu mengatakan anus anaknya merah
O : kulit sekitar anus klien tampak kemerahan, tidak ada lecet, kulit lembab
S : ibu mengatkan setuju
O : ibu mengganti celana anak dengan yang longgar serta memberikan bedak, kulit sekitar anus klien masih tampak kemerahan, tetapi tidak ada lecet
S :
-O : Cairan infus terpasang Tridex 15 tetes per menit, aliran lancar, tidak ada darah
1 14.00 Menghitung balance cairan
balance cairan
S : ibu mengatakan anak BAB ± 5 x 120 cc, muntah ± 3x100 cc, BAK ± 4x100 cc. O : Intake Output Minum 700 ml BAB 600 ml Makan 85 ml BAK 400 ml Infus 500ml+ Muntah 300 ml 1.285ml IWL 39,37 ml+ 1339,37 ml Balance cairan = 12851339,37= -54,37 ml 2 2 2 1 1 21 Juni 2011 07.30 07.40 08.15 09.45 10.30
Mengukur suhu tubuh
Memberi kompres hangat
Mengukur kembali suhu tubuh klien
Mengkaji tanda–tanda dehidrasi
Menganjurkan ibu untuk
S : ibu mengatakan badan anaknya sudah agak turun
O : anak sudah tidak rewel, suhu tubuhnya 37,30C
S :
-O : klien kooperatif
S : ibu mengatakan badan anaknya sudah turun
O : suhu 36,80C S :
-O : turgor baik, masih sedikit pucat, anak sudah mau banyak minum, CRT < 3 detik
3 3 3 4 4 1 11.10 11.50 12.15 12.20 12.30 13.20
Menganjurkan ibu untuk memberikan klien makanan dalam keadaan hangat
Melakukan perawatan kulit sekitar anus dengan membersihkan dan mengolesinya dengan salep
Menimbang BB klien
Menganjurkan ibu untuk memberikan makanan sedikit tapi sering
Melakukan perawatan perianal dengan membersihkan dan mengeringkan kulit serta menaburkan bedak pada kulit sekitar anus klien
Mengajurkan ibu untuk memakaikan celana yang longgar
Mempertahankan cairan
menganggukan kepala S : ibu klien setuju
O : ibu klien membuatkan bubur hangat untuk anaknya
S : ibu mengatakan anak naik 2 ons
O : BB anak 9,2 kg
S : Ibu klien mengatakan ”ya…!”
O : ibu mendengarkan dan menganggukan kepala, ibu memberikan bubur dan susu untuk anaknya sedikit-sedikit S : ibu mengatakan anaknya
sudah tidak terlalu rewel, kulit sekitar anusnya juga sudah tidak terlalu merah lagi. O : anak tampak tenang saat kulit
sekitar anusnya dilakukan perawatan.
S : ibu mengatakan setuju
O : ibu klien mengganti celana klien dengan yang lebih longgar
-1 14.00
parenteral dengan mengganti cairan infus yang habis dengan yang baru
Menghitung balance cairan
O : Cairan infus terpasang Tridex 15 tetes per menit, aliran lancar. S : -O : Intake Output Minum 800 ml BAB 500 ml Makan 85 ml BAK 400 ml Infus 500ml+ Muntah 100 ml 1385ml IWL 39,37 ml+ 1039,37ml Balance cairan = 1385-1039,37 = +345,03 ml G. Evaluasi No Dx Tanggal Evaluasi TT
1. 21 Juni 2011 S : ibu mengatakan anaknya sudah tidak muntah lagi, mau minum banyak
O : anak mau minum, turgor baik, tidak pucat, mukosa bibir lembab, CRT < 3 detik, balance vairan + 345, 03 cc
A : masalah deficit volume cairan teratasi
P : pertahankan intervensi, tetap anjurkan ibu untuk memberi banyak minum, tetap kolaborasi pemberian cairan parenteral
2. 21 Juni 2011 S : ibu klien mengatakan bahwa badan anaknya sudah tidak panas lagi
P : pertahankan intervensi, kaji suhu tubuh setiap 2 jam, hentikan pemberian antipiretik, tetap berikan banyak minum air putih
3. 21 Juni 2011 S : ibu mengatakan anak sudah tidak muntah dan mau makan sedikit tapi sering
O : anak mau makan sedikit-sedikit, tidak muntah lagi, BB masih 9,2 kg
A : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, tetap anjurkan makan sedikit tapi sering,motivasi ibu untuk memberikan makanan dalam kondisi yang menrik bagi anak, timbang BB anak setiap hari untuk mengetahui perubahan BB
4. 21 Juni 2011 S : ibu mengatakan kulit sekitar anus sudah tidak merah
O : kulit sekitar anus tidak kemerahan lagi, anak lebih tenang
A : masalah integritas kulit teratasi
P : lanjutkan intervensi, tetap anjurkan ibu memakaikan celana yang tidak ketat/longgar dan sering melakukan perawatan perianal untuk menjaga kebersihan kulit anak.
