Sensus Harian Indikator Mutu New

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : NSD

Bulan :

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap N

D Jumlah pasien baru

2 Tidak terjadi insiden tertusuk jarum N Jumlah perawat yang tidak tertusuk jarum D Total perawat

AREA MANAJEMEN

1 Kepuasan Pasien rawat inap

N Jumlah pasien yang pulang dan mengisi survey D Jumlah pasien pulang

2 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

N Jumlah perawat yang ikut pelatihan D Total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total perawat

2 Salah Komunikasi Antar Profesi

N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Ketepatan Pemberian Obat N Jumlah perawat yang memberikan obat D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

Tidak terjadi insiden tertusuk jarum

AREA MANAJEMEN

Kepuasan Pasien rawat inap 0

0

Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Salah Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : Medis

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap N

D Jumlah pasien baru

2 Pemberian aspirin kepada pasien AMI N Jumlah pasien AMI yang diberikan aspirin D Jumlah total pasien AMI

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Tidak Terjadi Salah Komunikasi Antar Profesi Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (Medis)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : RADIOLOGI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Ketepatan pengambilan foto Radiologi konvensional N

D

AREA MANAJEMEN

1 Kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan Radiologi N Jumlah pasien yang pulang dan mengisi survey

D Jumlah pasien pulang

2 Pelatihan karyawan radiolgi > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas radiologi yang ikut pelatihan D Total petugas radiologi

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah petugas radiologi yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total petugas radiologi

2 Tidak Terjadi Salah Komunikasi Antar Profesi

N

D Jumlah total petugas radiologi

3 Tidak terjadi ekstravasasi post pemberian kontras

N

D Jumlah total pasien yang dilakukan radiologi kontras

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah pasien yang tidak mengulang pengambilan foto radiologi konvensional

Jumlah pasien yang melakukan pengambilan foto radiologi konvensional

Jumlah petugas radiologi yang melakukan komunikasi antar profesi

Jumlah pasien yang dilakukan radiologi kontras dan tidak terjadi ekstravasiis post pemberian kontras

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan pengambilan foto Radiologi konvensional

AREA MANAJEMEN

Kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan Radiologi 0

0

Pelatihan karyawan radiolgi > 3 jam per bulan

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Salah Komunikasi Antar Profesi 0

Tidak terjadi ekstravasasi post pemberian kontras 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : LABORATORIUM

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Ketepatan waktu pemberian hasil Laboratorium rawat jalan sesuai janji hasil N

D Jumlah total pemberian hasil laboratorium

2 Tidak terjadi kerusakan pada sample spesimen darah N Jumlah sampel darah yang rusak

D Jumlah total sampel darah

3 Tidak terjadi kerusakan pada kantong darah di bank darah N Jumlah kantong darah yang rusak

D Jumlah total kantong darah AREA MANAJEMEN

1 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

N

D Jumlah total petugas laboratorium

2 Tidak ada KSO instrumen yang kadaluwarsa

N Jumlah alat KSO yang melewati tanggal kadaluarsa

D Jumlah total alat KSO AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N

D Jumlah total petugas laboratorium

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah pemberian hasil laboratorioum yang tepat waktu sesuai janji hasil

Jumlah petugas yang tidak meggunakan APD saat pengolahan spesimen

Jumlah petugas laboratoium yang salah melakukan identifikasi

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan waktu pemberian hasil Laboratorium rawat jalan sesuai janji hasil

Tidak terjadi kerusakan pada sample spesimen darah

Tidak terjadi kerusakan pada kantong darah di bank darah

AREA MANAJEMEN

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 0

0

Tidak ada KSO instrumen yang kadaluwarsa

AREA KESELAMATAN PASIEN

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : FARMASI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

AREA KLINIS

1 Ketepatan penyerahan obat pasien N Jumlah lembar resep yang salah D Jumlah total resep

AREA MANAJEMEN

1 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit

N Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit

D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten

2 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

N Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : FARMASI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

AREA KLINIS

1 Ketepatan penyerahan obat pasien N Jumlah lembar resep yang salah D Jumlah total resep

AREA MANAJEMEN

1 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit

N Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit

D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten

2 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

N Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan penyerahan obat pasien

AREA MANAJEMEN

Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit 0

0 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan penyerahan obat pasien

AREA MANAJEMEN

Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit 0

0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : KAMAR BEDAH

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi N

D Jumlah tindakan operasi

2 Ketepatan pemberian AB Propilaksis pada pasien HIP Arthroplasty N

D Jumlah pasien HIP Arthroplasty

3 Kepatuhan pelaksanaan ceklis keselamatan operasi N

D Jumlah pasien HIP Arthroplasty

4 Kepatuhan pelayanan CSSD dalam uji sterilitas N Jumlah produk sterilisasi yang gagal steril D Jumlah sterilisasi produk steril AREA MANAJEMEN

1 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

N

D Jumlah tindakan operasi AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi

N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadinya infeksi luka operasi N Jumlah pasien yang mengalami ILO D Jumlah pasien operasi

5 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Jumlah insiden tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi

Jumlah pasien HIP Arthoplasty yang diberikan AB Propilaksis

Jumlah pasien HIP Arthoplasty yang diberikan AB Propilaksis

Jumlah petugas yang tidak meggunakan APD saat tindakan operasi

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi

Ketepatan pemberian AB Propilaksis pada pasien HIP Arthroplasty

Kepatuhan pelaksanaan ceklis keselamatan operasi

Kepatuhan pelayanan CSSD dalam uji sterilitas

AREA MANAJEMEN

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 0

0

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Tidak terjadinya infeksi luka operasi 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : IGD

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*) JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

1 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi

N

2 Ketepatan waktu dalam memberikan pelayanan pertama gawat darurat ≤ 5 menit

N

3 Pemasangan IV line < 2 kali penusukkan

N

AREA MANAJEMEN

1 Pelayanan pemakaian ambulans < 30 menit dalam penjemputan 0

N

0 AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

N

3 Ketepatan Pemberian Obat 0

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0

N Jumlah pasien jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Kelengapan Pengkajian awal pasien gawat darurat dilaksanakan dalam waktu ≤ 1 jam sejak pasien masuk (Keperawatan)

Jumlah pasien gawat darurat yang dilayani ≤ 5 menit

Jumlah perawat yang memasang IV line > 2 kali penusukan

Jumlah pelayanan penjemputan ambulan < 30 menit dalam penjemputan setelah permintaan

Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : ICU

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Tidak terjadi kejadian decubitus N Jumlah pasien yang mengalami decubitus D Jumlah pasien berisiko decubitus

2 Tidak terjadi readmisi pasien ke ICU ≤ 48 jam N Jumlah pasien yang readmisi ke ICU ≤ 48 jam D Jumlah pasien yang keluar ICU

3 Rata-rata angka kematian di ICU (MORTALITY RATE) N Jumlah pasien yang meninggal di ICU

D Jumlah pasien yang dirawat AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan N Jumlah perawat yang ikut pelatihan

D Total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi

N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat 4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Tidak terjadi kejadian decubitus

Tidak terjadi readmisi pasien ke ICU ≤ 48 jam

Rata-rata angka kematian di ICU (MORTALITY RATE)

AREA MANAJEMEN

Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : IMC

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Tidak terjadi kejadian decubitus N Jumlah pasien yang mengalami decubitus D Jumlah pasien berisiko decubitus

2 Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap N

D Jumlah pasien baru AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan N Jumlah perawat yang ikut pelatihan D Total perawat

2 Ketepatan Penginputan PPIRS

N

D Jumlah total perawat AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi

N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi D Jumlah total perawat

3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (keperawatan)

Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat data dalam pengisian program PPIRS

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Tidak terjadi kejadian decubitus

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

AREA MANAJEMEN

Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

Ketepatan Penginputan PPIRS

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : PERINA

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Tidak terjadi migrasi ETT N Jumlah pasien yang migrasi ETT D Jumlah total pasien

2 Pengkajian awal pasien rawat inap - anak terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap N

D Jumlah pasien baru AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan Penginputan PPIRS N

D Jumlah total perawat AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi

N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat 4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Pengkajian awal pasien rawat inap - anak

terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (keperawatan)

Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat data dalam pengisian program PPIRS

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Tidak terjadi migrasi ETT

Pengkajian awal pasien rawat inap - anak terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

AREA MANAJEMEN

Ketepatan Penginputan PPIRS

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : REHAB CENTER

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Ketepatan instruksi yang diberikan dokter dengan tindakan rehab medik yang dilakukan N

D Jumlah total terapis

2 Tidak terjadi insiden luka bakar akibat diathermi N

D Jumlah pasien yang melakukan tindakan rehab medik AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan petugas rehab medik > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas rehab medik yang ikut pelatihan

D Total petugas rehab medik AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat 2 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah terapis yang tepat dalam melakukan tindakan rehab medik sesuai instruksi dokter

Jumlah pasien yang mengalami luka bakar akibat diathermi

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan instruksi yang diberikan dokter dengan tindakan rehab medik yang dilakukan

Tidak terjadi insiden luka bakar akibat diathermi

AREA MANAJEMEN

Pelatihan petugas rehab medik > 3 jam per bulan

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : ENDOSKOPI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Ketepatan waktu pemeriksaan layanan endoskopi sesuai perjanjian N

D Jumlah total pasien AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan N Jumlah perawat yang ikut pelatihan D Jumlah total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan endoskopi sesuai dengan waktu perjanjian

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan waktu pemeriksaan layanan endoskopi sesuai perjanjian

AREA MANAJEMEN

Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : VK Bulan : Tahun : 2016 No Nama Indikator Pemantauan Harian*) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S AREA KLINIS

1 Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

N

D Jumlah pasien baru

AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan Penginputan PPIRS

N

D Jumlah total perawat

2 Kepatuhan penggunaan APD

N

D Jumlah total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat

3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh

D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (keperawatan)

Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat data dalam pengisian program PPIRS

Jumlah perawat yang patuh dalam menggunakan APD saat tindakan persalinan

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : VK Bulan : Tahun : 2016 No Nama Indikator Pemantauan Harian*) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S AREA KLINIS

1 Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

N

D Jumlah pasien baru

AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan Penginputan PPIRS

N

D Jumlah total perawat

2 Kepatuhan penggunaan APD

N

D Jumlah total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat

3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh

D Jumlah pasien berisiko jatu Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (keperawatan)

Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat data dalam pengisian program PPIRS

Jumlah perawat yang patuh dalam menggunakan APD saat tindakan persalinan

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*) JUMLAH 13 14 15 15 M P S M P S M P S M AREA KLINIS

Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

AREA MANAJEMEN

Ketepatan Penginputan PPIRS

Kepatuhan penggunaan APD

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*) JUMLAH 28 29 30 31 M P S M P S M P S M AREA KLINIS

Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

AREA MANAJEMEN

Ketepatan Penginputan PPIRS

Kepatuhan penggunaan APD

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : KAMAR BAYI

Bulan : Tahun : 2016 No Nama Indikator Pemantauan Harian*) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S AREA KLINIS

1 Pelaksanaan edukasi ASI ekslusif

N

D Jumlah ibu melahirkan

2 Pelaksanaan ASI

N Jumlah ibu melahirkan mengikuti program ASI

D Jumlah ibu melahirkan

3 Pelaksanaan Edukasi Rawat Gabung

N

D Jumlah ibu melahirkan

AREA MANAJEMEN

1 Tidak terjadi insiden tertukar bayi

N Jumlah insiden tertukar bayi

D Jumlah bayi

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat

3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat

4 Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan (Hand Hygiene) N

D Jumlah total perawat

5 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh

D Jumlah pasien berisiko jatuh Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah ibu melahirkan yang diberikan edukasi terkait ASI Ekslusif

Jumlah ibu melahirkan yang diberikan edukasi terkait rawat gabung

Jumlah perawat yang melakukan cuci tanggan sesuai dengan Five Moment

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : KAMAR BAYI

Bulan : Tahun : 2016 No Nama Indikator Pemantauan Harian*) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S AREA KLINIS

1 Pelaksanaan edukasi ASI ekslusif

N

D Jumlah ibu melahirkan

2 Pelaksanaan ASI

N Jumlah ibu melahirkan mengikuti program ASI

D Jumlah ibu melahirkan

3 Pelaksanaan Edukasi Rawat Gabung

N

D Jumlah ibu melahirkan

AREA MANAJEMEN

1 Tidak terjadi insiden tertukar bayi

N Jumlah insiden tertukar bayi

D Jumlah bayi

AREA KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat

3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

D Jumlah total perawat

4 Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan (Hand Hygiene) N

D Jumlah total perawat

5 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh

D Jumlah pasien berisiko jatuh Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah ibu melahirkan yang diberikan edukasi terkait ASI Ekslusif

Jumlah ibu melahirkan yang diberikan edukasi terkait rawat gabung

Jumlah perawat yang melakukan cuci tanggan sesuai dengan Five Moment

Pemantauan Harian*) JUMLAH 13 14 15 15 M P S M P S M P S M 0 0 0 0 0 F/QMR/026

Pemantauan Harian*) JUMLAH 28 29 30 31 M P S M P S M P S M 0 0 0 0 0 F/QMR/026

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : HEMODIALISA

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Tidak terjadi kejadian hematoma pada tindakan HD N Jumlah kejadian hematoma pada pasien saat tindakan HD D Jumlah pasien yang dilakukan tindakan HD

2 Tidak terjadi insiden IADP pada pasien terpasang Catheter Double Lumen N

D Jumlah pasien yang terpasang Catheter Double Lumen AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatuh Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah IADP pada pasien terpasang Catheter Double Lumen

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Tidak terjadi kejadian hematoma pada tindakan HD

Tidak terjadi insiden IADP pada pasien terpasang Catheter Double Lumen

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : POLIKLINIK RAWAT JALAN

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Pengkajian awal pasien rawat terdokumentasi ≤ 2 jam sejak awal pasien masuk rawat jalan

N

D Jumlah pasien rawat jalan poli JHVC AREA MANAJEMEN

1 Kepuasan Pasien rawat jalan

N

D Jumlah pasien rawat jlan yang disurvey AREA KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

N Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi D Jumlah total perawat

2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi N Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

D Jumlah total perawat 3 Ketepatan Pemberian Obat

N Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat D Jumlah total perawat

4 Tidak terjadi Pasien Jatuh N Jumlah pasien jatuh D Jumlah pasien berisiko jatuh Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Pengkajian awal pasien rawat jalan terdokumentasi ≤ 2 jam sejak awal pasien masuk rawat jalan (keperawatan Poli :JHVC)

Jumlah pasien rawat jalan yang puas terhadap pelayanan rawat jalan

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Pengkajian awal pasien rawat terdokumentasi ≤ 2 jam sejak awal pasien masuk rawat jalan

AREA MANAJEMEN

Kepuasan Pasien rawat jalan 0

0

AREA KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien 0

Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0

Ketepatan Pemberian Obat 0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : REKAM MEDIS

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Kelengkapan resume pasien pada berkas rekam medis pasien rawat inap N

D Jumlah pasien rawat inap AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan pelepasan informasi medis

N

D Jumlah permintaan pelepasan informasi medis 2 Ketepatan peminjaman berkas rekam medis

N

D Jumlah permintaan peminjaman berkas rekam medis

3 Kelengkapan pengumpulan 10 penyakit terbesar

N Jumlah kelengkapan pelaporan 10 penyakit terbesar

D Jumlah pelaporan 10 penyakit terbesar

4 Pelatihan petugas rekam medik > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas rekam medik yang ikut pelatihan

D Total petugas rekam medik

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah pengisian resume medis pasien rawat inap yang lengkap diisi oleh DPJP

Jumlah pemberian rekam medis kepada orang yang tepat (sesuai dengan ketentuan rekam medis)

Jumlah pemberian rekam medis kepada orang yang tepat (sesuai dengan ketentuan rekam medis)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Kelengkapan resume pasien pada berkas rekam medis pasien rawat inap

AREA MANAJEMEN

Ketepatan pelepasan informasi medis 0

0

Ketepatan peminjaman berkas rekam medis 0

0

Kelengkapan pengumpulan 10 penyakit terbesar 0

0 Pelatihan petugas rekam medik > 3 jam per bulan

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : GIZI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS

1 Ketepatan jenis diet pasien

N Jumlah pasien yang mendapatkan diet yang tepat D Jumlah pasien rawat inap

2 Pemberian edukasi pada pasien rawat inap < 24 jam N

D Jumlah pasien rawat inap AREA MANAJEMEN

1 Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian N Jumlah pasien yang alat makan tidak lengkap saat penjian D Jumlah pasien rawat inap

2 Tidak terjadi kehilangan peralatan makan N Jumlah alat makan yang hilang

D Jumlah total peralatan makan 3 Pelatihan petugas gizi > 3 jam per bulan N Jumlah petugas gizi yang ikut pelatihan D Total petugas gizi

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan edukasi terkait diit < 24 jam

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Ketepatan jenis diet pasien

Pemberian edukasi pada pasien rawat inap < 24 jam

AREA MANAJEMEN

Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian

Tidak terjadi kehilangan peralatan makan

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : IT

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan waktu perbaikan data sesuai dengan target waktu N

D Jumlah permintaan perbaikan data

2 Ketepatan waktu pembuatan/ modifikasi program sesuai dengan target waktu yang telah ditentukan N

D Jumlah permintaan / modifikasi program

3 Kecepatan dalam menyelesaikan permasalahan komputer N

D Jumlah permasalahan komputer

4 Ketepatan waktu dalam penyelesaian perangkat keras komputer sesuai dengan target waktu N

D Jumlah permasalahan perangkat keras komputer 5 Pelatihan petugas IT > 3 jam per bulan N Jumlah petugas IT yang ikut pelatihan D Total petugas IT

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah penyelesaian perbaikan data yang tepat waktu sesuai target waktu

Jumlah penyelesaian pembuatan/ modifikasi program sesuai waktu yang telah ditentukan

Jumlah penyelesaian permasalahan komputer sesuai waktu yang telah ditentukan

Jumlah penyelesaian permasalahan perangakat keras komputer sesuai waktu yang telah ditentukan

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA MANAJEMEN

Ketepatan waktu perbaikan data sesuai dengan target waktu

Ketepatan waktu pembuatan/ modifikasi program sesuai dengan target waktu yang telah ditentukan

Kecepatan dalam menyelesaikan permasalahan komputer

Ketepatan waktu dalam penyelesaian perangkat keras komputer sesuai dengan target waktu

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : CRI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan penginputan data pasien N

D Jumlah total petugas CRI

2 Pemasangan gelang pasien saat masuk rawat inap N

D Jumlah total pasien rawar inap 3 Pelatihan petugas CRI > 3 jam per bulan N Jumlah petugas CRI yang ikut pelatihan D Total petugas CRI

4 Kepuasan Pasien rawat inap

N

D Jumlah pasien rawat inap yang disurvey 5 Ketepatan penginputan PBO

N Jumlah petugas CRI yang salah dalam penginputan PBO

D Jumlah total petugas CRI

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah petugas CRI yang salah dalam penginputan data pasien rawat inap

Jumlah pasien yang terpasang gelang pasien saat masuk rawat inap

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA MANAJEMEN

Ketepatan penginputan data pasien

Pemasangan gelang pasien saat masuk rawat inap

Pelatihan petugas CRI > 3 jam per bulan

Kepuasan Pasien rawat inap 0

0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : ANGIOGRAFI

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA KLINIS 1

N

D Jumlah pasien ODC

2 Tidak terjadi hematom post tindakan angiografi N Jumlah pasien hematom setelah tindakan angiografi D Jumlah pasien dengan tindakan angiografi AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan hasil angiografi (2x24 jam) ke pasien N

D Jumlah total pasien angiografi 2 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan N Jumlah petugas perawat yang ikut pelatihan D Jumlah perawat angiografi

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Kelengkapan pengisian pengkajian ODC ≤ 24 JAM Jumlah pengkajian ODC terdokumentasi ≤ 24 jam (keperawatan)

Jumlah pasien yang mendapatkan hasil angiografi ≤ 2 x 24 jam setelah tindakan angiografi

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA KLINIS

Tidak terjadi hematom post tindakan angiografi

AREA MANAJEMEN

Ketepatan hasil angiografi (2x24 jam) ke pasien

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : CRJ

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan penginputan data pasien N

D Jumlah total petugas CRJ

2 Pelatihan petugas CRJ > 3 jam per bulan N Jumlah petugas CRJ yang ikut pelatihan D Total petugas CRJ

3 Kepuasan pasien rawat jalan

N

D Jumlah pasien rawat inap yang disurvey

4 Ketepatan penginputan dalam proses pembayaran

N

D Jumlah total petugas CRJ

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah petugas CRJ yang salah dalam penginputan data pasien rawat inap

Jumlah pasien yang puas terkait pelayanan counter rawat jalan

Jumlah petugas CRJ yang salah dalam penginputan dalam proses pembayaran

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA MANAJEMEN

Ketepatan penginputan data pasien

Pelatihan petugas CRJ > 3 jam per bulan

Kepuasan pasien rawat jalan 0

0

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : OPERATOR

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA MANAJEMEN

1 Pengangkatan telepon masuk N Jumlah telepon masuk yang tidak terangkat D Jumlah total telepon masuk

2 Pelatihan petugas operator > 3 jam per bulan N Jumlah petugas operator yang ikut pelatihan D Total petugas operator

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA MANAJEMEN

Pengangkatan telepon masuk

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : KASIR

Bulan : Tahun : 2016

No Nama Indikator Pemantauan Harian*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AREA MANAJEMEN

1 Ketepatan transaksi pembayaran N

D Jumlah total petugas kasir

2 Pelatihan petugas kasir > 3 jam per bulan N Jumlah petugas kasir yang ikut pelatihan D Total petugas kasir

3 Tidak ada pengembalian berkas penagihan oleh asuransi

N Jumlah berkas penagihan yang dikembalikan oleh asuransi

D Jumlah berkas penagihan yang diserahkan ke asuransi

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :

Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Jumlah petugas kasir yang salah dalam melakukan transaksi pembayaran

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Pemantauan Harian*)

JUMLAH

25 26 27 28 29 30 31

AREA MANAJEMEN

Ketepatan transaksi pembayaran

Pelatihan petugas kasir > 3 jam per bulan