KEPUTUSAN DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES NOMOR: 214/SK.DIR/RSBA/VI/2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RS BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES
Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan. b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medis Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Pertama : Nama dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Kualifikasi : Spesialis Mata mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih Brebes.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
Ketiga : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial. Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu
3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : 16 Juni 2016 RS. BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR
dr. Khosiatun Azmi, MMR NIK. 19840609 2011 098
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Mata menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Kualifikasi : Dokter Spesialis Mata
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA
No DIAGNOSE KET
1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses 2 Extirpasi Pterygium
3 Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva 4 Extirparsi Granuloma
5 Extirpasi cysta conjungtiva
6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra
7 Extirpasi Lithiasis
8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa
9 Flap conjungtiva
10 Paracentesa pus/hypema 11 Irigasi DNL
12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera 13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14 Angkat jahitan kornea 15 Rekanalisasi DNL 16 Injeksi sub conjungtiva 17 Injeksi retro/peri bulbar 18 ICCE
19 ECCE 20 ECCE + IOL
21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL 25 Discisi Aspirasi
26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma tembus
27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan 33 Iridectomi Optik 34 Iridectomi (trauma) 35 Iridectomi perifer 36 Trabekulectomy 54 Eviscerasi 55 Enukleasi 58 Operasi Ptosis 62 Koreksi Enteropion (SBL) 63 Symblefarektomi 74 LASIK 75 PRK 76 FFA 77 USG
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
DIREKTUR
RS Bhakti Asih Brebes
dr. Khosiatun Azmi, MMR NIK. 19840609 2011 098
KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES
Brebes, 15 Juni 2016
Nomor : 007/KM.RSBA/VI/2016 Brebes, Lampiran : 1 Bendel RKK Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No 177/SK.DIR/RSBA/V/2016 tentang Kredensial/Rekredensial Bagi Staf Klinis di RS Bhakti Asih Brebes setelah melalui proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :
Nama : dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Keahlian : Spesialis Mata
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Disetujui Oleh : Ketua Komite Medis
dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Tembusan : 1. Arsip
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter mata menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Kualifikasi : Spesialis Mata
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA
No DIAGNOSE SETUJU KET
1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2 Extirpasi Pterygium
3 Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4 Extirparsi Granuloma
5 Extirpasi cysta conjungtiva 6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,
cornea dan palpebra
7 Extirpasi Lithiasis
8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa
9 Flap conjungtiva
10 Paracentesa pus/hypema
12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera 13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14 Angkat jahitan kornea
15 Rekanalisasi DNL
16 Injeksi sub conjungtiva
17 Injeksi retro/peri bulbar
18 ICCE
19 ECCE
20 ECCE + IOL
21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22 SICS
23 SICS + IOL
24 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25 Discisi Aspirasi
26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/
Trauma tembus
27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
mata depan
28
Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral 29
Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30 Fako emulsifikasi
31 Fako emulsifikasi + IOL
32 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33 Iridectomi Optik 34 Iridectomi (trauma) 35 Iridectomi perifer 36 Trabekulectomy 37 Ciklo cryo 38 Pnemomatic retinopexy
40 Pneumatic displacement
41 Injeksi Intravitreal
42 Vitreus Tap
43 Puntie Cairan Subretina
44 Circlage buckle
45 Pars Plana Lensectomy
46 Pars plana vitrectomy
47 Vitrectomi anterior
48 Endo laser fotocoagulasi
49 Explant Circling / buckle
49 Evakuasi silikon OIL
50 Reses/ resek otot rektus
51 Faden operation
52 Hammel scheim operation
53 Transposisi otot
54 Eviscerasi
55 Enukleasi
56 Exenterasi
57 Eviscerasi dengan dermis fat graft
58 Operasi Ptosis
59 Repair fornix dengan graft mucosa bibir
60 Koreksi Ectropion
61 Koreksi Enteropion (ALR)
62 Koreksi Enteropion (SBL)
63 Symblefarektomi
64 Blefaroplasty
65 Probing DNL
67 Dacryo cystorinostomy
68 Keratopalsty
69 Laser fotocoagulasi retina
70 Laser YAG
71 Laser Trabeculo plasty
72 Laser iridotomy 73 PDT 74 LASIK 75 PRK 76 FFA 77 USG
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Disetujui Oleh : Ketua Komite Medis
dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M
Dibuat Oleh : Sub Komite Kredensial
