FORMULIR KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS

(1)

Alamat : Jl. Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru Telp. (0761) 24000 Email:sekretaris@rsiazainab.co.id Website: www.rsiazainab.co.id

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS IDENTITAS

Nama :

……….

Tempat / Tgl. Lahir :

……….

Jenis Kelamin : laki-laki wanita

Alamat Domisili :

……….

No. telp rumah :

……….

No. HP ( mobile ) :

……….

Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

I. Dokter Spesialis

Nama Universitas :

……….

Fakultas :

……….

Tahun Masuk :

……….

Tahun Lulus :

……….

Nomor ijazah :

……….

Gelar :

……….

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF

Nomor STR : ...

Berlaku mulai : ...

Keanggotaan IDI cabang : ...

NPA IDI : ...

Berlaku s/d : ...

SIP I (Pertama)

Nama tempat praktek I : ...

Alamat tempat praktek : ...

...

Waktu praktek : ...

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JAM

PRAKTEK

Nomor SIP : ...

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

(2)

SIP II ( kedua)

Nama tempat praktek II : ...

...

Waktu praktek : ...

PRAKTEK

Nomor SIP : ...

SIP III (ketiga)

Nama tempat praktek III : ...

...

Waktu praktek : ...

PRAKTEK

Nomor SIP : ...

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

Terlampir

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI/

SPESIALIS

Kewenangan klinis (clinical privilages) dr. ... adalah sebagai berikut : Terlampir

Pekanbaru, ...

Nama Jelas : ...

Diperiksa Oleh : Mengetahui,

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,

(3)

Alamat : Jl. Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru Telp. (0761) 24000 Email:sekretaris@rsiazainab.co.id Website: www.rsiazainab.co.id ... ...