PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KOMITE MEDIK UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RSUD DELI SERDANG L U B U K P A K A M
Jl. Thamrin Lubuk Pakam Kode Pos 20511, Telp. (061) 7952068-7954477, Fax. (061) 7952068 Email : komitemedikds@gmail.com
Proses Kredensial Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth,
Direktur RSUD Deli Serdang di Tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan kli nis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Lubuk Pakam, 2021 Pemohon,
dr.
NIP
Berkas yang diperlukan : 1. Fotokopi STR
2. Fotokopi Ijazah legalisir
3. Fotokopi transkrip nilai legalisir 4. Curiculume Vitae
5. Foto copy Surat Ijin Praktek 6. Foto copy KTP
7. Fotokopi kartu IDI (2 lembar)
8. Fotokopi kartu anggota kolegium (2 lembar) 9. Pas Foto 3x4 berwarna (2 lembar)
10. Pas Foto 4x6 berwarna (2 lembar)
11. Format Rincian Kewenangan Klinik yang Sudah di Isi
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KOMITE MEDIK UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RSUD DELI SERDANG L U B U K P A K A M
Jl. Thamrin Lubuk Pakam Kode Pos 20511, Telp. (061) 7952068-7954477, Fax. (061) 7952068 Email : komitemedikds@gmail.com
FORMULIR KREDENSIAL
DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI/ SPESIALIS IDENTITAS
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : laki-laki wanita
Alamat Domisili :
No. Tlp Rumah :
No. Hp (Mobile) :
Status : menikah belum menikah
RIWAYAT PENDIDIKAN
I. Dokter Umum/Dokter Gigi
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
II. Dokter Spesialis
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :
III. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :
(*yang berikut ini diisi bila mempuyi lebih dari 1 magister)
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :
IV. Sub-Spesialis
Jenis Sub-Spesialis yang Diambil:
Tahun :
V. Program Doktor (S3)
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Nomor STR :
Berlaku Mulai : s/d Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :
SIP I (Pertama)
Nama Tempat Praktek I : Alamat Tempat Praktek :
Waktu Praktek :
SENI N
SELAS A
RAB U
KAMI S
JUMA T
SABT U
MINGG U JAM PRA
KTEK
Nomor SIP :
Status : PNS/ Full timer/ Part timer *coret salah satu
SIP II (kedua)
Nama Tempat praktek II : Alamat Tempat Praktek :
Waktu Praktek :
SENI N
SELAS A
RAB U
KAMI S
JUMA T
SABT U
MINGG U JAM PRA
KTEK
Nomor SIP :
Status : PNS/ Full timer/ Part timer *coret salah satu
SIP III (ketiga)
Nama Tempat praktek III : Alamat Tempat Praktek :
Waktu Praktek :
SENI N
SELAS A
RAB U
KAMI S
JUMA T
SABT U
MINGG U JAM PRA
KTEK
Nomor SIP :
Status : PNS/ Full timer/ Part timer *coret salah satu
Kegiatan Organisasi Nasional (KS/PP/PC/Organisasi Lain) atau Internasional
No Nama
Organisasi
Jabatan Periode Sertifikat Ya/Tidak
Pembicara/Instruktur dalam Simposium/ Lokakarya /Workshop dan Kegiatan Ilmiah Lainnya
No. Jenis Simposium Tahun Kegiatan Lokasi Sertifikat Ya/Tidak
Kegiatan Bidang Pengabdian Masyarakat
No. Jenis Kegiatan Tahun Kegiatan Lokasi Sertifikat
Ya/Tidak
Publikasi (Nasional, Internasional)
No. Jenis Simposium Tahun Kegiatan Lokasi Sertifikat
Ya / Tidak
Keikutsertaan dalam Kegiatan Ilmiah:
Simposium Nasional dan Internasional
No. Jenis Simposium Tahun Kegiatan Lokasi Sertifikat
Ya / Tidak
Keikutsertaan dalam Kegiatan Ilmiah:
WORKSHOP Nasional dan Internasional
No. Jenis Simposium Tahun Kegiatan Lokasi Sertifikat
Ya / Tidak
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Rincian Kewenangan Klinis dari :
Nama :
NIP :
Jabatan : Bidang Kajian:
Lulusan :
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang ……….
di Institusi / Rumah Sakit berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Katerori I : Apabila mengetahui teori mengenai jenis tindakan/pelayanan yang dimaksud.
Kategori II : Apabila mengetahui teori mengenai jenis tindakan/pelayanan yang dimaksud dan pernah melihat demonstrasi tindakan tersebut.
Kategori III : Apabila dapat melakukan tindakan/pelayanan yang dimaksud dibawah supervisi.
Kategor IV : Apabila dapat melakukan tindakan/pelayanan yang dimaksud secara mandiri.
NO PROSEDUR TINDAKAN/DIAGNOSA KATEGORI
KEWENANGAN
I II III IV
Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.
Lubuk Pakam, 2021
PEMOHON, Ka. SM ………
UPT RSUD DELI SERDANG
dr. dr.
NIP NIP
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Dokter Spesialis dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada,
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang ………., dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Disetujui oleh,
Ka.SM ……….. Ketua Sub Komite Kredensial,
dr.
dr. Juliana Batubara, MKed(Ped), SpA
NIP NIP 19730722 200212 2 003
Ketua Komite Medik,
dr. Imanda Jasmine Siregar, SpKK, FINSDV NIP 19790817 200312 2 009
