LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN ASUH
ASUHAN AN KEPEKEPERAWRAWAATATAN N PADA PASIENPADA PASIEN DENGAN SKIN LOSS
DENGAN SKIN LOSS (KEHILANGAN KULIT)(KEHILANGAN KULIT)
1
1.. DDeeffiinniissii
Kulit manusia adalah lapisan luar dari tubuh. Kehilangan kulit (skin loss) Kulit manusia adalah lapisan luar dari tubuh. Kehilangan kulit (skin loss) ada
adalah lah kehkehilanilangan gan laplapisaisan n lualuar r dardari i tubtubuh. uh. PadPada a manmanusiusia, a, kulkulit it adaadalah lah orgorganan ter
terbesabesar r dardari i sistsistem em yg yg menmenutuutupi. pi. KulKulit it memmemilikiliki i bebbeberaerapa pa laplapisan isan jarjaringinganan ectodermal dan penjaga otot-otot yang mendasarinya, tulang, ligamen dan organ ectodermal dan penjaga otot-otot yang mendasarinya, tulang, ligamen dan organ internal.
internal. Kulit manusia sama dengan mamalia lainnya, kecuali bahwa itu tidak Kulit manusia sama dengan mamalia lainnya, kecuali bahwa itu tidak dilindungi oleh suatu bulu. Meskipun hampir semua kulit manusia ditutupi dengan dilindungi oleh suatu bulu. Meskipun hampir semua kulit manusia ditutupi dengan folikel rambut, tampak tak berbulu. da dua jenis umum dari kulit, kulit berbulu folikel rambut, tampak tak berbulu. da dua jenis umum dari kulit, kulit berbulu dan tidak berbulu.
dan tidak berbulu.
Karena antarmuka dengan
Karena antarmuka dengan lingklingkunganungan, , kulit memainkan peran kulit memainkan peran pentinpentingg dalam melindungi tubuh terhadap patogen
dalam melindungi tubuh terhadap patogen dan kehilangan air yang berlebihan.dan kehilangan air yang berlebihan. !ungsi lainnya adalah isolasi, pengaturan suhu, sensasi, sintesis "itamin #, dan !ungsi lainnya adalah isolasi, pengaturan suhu, sensasi, sintesis "itamin #, dan perlindungan
perlindungan "itamin "itamin $ $ folates. folates. Kulit Kulit yang yang rusak rusak parah parah akan akan mencoba mencoba untuk untuk menyembuhkan dengan membentuk jaringan parut. %ni menyebabkan kulit sering menyembuhkan dengan membentuk jaringan parut. %ni menyebabkan kulit sering berubah warna
berubah warna dan depigmentasi. dan depigmentasi. Pada manusia, Pada manusia, pigmentasi kulit pigmentasi kulit ber"ariasi ber"ariasi antar antar populasi, dan jenis kulit dapat berkisar dari kering ke berminy
populasi, dan jenis kulit dapat berkisar dari kering ke berminyak.ak.
2
2.. EEttiioollooggii
$erikut ini adalah beberapa penyebab kehilangan kulit, antara lain & $erikut ini adalah beberapa penyebab kehilangan kulit, antara lain &
a.
a. PanPanas (mas (misal isal apiapi, ai, air par panasnas, ua, uap pap panasnas))
b.
cc.. iissttrriik k
d
d.. PPeettiir r
e.
e. $ah$ahan kan kimiimia (sa (sifat ifat asam asam dan dan basbasa kua kuat)at)
f.
f. eedadakakan kn komompopor, r, ududarara pa pananasas
g.
g. eedadakakan ban ban, bn, bomom, pe, petatasansan
.
. !"!"ninifefestst"s"si i KlKlininisis
a.
a. rgrgan-an-orgorgan kulit seperan kulit seperti ti folfolikeikel l ramrambutbut, , kelkelenjenjar ar kerkeringingat, kelenat, kelenjar sebasejar sebaseaa sebagian besar masih utuh.
sebagian besar masih utuh.
b.
b. Penyembuhan terjadi Penyembuhan terjadi lebih lama, lebih lama, tergantung biji epitetergantung biji epitel yang l yang tersisa. tersisa. $iasanya$iasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. $ahkan perlu dengan operasi penambalan penyembuhan lebih dari satu bulan. $ahkan perlu dengan operasi penambalan
kulit (skin graft). kulit (skin graft).
c.
c. KerusakKerusakan melian meliputi seputi seluruh luruh tebal dtebal dermis dermis dan lapian lapisan ysan yang lebang lebih dalamih dalam..
d.
d. rgrgan-an-orgorgan an kulkulit it sepeseperti folikrti folikel el ramrambutbut, , kelkelenjenjar ar kerkeringingat, kelenat, kelenjar sebaseajar sebasea mengalami kerusakan.
mengalami kerusakan.
e.
e. *i*idadak k didijujumpmpai ai bubulalae.e.
f.
f. *e*erjadrjadi koagui koagulasi prolasi proteitein pada epidn pada epidermermis dan dermiis dan dermis yang dikes yang dikenal sebanal sebagaigai eskar.
eskar.
g.
g. *i*idak dijudak dijumpampai rasa i rasa nynyeri dan hilaneri dan hilang sensasg sensasi, oleh kareni, oleh karena a ujuujung-ng-ujuujung saraf ng saraf sensorik mengalami kerusakan+kematian.
sensorik mengalami kerusakan+kematian.
h.
h. PenyPenyembembuhauhan terjadn terjadi i lamlama a karkarena tidaena tidak ada k ada proproses epiteses epitelislisasi sponasi spontan daritan dari dasar luka.
#.
#. P"P"totofifisisiolologogii
Kehila
Kehilangan ngan kulit kulit mengakmengakibatkaibatkan n peninpeningkatan gkatan permeapermeabilitas bilitas pembupembuluhluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan me
menynyebaebabkbkan an ededemema a yayang ng dadapapat t beberlrlananjujut t papada da kekeadadaan aan hihipopo"o"olemlemia ia dadann hemokonsentrasi. $urn shock (shock ipo"olemik) merupakan komplikasi yang hemokonsentrasi. $urn shock (shock ipo"olemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah &
sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah &
a.
a. 'e'espspon on kakardrdioio"a"askskululerer
ur
urah ah janjantuntung g akaakan n menmenuruurun n sebsebeluelum m perperubaubahan han yanyang g sigsignifinifikan kan padpadaa "olume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan "olume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya "olume "askuler, maka curah jantung akan terus turun dan dan berkurangnya "olume "askuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar.
bakar. ebagai ebagai respon, respon, sistem sistem saraf saraf simpatik simpatik akan akan melepaskan melepaskan katekolaminkatekolamin yang meningkatkan resistensi perifer ("asokontriksi) dan frekuensi denyut yang meningkatkan resistensi perifer ("asokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. elanjutnya "asokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah nadi. elanjutnya "asokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
jantung.
b.
b. 'espon 'enalis'espon 'enalis
/injal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya "olume /injal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya "olume in
intratra"a"askskululer er mamaka ka alialiraran n ke ke giginjnjal al dadan n /!/!' ' memenunururun n memengngakakibibatkatkanan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
c.
c. 'e'espspon on /a/aststro ro %n%ntetestistinanall
da 0
da 0 kompkomplikasi gastrointlikasi gastrointestinal yang estinal yang potenpotensial, yaitu sial, yaitu ileus paralitik (tidak ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. $erkurangnya peristaltik usus dan adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. $erkurangnya peristaltik usus dan bising
bising usus usus merupakan merupakan manifestasi manifestasi ileus ileus paralitik paralitik yang yang terjadi terjadi akibatakibat ke
kehihilalangngan an kukulilit t (l(lukuka a babakakar)r). . #i#iststenensi si lalambmbunung g dadan n nanaususea ea dadapapatt mengakibatkan "omitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lampung mengakibatkan "omitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lampung (de
(dengangan n pempemasanasangan gan sonsonde de lamlambunbung). g). PerPerdardarahaahan n lamlambunbung g yanyang g terjterjadiadi
S
sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau "omitus yang berdarah. emua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).
'espon umum pada kehilangan kulit (luka bakar) 1 02 3 adalah penurunan akti"itas gastrointestinal. al ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipo"olemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan 4/* mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
d. 'espon %monologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat kehilangan kulit. ebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. *erjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
e. 'espon Pulmoner
Pada kehilangan kulit yang berat akibat luka bakar, konsumsi ksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan
hipermetabolisme dan respon lokal (5hite, 6778) .
Web of Caution (N$%"%if& 2'1)
Radiasi Listrik/petir ledakan Bahan Kimia Masalah Keperawatan: /angguan Konsep diri Kurang Psikologis Biologis K:%4/4 K;%*
Skin loss Page 5
Kersakan klit Pada !a"ah
Masalah Keperawatan:
'esiko tinggi terhadap
infeksi
/anguan akti"itas
Kerusakan integritas kulit
4 eri akut Masalah Keperawatan : /angguan Konsep diri Pengapan Peningkatan pembuluh darah kapiler :ktra"asasi cairan (0, :lektrolit, protein) *ekanan onkotik menurun. *ekanan hidrostatik meningkat airan intra"askuler menurun Masalah Keperawatan: Kekurangan +'esiko "olume cairan
/angguan perfusi jaringan
ipo"olemia dan hemokonsentrasi
/angguan sirkulasi makro
/angguan perfusi organ-organ penting /angguan
sirkulasi seluler %mun 4eurologi /% *raktus epar /injal Kardio"askuler tak /angguan perfusi #aya tahan tubuh menurun /angguan 4eurologi #ilatasi lambung Pelepasan katekolamin ipo9ia sel ginjal Kebocoran kapiler el otak mati ipo9ia aju metabolisme meningkat ambahan pertumbuhan ipo9ia hepatik !ungsi ginjal menurun Penurunan curah jantung /lukoneogenesis glukogenolisis /agal hepar /agal ginjal /agal jantung /agal fungsi sentral
. Pee%i*s""n Pen$n+"ng
a. itung darah lengkap & peningkatan t awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan+kehilangan cairan.
b. :lektrolit serum & kalium meningkat karena cedera jaringan +kerusakan #M dan penurunan fungsi ginjal. 4atrium awalnya menurun pada kehilangan air
c. lkalin fosfat & peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil+ganguan pompa natrium.
d. ;rine & adanya albumin, b, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. !oto rontgen dada & untuk memastikan cedera inhalasi
f. kan paru & untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. :K/ untuk mengetahui adanya iskemik miokard+disritmia pada luka bakar listrik.
h. $;4 dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. $ronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. lbumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
l. !otografi luka bakar & memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (#oenges, 0222, <2=)
MK& Perubahan nutrisi
,. Pen"t"l"*s"n""n
". S*in g%"ft
kin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai "askularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.
ecara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft . >aringan yang dapat
ditutup dengan skin graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan "askularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. uka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft , misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft . tau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan "askularisasi daerah tersebut menjadi berkurang sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft .
Pene-el"n S*in G%"ft
*eknik penempelan skin graft pada */ dan !*/ adalah sama. ebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft.
>ahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien.
#iatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab 4al 2,73 dan selanjutnya kasa kering steril. #ibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi 4al 2,73. ;ntuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan "erbal elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang "erban elastic seperti muka atau leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin graft beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.
Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. ?ang perlu diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 0-8 minggu. *ergantung pada penempatan dari skin graft , suatu penutup luka mungkin perlu untuk 6-0 minggu. !*/ memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.
"se Pen/e0$"n Skin Graft Se"%" isiologis *erdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu & 6. %mbibisi plasmic (0=-=< jam pertama setelah graft)
#alam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga */ dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.
0. !ase penyembuhan+inokulasi (=<-@0 jam sampai 6 minggu setelah graft) Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 6 minggu, dan reiner"asi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses re"askularisasi skin graft sebagai berikut&
a. ubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi)
b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.
c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.
"*to%3"*to% 4"ng !e-eng"%$i H"sil S*in G%"ft
?ang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya & a. ;sia lanjut ( 1 A2 tahun ) atau bayi baru lahir
b. Merokok
c. Penderita penyakit kronis
d. Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot
"*to% 5 "*to% Pen/e0"0 Keg"g"l"n S*in G%"ft a. ematoma
ematoma dapat menghalangi proses re"askularisasi. ;ntuk mencegah hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.
a. !aktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan re"askularisasi tidak terjadi.
b. %nfeksi
c. *ekhnik yang salah, diantaranya adalah &
6) Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel 0) Skin graft terbalik
8) Skin graft terlalu tebal
>ika skin graft dapat bertahan dalam waktu @0 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak aka nada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.
"*to%3"*to% Ke0e%"sil"n S*in G%"ft
uksesnya transplantasi dari suatu Skin Graft ing berhubungan dengan take dari graft tersebut. *ake dari graft tergantung dari &
6. Baskularisasi yang adekuat
uatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan pembuluh darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. liran darah dari daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. ;ntuk itu, hal-hal yang menghalangi aliran
darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu. 0. Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien
gar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipiennya. ;ntuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft dengan resipiennya.
8. *ekanan yang adekuat
*ekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. edangkan penjahitan yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan
merusak graft itu sendiri.
Pe%"6"t"n S*in G%"ft P"7" Dono% D"n Resi-en 6) #aerah resipen
$ila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-C
untuk menge"aluasi hasil dari skin graft dan benang fiksasi+jahitan dicabut.
Skin graft take yang dimaksud adalah terjadi re"askularisasi dimana skin graft memperoleh cukup "askularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. pabila baik dilakukan perawatan tiap 0-8 hari. #isarankan pada penderita tindakan skin graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 8-A bulan.
$ila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam 0=-=< jam dilakukan pengamatan skin graft . Karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada
pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). eroma, hematoma atau bekuan darah harus segera die"akuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma+hematoma+bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan lagi.
Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma+hematoma bekuan darah tidak ada lagi dibawah skin graft . $ila e"akuasi seroma+hematoma+bekuan darah dilakukan dalam 0= jam pertama, graft masih dapat terjamin take 6223. %nfeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 0= jam pertama pasca bedah. #emam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara hari ke-0 dan ke-= pasca bedah.
0) #aerah donor
Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft @- 7 hari, intermediate split thickness skin graft 62 D 6= hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 6= atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 6= hari. $alutan dibiarkan sekitar 6= hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja. $alutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. aat melepas balut+tulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. $ila balutan masih melekat erat tidak diangkat. al yang terbaik balutan dapat terpisah+terlepas spontan.
$agian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut+tulle dipaksa akan berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah lama.
uka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-8 kontrol luka dan hari ke-@ jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-@. Pada donor full thickness skin graft yang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft , perawatannya seperti perawatan luka
Komplikasi
Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu & a. Perdarahan
b. %nfeksi
c. ematoma atau seroma d. Kontraktur
e. Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi
0. 8i%$l"tion
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan, hal ini sangat penting jika kehilangan kulit karena luka bakar. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intra"ena (melalui infus)
diberikan bila luas luka bakar 1623. $ila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. airan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). $ila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka "olume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
airan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, 4al 2,73+normal aline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. >umlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland & 8-= cc 9 berat badan (kg) 9 3*$ E cairan rumatan (maintenance per 0= jam). airan rumatan adalah =cc+kg$$ dalam 62 kg pertama, 0cc+kg$$ dalam 62 kg ke 0 (66-02kg) dan 6cc+kg$$ untuk tiap kg diatas 02 kg. airan formula parkland (8-=cc9 kg$$ 9 3*$) diberikan setengahnya dalam < jam pertama dan setengah sisanya dalam 6A jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 6cc+kg$$+jam.
a. *atalaksana untuk kehilangan kulit karena luka bakar minor
6) Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal.
0) Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai
8) Pemeriksaan status tetanus pasien
=) Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. airan yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan
/elembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. >ika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. /elembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. /elembung cairan yang berubah menjadi opak+keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka
dan dibalut.
b. *atalaksana untuk kehilangan kulit karena luka bakar superfisial + dangkal
#apat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk proteksi.
c. *atalaksana untuk kehilangan kulit karena luka bakar sebagian (partial thicknes)
6) #ilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-steril). >ika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhe9idine 2,63 lalu dengan salin.
0) uka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
8) uka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim sil"erdiaFin
Kehilangan kulit karena luka bakar mayor
irway and breathing (jalan napas dan pernapasan) pabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran napas atau cedera pada paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pada jalan napas terjadi. airan
>ika luas area luka bakar 1623 maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar16C3 atau luka bakar daerah perineum 4/*-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar1623 berupa deep partial thickness atau full thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara A-6< jam.
!ase kut atau %ntermediet Perawatan uka yang disebabkan luka bakar
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti &
d. Pembersihan uka
idroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disamping tempat tidur. elama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif. idroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
e. *erapi ntibiotik *opikal
da tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu sil"er sulfadiaFin, sil"er nitrat, dan mafenide asetat.
f. Penggantian $alutan
#alam mengganti balutan, perawat harus menggunakan P#. $alutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. elama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristik lain dari luka.
g. #ebridemen
*ujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari in"asi bakteri dan
untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati. #ebridemen ada 8 yaitu G
6) lami & jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
0) Mekanis & penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat jaringan mati.
8) $edah & tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
#ebridement
4ekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasi kan oleh adanya sel mati yang disebabkan oleh degradasi enFim secara progresif, ini merupakan respon yang normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak.>aringan nekrotik dapat dibedakan menjadi 0 bentuk &6.
:schar yang berwarna hitam, keras, serta dehidrasi impermeable dan lengket padapermukaan luka.0.
lough-basah, kuning, berupa cairan dan tidak lengket pada luka.>aringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempatuntuk pertumbuhan bakteri.untuk menolong penyembuhan luka, tindakan debridement sangat dibutuhkan. #ebridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgical,enFimatik, autolysis, dan biochemical. #ebridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ;ltrasonic laser , dansebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. #ebridemen secara enFimatik dilakukan dengan pemberian enFim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. :nFim tersebut akan menghancurkan residu-residu protein. ontohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen danelastin. $eberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, #4se dan fibrinolisin. #ebridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan
h. /raft Pada uka $akar
dalah pencacokan kulit. elama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi. >arinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Peng*"+i"n
i. Pengkajian uas Kehilangan Kulit Karena uka $akar Metode 'ule of 4ineHs
a. istem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.
#ewasa & kepala I 7 3, tangan kanan-kiri I 6<3, dada dan perut I 6<3,
b. genetalia I 63, kaki kanan-kiri I 8A3, dan punggung I 6<3
hild & kepala I 6<3, tangan kanan-kiri I 6<3 , dada dan perut I 6<3, kaki c. kanan-kiri I 0<3, dan punggung I 6<3
%nfant & kepala I 6<3, tangan kanan-kiri I6<3, dada dan perut I 6<3, kaki kanan-kiri I 0<3, dan punggung I 6<3
ii. Pengkajian istem *ubuh a) ktifitas+istirahat
Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) irkulasi (dengan cedera luka bakar P** 1023)
ipotensi (syok)G penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, "asokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok+ansietas+nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
c) %ntegritas ego
Pengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. danya ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah.
d) :liminasi
aluaran urine menurun+tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus+tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 023 sebagai stres penurunan motilitas+peristaltic gastrik.
e) Makanan+cairan
:dema jaringan umum, anoreksia, mual+muntah. f) 4eurosensori
danya keluhan area batas dan kesemutan. danya perubahan orientasiG afek, perilaku, penurunan refle9 tendon dalam ('*#) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan
retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) 4yeri+kenyamanan
Keluhan berbagai nyeri, misalnyaG luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensiti"e untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan
danya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). danya tanda suara serakG batuk mengiG sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor+mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas& gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
i) Keamanan
a) Kulit umum & destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 8-C hari sehubungan dengan proses thrombus mikro"askuler pada
beberapa luka.
rea kulit tak terbakar mungkin dingin+lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan+status syok.
b) edera api & terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan "ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. $ulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
c) edera kimia & tampak luka ber"ariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. edera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai @0 jam setelah cedera.
d) edera listrik & cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka ber"ariasi dapat meliputi luka aliran masuk+keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
2. Di"gnos" *e-e%"6"t"n
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi (edema paru) dan keletihan
b. $ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkokonstriksi, peningkatan pembentukan mukus, batuk tidak efektif, infeksi bronkopulmonal
c. 4yeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
d. #efisit "olume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan atau luka bakar)
e. Ketidakseimbangan nutrisi& kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan penurunan intake makanan karena dispnea, rasa yang tidak mengenakkan di
mulut
f. Kecemasan berhubungan dengan tressor psikologis
g. 'isiko infeksi dengan faktor risiko kehilangan kulit, imunitas yang tidak adekuat, pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat dan imunosupresi h. %ntoleransi akti"itas berhubungan dengan imobilitas dan ketidakseimbangan
suplai okigen dengan kebutuhan
i. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi dan sumber informasi yang
adekuat
j. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (kehilangan kulit)
. Inte%9ensi NANDA
D:.1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi (edema paru) dan keletihan
NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil&
b. '' kembali normal 6A-0= 9+menit
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6. Pertahankan jalan nafas yang paten
'+ kepatenan jalan nafas memudahkan klien dalam memperoleh pernafasan yang adekuat dan daya ekspansi paru yang maksimal.
0. Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur untuk memaksimalkan "entilasi
'+ memberikan kesempatan paru untuk mengembang secara maksimal. 8. uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
'+ kemungkinan suara berkurang atau hilang di lobus, segmen paru, seluruh paru atau sebagian.
=. Monitor pola dan auskultasi bunyi napas
'+ pola nafas yang di luar batas normal menjadi suatu kewaspadaan akan kegawatan serta bunyi nafas yang abnormal menandakan ada masalah pada sistem pernafasan klien.
C. :"aluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda "ital) '+ perubahan dalam kedalaman dan kecepatan pernafasan serta perubahan tanda-tanda "ital dapat mengarah pada keadaan shock karena hipoksia, stress dan nyeri.
A. Monitor respirasi dan status 0
'+ status 0 mencerminkan bagaimana keadaan respirasi pada anak, karena
respirasi pada intinya untuk menukar 0dengan 0.
@. Kolaborasi& berikan bronkodilator & JJJJJJJJ.
<. Monitor hasil analisa gas darah
'+ Memantau status pertukaran gas dan "entilasi atau beritahu keperluan untuk perubahan di dalam terapi.
7. $erikan oksigen jika ada indikasi
'+ Membantu didalam mengurangi kerja pernafasan, membebaskan kesulitan respirasi dan sianosis sehubungan dengan hypoksia.
NANDA
D:.2. $ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkokonstriksi, peningkatan pembentukan mukus, batuk tidak efektif, infeksi bronkopulmonal
NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien menunjukkan keefektifan bersihan jalan nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil&
a. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
b. aturasi 0 dalam batas normal
c. Mampu mendemonstrasikan batuk efektif NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan "entilasi
'+ memberikan kesempatan paru untuk mengembang secara maksimal. 0. uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
'+ suara nafas tambahan yang dapat didengar dengan auskultasi menandakan terjadinya penumpukan sekret di jalan nafas.
8. >elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan & 0, uction, %nhalasi.
'+ pengetahuan keluarga tentang peralatan yang digunakan sangat diharapkan karena keluarga kooperatif dalam membantu program terapi.
=. Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu & a. jarkan metode batuk terkontrol
b. /unakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. akukan fisioterapi dada
'+ Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri + membersihkan+membebaskan jalan nafas
C. Monitor respirasi dan status 0
'+ status 0 mencerminkan bagaimana keadaan respirasi pada anak, karena
respirasi pada intinya untuk menukar 0dengan 0.
'+ hidrasi yang adekuat dapat membantu pengenceran sekret secara alami tanda bantuan pengencer sekret berupa obat-obatan.
@. Kolaborasi& $erikan bronkodilator & mukolitik, ekspektorans
'+ bronkodilator dimaksudkan untuk Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan.
<. Kolaborasi& $erikan antibiotik
'+ Pemberian antibiotik dimaksudkan untuk mengurangi infeksi yang terjadi sehingga menurunkan produksi sekret.
7. Kolaborasi& Pastikan kebutuhan oral + tracheal suctioning.
'+ #iperlukan jika tumpukan secret tidak dapat lagi dikeluarkan dengan batuk.
NANDA
D:.. 4yeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 8 jam pasien menunjukkan penurunan nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil&
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri b. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
c. #apat tidur dengan tenang
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. *anda "ital #$4
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6. Monitor "ital sign setiap 0 jam
'+ Bital sign menunjukkan keadaan umum dari klien. Peningkatan salah satu diantaranya menunjukkan adanya respon dari nyeri yang dialami oleh klien. 0. akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
'+ #engan melakukan pengkajian tingkat nyeri dengan skala nyeri B# diharapkan tingkat nyeri yang dialami oleh klien dapat dikenali sehingga manajemen nyeri dapat ditentukan dengan tepat untuk meminimalkan nyeri. 8. bser"asi reaksi non"erbal dari ketidaknyamanan
'+ 'eaksi non"erbal sering kali menunjukkan adanya nyeri yang dialami yang tidak tersampaikan dengan cara "erbal+ucapan langsung.
=. $erikan posisi nyaman, kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
'+ Posisi yang nyaman dapat membantu klien untuk relaksasi dan dengan mengontrol lingkungan seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan akan menurunkan factor yang mungkin meningkatkan nyeri.
C. jarkan tentang teknik non farmakologi& napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat+ dingin
'+ 'asa nyeri dapat diminimalkan dengan melakukan teknik distraksi atau relaksasi misalkan nafas dalam. 4afas dalam dapat merelaksasikan serta pengalihan perhatian dari nyeri yang dirasakan.
A. *ingkatkan istirahat bagi klien
'+ %stirahat dapat menetralkan kembali rasa sakit yang dialami oleh klien. #engan istirahat tubuh yang lelah menjadi segar kembali.
@. Kolaborasi& berikan analgetik
'+ nalgetik merupakan metode manajemen nyeri dengan kategori farmakologi yang mempunyai aksi di hipotalamus untuk menurunkan rasa nyeri yang dialami.
NANDA
D:.#. #efisit "olume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan atau luka bakar)
NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 9 0= jam pasien menunjukkan "olume cairan dalam rentan normal&
a. *ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal b. >umlah dan irama pernapasan dalam batas normal
c. :lektrolit, b, mt dalam batas normal
d. %ntake oral dan intra"ena adekuat
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
'+ intake dan output yang akurat untuk menjaga keseimbangan cairan elektrolit di dalam tubuh
0. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
'+ status hidrasi mencerminkan keseimbangan cairan elektrolit di dalam tubuh
8. Monitor "ital sign
'+ "ital sign menggambarkan keadaan umum P9. =. $erikan cairan oral
'+ cairan per oral lebih cepat menggantikan kehilangan cairan yang dialami P9.
C. tur kemungkinan tranfusi
'+ transfusi perlu dilakukan apabila kehilangan cairan terutama darah pada keadaan yang sangat parah.
A. Kolaborasi pemberian cairan %B
'+ pemberian cairan intra "ena dilakukan apabila pemasukan secara oral tidak bisa dilakukan.
NANDA
D:.. Ketidakseimbangan nutrisi& kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan penurunan intake makanan karena dispnea, rasa yang tidak mengenakkan di mulut
NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien menunjukkan nutrisi kurang teratasi dengan indikator&
a. Mendapat nutrisi yang adekuat
b. Klien tidak mengalami kehilangan $$ lebih lanjut
c. Membran mukosa lembab
d. Kulit tidak kering
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6. Kaji adanya alergi makanan
'+ menghindari makanan yang mungkin akan menyebabkan alergi bagi klien sehingga klien tidak mempunyai keinginan untuk makan.
0. Monitor adanya penurunan $$
'+ membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila $$ dan pengukuran $M% kurang dari normal.
8. $erikan perawaatan oral
'+ kebersihan oral menhilangkan bakteri penumbuh bau mulut dan eningkatkan rangsangan +nafsu makan
=. #orong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
'+ masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering biasanya ditoleransi klien dengan baik
C. #orong pasien untuk makan diet tinggi kalori tinggi protein
'+ kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat.
A. tur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
'+ dengan posisi makan yang nyaman maka klien akan lebih tertarik untuk makan makanan yang disediakan.
'+ bekerjasama dan berdiskusi dengan keluarga akan lebih memberikan pemahaman akan pentingnya keluarga meningkatkan pemasukan nutrisi yang
adekuat untuk klien.
<. >adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
'+ tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan menurunkan nafsu makan klien, sehingga bisa didahulukan makan dulu kemudian baru diberi pengobatan atau tindakan.
7. Monitor turgor kulit, monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, b dan kadar t
'+ turgor kulit serta kelembaban mencerminkan keadaan cairan dan nutrisi yang ada pada anak. b dan t mencerminkan bagaimana keadaan klien melalui hasil labolatorium darah.
62. Kolaborasi dengan ahli giFi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
'+ keperluan nutrisi anak akan terpenuhi dengan perhitungan dari tim giFi. 66. Pertahankan terapi %B line
'+ pemasukan nutrisi melalui terapi %B line merupakan salah satu inter"ensi yang dapat digunakan agar nutrisi tetap adekuat apabila klien tidak bisa makan dengan per oral dan tidak terpasang 4/*+*P4.
NANDA
D:.,. Kecemasan berhubungan dengan tressor psikologis NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 9 A2 menit pasien menunjukkan kecemasan klien teratasi dengan indikator&
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
c. Bital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat akti"itas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6. /unakan pendekatan yang menenangkan
'+ Pendekatan yang tulus kepada klien dapat menenangkan klien yang sedang mengalami kecemasan akan kondisi penyakitnya.
0. >elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
'+ Menjelaskan semua prosedur serta tujuan yang dilakukan selama perawatan misalkan cek darah lengkap setiap hari pada klien dapat
meminimalkan rasa cemas akan kondisi klien sendiri.
8. $erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
'+ %nformasi yang adekuat sesuai dengan kondisi sebenarnya akan membuat pasien lebih fokus terhadap keadaannya dan tidak akan membuat pasien berpikiran yang berlebihan.
=. ibatkan keluarga untuk mendampingi klien
'+ Pendampingan oleh keluarga selama klien sakit dapat memberikan ketenangan tersendiri pada klien sehingga dapat menurunkan kecemasan. C. %nstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
'+ *eknik relaksasi dapat digunakan saat pasien merasa cemas datang lagi. 'elaksasi dapat dilakukan dengan membaca buku atau mendengarkan musik yang disukai oleh pasien.
A. $antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
'+ Pengenalan terhadap situasi yang mungkin menyebabkan klien cemas dapat membantu kita untuk memanajemen situasi serupa sehingga tidak menimbulkan kecemasan berulang.
@. #orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
'+ ;ngkapan pasien terhadap perasaan cemas yang dialami sangat penting untuk tindakan apa yang dapat diambil untuk membantu pasien agar tidak mengalami cemas berulang.
NANDA
D:.;. 'isiko infeksi dengan faktor risiko kehilangan kulit, imunitas yang tidak adekuat, pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat dan imunosupresi
NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil&
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. *anda dari infeksi menjadi suatu kewaspadaan NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6. Kaji suhu badan pasien dan tanda "ital yang lain setiap = jam
'+ suhu dan tanda "ital yang lain menunjukkan keadaan umum pasien.
0. Pertahankan teknik aseptif, kebersihan tangan atau menggunakan alkohol sebelum kontak dengan pasien
'+ pencegahan serta perlindungan terhadap penularan infeksi dapat dicegah dengan kebersihan tangan saat kontak dengan pasien.
8. $atasi pengunjung bila perlu
'+ dengan meminimalkan pengunjung maka resiko terjadinya infeksi baik dari pasien atau dari pengunjung akan lebih bisa ditekan angka kejadiannya.
=. Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta suhu kulit, membran mukosa terhadap kemerahan dan panas
'+ kulit tubuh merupakan pertahan pertama tubuh dalam melawan infeksi.
C. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. :"aluasi keadaan pasien terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum intra"ena.
'+ inter"ensi dini penanganan infeksi.
A. Kolaborasi & memberikan antibiotik sesuai ketentuan.
'+ diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus.
NANDA
D:.<. %ntoleransi akti"itas berhubungan dengan imobilitas dan ketidakseimbangan suplai okigen dengan kebutuhan
NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien menunjukkan peningkatan toleransi, dibuktikan dengan kriteria hasil&
a. $erpartisipasi aktif pada akti"itas yag diinginkan
b. Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
c. Menurunnya kelemahan dan kelelahan
d. *anda "ital #$4 selama akti"itas
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6. Menentukan penyebab dari intoleransi akti"itas.
'+ dengan menentukan penyebab, suatu masalah dapat di inter"ensi secara langsung.
0. Monitor respon kardi"askuler dan respirasi terhadap akti"itas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
'+ tanda-tanda "ital mencerminkan perubahan yang terjadi pada klien dengan segera sehingga dapat ditangani dengan cepat apabila terjadi kegawatan.
8. >ika klien dalam keadaan tirah baring, posisikan dalam posisi lebih tegak sehingga tidak membebani sistem kardio"askular.
'+ dengan memposisikan klien dalam posisi lebih tegak maka beban sistem kardio"askular lebih ringan dalam suplai darah.
=. Menge"aluasi keseharian klien dalam berakti"itas dan setelah prosedur tirah baring. Melakukan mobilisasi pada klien yang tirah baring.
'+ posisi yang baik membantu menjaga distribusi cairan secara optimal dan toleransi ortostatik.
C. >ika bersesuaian, meningkatkan kemampuan akti"itas klien, dampingi klien dalam merubah posisi, berpindah, atau melakukan perawatan diri. Meningkatkan kemampuan dari duduk di tempat tidur kemudian berdiri dan selanjutnya berpindah.
'+ postural hipotensi sering terjadi dalam hal ini.
A. Melakukan latihan 'M jika klien tidak toleransi terhadap akti"itasnya atau dalam keadaan immobilisasi.
'+ dengan melakukan 'M baik aktif maupun pasif, resiko terjadinya penekanan pada daerah tertentu tidak terjadi dan mencegah kontraktur.
NANDA
D:.=.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi dan sumber informasi yang
adekuat NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 8 jam pasien tidak mengalami nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil&
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat+tim kesehatan lainnya
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
'+ tingkat pengetahuan keluarga menetukan darimana awal kita dan bagaimana metode menjelaskan sehingga keluarga dapat mengerti apa yang
kita jelaskan
0. >elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
'+ menjelaskan jalannya penyakit dan penyebabnya akan menggambarkan keadaan yang sebenarnya kepada keluarga
8. /ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
'+ penggambaran tanda gejala yang tepat pada pasien dan keluarga akan mengurangi rasa cemas pada pasien dan keluarga
=. %dentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
'+ dengan mengkaji penyebab terjadinya keadaan yang membuat pasien sakit, inter"ensi akan dapat disesuaikan demi kelancaran inter"ensi
C. ediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat '+ informasi yang adekuat sangat diperlukan oleh pasien dan keluarga yang sedang dalam keadaan tidak mengenal sumber informasi yang adekuat.
A. ediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
'+ informasi yang adekuat tentang kemajuan kesehatan pasien memberikan support sistem yang baik untuk pasien dan keluarga
@. :ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat '+ dengan memberikan gambaran sumber dan dukungan yang bisa didapatkan pasien makan pasien akan merasa mempunyai sistem pendukung yang dapat
mendorong kesembuhan
D:.1'. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (kehilangan kulit) NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 62 9 0= jam diharapkan integritas kulit klien menjadi baik, dibuktikan dengan kriteria hasil&
a. Perfusi jaringan baik
b. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan&
6) >aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
'+ Kulit yang bersih dan kering akan menjauhkan dari resiko iritasi yang akan menyebabkan kerusakan integritas kulit.
0) $erikan perawatan kulit yang cermat untuk mencegah kerusakan jaringan karena kelembaban, dan tekanan.
'+ #engan perawatan yang rutin diharapkan kulit tetap lembab dan jauh dari keadaan yang memungkinkan untuk terjadi kerusakan.
8) Kaji kulit setiap 0 jam terutama pada daerah penekanan dan monitor terhadap area yang tertekan.
'+ daerah penekanan merupakan daerah yang sangat rentan akan terjadinya lecet atau iritasi.
=) indari tidak adanya linen pada tempat tidur.
'+ #engan memberikan linen pada tempat tidur maka akan memberikan kelembutan sehingga tidak sampai menyebabkan resiko perlukaan atau iritasi pada daerah yang tertekan.
C) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.
'+ dengan mengubah posisi secara rutin diharapkan titik penekanan pada daerah tertentu tidak akan menjadi perlukaan atau iritasi yang akan menyebabkan kerusakan integritas kulit.
A) Monitor kulit akan adanya kemerahan.
'+ tanda kemerahan pada kulit mengindikasikan adanya iritasi dan mungkin akan menyebabkan infeksi.
@) leskan lotion atau minyak+baby oil pada derah yang tertekan.
'+ Pemberian lotion pada daerah penekanan akan meminimalkan terjadinya iritasi yang menyebabkan kerusakan integritas kulit.
<) %nspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
'+ Memonitor secara rutin pada daerah yang tertekan akan meningkatkan kewaspadaan akan terjadinya iritasi.
7) Kolaborasi& pemberian tinggi protein, mineral dan "itamin Kolaborasi& Monitor serum albumin dan transferin
'+ Protein tinggi berguna untuk regenerasi kulit serta "itamin dan mineral tinggi baik untuk metabolisme tubuh pada pasien.
DATAR PUSTAKA
6. $runner uddarth. 0220. Keperawatan Medikal $edah Bol. 0. >akarta& :/
0. arpenito-Moyet, inda >ual. 022A. $uku aku #iagnosa Keperawatan :disi 62. >akarta & :/
8. orwin, :liFabeth >. 0227. $uku aku Patofisiologi :disi 8. >akarta& :/ =. #oenges, :. Marilynn. 0222. 'encana suhan Keperawatan :disi 8.
>akarta& :/
C. /uyton, rthur ., dkk. 677@. $uku jar !isiologi Kedokteran :disi 7. >akarta& :/
A. Price, . yl"ia. 677C. Patofisiologi :disi =. >akarta& :/
@. 'obbins. 6777. #asar Patologi Penyakite :disi C. >akarta & :/
<. antosa $udi. 022C. Panduan #iagnosa Keperawatan 4anda. Prima Medika
7. meltFer, 0220 . Keperawatan Medikal $edah Bol. 8. :/ & >akarta
62. ckley $>, adwig /$. 0266. 4ursing #iagnosis andbook. n :"idance-$ased /uide to Planning are. 4inth :dition. ;nited tates of merika& :lse"ier
66. 4urarif , ardhi K. 0268. plikasi suhan Keperawatan $erdasarkan #iagnosis Medis dan 4anda 4ic 4oc. >ilid 0. ?ogyakarta& Mediaction.
