SPO REVISI Kredensial Staf Medis

(1)

RS. Siti Khodijah Pekalongan

KREDENSIAL STAF MEDIS No. Dokumen : No. Revisi

0 Halaman 1/4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tgl. Terbit : Ditetapkan

Direktur RS Siti Khodijah Pekalongan drg. Hassan Said, M.Kes

PENGERTIAN 1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah sakit.

3. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

4. Kewenangan klinis (clinical privelege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasa klinis (clinical appointment).

5. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.

6. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

7. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis disiplin ilmu yang sesuai dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk

(2)

menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

8. Buku putih (White paper) adalah dokumentasi tertulis mengenai berbagai hal menyangkut kewenangan klinis tertentu.

TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan proses kredensial staf medis di RS Siti Khodijah.

KEBIJAKAN 1. Setiap dokter baru yang akan menjalankan tugas profesinya harus melewati proses kredensial.

2. Bagi dokter yang telah bertugas menjalankan profesinya sebelum ketentuan ini berlaku maka perlu dilakukan proses kredensial sesuai Permenkes Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011.

3. Untuk tahap awal akan dilakukan pemutihan (pemberian clinical privilege terhadap semua dokter yang sudah ada di RS. Siti Khodijah. 4. Clinical Privilege yang diberikan meliputi core privilege dan non core

privilege yang akan diseleksi lebih lanjut sesuai white papernya.

5. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah sakit.

6. Surat penugasan klinis (clinical appointment) memiliki masa berlaku selama 3 (tiga) tahun.

PROSEDUR 1. Komite Medik menugaskan Sub Komite Kredensial untuk melaksanakan kredensialing.

2. Subkomite kredensial membuat surat undangan kepada dokter umum atau spesialis baru, untuk pelaksanaan kredensial berdasarkan surat rekomendasi penerimaan dokter dari direktur dilampiri formulir daftar rincian kewenangan klinis dokter yang akan diajukan.

3. Sub Komite Kredensial membuat surat undangan kepada Ketua SMF terkait, dan Mitra Bestari untuk melaksanakan kredensial . Mitra bestari sedikitnya 3 staf medis dan berjumlah ganjil.

4. Sub Komite Kredensial bersama dengan Ketua SMF dan Mitra Bestari melaksanakan kredensial dengan menghadirkan dokter umum atau spesialis beserta daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh dokter yang akan dikredensial sesuai dengan kode dokter pemohon:

(3)

a. Kode 1 : Kompeten sepenuhnya. b. Kode 2 : Memerlukan supervis.

c. Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi. d. Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak

tersedia

5. Ketua SMF dan mitra bestari akan melakukan kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis dan mengisikan pada bagian 1 pada kolom rekomendasi sesuai kode untuk mitra bestari:

a. Kode 1 : Disetujui berwenang penuh. b. Kode 2 : Disetujui di bawah supervis.

c. Kode 3 : Tidak disetujui karena bukan kompetensinya. d. Kode 4 : Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.

Dengan memperhatikan pengisian kode rekomendasi pada bagian I yang diisi oleh mitra bestari, selanjutnya diambil keputusan dari pengisian tersebut kode sama yang terbanyak, setelah itu mitra bestari mengisi pada bagian II: Rekomendasi Mitra Bestari dengan melingkari: permohonan clinical privilege disetujui, disetujui dengan catatan ataukah tidak disetujui.

6. Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi, selanjutnya Komite Medik/Sb Komite Kredensial mengisi pada bagin III: dengan melingkari: disetujui, disetujui dengan catatan ataukah tidak disetujui mempertimbangkan hasil rekomendasi dari mitra bestari.

7. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen: a. Kompetensi:

1. Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu.

2. Kognitif. 3. Afektif.

(4)

4. Psikomotor. b. Kompetensi fisik

c. Kompetensi mental/prilaku d. Perilaku etis

8. Bilamana diperlukan Sub Komite Kredensial dapat meminta White Paper untuk kewenangan tertentu.

9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cangkupan praktik.

10. Hasil pengkajian oleh subkomite kredensial diajukan ke Komite Medik. 11. Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf medis

yang bersangkutan kepada direktur.

12. Bagian SDI melakukan pemeriksaan keabsahan berkas ijasah (primary source verification) dokter yang bersangkutan.

13. Direktur menerbitkan clinical appointment bagi staf medis yang bersangkutan.

UNIT TERKAIT 1. Pelayanan Medik 2. Komite Medik 3. SDI

OPERAN DINAS RUANG RAWAT INAP No. Dokumen 14/SPO/002 No. Revisi 1 Halaman 1/2

(5)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tgl. Terbit : 04 Februari 2013 Ditetapkan

Direktur RS Siti Khodijah Pekalongan drg. Said Hassan, M.Kes

PENGERTIAN Suatu kegiatan pada unit rawat jalan yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran pasien rawat jalan yang belum/ sudah pernah berobat di RS Siti Khodijah yang meliputi.

TUJUAN 1. Menyampaikan kondisi atau keadaan umum pasien.

2. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindak lanjuti oleh shift berikutnya.

3. Tersusunnya rencana kerja untuk shift berikutnya.

KEBIJAKAN Semua perawat yang bertugas harus mengikuti serah terima tugas. PROSEDUR I. Sesi I di Nurse Station

1. Semua perawat yang bertugas berkumpul.

2. Kepala ruang atau penanggung jawab shift memimpin do’a. 3. Shift yang akan bertugas membaca buku laporan dan klarifikasi. 4. Shift sebelumnya menyampaikan hal-hal sebagai berikut :

a. Identitas pasien , diagnose medis dan dokter yang merawat.

b. Masalah keperawatan yang mungkin masih muncul. c. Tindakan keperawatan dan tindakan medis yang sudah dan

belum dilakukan.

d. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan kegiatan selanjutnya.

5. Hal-hal yang khusus di operkan secara lisan, dicatat di buku operan penting dan diserahterimakan kepada shift selanjutnya. 6. Bersama-sama perawat keliliing ke kamar pasien.

I. Sesi II di kamar/ bed pasien

1. Perawat yang menyerahkan tugas melakukan hal-hal sebagai berikut :

(6)

a. Mengucapkan salam dan menyapa pasien.

b. Menyampaikan bahwa tugasnya telah selesai da memperkenalkan perawat yang akan bertugas selanjutnya.

c. Menyampaikan kembali hal-hal penting yang berkaitan dengan pasien.

d. Menanyakan pada pasien apakah ada hal-hal yang mau ditanyakan.

I. Sesi III di Nurse station

1. Shift sebelumnya melaporkan jumlah alat-alat dan obat inventaris ruangan.

2. Kepala ruang atau penangggung jawab shift menutup pertemuan dan mengucapkan selamat istirahat pada shift sebelumnya.

UNIT TERKAIT 1. Bidang Keperawat 2. Instalasi Rawat Inap

MELAKUKAN TINDAKAN ATAU ASUHAN KEPERAWATAN No. Dokumen No. Revisi

0

Halaman 1

(7)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tgl. Terbit :

Ditetapkan

Direktur RS Siti Khodijah Pekalongan

drg. Said Hassan, M.Kes PENGERTIAN Pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien.

TUJUAN 1. Menghindari terjadinya salah dalam pemberian asuhan keperawatan. 2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien.

KEBIJAKAN Semua perawat harus berhati-hati dan teliti dalam melakukan tindakan atau asuhan keperawatan.

PROSEDUR 1. Perawat memberi salam dan menanyakan nama dan alamat pasien. 2. Beri tahu pasien tindakan yang akan dilakukan.

3. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan 4. Mengamati respon pasien.

5. Mengakhiri kontrak dengan pasien.

6. Mendokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan di catatan keperawatan.

7. Usahan untuk tindakan yang menyangkut privacy pasien dilakukan oleh perawat dengan jenis kelamin yang sama.

UNIT TERKAIT 1. Bidang Keperawatan. 2. Instalasi Rawat Inap. 3. Instalasi Gawat Darurat. 4. Instalasi Rawat Jalan.

RS. Siti Khodijah

Pekalongan MENGUKUR TEKANAN DARAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/2

Tgl. Terbit : Ditetapkan

(8)

drg. Said Hassan, M.Kes

PENGERTIAN Melakukan pengukuran tekanan darah pasien melalui permukaan dinding arteri. TUJUAN 1. Mengetahui tekanan darah pasien.

2. Mengetahui keadaan umum pasien.

KEBIJAKAN Pengukuran tekanan darah minimal dilakukan setiap 8 jam sekali kecuali untuk pasien pengawasan sesuai program atau instruksi dokter.

PROSEDUR Persiapan alat : 1. Tensimeter. 2. Stethoscope.

3. Buku catatan tanda-tanda vital. Pelaksanaan :

1. Mencuci tangan dan menempatkan alat di dekat pasien.

2. Perawat mengucapkan salam dan menanyakan nama dan alamat pasien 3. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan serta tujuan dari

dilakukannya tindakan.

4. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan 5. Lengan baju pasien dibuka atau digulung ke atas.

6. Manset tensimeter dipasang pada lengan atas dengan pipa karetnya berada disisi luar lengan , manset dipasang tidak terlalu kencang atau terlalu longgar kemudian pipa tensimeter dipasang.

Pekalongan MENGUKUR TEKANAN DARAH

(9)

PROSEDUR 7. Denyut arteri brachialis di raba lalu stethoscope ditempatkan pada daerah tersebut kemudian balon stethoscope dipompa.

8. Sekrup balon dibuka perlahan sehingga air rakasa turan perlahan-lahan, sambil memperhatikan turunnya air raksa dengarkan denyut pertama (systole) dan denyut terakhir (diastole).

9. Beritahu pasien hasil dari pengukuran tekanan darah.

10. Rapikan alat dan pasien akhiri tindakan dengan mengucapkan salam. 11. Mencuci tangan.

12. Hasil pengukuran tekanan darah dicatat di buku catatan tanda-tanda vital dan dalam lembar catatan keperawatan.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Rawat Jalan. 3. Instalasi Gawat Darurat.

MENGUKUR NADI

(10)

Tgl. Terbit :

Ditetapkan

drg. Said Hassan, M.Kes PENGERTIAN Melakukan pemeriksaan denyut nadi dengan menghitung jumlah denyut nadi.

TUJUAN 1. Mengetahui jumlah denyut nadi pasien. 2. Mengetahui keadaan umum pasien.

KEBIJAKAN Pengukuran denyut nadi pasien dilakukan bersamaan dengan pengukuran suhu tubuh minimal setiap 8 jam sekali kecuali untuk pasien pengawasan sesuai program atau instruksi dokter.

PROSEDUR Persiapan alat:

1. Jam tangan dengan penunjuk detik. 2. Buku catatan tanda-tanda vital. Pelaksanaan :

1. Mencuci tangan.

4. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan 5. Mengatur posisi pasien dalam keadaan istirahat.

6. Menghitung nadi dengan meletakkan jari telunjuk dan jari tengah di atas arteri.

7. Waktu penghitungan selama satu menit.

8. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam pada pasien.

Pekalongan MENGUKUR NADI

No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2 PROSEDUR 9. Mencuci tangan.

(11)

lembar catatan perawatan dan dibuat grafik dengan menggunakan spidol warna merah.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap. 2. Instalasi Rawat Jalan. 3. Instalasi Gawat Darurat.

MENGUKUR PERNAPASAN

(12)

Tgl. Terbit :

Ditetapkan

drg. Said Hassan, M.Kes

PENGERTIAN Melakukan pemeriksaan pernapasan dengan menghitung jumlah pernapasan pasien.

TUJUAN 1. Mengetahui jumlah pernapasan pasien. 2. Mengetahui keadaan umum pasien.

KEBIJAKAN Penghitungan pernapasan pasien dilakukan bersamaan dengan pengukuran suhu tubuh minimal setiap 8 jam sekali kecuali untuk pasien pengawasan sesuai program atau instruksi dokter.

PROSEDUR Persiapan alat :

1. Jam tangan dengan penunjuk detik. 2. Buku catatan tanda-tanda vital. Pelaksanaan :

1. Mencuci tangan.

2. Perawat mengucapkan salam dan menanyakan nama dan alamat pasien. 3. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan serta tujuan dari

4. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan. 5. Mengatur posisi pasien dalam keadaan istirahat.

6. Menghitung pernapasan dengan melihat waktu inspirasi dan ekspirasi paru-paru..

Pekalongan MENGUKUR PERNAPASAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2 PROSEDUR 7. Waktu penghitungan selama satu menit.

8. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam pada pasien. 9. Mencuci tangan.

(13)

10. Mencatat hasil penghitungan pernapasan di dalam lembar catatan keperawatan.

Pekalongan MENGUKUR SUHU TUBUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tgl. Terbit : Ditetapkan

(14)

PENGERTIAN Melakukan pemeriksaan suhu badan di axilla dengan menggunakan thermometer. TUJUAN 1. Mengetahui suhu badan pasien.

2. Mengetahui keadaan umum pasien.

KEBIJAKAN Pengukuran suhu badan minimal dilakukan setiap 8 jam sekali kecuali untuk pasien pengawasan sesuai program atau instruksi dokter.

1. Thermometer bersih ditempatnya.

2. Tiga botol berisi larutan sabun, desinfektan dan air sabun. 3. Bengkok.

4. Potongan kertas tissue dalam tempatnya. 5. Buku catatan tanda-tanda vital.

Pelaksanaan :

4. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan

5. Mengatur posisi pasien supinasi kemudian membersihkan axilla yang diukur dengan tissue.

6. Memeriksa thermometer pastikan pada skala di bawah 35’C.

MENGUKUR SUHU TUBUH

(15)

PROSEDUR 7. Memasang reservoir thermometer tepat pada tengah axilla dan mengangkat thermometer setelah 10 menit untuk thermometer air raksa atau setelah alarm bunyi untuk thermometer elektronik.

8. Mengusap thermometer dengan tissue kering kearah reservoir. 9. Membaca hasil pengukuran dan mencatat hasil pengukuran.

10. Beritahu hasil pengukuran pada pasien atau keluarga dan akhiri tindakan dengan mengucapkan salam.

11. Membersihkan thermometer dengan cara mencelupkan ke dalam air sabun kemudian usap dengan tissue kea rah reservoir, selanjutnya mencelupkan ke dalam larutan desinfektan dan air bersih dan usap dengan tissue dari arah reservoir ke atas.

12. Menurunkan air raksa dan mengembalikan thermometer pada tempatnya. 13. Merapikan alat dan mencuci tangan.

14. Mencatat di dalam lembar catatan keperawatan dan membuat grafik dengan menggunakan spidol warna biru.

Pekalongan MEMBERIKAN OKSIGEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tgl. Terbit : Ditetapkan

(16)

PENGERTIAN Memberikan pengobatan bantuan pernapasan dengan menggunakan oksigen. TUJUAN Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen.

KEBIJAKAN Penggunaan oksigen disesuaikan dengan instruksi dokter dan dicatat di lembar catatan keperawatan.

1. Selang nasal kanul atau masker.

2. O2 sentral atau tabung kecil dengan botol pelembab di isi air 2/3 bagian.

Pelaksanaan :

4. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan 5. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan.

6. Membuka flow meter dan mengukur dosis secara bertahap. 7. Memasang kanule atau masker pada pasien.

8. Memperhatikan reaksi pasien, pernapasan dan nadi. 9. Mencuci tangan.

10. Mencatat dalam lembar catatan keperawatan.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat.

Pekalongan MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRAVENA No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/ STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tgl. Terbit : Ditetapkan

Direktur RS Siti Khodijah Pekalongan drg. Said Hassan, M.Kes PENGERTIAN Memasukkan obat suntikan dalam pembuluh darah vena.

(17)

KEBIJAKAN Dalam melakukan tindakan pastikan 6 benar, benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara pemberian dan benar pendokumentasian.

1. Bak spuit steril. 2. Spuit disposibble. 3. Bengkok.

4. Buku catatan injeksi. 5. Kapas alcohol 70%.

6. Obat injeksi yang diperlukan. 7. Karet pembendung atau tourniquet. Pelaksanaan :

4. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan.

5. Mengatur posisi pasien supinasi kemudian membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian.

Pekalongan MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRAVENA No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2

PROSEDUR 6. Mengikat bagian atas daerah yang akan disuntik dengan karet pembendung dan pasien dianjurkan untuk mengepalkan tangan.

7. Desinfeksi kulit dengan kapas alkohol 8. Mencuci tangan.

9. Mencatat hasil pengukuran nadi di buku tanda-tanda vital dan dalam lembar catatan perawatan dan dibuat grafik dengan menggunakan spidol warna merah.

(18)