FORM KREDENSIAL DOKTER UMUM
Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Blitar, 5 Januari 2016
Berkas yang diperlukan : Foto copy STR
Foto copy Ijazah Curiculume Vitae
Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP
Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Blitar, 6 Januari 2016 Hormat Kami, Pemohon dr. Andri Setiyawan NIK 0101060001 Proses Kredensial Proses Rekredensial
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada : Nama : dr. Andri Setiyawan Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1. Thypoid Fever 2 Gastritis
3 Essential hypertension 4 Secondary hypertension 5 Infeksi Saluran nafas atas 6 Gastro enteritis
7 Asma Ringan
8 Infeksi Saluran kencing ringan 9 Pharingitis 10 Rhinitis 11 Thonsilitis 12 Food Alergi 13 Acut Bronchitis 14 Malaria 15 Dysentri bacilli 16 Cholera 17 Pertussis 18 Influenza 19 Morbilli
20 Mumps
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru 2. Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator) 3. Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4. Penanganan pasien dengan syok 5. Menjahit luka ringan sampai
sedang
6. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8. Penanganan awal luka bakar 9. Penanganan kejang
10. Penanganan keracunan dan digigitan binatang
11. Penanganan awal trauma kepala 12. Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup.
KETERANGAN : M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat
Blitar, 10 Januari 2016
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 Lembar Yth. Ketua Komite Medis/
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Staf Medis Ketua Sub Komite Kredensial Staf Medis RSU Aulia Blitar
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan kewenangan klinis yang telah diajukan staff medis RSU Aulia Blitar maka dengan ini kami mohon agar segera dilakukan proses Kredensial staff Medis di RSU Aulia Blitar,dengan merekomendasikan atas nama:
Nama : dr. Andri Setiyawan Kualifikasi : Dokter Umum
Hormat Kami, Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana NIK 0101060002
KOMITE MEDIK RSU AULIA BLITAR
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Blitar, 13 Januari 2016 Kepada Yth.
Direktur RSU Aulia Blitar di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit
No……….tanggal 10 Januari 2016 tentang Kredensial bagi staf Medis di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : dr. Andri Setiyawan Kualifikasi : Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
\
Hormat Kami, Ketua Komite Medis
RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIK 0201140003.
Hormat Kami, Ketua Komite Medis
RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIP.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada : Nama : dr. Andri Setiyawan Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1. Thypoid Fever 2 Gastritis
3 Essential hypertension 4 Secondary hypertension 5 Infeksi Saluran nafas atas 6 Gastro enteritis
7 Asma Ringan
8 Infeksi Saluran kencing ringan 9 Pharingitis 10 Rhinitis 11 Thonsilitis 12 Food Alergi 13 Acut Bronchitis 14 Malaria 15 Dysentri bacilli 16 Cholera 17 Pertussis
18 Influenza 19 Morbilli
20 Mumps
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru 2. Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator) 3. Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4. Penanganan pasien dengan syok 5. Menjahit luka ringan sampai
sedang
6. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8. Penanganan awal luka bakar 9. Penanganan kejang
10. Penanganan keracunan dan digigitan binatang
11. Penanganan awal trauma kepala 12. Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup. KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA NOMOR………
Blitar,13 Januari 2016 Ketua Komite Medis/ Sub Komite Kredensial
RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIK.020114003
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR NOMOR :
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
MEMUTUSKAN Menetapkan :
PERTAMA : Nama : dr. Andri Setyawan Kualifikasi : Dokter Umum mendapat Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan RSU Aulia Blitar sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 13 Januari 2016 Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana NIK 0101060002
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama : dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi : Dokter IGD
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
NO
PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI
Keterangan MANDIRI DIBAWAH SUPERVISI 1 Thypoid Fever √ 2 Gastritis √ 3 Essential hypertension √ 4 Secondary hypertension √
5 Infeksi Saluran nafas atas √
6 Gastro enteritis √
7 Asma Ringan √
8 Infeksi Saluran kencing ringan √
9 Pharingitis √ 10 Rhinitis √ 11 Thonsilitis √ 12 Food Alergi √ 13 Acut Bronchitis √ 14 Malaria √ 15 Dysentri bacilli √ 16 Cholera √ 17 Pertussis √ 18 Influenza √ 19 Morbilli √ 20 Mumps √
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru √
2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
√
3. Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung √
4. Penanganan pasien dengan syok √
5. Menjahit luka ringan sampai
sedang √
6. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
√
7. Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina √
8. Penanganan awal luka bakar √
9. Penanganan kejang √
10. Penanganan keracunan dan digigitan binatang
√
11. Penanganan awal trauma kepala √
12. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.
√
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 13 Januari 2016 Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana NIK 0101060002
