Contoh Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis DOKTER

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS. Dr. Zainal Abidin, Sp.THT Bandung, September 2013.

▸ Baca selengkapnya: contoh sk penugasan guru paud

Curiculum Vitae Nama Tempat/Tgl lahir. : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT : Palembang, 29 Juli 1948. JABATAN SEKARANG: 1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang 2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang 3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 – Sekarang 4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 – Sekarang PENGALAMAN ORGANISASI : 1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang 2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012 PENDIDIKAN: 1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran 2. Dokter umum universitas Sriwijaya PENGALAMAN KERJA : • Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 – 2008 • Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 – 2005 • Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 – 1992 • Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 – 1982 • Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 – 1982 • Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 – 1979.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 11 April 2011.

KOMITE MEDIK •. • •. Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi. Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis..

•Susunan Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit Organisasi & Keanggotaan • Susunan organisasi komite medik : a. Ketua b. Sekretaris c. Subkomite • Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku • Komite medik terbagi dalam sub komite : a. Subkomite kredensial b. Subkomite mutu profesi c. Subkomite etika dan disiplin profesi.

Struktur Organisasi Komite Medik.

Tugas dan Fungsi. •. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara : a. Melakukan kredensial b. Memelihara mutu profesi staf medis c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis.

Wewenang Komite Medik : a. b. c. d. e. f. g. h.. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring) Memberikan rekomendasi tindakan disiplin.

Pendanaan • Komite medik berhak memperoleh insentif • Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit.

TUGAS KOMITE MEDIK. Kredensial Meningkatkan Mutu Pelayanan Medik Menjaga Etik & Disiplin.

SUB KOMITE KREDENSIAL • TUJUAN UMUM :. Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.. • TUJUAN KHUSUS :. 1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable. 2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium. 3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis. 4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis..

KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIAL • •. Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota. Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik..

• Kredensial. adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege). • Rekredensial. adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut..

KONSEP DASAR KREDENSIAL • Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis. • Dua alasan utama : – Perkembangan ilmu kedokteran – Kesehatan seseorang • Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis. • Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya..

MEKANISME KREDENSIAL • • • • • • •. Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis. Menyusun instrumen Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis. Pedoman penilaian kompentensi klinis Formulir yang diperlukan Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis. Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit..

PENGKAJIAN • • • • •. Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor. Kompetensi fisik Kompetensi mental Perilaku etis Berkas - berkas administrasi..

MEKANISME PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS • • • •. Instrumen Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umum Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis.

TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS •. • •. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahanbahan pendukung. Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medik Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOC.

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA : • • • •. •. Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis. Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial. Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis..

REKOMENDASI : • • • • • •. Kewenangan klinis di lanjutkan Kewenangan klinis di tambah Kewenangan klinis di kurangi Kewenangan klinis di bekukan Kewenangan klinis di ubah Kewenangan klinis di akhiri.

AKHIR KEWENANGAN KLINIS : • • •. Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur. Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut..

PEDOMAN TENTANG MITRA BESTARI •. •. Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi. Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi..

MITRA BESTARI • • •. Terdiri dari para dokter spesialis Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP).

MITRA BESTARI • •. •. Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari Seorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi. Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar..

MITRA BESTARI •. • •. Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut. Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut. Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut..

DAFTAR MITRA BESTARI NO.. NAMA. SPESIALISASI. TANDATANGAN.

PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT •. •. White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur. Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit..



CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER.

Nomor Perihal. : ........../ .../ ..... / .......... / 20........... : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ................... Pemohon,. ( .................................). Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV..

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER. DOKTER YANG MENGAJUKAN LULUSAN. : :. Rincian Kewenangan klinis. No. TAHUN LULUS :. 1. 1. Typhoid fever. 2. Gastritis. 3. Essential hypertension. 4. Secondary hypertension. 5. Pulmonary hypertension. 6. Infeksi Saluran napas atas. 7. Gastro enteritis. 8. Asma ringan. 9. Infeksi saluran kencing ringan. 10. Pharingitis. 11. Rhinitis. 12. Tonsilitis. 13. Food Alergi. 14. Acut Bronchitis. 15. Malaria. 16. Dysentry bacilli. 17. Cholera. 18. Pertussis. 19. Influenza. 20. Morbilli. 21. Mumps. Disetujui Kemampuan Klinis. Permohonan Kemampuan Klinis 2. 3. 4. 1. 2. 3. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. 4.

No. Permohonan Keterampilan Klinis. Rincian Kewenangan klinis. 1. 1. Tindakan Resusitasi Jantung –Paru. 2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator). 3. Penanganan awal daruratan pada jantung. 4. Penanganan Pasien dengan Syok. 5. Menjahit luka ringan sampai sedang. 6. Pemasangan tampon hidung bagian anterior. 7. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina. 8. Penanganan awal luka bakar. 9. Penanganan kejang. 10. Penanganan keracunan dan gigitan binatang. 11. Penanganan awal trauma kepala. 12. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup. 2. 3. Disetujui Keterampilan Klinis 4. 1. 2. 3. 4. kegawat. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas CATATAN : a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP. b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya. c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan. d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut. e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD. ....................................... Pemohon. ................... Ketua Sub Komite Kredensial. Anggota :. ............................................ 1. ................................................... 2. ....................................................

Nomor Perihal. : ........../ .../ ..... / .......... / 20........... : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : • ........................................................................................................................ • ........................................................................................................................ • ......................................................................................................................... Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir. . ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial. ....................................... Anggota : 1. .................................................. 2. ................................................... Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu.

Nomor Perihal. : … / KM- RSMK / …./ 20…. : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter Lampiran : 1(satu) Berkas Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat. Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. ...................... Hormat kami,. Ketua Komite Medik.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. :. 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............. ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ................................ Rincian kewenangan klinis. No. Disetujui Kemampuan Klinis 1. 2. 3. 4. 1. Typhoid fever. 4. 2. Gastritis. 4. 3. Essential hypertension. 4. Secondary hypertension. 5. Pulmonary hypertension. 6. Infeksi Saluran napas atas.. 4. 7. Gastro enteritis. 8. Asma ringan. 4. 9. Infeksi saluran kencing ringan. 10. Pharingitis. 11. Rhinitis. 12. Tonsilitis. 13. Food Alergi. 14. Acut Bronchitis. 15. Malaria. 16. Dysentry bacilli. 17. Cholera. 18. Pertussis. 19. Influenza. 20. Morbilli. 21. Mumps. 4. 3 1. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ................................ No 1. Rincian Kewewnangan Klinis. Disetujui Keterampilan Klinis 1. 2. 3. 4. Tindakan Resusitasi Jantung – Paru. 4. 3. Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung. 4. 5. Menjahit luka ringan sampai sedang. 2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator). 4. Penanganan Pasien dengan Syok. 6. Pemasangan tampon hidung bagian anterior. 8. Penanganan awal luka bakar. 10. Penanganan keracunan dan gigitan binatang. 12. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup. 7. 4. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina. 9. Penanganan kejang. 11. Penanganan awal trauma kepala. 4. 4 4 4 4. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ...................................................... 4 4 4 4.

CONTOH. SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT. MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan penugasan Klinis pada drg. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. …………………………… sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............. ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT Drg .......................... No 1. Rincian Kewenangan Klinis. Disetujui Kemampuan Klinis 1. 2. Pengobatan gingivitis / stomalitis. 3. 4. 3. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Rincian Kewenangan Klinis. No. Disetujui Keterampilan Klinis 1. 2. 3. 4. 1. Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung. 4. 2. Odontectomy M3 Klas I A ( ringan). 4. 3. Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin. 4. 4. Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa. 4. 5. Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible. 4. 6. Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin. 4. 7. Pembuatan gigi tiruan full / sebagian. 4. 8. Perbaikan gigi tiruan yang patah. 4. 9. Perbaikan gigi tiruan yang longgar. 4. 10. Pembersihan karang gigi / scaling. 4. 11. Aplikasi fluor pada gigi anak. 4. 12. Perawatan gigi sulung dengan karies email. 4. 13. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin. 4. 14. Perawatan gigi sulung ganggren / non vital. 4. 15. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa. 4. 16. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis. 4. 17. Perawatan resesi ginggira. 4. 18. Perawatan Periodontitis / ulkus. 19. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit. 2 4. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS.

Nomor Perihal. : … / ...../ …./ 20…. : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ..................... Pemohon, ( ............................). Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV..

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN :. No. Rincian kewenangan klinis. TAHUN LULUS:. Permohonan Kemampuan klinis. Disetujui Kemampuan Klinis. 1. 1. 2. 3. 4. 2. 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. 4.

Permohonan Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. Disetujui Keterampilan klinis 1. 2. 3. 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Pemohon. ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial. ................... ................................................ Anggota : 1.. .................................................... 2.. ...................................................

Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20........... Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan : 1. ......................................................................................................... 2. ......................................................................................................... 3. ......................................................................................................... Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir. ........................................ Ketua Sub Komite Kredensial. ............................................ Anggota : 1. ................................................... 2. ................................................... Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu.

Nomor Perihal. : … / ........ / …./ 20…. : Permohonan surat Penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat. Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter .......................................... Spesialis .................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.. .......................... Hormat kami, Ketua Komite Medik.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

CONTOH. SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. .............................. Disetujui Kemampuan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. Mastoiditis Khronika. 2. Tumor Hidung. 3. Tonsilitis. 4. Tumor Laring. 5. Ca Naso Pharing. 1. 2. 3. 4. 3 2 3 2 2. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. Benda Asing dibagian THT. 2. Perichondritis. 3. Otitis Eksterna. 4. Otitis Media. 5. Cerumen. 6. Keloid Telinga. 7. Abses Septum Nasi. 8. Sinusitis. 9. Polyp Nasi. 10. Epistaksis. 11. Rhinitis. 12. Pharingitis. 13. Peritonsiler Abses. 1. 2. 3. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4. 14 Laringitis KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. 4 4. Direktur Utama Rumah Sakit ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. .......................... Disetujui Kemampuan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Interpretasi EKG. 2. Kardioversi. 3. Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin. 4. 4. Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi Pengelolaan penyakit pulmonologi. 4. 7. Pengelolaan penyakit trofik – infeksi. 4. 8. Pengelolaan penyakit kardiovaskular. 9. Pengelolaan penyakit rematologi. 4. 10 11. Pengelolaan penyakit hematology – onkologi. 4. 12. Pengelolaan intoksikasi. 13. Pengelolaan syok sepsis. 14. Pengelolaan syok kardiogenik. 15. Pengelolaan syok hipervolemik. 5 6. Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi. Pengelolaan Penyakit Geriatri. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Punksi Sumsum tulang. 4. 2. Punksi Pleura. 4. 3. Punksi Ascites. 4. 4. Pemasangan CVP. 4. 5. Pengelolaan renal unit / hemodialisa. 2. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ........................... Disetujui Kemampuan Klinis No 1. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 2. Pengelolaan penyakit trofik – infeksi. 3. Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi. 4. Pengelolaan penyakit pulmonologi. 4. Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi. 4. 5. Pengelolaan penyakit kardiovaskuler. 4. 6 7. Pengelolaan penyakit hemato – onkologi. 4. 8. Pengelolaan Penyakit Geriatri. 9. Pengelolaan syok septik. 10. Pengelolaan syok kardiogenik. 11. Pengelolaan syok hipovolemik. 12. Pengelolaan intoksikasi. 13. Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin. 14. Interpretasi EKG. 15. Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi. 16. Pengelolaan pasien di ICU. Pengelolaan penyakit rematologi. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Pungsi Asites. 4. 2. Resusitasi jantung paru. 4. 3. Pemasangan CVP. 4. Pengelolaan renal unit / hemodialisa. 1 2. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH. SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. .......................... No. Rincian Kewenangan Klinis. DisetujuiKemampuan Klinis 1. 2. 3. 4. RONGEN 1. THORAX AP/LAT/OBLIQ. 2. SCHEDEL AP/LAT. 3. SCHULLER & STENVER. 4. WATER’S. 5. TMJTMJT. 6. CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL. 7. CLAVICULA. 8. SHOULDER AP/LAT. 9. HUMERUS AP/LAT. 10. ELBOW JOINT AP/LAT. 11. ANTHEBRAHII AP/LAT. 12. WRIST JOINT AP/LAT. 13. MANUS AP/LAT. 14. THORACOLUMBAL AP/LAT. 15. LUMBOSACRAL AP/LAT. 16. BNO POLOS. 4. 17 18. ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD). 4. 19. HIP JOINT AP/LAT. 20. FEMUR AP/LAT. 21. GENU AP/LAT. 22. CRURIS AP/LAT. 4. 23. ANKLE JOINT AP/LAT. 4. 4. 24. PEDIS AP/LAT. 4. PELPIS AP/LAT. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4. USG 25. KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA). 26. CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS. 27. MAMMAE. 28. HEPAR. 29. GALL BLADDER. 30. PANCREAS. 31. LIEN. 4 4 4 4 4 4 4.

No. Kewenangan Klinis. Disetujui Kemampuan Klinis 1. 2. 3. 4. USG 32. ILIACAL. 33. REN. 34. URETER. 35. VESICA URINARIA. 36. PROSTAT. 37. APPENDIX. 38. COLON / MASSA INTRA ABDOMEN. 39. TESTIS / SCROTUM. 40. HERNIA INGUINAL / FEMORAL. 41. UTERUS. 42. AGNEXA. 43. KEHAMILAN. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas No. Rincian Kewenangan Klinis. DisetujuiKeterampilan Klinis 1. 2. 3. 4. PROSEDUR 1. BNO IVP. √. 2. COLON IN LOOP. √. 3. CYSTOGRAFI. √. 4. URETROCYSTOGRAFI. √. 5. FISTULOGRAFI. √. 6. MAAG DUODENUM. √. 7. ESOFAGOGRAFI. √. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. .......................... Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi. √. 2. Menunjang fungsi vital tubuh. √. 3. Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak. √. 4. Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme. √. 5. Mengatasi nyeri akut. √. 6. Menanggulangi nyeri kronik dan membandel. √. 7. Memberikan bantuan terapi pernafasan. √. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ....................... No. Rincian Kewenangan Klinis. Disetujui Kemampuan Klinis 1. 2. 3. 4. Bidang Medis 1. Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi melalui pendekatan dari bidang lab. 4. 2. Menganalisis dan menginterpretasikan pemeriksaan lab patologi klinik. hasil. 4. 3. Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang digunakan. 4. 4. Memberikan pelayanan konsultasi. 4. KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. No. Rincian Kewenangan Klinis. Disetujui Keterampilan Klinis 1. 2. 3. 4. Bidang Teknik 1. Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium. 2. Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan spesimen. 3. Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta analitis. 4 3. 4.

No. Rincian Kewenangan Klinis. Disetujui Keterampilan Klinis 1. 2. 3. 4. Bidang Pengelolaan 4. Menentukan jenis pemeriksaan yang paling dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan. tepat. 4. 5. Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga laboratorium. 4. 6. Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium. 4. 7. Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga laboratorium. 4. 8. Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas laboratorium dan pasien serta mencegah pencemaran lingkungan dan infeksi. 4. 9. Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen. 10. Menganalisis laboratorium. kegiatan. 4. 11. Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan masyarakat setempat. 4. 12. Membuat perencanaan kegiatan pengembangan laboratorium. 4. dan. mengevaluasi. data. pelayanan. 3. dan. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. ....................... Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Terapi gigi berjejal klas I. 4. 2. Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif). 4. 3. Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ). 4. 4. Menggunakan implan untuk penjangkaran. 4. 5. Dental whitening pasea perawatan orthodonsi. 4. 6. Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi. 4. 7. TMJ treatment. 4. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ...................... Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Tumor Payudara. 4. 2. Mastitis. 4. 3. Mama Displasia. 4. 4. Galaktokel. 4. 5. Penyakit Fibrokistik. 4. 6. Karsinoma Intraduktal. 4. 7. Karsinoma Duktal Invasif. 4. 8. Karsinoma Lobular Invasif. 4. 9. Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain. 4. 10. KGB Aksilla. 4. 11. Tiroiditis. 4. 12. Adenoma Tiroid / Paratiroid. 4. 13. Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid. 4. 14. KGB Colli. 4. 15. Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang. 4. 16. Melanoma Maligna. 4. 17. Karsinoma Epidermoid. 4. 18. Karsinoma Sel Basal. 4. 19. Tumor Jinak Jaringan Lunak. 4. 20. Fibrosarkoma. 4. 21. Liposarkoma. 4. 22. Malignant Ribrons Histioastoma. 4. 23. Rhabdo Myosarcoma. 4. 24. Leromyo Sarcoma. 4. 25. Tumor Kelenjar Lidah. 4. 26. Adenoma Kelenjar Lidah. 4. 27. Tumor Ganas Parotis. 4. 28. Tumor Ganas Submandibularis. 4. 29. Tumor Ganas Sublingualis. 4. 30. Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor. 4.

Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 31. Lesi / Tumor Rongga Mulut. 4. 32. Tumor Jinak Rongga Mulut. 4. 33. Tumor Ganas Bibir. 4. 34. Tumor Ganas Mukosa Pipi. 4. 35. Tumor Ganas Lidah. 4. 36. Tumor Ganas Rongga Mulut. 4. 37. Tumor Ganas Ginggiva. 4. 38. Tumor Ganas Mandibula. 4. 39. Tumor Ganas Palatum Durum. 4. 40. Khemoterapy. 4. 41. Tumor Tiroid. 4. 42. Tumor Kulit Melanoma. 4. 43. Tumor Kulit Non Melanoma. 4. 44. Tumor Jaringan Lunak. 4. 45. Tumor Sistem Limfe. 4. 46. Biopsi Insisi. 4. 47. Biopsi Ekstirpasi. 4. 48. Biopsi Eksisi. 4. 49. Mastektomi Radikal. 4. 50. Mastektomi Radikal Modifikasi. 4. 51. Breast Conserving Therapy. 4. 52. Mastektomi Radikal + Rekonstruksi. 4. 53. Rekonstruksi Defak Payudara. 4. 54. Khemoterapi Kanker Payudara. 4. 55. Terapi Hormonal Kanker Payudara. 4. 56. Terapi Paliatir Kanker Payudara. 4. 57. Isthmolobektomi Tiroid. 4. 58. Tiroidektomi Subtotal. 4. 59. Tiroidektomi Near Total. 4. 60. Tiroidektomi Total (Komplit). 4. 61. Diseksi Leher Radikal. 4. 62. Diseksi Leher Modifikasi Radikal. 4.

Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 63. Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi. 4. 64. Parotidektomi Super Ficial. 4. 65. Parotidektomi Total. 4. 66. Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi. 4. 67. Mandibulektomi Total + Rekonstruksi. 4. 68. Operasi Commando. 4. 69. Glosektomi Partial. 4. 70. Glosektomi Total. 4. 71. Glosektomi Radikal. 4. 72. Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak. 4. 73. Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen. 4. 74. Diseksi inguinal / Axilla Radikal. 4. 75. Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi. 4. 76. Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak. 4. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur UtamaRumah Sakit. ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI Dr. ..................................... Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Shoulder dislocation, closed & open reduction. 4. 2. Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus). 4. 3. Elbow : dislocation, closed & open reduction. 4. 4 5. : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) Wrist : Dislocation, closed & open reduction. 4 4. 6. : Orif fraktur around wristjoint. 4. 7. : Fiksasi eksterna. 4. 8. : Pemasangan eksternal support (gips, dll). 4. 9. Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif. 4. 10. : Fiksasi eksterna. 4. 11. : Closed / open reduction + eksternal support. 4. 12. : Close reduction + internal fiksasi. 4. 13. : Arthrodesis + orif. 4. 14. Humerus : Orif. 4. 15. : Fiksasi eksterna. 4. 16. : Closed reduction + internal fiksasi. 4. 17. : Closed reduction + eksternal support. 4. 18. Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif. 4. 19. : Fiksasi eksterna. 4. 20. : Close reduction + eksternal support. 4. 21. : Close reduction + internal fiksasi. 4. 22. Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif. 4. 23. : Closed reduction & internal fiksasi. 4. 24. : Fiksasi eksternal. 4. 25. Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine). 4. 26. : closed reduction + eksternal support. 4. 27. : fiksasi eksterna. 4. 28. Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif. 4. 29. : Closed reduction & eksternal support. 4. 30. : Closed reduction & Internal fiksasi. 4. 31. : Fiksasi eksterna. 4. 32. : Arthodesis ankle dengan fiksasi. 4. 33. : Arthodesis knee dengan fiksasi. 4.

Disetujui Keterampilan Klinis No 34. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif. 4 4. 35. : Closed reduction & eksternal support. 4. 36. : Closed reduction & internal fiksasi. 4. 37. Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy). 3. 38. Stabilisasi posterior. 3. 39. Stabilisasi anterior. 3. 40. Debridement pada spine. 3. 41. Repair tendon pada ekstremitas atas. 4. 42. Repair tendon pada ekstremitas bawah. 4. 43. Debridement. 4. 44. Arthroplasty : Total hip Arthroplasty. 4. 45. : Hemi hip Arthroplasty. 4. 46. : Total knee Arthroplasty. 4. 47. : Elbow Anthroplasty. 3. 48. : Shoulder Arthroplasty. 3. 49. Repair muscle. 4. 50. Skin graft ( STSG, FTSG). 4. 51. Flap pada ekstremitas. 4. 52. Arteri repair pada ekstremitas. 4. 53. Vein repair. 4. 54. Nerve repair pada ekstremitas. 4. 55. Fasciotomy pada compontment syndrome. 4. 56. Arthroscopy knee : Debridement. 4. 57. : Ligament repair. 4. 58. Orif pada fraktur pelvis. 4. 59. Fiksasi eksterna pelvis. 4. 60. Soft tissue lengthening. 4. 61. Tenoplasty. 4. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH. SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI Dr. ............................ Disetujui Keterampilan Klinis No. Rincian Kewenangan Klinis. 1. 2. 3. 4. 1. Pemeriksaan ANC. 4. 2. Keluarga Berencana. 4. 3. Abortus & Molahidatidosa. 4. 4. Patologi Kehamilan. 4. 5. Patologi Persalinan. 4. 6. KET. 4. 7. Kista Ovarium. 4. 8. Kelainan Endokrin. 4. 9. Prolaps Uteri. 4. 10. Penanganan Tumor Ginekologi. 4. 11. Partus Spontan. 4. 12. Insersi / Ekstraksi IUD. 4. 13. Kuretase. 4. 14. Forcep Ekstraksi. 4. 15. Vakum Ekstraksi. 4. 16. Sterilisasi Minilaparostomi. 4. 17. Salpingo Ovarektomi. 4. 18. Sectio Sesarea. 4. 19. Histerektomi Transvaginal. 4. 20. Histerektomi Total. 4. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit. ......................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS BEDAH.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG. MENGINGAT. : 1.. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.. 2.. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.. 2.. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit. :. MEMUTUSKAN MENETAPKAN. :. Pertama. :. Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua. :. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.. Ketiga. :. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di Pada tanggal. : ..................... : ....................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama.