Nomor : …………./RSUD/IV/2016
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 Berkas
KepadaYth :
Direktur RSUD Bitung Di
-Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis RumahSakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiaannya diucapkan terimakasih.
Bitung, 20 April 2016 Pemohon,
( dr Herman Adriansjah, SpPD )
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir dan Ijasah Spesialis, CV dan Pas foto 4 X 6 ( 1 Lembar)
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545 Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id
Nomor : …………./RSUD/IV/2016
Perihal : Permohonan Rekredensial
Lampiran : 1 (Berkas)
KepadaYth :
Ketua Komite Medik Di
-Tempat
Dengan hormat,
Sesuai Permohonan dari :
Nama : dr Herman Adriansjah, SpPD
Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung dan setelah kami mengevaluasi Permohonan yang bersangkutan,maka dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial.
Demikian, atas perhtian disampaikanterimakasih..
Bitung, 23 April 2016 Direktur
Nomor : …………./ /RSUD/IV/2016
Perihal : Jawab hasil Rekredensial
Lampiran : 1 (Berkas)
KepadaYth :
Direktur RSUD Bitung Di
-
Tempat,-Dengan Hormat,
Mengenai Permohonan Direktur No…./…/…./Iv/2016,tertanggal 23 April 2016, tentang permohonan Rekredensial dan pemberian kewenangan klinis atas nama dr Herman Adriansjah,SpPD, telah kami evaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan, rincian kewenangan klinis sebagai mana terlampir.
Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku
Bitung, 23 April, 2016 Ketua Komite Medik
dr. Herman
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545 Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Nomor : ……/SK-Dir/IV/2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) BITUNG
Menimbang
:
a.
Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan
medis yang optimal serta meningkatkan keselamatan
pasien, perlu ditetapkan surat keputusan tentang
Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis.
b
.
Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan
ini dianggap cakp dan memenuhi syarat untuk
ditugaskan dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bitung berdasarkan rincian kewenangan klinis yang
ada.
Mengingat:a.
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok
Kepegawaian
b.
Undang - Udang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran
c.
Undang - Udang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan
d.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
e.
Permenkes RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008 Tanggal
11 Maret 2008 Tentang Organisasasi Tata Kerja Rumah
Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
722/MENKES/SK/VI/2002 Tanggal 21 Juni 2002 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
g.
Keputusan Menteri KEsehatan RI Nomor :
631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit
h.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NomorMEMUTUSKAN
Menetapka
n
:
Pertama
: Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini:
Dr. Herman Adriansjah,SpPD
Sebagai dokter spesialis Penyakit dalam berdasarkan
Surat Keputusan Tentang Penugasan dan Rincian
Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah
Bitung
Kedua
: Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bitung sesuai
rincian Kewenangan Klinis ( terlampir)
Ketiga
: Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau
ditambahkan atas rekomendasi Komite Medik
Keempat
: Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan
Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bitung berlaku
sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda
Registrasi ( STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter yang
namaya tercantum dalam keputusan ini
DITETAPKAN : Di
Bitung
PADA TANGGAL : 23
April 2016
Direktur
RSUD Bitung
dr.Jeaneste
Watuna,MM.Kes
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung ini diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr Herman Adriansjah,SpPd
Kualifikasi : Dokter spesialis Penyakit Dalam
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit sebagai berikut :
NO JENIS PELAYANAN DISETUJUI KETERANGA N MANDIRI DENGAN SUPERVIS I A Penyakit atau masalah kesehatan
yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar - Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Bitung Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ /III/2016 Tanggal :
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi - Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun - Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter - Pengangulangan nyari pasca bedah B Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang komplek namu tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun - Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis - Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU - Melakukan pengelolaan dasar awal
pasien masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Penanggulangan awal gagal nafas - Penanggulangan awal gagal sirkulasi - Penanggulangan awal gagal ginjal - Penanggulangan awal gagal metabolik
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) - Penggunaan bronkoskop (bronchial
toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural - Anestesi regional blok ektremitas
bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural) - Anestesia bedah thorak (bedah paru,
tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
