Muh. Saadillah Muh. Saadillah
Siti
Siti HardiyanHardiyantiti Eka Saraswati Eka Saraswati
Haryanto Kendek Tuling Haryanto Kendek Tuling
Oey Robby W Oey Robby W Warren lie Warren lie Nur Fadilah Nur Fadilah Pembimbing: Pembimbing: dr. Yose Waluyo Sp.KFR dr. Yose Waluyo Sp.KFR FAK
FAKULULTTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDUNIVERSITAS HASANUDDININ 2016
2016
NYERI PUNGGUNG BAWAH
NYERI PUNGGUNG BAWAH
Pasien dik
Pasien dikonsul dari onsul dari Departemen Neurologi dengan nyeriDepartemen Neurologi dengan nyeri punggung bawah
punggung bawah
Identitas pasien (20 Oktober 2016) Identitas pasien (20 Oktober 2016)
•
• NNaamma a : : TTnn. . SSii •
• Jenis Jenis kkelaminelamin: : Laki-Laki-lakilaki •
• UUmmuur r : : 779 9 ttaahhuunn •
• AlamAlamat at : : PePerinrintis tis kkemeemerdrdekekaan aan 16, 16, lr lr 4 4 No. No. 88 •
• PPeekkeerrjjaaaan n : : PPeettaannii •
Pasien dik
Pasien dikonsul dari onsul dari Departemen Neurologi dengan nyeriDepartemen Neurologi dengan nyeri punggung bawah
punggung bawah
Identitas pasien (20 Oktober 2016) Identitas pasien (20 Oktober 2016)
•
• NNaamma a : : TTnn. . SSii •
• Jenis Jenis kkelaminelamin: : Laki-Laki-lakilaki •
• UUmmuur r : : 779 9 ttaahhuunn •
• AlamAlamat at : : PePerinrintis tis kkemeemerdrdekekaan aan 16, 16, lr lr 4 4 No. No. 88 •
• PPeekkeerrjjaaaan n : : PPeettaannii •
K
Keelluuhhaan n uuttaamma a : : NNyyeerri i ppuunngggguunng g bbaawwaahh
Anamnesis Anamnesis
•
• Nyeri puNyeri punggung banggung bawah sejak wah sejak 6 bu6 bulan yanlan yang lalug lalu •
• Nyeri bertambah Nyeri bertambah berat berat 2 2 minggu tminggu terakhirerakhir •
• Nyeri bertambah Nyeri bertambah berat berat saat saat beraktivitas dan beraktivitas dan perubahanperubahan
posisi dari duduk ke berdiri serta mereda saat istirahat posisi dari duduk ke berdiri serta mereda saat istirahat
•
• Nyeri tidak Nyeri tidak menjalarmenjalar, , sifat sifat nyeri nyeri seperti tertusuk-tusseperti tertusuk-tusukuk •
• Tidak ada Tidak ada riwayat riwayat trauma trauma sebelumnyasebelumnya •
• VAS VAS 5/105/10 •
• Tidak pernah Tidak pernah berobat berobat untuk untuk keluhan keluhan nyeri nyeri punggungnyapunggungnya •
• Pasien jugPasien juga merasa a merasa pusing berputar pusing berputar sejak 1 sejak 1 bulan lalu,bulan lalu,
pusing dipengaruhi perubahan posisi. Sebelumnya ada pusing dipengaruhi perubahan posisi. Sebelumnya ada riwayat kecelakaan
Riwayat sosiokonomi :
Riwayat sosiokonomi :
pasien bekerja sebagai
pasien bekerja sebagai
p
pe
etta
an
nii,
,
tte
etta
ap
pi
i
sse
em
me
en
njja
ak
k
n
nyye
erri
i
ttu
ulla
an
ng
g
belakangn
belakangnya muncul,
ya muncul, pasien tidak
pasien tidak bek
bekerja lagi.
erja lagi.
Riwayat peny
Riwayat penyakit akit sebelsebelumnyumnyaa •
•
T
Trra
au
um
ma
a
:
: jja
attu
uh
h d
da
arri
i m
mo
otto
orr
••
D
DM
M
:
: ttiid
da
ak
k a
ad
da
a
•Pemeriksaan Fisis
STATUS GENERAL
• Kompos mentis, ambulasi independent, gaya
jalan normal. • IMT : 25.47 kg/m2 • Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 150/ 80 mmhg - Nadi : 80 kali/menit - Suhu : 370C
• Kepala : Telinga (tampak perforasi sekret minimal)
hidung dan tenggorokan kesan normal
• Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
• Thorax :
Cor : iktus kordis tidak terlihat dan teraba, bunyi
murni reguler tidak ada murmur Pulmo : tidak terdapat massa dan nyeri tekan, bunyi
napas vesikuler tidak ada bunyi napas tambahan
• Abdomen : Liver/Spleen : tidak terdapat
pembesaran
• Ektremitas : Ekstremitas atas : Normal
Ekstremitas bawah : Normal
• Badan :
Inspeksi : tidak terdapat udem, deformitas, dan atrofi.
Palpasi : nyeri tekan pada regio lumbal L1-L5 (VAS 5/10)
nyeri tekan pada regio lumbal L1-L5
Pemeriksaan Neurologi
• Refleks fisiologis : BPR ++/++ KPR ++/++
TPR ++/++ APR ++/++
• Refleks patologis : Babinski (-), Chaddock (-),
Hoffman-Tromner (-)
• Sensory deficit : (-)
• Test Lasegue dan Lasegue silang (-), test Patrick
dan kontra Patrick (-)
Pemeriksaan Radiologi
X-ray Lumbal :
Spondilosis lumbalis osteofit lateral dan anterior CV L1-L5 dan Osteoporosis senilis
Diagnosis
•
Nyeri punggung bawah et causa spondilosis
lumbalis
Diagnosis Fungsional:
•
Impairment : Nyeri punggung bawah
•Disability : - ADL terganggu (transfer)
•
Sulit mengubah posisi dari duduk ke berdiri
•Handicap : tidak dapat bekerja
Daftar masalah
•
Medical : - Nyeri tulang belakang
•Overweight
•
Spondilosis lumbalis
•Vertigo
Rencana penatalaksanaan rehabilitasi medik
• R2 (ADL-transport) : memperbaiki posisi • P. Dx :
-• P. Tx : - analgetik
• orthostis : korset lumbal
• P. Mx : Microwave diathermy dan TENS et
regioparalumbal
• P. Ex : strengthening exercise at trunk ekstensor and
abdominal muscle, gantle stretching baretriy exercise at knee to chest, aerobic exercise (static cycle
DEFINISI
Spondilosis lumbalis merupakan perubahan degeneratif yang menyerang vertebra lumbal atau diskus intervertebralis, sehingga menyebabkan nyeri lokal dan kekakuan, atau dapat menimbulkan gejala-gejala spinal cord lumbal, cauda equina atau kompresi akar saraf lumbosacral
ETIOLOGI
• Beberapa penelitian pada osteoarthritis
telah menjelaskan bahwa proses penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis
deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% - 72 % antara usia 39 – 70 tahun. Begitu pula, degenerasi
diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70 tahun
FAKTOR USIA
• Degenerasi diskus juga berkaitan dengan
aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar, indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya merupakan faktor yang dapat
meningkatkan kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis.
STRESS
•Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi
osteofit dan degenerasi diskus. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas yang ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Kedua penelitian tersebut telah mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar ½ (47 – 66%)
spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan hanya 2 – 10% berkaitan
dengan beban fisik dan resistance training.
FAKTOR GENETIK
•Penelitian Humzah and Soames
menjelaskan bahwa perubahan degenerative pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra. Osteofit mungkin terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi tanpa pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap instabilitas atau perubahan tuntutan pada vertebra.
ADAPTASI FUNGSIONAL
EPIDEMIOLOGI
Spondilosis lumbalis muncul pada 27-37% dari populasi yang asimtomatis.Di Amerika Serikat, lebih dari 80% individu yang berusia lebih dari 40 tahun mengalami spondilosis lumbalis, meningkat dari 3%
pada individu berusia 20-29 tahun. Di dunia, spondilosis lumbal dapat mulai berkembang pada usia 20 tahun. Hal i ni meningkat, dan mungkin
tidak dapat dihindari, bersamaan dengan usia
Kira-kira 84% pria dan 74% wanita mempunyai osteofit vertebralis, yang sering terjadi setinggi T9-10. K ira-kira 30% pria dan 28% wanita berusia
55-64 tahun mempunyai osteofit lumbalis. Kira-kira 20% pria dan 22% wanita berusia 45-64 tahun mengalami osteofit lumbalis
PATOFISIOLOGI
Struktur peka nyeri:• Periosteum vertebra • Dura mater • Facet joint • Annulus fibrosus • Ligamentum longitudinalis
• Arteri & vena epidural
Sifat nyeri:
• Nosiseptif vs neuropatik • Nyeri radikuler
Gejala Klinik
•
Manifestasi klinis yang muncul berupa
neurogenik claudicationyang mencakup nyeri
pinggang, nyeri tungkai serta rasa kebas dan
kelemahan motorik pada ekstremitas bawah
yang dapat diperburuk saat berdiri dan
berjalan dan diperingan saat duduk atau tidur
terlentang. Karakteristik dari spondilosis
lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak pada
pagi hari.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk melihat gambaran yang mungkin dapat terlihat, seperti:
• Penyempitan ruang discus intervertebralis
• Perubahan kelengkuangan vertebrae dan penekanan saraf • Osteofit/Spur formation di anterior ataupun posterior
vertebrae
• Pemadatan Corpus vertebrae • Porotik (Lubang) pada tulang
• Vertebrae tampak seperti bambu (Bamboo Spine) • Sendi sacroiliaca tidak tampak atau kabur
• Mielografi • CT
•
Elektromiografi (EMG) dan nerve conduction
velocity (NCV) hanya digunakan pada keadaan
dengan komplikasi).
TERAPI
Penanganan spondilosis lumbalis bervariasi tergantung penilaian terhadap kondisi dan gejala pasien. Secara umum ada penanganan bedah dan non-bedah.
Penanganan non bedah yang bersifat farmakoterapi meliputi pemberian obat antiradang (NSAID), analgesik, dan obat pelemas otot (muscle
relaxant).
Penanganan non bedah yang bersifat non- farmakoterapi meliputi pemasangan alat bantu, seperti cervical collar untuk meregangkan dan menstabilkan posisi, Fisioterapi dan Excercise.
Penanganan bedah baru dapat disarankan apabila terdapat gejala gangguan neurologis yang mengganggu kualitas hidup penderita.
Penatalaksanaan KFR
Tujuan:
•
Menghilangkan nyeri
•Memperbaiki postur
•
Mencegah komplikasi disuse & misuse
•
Penguatan otot punggung abdomen & tungkai
•Cegah LBP berulang
Metode
• Istirahat
Mengistirahatkan punggung dari berbagai aktivitas yang dapat memperburuk kondisi punggung merupakan alternatif yang dapat dianjurkan. Lama istirahat yang dianjurkan untuk
mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal adalah selama 2 hari. Istirahat yang terlalu lama tidak dianjurkan karena akan menyebabkan kelemahan otot. Pasien kemudian dilatih secara bertahap setelah istirahat untuk dapat kembali ke aktivitas biasa.
• Modalitas dingin
Modalitas dingin dapat digunakan pada pasien LBP dengan tanda-tanda inflamasi/trauma akut. Hal ini dilakukan dengan meanruh sebuah kantong yang berisi es pada daerah yang mengalami nyeri. Terapi diberikan selama 10-20 menit dengan suhu sekitar 15-20°C sebanyak 4-6x/hari. Terapi ini tidak disarankan apabila pasien mengalami defisit sensorik yang bermakna.
•
Modalitas panas
Modalitas panas dapat digunakan pada pasien
LBP dengan tanda-tanda inflamasi/trauma
kronik. Terapi diberikan selama 10-20 menit
dengan suhu sekitar 40-45°C sebanyak
2-4x/hari. Terapi ini tidak disarankan apabila
pasien mengalami defisit sensorik yang
bermakna.
•
Traksi lumbal
Traksi merupakan proses mekanik menarik
tulang sehingga sendi saling menjauh. Traksi
lumbal dapat menurunkan intensitas nyeri dan
mengurangi spasme otot yang terjadi. Terapi
ini tidak disarankan pada kondisi akut dan
kondisi
lainnya
seperti
spondilosis,
osteoporosis, dll.
•
Masase
Masase dilakukan untuk melancarkan sirkulasi
di daerah otot yang tegang sehingga
mengalami relaksasi dan diharapkan nyeri
yang dirasakan dapat lebih berkurang.
• TENS
Merupakan terapi modalitas listrik yang digunakan pada pasien LBP untuk mengatasi nyeri yang timbul. Mekanisme kerjanya dengan memblok saraf yang menyampaikan rangsang nyeri dengan stimulasi listrik yang diberikan diharapkan rangsang listrik tersebut lebih dahulu dihantarkan melalui serabut saraf yang ukurannya jauh lebih besar sehingga nyeri yang ada tidak
• Laser
Merupakan terapi modalitas cahaya yang digunakan pada pasien LBP. Terapi laser bekerja menciptakan reaksi biokimia dalam jaringan tubuh sehingga merangsang sel untuk melakukan perbaikan diri, meningkatkan sirkulasi darah, dan mengurangi reaksi peradangan yang terjadi. Terapi diberikan selama 10-20 menit pada daerah yang mengalami nyeri.
• Ortotis
Pemakaian korset lumbal merupakan jenis ortosis yang sering digunakan dengan mengurangi lordosis lumbalis dapat mengurangi gejala LBP dan meningkatkan jarak saat berjalan. Pada beberapa pasien, perbaikan yang dirasakan cukup memuaskan dan jarak saat berjalan cukup untuk kegiatan sehari-hari. Percobaan dalam 3 bulan direkomendasikan sebagai bentuk pengobatan awal kecuali terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang progresif.
•
Alat bantu jalan
Alat bantu jalan pada pasien LBP hanya
diberikan apabila pasien memiliki disabilitas
dalam
melakukan
fungsi
ambulasi.
Penggunaan alat bantu jalan tidak disarankan
untuk rutin diberikan pada pasien LBP.
• Terapi latihan & proper back mechanism
Proper back mechanism:
– Posisikan kepala di titik tertinggi, bahu ditaruh sedikit ke belakang – Duduk tegak 90°
– Gunakan sepatu yang nyaman
– Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki di
lantai atau apa saja yang menurut Anda nyaman
– Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut
atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal di antara kedua lutut
– Hindari berat badan yang berlebihan
Terapi Latihan
1. William flexion exercise 2. Mc kenzie exercise
PENCEGAHAN
Hindari aktivitas atau olahraga dengan benturan tinggi (high impact). Pilih jenis olah raga yang lebih ringan, serta mengandalkan peregangan dan kelenturan.
Lakukan exercise leher dan punggung yang dapat meningkatkan kekuatan otot, kelenturan, dan jangkauan gerak.
Jangan melakukan aktivitas dengan posisi yang sama dalam jangka waktu lama. Sebisa mungkin ubah posisi sambil beristirahat sejenak. Misalnya waktu menonton TV, bekerja di depan komputer, ataupun mengemudi.
PENCEGAHAN
Pertahankan postur yang baik. Duduklah yang tegak. Jangan bertumpu pada satu kaki bila berdiri. Jangan membungkuk bila hendak mengangkat barang berat, lebih baik tekuk tungkai dan tetap tegak.
Hindari mengangkat beban atau barang yang berlebihan, terutama saat mengangkat barang dengan menggunakan punggung.
Lindungi diri dengan sabuk pengaman saat berkendara. Hal ini membantu mencegah terjadinya komplikasi ke tulang belakang bila terjadi trauma.
