KOORDINASI MANFAAT DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

KOORDINASI MANFAAT

DALAM PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL

1

MOKHAMMAD CUCU ZAKARIA

Kepala Cabang Utama Surabaya

PT. Askes (Persero)

Dasar Hukum COB

Pelaksanaan COB sebelumnya

Perbandingan COB Lama dan Baru

Implementasi COB sekarang

UU Nmor 40 tahun 2004

Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Pasal 23 ayat 4

Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Penjelasan Pasal 23 ayat 4

Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti

asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

www.bpjs-kesehatan.go.id

Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres No. 12

Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 24

1. Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari haknya dapat mengikuti asuransi kesehatan Tambahan.

2. Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya atas kelas yang lebih tinggi dari haknya dapat dibayar oleh:

a. Peserta yang bersangkutan; b. Pemberi Kerja; atau

c. asuransi kesehatan tambahan

3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi:

a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6A.

Perpres No. 111 Tahun 2013

Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 27 B

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme

penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program

asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Pasal 28

Ketentuan mengenai tata cara koordinasi manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27

dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan

tambahan atau badan penjamin lainnya.

Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres No. 12

Tentang Jaminan Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

Di

Dihapus

Pasal 27

BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Pasal 27 A

1. BPJS Kesehatan melakukan kerja sama dengan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. 2. Ketentuan mengenai tata cara kerja sama

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.

Pelayanan Kesehatan yang

Tidak Dijamin

a.

pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur

sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

b.

pelayanan kesehatan yang dilakukan

di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam

keadaan darurat;

c.

pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan

kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja;

d.

Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program jaminan

kecelakaan lalu

lintas

yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas.

e.

…..

www.bpjs-kesehatan.go.id

Perpres No 19 Tahun 2016, Pasal 25

6

8

a.Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang belum menjadi Peserta JKN-KIS Namun Sudah Menjadi Peserta AKT

b.Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang sudah menjadi Peserta JKN-KIS Namun Belum Menjadi Peserta AKT

c. Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang keduanya belum menjadi Peserta JKN-KIS dan AKT

Tahapan Pendaftaran Peserta Koordinasi Manfaat

Badan Usaha

9

Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang

belum menjadi Peserta JKN-KIS Namun Sudah

Menjadi Peserta AKT

BU didaftarkan oleh AKT KC BPJS Kesehatan  Surat Kuasa pendelegasian pendaftaran

 Isi Form Pendaftaran BU & Lampiran Form Daftar AKT

 BU menyerahkan Form Registrasi & data

peserta ke AKT

 Menunjuk petugas/ RO untuk melaksanakan tindak lanjut proses pendaftaran dari AKT

 Menerima pendaftaran, melakukan entri data BU pada Aplikasi

Pemasaran, mencetak VA serta menerbitkan username dan

password aplikasi Edabu untuk

diserahkan kepada AKT

AKT

 AKT mengakses aplikasi Edabu Badan Usaha untuk pendaftaran peserta JKN-KIS.

 BPJS Kesehatan melakukan entry/ migrasi data BU yang dikirimkan oleh AKT

 Menerbitkan Identitas peserta JKN-KIS 1 2 3 4 5

 AKT melaporkan data peserta koordinasi manfaat atas BU ke BPJS Kesehatan KC Prima untuk dilakukan flagging  AKT menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi peserta

Koordinasi Manfaat.

10

Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang sudah

menjadi Peserta JKN-KIS Namun Belum Menjadi

Peserta AKT

BU AKT  Surat Kuasa pendelegasian mengelola koordinasi kepesertaan JKN-KIS dengan AKT  Menyerahkan data karyawan dan anggota keuarga yang telah terdaftar sebagai peserta JKN-KIS kepada AKT untuk didaftarkan sebagai peserta AKT

KC BPJS Kesehatan

 Melakukan updating dengan menambahkan informasi kerja sama BU dengan AKT pada fitur Profil data Badan Usaha, Penambahan alamat email untuk tujuan

pengiriman tagihan iuran JKN-KIS & Penyesuaian level pengguna/ user aplikasi Edabu.

 Memberikan username dan

password aplikasi Edabu

kepada AKT  AKT melaporkan data peserta koordinasi manfaat atas BU ke BPJS Kesehatan KC Prima untuk dilakukan flagging  AKT menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi peserta Koordinasi Manfaat. 1 ₂ 3

AKT

11

Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang

keduanya belum menjadi Peserta JKN-KIS dan AKT

Pendaftaran BPJS Kes, BU dapat didaftarkan oleh AKT  Surat Kuasa pendelegasian pendaftaran  Isi Form Pendaftaran BU & Lampiran Form Daftar AKT  BU menyerahkan Form Registrasi & data peserta ke AKT

KC BPJS Kesehatan

 Menunjuk petugas/ RO untuk melaksanakan tindak lanjut proses pendaftaran dari AKT  Menerima

pendaftaran,

melakukan entri data BU pada Aplikasi Pemasaran, mencetak VA serta menerbitkan username dan password aplikasi Edabu untuk

diserahkan kepada AKT  AKT mengakses

aplikasi Edabu Badan Usaha untuk

pendaftaran peserta JKN-KIS.

 BPJS Kesehatan melakukan entry/ migrasi data BU yang dikrimkan oleh AKT

 Menerbitkan Identitas peserta JKN-KIS  AKT melaporkan data peserta koordinasi manfaat

atas BU ke BPJS Kesehatan KC Prima untuk dilakukan flagging

 AKT menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi peserta Koordinasi Manfaat.

1 _{2 3}

4

5

Sosialisasi Program JKN-KIS Oleh AKT

13 0 1 0 2 0 3 0 4

Asuransi Kesehatan Tambahan melakukan sosialisasi aktif dan pemasaran program JKN-KIS serta produk koordinasi manfaat kepada Badan Usaha.

BPJS Kesehatan menyediakan template materi sosialisasi koordinasi manfaat beserta koordinasi lainnya untuk dapat digunakan oleh Asuransi Kesehatan Tambahan.;

BPJS Kesehaan menyediakan template media pemasaran berupa leaflet, poster, banner dan lainnya yang dapat digunakan sebagai media sosialisasi bersama. company

BPJS Kesehatan memperbarui materi sosialisasi JKN-KIS sesuai dengan perkembangan kebijakan terbaru yang disampaikan kepada Asuransi Kesehatan Tambahan.

14

Sosialisasi Bersama

a. Sosialisasi bersama antara BPJS

Kesehatan dan Asuransi Kesehatan

Tambahan dilaksanakan kepada

peserta, Asuransi Kesehatan dan

pihak-pihak lain yang terkait.

b. Pembiayaan sosialisasi bersama

dibebankan pada mata anggaran

masing-masing.

c. Pelaksanaan dan jadwal kegiatan

sosialisasi bersama dilakukan pada

tingkat pusat dan daerah sesuai dengan

kebutuhan dan kesepakatan.

16

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

1. Koordinasi Pemasaran

• Produk JKN-KIS terpisah dari Produk Asuransi Kesehatan Tambahan

• Produk JKN-KIS menjadi product rider dari Asuransi Kesehatan Tambahan • Asuransi Kesehatan Tambahan wajib

melakukan sosialisasi aktif dan memasarkan produk JKN kepada Badan Usaha

17

Definisi COB

Suatu proses dimana duaatau lebih

penanggung(payer) yang menanggungorang

yang sama untukbenefit asuransi kesehatan

yang sama, membatasi total benefit dalam

jumlahtertentu yang tidak melebihi jumlah

pelayanankesehatan yang dibiayakan

Pihak yang pertama kali membayar tagihan

klaim disebut dengan Penjamin Pertama

(Primary Payer)sedangkan pihak yang

membayar sisa dari sisa tagihan klaim disebut

dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer)

Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya

Pembayar ketiga (Third Payer)

ahun2016 tentangPerubahan

18

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

2. Koordinasi Kepesertaan

• Tidak ada koordinasi

adminitrasi kepesertaan JKN-kis dan AKT

• Badan Usaha langsung

mendaftarkan kepesertaan JKN-KIS ke BPJS Kesehatan • Asuransi Kesehatan Tambahan

menerbitkan Kartu Identitas

Peserta AKT dan BPJS

Kesehatann terbitkan Identitas Peserta JKN-KIS

• Asuransi Kesehata Tambahan menerbitkan Kartu Identitas

Bersama bagi Peserta

Koordinasi Manfaat

• Ada Koordinasi administrasi kepesertaan JKN-KIS dan AKT

• Badan Usaha dapat mendaftarkan kepesertaan JKN-KIS melalui Asuransi Kesehatan Tambahan

• Asuransi Kesehatan memastikan Badan Usaha telah mendaftarkan seluruh Pekerjanya dan Anggota Keluarganya sebagai Peserta JKN

• Asuransi Kesehatan Tambahan menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi Peserta Koordinasi Manfaat dan BPJS Kesehatan terbitkan Kartu Identitas JKN-KIS

19

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

3. Koordinasi Pembayaran Iuran

• Tidak ada koordinasi

mekanisme pembayaran

iuranJKN-KIS dengan AKT

• Badan Usaha membayar iuran

JKN-KIS kepada BPJS

Kesehatan dan membayar premi asuransi kesehatan tambahan kepada AKT

• Terdapat potensi pembayaran ganda (double payment)

karena Badan Usaha

membayar iuran jaminan kesehatan dan premi Asuransi Kesehatan Tambahan secara sendiri-sendiri.

• Pembayaran iuran JKN-KIS Badan Usaha dapat dilakukan bersamaan dengan pembayaran premi Asuransi Kesehatan Tambahan

• Badan Usaha dapat membayar iuran JKN-KIS melalui Asuransi Kesehatan Tambahan atau langsung dibayarkan kepada BPJS Kesehatan

• Asuransi Kesehatan Tambahan memiliki kewajiban untuk ikut aktif menagih iuran JKN-KIS kepada Badan Usaha.

• Diharapkan Tidak lagi terdapat pembiayaan ganda (double payment)

PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU

20

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

4. Koordinasi Sistem Informasi

• Koordinasi sistem informasi terbatas

• Koordinasi sistem informasi dalam proses pendaftaran peserta Koordinasi Manfaat, perubahan data dan mutasi tambah kurang Peserta Badan Usaha yang mengikuti program JKN dan Peserta yang mengikuti Asuransi Kesehatan Tambahan

• Pertukaran data Peserta

• Pemberian akses aplikasi kepesertaan BPJS Kesehatan kepada Asuransi Kesehatan Tambahan

21

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

5. Fasilitas Kesehatan • FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • Rumah Sakit :  RS Provider BPJS Kesehatan  RS Non Provider BPJS

Kesehatan yang disepakati dengan AKT

• FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• FKTP yang bekerjasama dengan AKT • Rumah Sakit :

Provider BPJS Kesehatan

PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU

22

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

6. Koordinasi Pelayanan (Rawat Inap Tk Lanjutan)

• BPJS Kesehatan sebagai Pembayar Pertama di Fasiltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• AKT sebagai Pembayar

Pertama di Fasiltas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang disepakati dengan AKT

• BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pertama.

• AKT sebagai Penjamin Kedua .

• BPJS Kesehatan sebagai Pembayar Pertama di Fasiltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • AKT sebagai pembayar pertama di

Fasiltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pertama

• AKT sebagai Penjamin Kedua .

PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU

23

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

7. Pelayanan Kesehatan

• Asal Rujukan hanya berasal dari :

 FKTP yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan;  Tanpa Rujukan untuk kasus

kegawatdaruratan medis

• Koordinasi Manfaat hanya untuk kasus RITL :

 Di Provider BPJS Kesehatan

harus naik kelas 

Pembayar Pertama BPJS Kes  Di Non Provider BPJS Kesehatan yang disepakati tidak harus naik kelas  Pembayar Pertama AKT • Kasus RITL sesuai indikasi

medis

• Asal Rujukan dapat berasal dari :

 FKTP yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan;

 FKTP Non BPJS Kesehatan yaitu FKTP yang kerjasama dengan AKT;

 Tanpa Rujukan untuk kasus kegawatdaruratan medis

• Asal rujukan FKTP non BPJS

Kesehatan untuk kasus non

spesialistik

• Koordinasi Manfaat hanya untuk kasus RITL di Provider BPJS Kesehatan :

 Pembayar Pertama BPJS

Kesehatan harus naik kelas

 Pembayar Pertama AKT tidak harus naik kelas

• Kasus RITL sesuai indikasi medis dan tidak untuk kasus non spesialistik

PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU

24

NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU)

8. Pengajuan Klaim

• Pengajuan tagihan klaim COB di RS Provider BPJS Kesehatan :

 RS tagihkan ke BPJS

Kesehatan KC setempat untuk kelas perawatan JKN-KIS

 RS / Peserta tagihkan ke AKT untuk top up (naik kelas)

• Pengajuan tagihan klaim COB

di Non Provider BPJS

Kesehatan yag disepakati :  RS tagihkan ke AKT

 AKT tagihkan ke BPJS Kesehatan Cabang Prima dengan maksimal Ina CBG’s type C

• Tagihan klaim COB di Provider BPJS Kesehatan :

 Pembayar Pertama BPJS

Kesehatan  RS tagihkan ke BPJS Kesehatan KC setempat dg Ina CBG’s sesuai type RS ; Top Up naik kelas RS tagihkan ke AKT

 Pembayar Pertama AKT  RS tagihkan ke AKT dg tarif kesepakata RS dan AKT; AKT tagihkan ke BPJS Kesehatan Cabang Prima dengan Ina CBG’s maksimal RS type C

• Penggantian nilai klaim sebesar maksimal tarif INA CBG’s Rumah Sakit Kelas C

FKRTL yang

Bekerjasama

RITL

Sesuai indikasi

medis

Bukan kasus

Non

Spesialistik

FKRTL tidak

Bekerjasama

Hanya Kasus

Gawat Darurat

Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016

26

27 KLAIM RS ASKES-T ASKES-T BPJS PESERTA KLAIM RS

TARIF CBG SESUAI HAK KELAS PESERTA JKN

MAKSIMAL TARIF INA CBG’S RS Tipe C

TARIF RS / DISCOUNTED TARIF (AKT ↔ RS)

MANFAAT PELKES/OBAT

SESUAI POLIS YANG DI PERJANJIKAN KONDISI I PERPRES NO 19 TAHUN 2016 KONDISI II PER BPJS NO 4/2016

RITL

Peserta naik kelas perawatan

RITL

BPJS

PESERTA

BADAN USAHA

BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS PERAWATAN

Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016

KC

setempat

KC Prima

IMPLEMENTASI COB

28

ASURANSI KESEHATAN TAMBAHAN KERJASAMA

NO ASURANSI KESEHATAN NO ASURANSI KESEHATAN

1 PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 27 PT MNC Life Assurance

2 PT Asuransi Sinar Mas 28 PT Asuransi Aviva Indonesia 3 PT Asuransi Tugu Mandiri 29 PT Asuransi Central Asia

4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 30 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 5 PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service 31 PT Asuransi Bintang Tbk

6 PT Asuransi Axa Finansial Indonesia 32 PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia 7 PT Lippo General Insurance Tbk 33 PT Asuransi Indrapura

8 PT Arthagraha General Insurance 34 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 9 PT Tugu Pratama Indonesia 35 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 10 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 36 PT Asuransi Bangun Askrida

11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG 37 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 12 PT Avrist Assurance 38 PT Asuransi AXA Indonesia

13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero) 39 PT BNI Life Insurance 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 40 PT ACE Life Insurance

15 PT Asuransi Takaful Keluarga 41 PT Citra International Underwriters 16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 42 PT Asuransi Reliance Indonesia 17 PT Asuransi Astra Buana 43 PT Hanwha Life Insurance Indonesia 18 PT Asuransi Umum Mega 44 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk

19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk 45 PT Asuransi Adira Dinamika 20 PT Asuransi AIA Indonesia 46 PT Pan Pasific Insurance 21 PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia 47 PT Kresna Life

22 PT Asuransi Jiwa Recapital 48 PT Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 23 PT Great Eastern Life Indonesia 49 PT Asuransi Samsung Tugu

24 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 50 PT Asuransi Ramayana Tbk

25 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 51 PT Asuransi Jiwa Bumiputera 1912 26 PT Bosowa Asuransi 52 PT Victoria Insurance

29

JUMLAH PESERTA COB JKN KIS - AKT

FLAGGING JUMLAH BU

1 PT Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth 150.903 200

2 PT Asuransi Reliance Indonesia 5.962 9

3 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 2.555 25 4 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 1.581 3

5 PT Asuransi Tugu Mandiri 198 1

6 PT Asuransi Sinar Mas 19.016 3

7 PT Asuransi Adira Dinamika 54.019 4

8 PT Asuransi Great Eastern Life 14.567 2

9 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 481 1

10 PT Asuransi Astra Buana 1.786 1

11 PT BNI Life Insurance 47.524 2

12 PT Asuransi Generali 300 2

13 PT Asuransi Lippo Insurance 13.772 3

14 PT Asuransi Multi Artha Guna 16.302 3

15 PT Asuransi Hanwha Life 651 2

329.617

261 NAMA PERUSAHAAN ASURANSI JUMLAH PESERTA

30

RUMAH SAKIT COB NON PROVIDER

YANG DISEPAKATI DG AKT

NO NAMA RS

1 RS AWAL BROS(GLOBAL MEDIKA) TANGERANG 2 RSU SANTOSA HOSPITAL BANDUNG

3 RS SILOAM MANADO 4 RS SILOAM BALIKPAPAN

5 RS URIP SUMOHARJO LAMPUNG 6 RS SILOAM BALI

7 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU 8 RS SILOAM MAKASSAR

9 RS PERMATA BUNDA MEDAN 10 RS SILOAM KEBON JERUK 11 RS Awal Bros Bekasi

12 RS "JIH" 13 RS PREMIER BINTARO 14 RS MITRA KEMAYORAN 15 RS MMC 16 RS PONDOK INDAH 17 RS PREMIER JATINEGARA 18 RS PANTAI INDAH KAPUK 19 RSU PURI CINERE

20 RS PREMIER SURABAYA

21 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR

NO NAMA RS

1 RS Melia

2 RS Mitra Keluarga Depok 3 RS ST Antonius

4 RS Santa Maria 5 RS Catherine Booth

6 RS Columbia Asia Medan 7 RS Ciputra Hospital 8 RS Eka Hospital 9 RS JEC Menteng 10 RS Mata AINI 11 RS Mayapada 12 RS Pusat Pertamina

RS NON PROVIDER COB SDH PKS RS NON PROVIDER COB