Alamat : Jl. Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru Telp. (0761) 24000 Email:[email protected] Website: www.rsiazainab.co.id
FORMULIR KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS IDENTITAS
Nama :
……….
Tempat / Tgl. Lahir :
……….
Jenis Kelamin : laki-laki wanita
Alamat Domisili :
……….
No. telp rumah :
……….
No. HP ( mobile ) :
……….
Status : menikah belum menikah
RIWAYAT PENDIDIKAN
I. Dokter SpesialisNama Universitas :
……….
Fakultas :
……….
Tahun Masuk :
……….
Tahun Lulus :
……….
Nomor ijazah :
……….
Gelar :
……….
KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR : ...
Berlaku mulai : ...
Keanggotaan IDI cabang : ...
NPA IDI : ...
Berlaku s/d : ...
SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I : ...
Alamat tempat praktek : ...
...
Waktu praktek : ...
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JAM
PRAKTEK
Nomor SIP : ...
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
Alamat : Jl. Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru Telp. (0761) 24000 Email:[email protected] Website: www.rsiazainab.co.id
SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II : ...
Alamat tempat praktek : ...
...
Waktu praktek : ...
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JAM
PRAKTEK
Nomor SIP : ...
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
SIP III (ketiga)
Nama tempat praktek III : ...
Alamat tempat praktek : ...
...
Waktu praktek : ...
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JAM
PRAKTEK
Nomor SIP : ...
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI
TerlampirKEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI/
SPESIALIS
Kewenangan klinis (clinical privilages) dr. ... adalah sebagai berikut : Terlampir
Pekanbaru, ...
Nama Jelas : ...
Diperiksa Oleh : Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,
Alamat : Jl. Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru Telp. (0761) 24000 Email:[email protected] Website: www.rsiazainab.co.id
Alamat : Jl. Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru Telp. (0761) 24000 Email:[email protected] Website: www.rsiazainab.co.id ... ...
