Bentuk Form Kredensial Dokter Spesialis Bedah

(1)

BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS BEDAH

Perihal : Perihal :

Lampiran

Lampiran : : 1 1 (Satu)(Satu) Berkas

Berkas

Kepada Yth, Kepada Yth,

Direktur Utama Rumah Sakit Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.

Di tempat.

Dengan hrmat, Dengan hrmat,

Dengan ini kami menga!ukan permhnan surat penugasan klinis dan rin"ian ke#enangan klinis se$agai sta% Dengan ini kami menga!ukan permhnan surat penugasan klinis dan rin"ian ke#enangan klinis se$agai sta% medis rumah sakit.

medis rumah sakit.

Demikianlah permhnan ini kami sampaikan, atas perhatiann&a di u"apkan terima kasih Demikianlah permhnan ini kami sampaikan, atas perhatiann&a di u"apkan terima kasih

''''''''' ''''''''' Pemhn Pemhn ''''''''' '''''''''

Berkas &ang diperlukan : Berkas &ang diperlukan :

1

1.. t t ""p& p& SSR R

*.

*. t t ""p& p& +!+!aaahah

-.

-. uuriri"u"ululume /me /iitataee

0.

0. t "t "pp& Su& Surarat +!it +!in prn prakaktek tek



.. t t ""p& p& KKPP

2.

2. Pas Pas tt 0  0 3 2 3 2 BerBer#arn#arna (1 a (1 l$rl$r))

4.

4. rmarmat Rint Rin"ian "ian ke#enke#enangan angan kliniklinik &k &ang suang sudah dah di idi isisi

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Prses Kredensial Prses Kredensial Prses Rekredensial Prses Rekredensial

Prses Penam$ahan Ke#enangan Klinis Prses Penam$ahan Ke#enangan Klinis

(2)

5mr : ...*6..

Lampiran : 1( satu) $erkas Kepada Yth.

Perihal : Rekmendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ... Dengan Rin"ian Ke#enangan Klinis di empat

Dengan 7rmat,

8enindak lan!uti rekmendasi direktur utama rumah sakit 5'''. tanggal''''.tentang Kredensial9Rekredensial $agi sta% 8edis di RS, setelah melalui prses kredensial9rekredensial maka dengan ini Kmite 8edis merekmendasikan nama &ang ter"antum di$a#ah ini untuk di$erikan Surat Penugasan Klinis atas

5ama : '''''''''''''.

Keahlian : SP;S+<L+S<S+ B;D<7 U8U8 .

Dengan ke#enangan klinis se$agamana ter"antum dalam Rin"ian Ke#enangan Klinis &ang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiann&a.

7rmat Kami, Ketua Kmite 8edis

RS. ...,

(3)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ...diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifkasi : SP;S+<L+S<S+ B;D<7 U8U8

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SP;S+<L+S<S+ B;D<7 U8U8 dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1

7ernia +nguinalis Lateral 9 8edial 9 Bilateral

* _{umr =inak Pa&udara}

- umr >anas Pa&udara 9 Kanker Pa&udara 0 <ppendisitis <kut (<pp nn per%rasi)  <ppendisitis Per%rasi (<pp per%rasi) 2 _{7emrridektm& lassi"} 4 _{Klesistektmi ?pen}

@ +nsisi <$"ess (Drainage A De$ridement)

 _{;ksisi S%t issue umr} 16 _{;kstraksi Kuku (L<)}

11 ;kstirpasi S%t issue umr

1* _{ir"umsisi (><)}

1- _{Cater Seal Drainage (CSD)} 10 _{Plip Re"ti}

1 _{istulektm& Simple}

12 Laparatm& ;3plrasi rauma atau Diagnstik 14 Reseksi <nastmse karena

rauma

1@ _{+stmul$ektm&}

1 Repair Stump (inger tip in!ur&)

*6 5ekrtm& De$ridement

K;;R<5><5 : 8 : 8andiri

(4)

< : ak <da <lat

K : ak <da Kmpetensi

Demikianlah RN!"N K#$#N"N%"N K&NS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

'engetahui (((((((((

Ketua Komite 'edis Ketua Sub Komite Kredensial

... ...

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

KOP K;PUUS<5 D+R;KUR RS

5mr :'''''''''....

entang : Surat Penugasan Klinis Dan Rin"ian Ke#enangan Klinis

Rumah Sakit '

DIREKTUR RUMAH SAKIT ....

g : Bah#a untuk mendukung ter#u!udn&a pela&anan medis &ang ptimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rin"ian Ke#enangan Klinis

: Peraturan 8enteri Kesehatan Repu$lik +ndnesia 5 498;5K;S9P;R9+/9*611 tanggal 11 <pril *611 tentang pen&elenggaraan Kmite medik di rumah sakit.

Menetapkan :

8 ; 8 U  U S K < 5

: 5ama Dr + Ca&an Cisnu Brata, SpB Kuali%ikasi : SP;S+<L+S<S+ B;D<7 U8U8 mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rin"ian ke#enangan klinis di lingkungan Rs

: Surat Penugasan Klinis ini mem$erikan hak kepada &$s untuk melaksanakan kegiatan pr%esin&a dilingkungan Rs sesuai dengan Rin"ian Ke#enangan Klinik terlampir

: Rin"ian Ke#enangan klinis dapat dikurangi atau ditam$ah atas rekmendasi Kmite 8edis "E Su$ Kmite Kredensial.

(5)

: Surat Penugasan Klinis Sta% 8edis $erlaku untuk !angka #aktu - tahun, dan tidak akan mele$ihi masa $erlaku SR &$s.

Keputusan ini $erlaku se!ak tanggal ditetapkan, $ila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan per$aikan se$agaimana mestin&a

D+;<PK<5 D+ '. Pada tanggal : 6 =uni *61

Direktur Rs

direktur

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur)tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifkasi : SP;S+<L+S<S+ B;D<7 U8U8

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur)tindakan medis sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI Keterangan MANDIRI DIAWA! SU"ER#ISI 1

7ernia +nguinalis Lateral 9 8edial 9 Bilateral

* umr =inak Pa&udara

- umr >anas Pa&udara 9 Kanker Pa&udara

0 <ppendisitis <kut (<pp nn per%rasi)  <ppendisitis Per%rasi (<pp per%rasi) 2 7emrridektm& lassi"

4 Klesistektmi ?pen

@ +nsisi <$"ess (Drainage A De$ridement)  ;ksisi S%t issue umr

16 ;kstraksi Kuku (L<)

11 ;kstirpasi S%t issue umr 1* ir"umsisi (><)

1- Cater Seal Drainage (CSD) 10 Plip Re"ti

1 istulektm& Simple

12 Laparatm& ;3plrasi rauma atau Diagnstik

14 Reseksi <nastmse karena rauma 1@ +stmul$ektm&

1 Repair Stump (inger tip in!ur&) *6 5ekrtm& De$ridement

(6)

Demikianlah RN!"N K#$#N"N%"N K&NS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur)tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

anggal : ... *61'

Direktur RS

''''...

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur)tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifkasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur)tindakan medis sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI _Keterangan MANDIRI DIAWA!

SU"ER#ISI

1 7ernia +nguinalis Lateral 9 8edial 9 Bilateral * umr =inak Pa&udara

- umr >anas Pa&udara 9 Kanker Pa&udara 0 <ppendisitis <kut (<pp nn per%rasi)  <ppendisitis Per%rasi (<pp per%rasi) 2 7emrridektm& lassi"

4 Klesistektmi ?pen

@ +nsisi <$"ess (Drainage A De$ridement)  ;ksisi S%t issue umr

16 ;kstraksi Kuku (L<)

11 ;kstirpasi S%t issue umr 1* ir"umsisi (><)

1- Cater Seal Drainage (CSD) 10 Plip Re"ti

1 istulektm& Simple

12 Laparatm& ;3plrasi rauma atau Diagnstik

14 Reseksi <nastmse karena rauma 1@ +stmul$ektm&

1 Repair Stump (inger tip in!ur&) *6 5ekrtm& De$ridement

(7)

*1 7ernia insisinal ** 7ernia %emralis *- 7ernia um$ili"alis *0 7&pspdia

* tal h&drde"tm& *2 Su$ tal h&rde"tm& *4 S%t tissue tumr !inak *@ S%t tissue tumr ganas * ;3plrasi BD

-6 Peritnitis B 9 5n B -1 a Re"ti

-* <tresia <ni

-- BP7 (B;5+>5< PR?S< 7+P;RPL<S+<) -0 Batu Saluran ken"ing

- raktur tulang pan!ang -2 Diertikulektmi me"kelFs -4 Diertikulektmi Band -@ Diertikulektmi "&sta

- La$is"hisis simple A $ilateral 06 umr kulit ganas epidermid "a 01 umr kulit ganas $asal "ell "a

0* umr kulit ganas melanma maligna 0- /arises

00 7emangima 0 Pankreatitis

Demikianlah RN!"N K#$#N"N%"N K&NS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur)tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

anggal : ... *61'

Direktur RS