Template SPK & RKK Obgyn

(1)

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

(2)

Jakarta, Kepada Yth:

Direktur Utama RS …………. Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit …………..

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(3)

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

NAMA LENGKAP : Dr. ………., Sp.OG (termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON:

1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.

2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.

3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta

KETUA KSM :

1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)

2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI

3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II SUPERVISOR

1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I.

2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon

3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

(4)

Kode Provider / Dokter Pemohon 1. Kompetensi Penuh

2. Kompetensi dengan Supervisi 3. Tidak dimintakan

Kode Supervisor

1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh

2. Diperlukan supervisi

3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas

4. Tidak disetujui karena kurang keahlian

5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain

Dr. ……….., Sp.OG

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI

1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN

a. Melakukan asuhan antenatal dasar

b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri

c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & kardiotokografi d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi

e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan 2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan 3. Tata laksana abortus

 Tata laksana abortus spontan  Tata laksana abortus mengancam  Tata laksana abortus berulang 4. Tata laksana kehamilan ektopik

5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas 6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis

7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis 8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria

9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah

10.Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular seksual

11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak 12.Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid

13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya 14.Tata laksana kehamilan dengan diabetes

15. Tata laksana kehamilan dengan asma 16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan 17.Tata laksana kehamilan dengan nefritis

18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan 19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya

20.Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat

(5)

obstetri buruk

21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung

22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan eklampsi berat

23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati

24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya 25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis 26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi

27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya 28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi

29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma 30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini 31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa 32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta 33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta 34. Tata laksana ruptura uteri

35.Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang 36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion 37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion 38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru 39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus 40. Tata laksana emboli paru

41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat 42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)

43. Tata laksana kehamilan post date (post matur) 44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi 45. Melakukan asuhan persalinan normal

46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit 47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu 48. Melakukan sectio caesaria

49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri 50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan 51. Melakukan asuhan nifas

52. Melakukan penanganan bayi baru lahir

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

1. Tata laksana gangguan haid a. Amenore primer

 Sindroma adrenogenital  Wanita dengan kariotipe XY  Hipo / agenesis gonad  Ulrich-Turner Syndrome

(6)

 Atypical Turner sydrome b. Amenore sekunder  Amenore sentral - Amenore hipothalamik - Amenore hipofisis - Tumor hipofisis

- Sindroma amenore galaktorea  Amenore ovarium

- Tumor ovarium - Amenore uteriner

c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)  PUD pada siklus anovulasi  PUD pada siklus ovulasi  PUD pada usia peri-menarche  PUD pada usia peri-menopause  Metroragia

2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik 3. Tata laksana hiperplasia endometrium 4. Tata laksana sindroma pre-menstrual 5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea 6. Tata laksana dismenorea primer

7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID) 8. Tata laksana endometriosis

9. Tata laksana menopause 10. Terapi sulih hormon 11. Tata laksana hirsutisme

12.Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC 13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah 14.Tata laksana prolapsus genital / organ panggul 15. Tata laksana inkontinensia uri

16. Tata laksana inkontinensia alvi 17. Tata laksana tumor jinak ginekologi

 Tata laksana myoma uteri  Tata laksana kista ovarium 18. Tata laksana kanker cervix uteri

 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif  Tata laksana kanker cervix invasif

 Tata laksana kanker cervix residif

 Manajemen wanita dengan hasil pap smear 19. Tata laksana kanker korpus uteri

(7)

21. Tata laksana kanker ovarium

22. Tata laksana tumor ovarium borderline

23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah & observasi lanjut

24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS

1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS

KOMENTAR

(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN

(Dokter Pemohon) Tanggal

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar) DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal

(8)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar) DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Kredential

Nama Ketua Supervisor: 1. Anggota 2. 3. 4. Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. Tanggal

(9)

Nomor :.../..../.../.../ 20...

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi sebagai Staf Medis

Lampiran: 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. ………, Sp.OG

Kepada Yth.

Ketua Komite Medik Di Tempat.

Dengan hormat,

Mengenai permohonan Dr. ………., Sp.OG sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit ……….., setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.

Jakarta, Hormat kami,

(10)

Dr. ………. Ketua Sub Komite Kredensial

Nomor :…/.../…./ 20….

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RS ……….

Lampiran: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.

Direktur Utama RS ……… Dr. ………. Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan Dr. ………, Sp.OG dengan rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi staf medis di rumah sakit Gading Pluit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Jakarta, Hormat kami,

(11)

Dr. ………. Ketua Komite Medik

S

UR A T K EP UTU S A N DIR E KTUR UT A M A RU M A H S A KIT Nomor:/ /SK/ /20

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. ………, Sp.OG

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. ………, Sp.OG sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor:…………. Tanggal………perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

1. Keputusan Direktur Utama Rumah ……….. nomor ………….. tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama: Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. ………, Sp.OG sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua: Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. ………., Sp.OG sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

(12)

Ketiga: Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN DI : PADA TANGGAL :

RUMAH SAKIT ………. Dr. Barlian Sutedja, Sp.B LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. ………, Sp.OG

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis Mandiri Dengan

Supervisi

TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI

1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN

a. Melakukan asuhan antenatal dasar

b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri

c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & kardiotokografi

d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan

2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan 3. Tata laksana abortus

 Tata laksana abortus spontan  Tata laksana abortus mengancam  Tata laksana abortus berulang 4. Tata laksana kehamilan ektopik

5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas 6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis

7. Tata laksana malaria dalam kehamilan

8. Tata laksana demam berdarah dalam kehamilan

9. Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular seksual dalam kehamilan

10. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak 11. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan

12. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya 13. Tata laksana diabetes dalam kehamilan

14. Tata laksana kehamilan dengan asma 15. Tata laksana edema paru dalam kehamilan

(13)

16. Tata laksana nefritis dalam kehamilan 17. Tata laksana thalasemia dalam kehamilan

18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan 19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya

20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat obstetri buruk

21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung

22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan eklampsi berat

23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati

24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya 25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis

Supervisi 26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi

27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya 28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi

29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma 30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini 31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa 32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta 33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta 34. Tata laksana ruptura uteri

35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang 36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion 37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion 38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru 39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus 40. Tata laksana emboli paru

41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat 42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)

43. Tata laksana kehamilan post date (post matur) 44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi 45. Melakukan asuhan persalinan normal

46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit 47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu 48. Melakukan sectio caesaria

49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri 50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan 51. Melakukan asuhan nifas

52. Melakukan penanganan bayi baru lahir

(14)

1. Tata laksana gangguan haid a. Amenore primer

 Sindroma adrenogenital  Wanita dengan kariotipe XY  Hipo / agenesis gonad  Ulrich-Turner Syndrome

 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)  Atypical Turner sydrome

b. Amenore sekunder  Amenore sentral

- Amenore hipothalamik

Disetujui Kemampuan Klinis Mandiri Dengan Supervisi - Amenore hipofisis - Tumor hipofisis

- Sindroma amenore galaktorea  Amenore ovarium

- Tumor ovarium - Amenore uteriner

c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)  PUD pada siklus anovulasi  PUD pada siklus ovulasi  PUD pada usia peri-menarche  PUD pada usia peri-menopause  Metroragia

2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik 3. Tata laksana hiperplasia endometrium 4. Tata laksana sindroma pre-menstrual 5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea 6. Tata laksana dismenorea primer

7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID) 8. Tata laksana endometriosis

9. Tata laksana menopause 10. Terapi sulih hormon 11. Tata laksana hirsutisme

12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC 13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah 14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul 15. Tata laksana inkontinensia uri

16. Tata laksana inkontinensia alvi 17. Tata laksana tumor jinak ginekologi

(15)

 Tata laksana myoma uteri  Tata laksana kista ovarium 18. Tata laksana kanker cervix uteri

 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif  Tata laksana kanker cervix invasif

 Tata laksana kanker cervix residif

 Manajemen wanita dengan hasil pap smear 19. Tata laksana kanker korpus uteri

20. Tata laksana kanker vulva 21. Tata laksana kanker ovarium

22. Tata laksana tumor ovarium borderline

Supervisi 23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &

observasi lanjut

24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS

1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS

Direktur Utama Rumah Sakit

(16)

SURAT PENUGASAN

KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)

No. ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RS ……… Nama : Dr. ………..

Alamat: ………

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RS ……….. dan sesuai usulan Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS ………. yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini:

Nama : Dr. ………., Sp.OG Alamat:

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan kompetensi dokter spesialis obstetri dan Ginekologi, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

(17)

jawab dan berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Jakarta, ...

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr.

……….. Dr… ……….. S p.OG