Persyaratan Dokumen Rekanan !!!

PERSYARATAN

KETERANGAN

Surat permohonan untuk menjadi rekanan Sebagai pengantar dokumen

Pakta Integritas Sesuai format dari SG

Surat Pernyataan Penyedia Barang & Jasa Sesuai format dari SG Company Profile Perusahaan Persyaratan Mutlak Surat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan

sesuai dengan ASLINYA.

Bila tidak bisa menunjukkan dokumen asli (bermaterai 6000)

Akte Pendirian Perusahaan Persyaratan Mutlak SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) Persyaratan Mutlak

SIPD (Surat Ijin Penambangan Daerah) Bagi Perusahaan/ Pengusaha Tambang SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) Bagi Pengusaha Jasa Konstruksi SIUJT ( Surat Ijin Usaha Jasa Transportasi) Bagi Pengusaha Jasa Transportasi SBU(Sertifikat Badan Usaha) Bagi Pengusaha Jasa Konstruksi TDP ( Tanda Daftar Perusahaan) Persyaratan Mutlak

NPWP Perusahaan Persyaratan Mutlak

NPWP Pengurus Perusahaan Persyaratan Mutlak KTP Pengurus Perusahaan Persyaratan Mutlak SPPKP ( Surat Pengukuhan Pengusaha Kena

Pajak)

Persyaratan Mutlak Neraca dan Laporan Rugi Laba Terakhir Persyaratan Mutlak SPT (Setoran Pajak Tahunan) Terakhir Persyaratan Mutlak

Keterangan Refrensi / No. Rekening Bank Dari Instansi Bank terkait, syarat mutlak Surat Keterangan Domisili Perusahaan Dari instansi Kelurahan / Desa

MSDS (maintenance Safety Data Sheet) Bagi Pengusaha Transportasi Limbah B3 Struktur Organisasi Perusahaan Sebagai Pendukung Company Profile Spesifikasi Peralatan Sebagai Pendukung Company Profile

Kualitas Teknisi Sebagai Pendukung Company Profile

Sertifikasi perusahaan Sebagai Pendukung Company Profile API (Angka Pengenal Import) Bagi perusahaan pengimpor

Keterangan Keagenan / Distributor Bagi agen/penyalur/distributor Kontrak / Perjanjian / SPK Pengalaman

Perusahaan

4 tahun terakhir

Surat Keterangan Kerjasama Bagi perusahaan kerjasama

Lain-lain Catalog, brosur dan lain-lain

Ijin HO (ijin gangguan) Bagi Pengusaha bahan baku (trass dan sekam) Ditujukan kepada:

Kepala Bagian Perencanaan Pengadaan PT semen Gresik (Persero) Tbk.

LEMBAR DATA ISIAN PERUSAHAAN

DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN :

STATUS PERUSAHAAN : CABANG PUSAT ALAMAT KANTOR PUSAT

ALAMAT KANTOR CABANG STATUS KANTOR : : : RUMAH PERKANTORAN NO. TLP : NO. FAX : EMAIL :

NO REKENING BANK PERUSAHAAN :

IJIN USAHA PERUSAHAAN

NO. SIUP : MASA BERLAKU :

NO. SIUJK : MASA BERLAKU :

NO. SERTIFIKASI BADAN USAHA : MASA BERLAKU :

NO. TDP

KELAS PERUSAHAAN

INSTANSI PEMBERI IJIN USAHA

: : : B , M , MASA BERLAKU : K

LANDASAN HUKUM PERUSAHAAN

AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN NOMOR : TANGGAL :

AKTE PERUBAHAN TERAKHIR NOMOR : TANGGAL :

PENGURUS PERUSAHAAN

NAMA NO. KTP JABATAN

SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

NAMA ALAMAT PERSENTASE

PAJAK

NO. NPWP : NO. PKP : BUKTI PELUNASAN PAJAK 3 TAHUN TERAKHIR :

KEMAMPUAN KEUANGAN / MODAL KERJA. Rp. :

BUKTI PENGALAMAN KERJA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

…….,………..200..

( Nama Terang Direktur Perusahaan)

Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA DALAM PELAKSANAAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA SECARA ELEKTRONIK (e - Procurement) PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :_____________________________________________________ Jabatan : _____________________________________________________ Email : _____________________________________________________ HP : _____________________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan jasa secara elektronik (e - Procurement) di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK dan tunduk pada persyaratan-persyaratan yang berlaku sebagai berikut.

1. Telah melakukan registrasi Penyedia Barang dan Jasa di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK secara online;

2. Setuju untuk menegakkan Pakta Integritas Penyedia Barang dan Jasa di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK:

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan oknum karyawan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK atau sesama Penyedia Barang dan Jasa dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

b. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan dan tunduk pada peraturan-peraturan di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

c. Dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK, berjanji akan menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/pengiriman barang;

d. Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK. 3. Dalam hal pengurus / direksi perusahaan Penyedia Barang dan Jasa melimpahkan tugas pemasukan penawaran dan registrasi Penyedia Barang dan Jasa kepada staf yang ditunjuk, maka pengurus / Direksi tetap bertanggung jawab atas semua informasi penawaran yang dimasukkan ke dalam sistem e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

4. Dalam transaksi e-Procurement ini saya memberikan kuasa kepada staf sebagai contact person dan memasukkan penawaran secara elektronis (jika ada):

a. Nama: ____________________________________________

b. Jabatan : ____________________________________________ c. Email : ____________________________________________

d. HP : ____________________________________________

5. Penyedia Barang dan Jasa bertanggungjawab atas penjagaan kerahasiaan password-nya dan bertanggungjawab atas transaksi dan kegiatan lain yang menggunakan sistem e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

6. Penyedia Barang dan Jasa wajib mematuhi peraturan perundang - undangan maupun asas kepatuhan yang berlaku di Indonesia;

7. Penyedia Barang dan Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Indonesia yang berhubungan dengan, tetapi tidak terbatas pada, penggunaan jaringan yang terhubung pada internet khususnya pada fasilitas e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

8. Penyedia Barang dan Jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk dapat menembus sistem komputer dengan tujuan memanipulasi data e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK merupakan tindakan pidana; 9. Penyedia Barang dan Jasa setuju untuk segera memberitahukan kepada Bagian Pengadaan Barang / Jasa dan Bagian Perencanaan Pengadaan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK, apabila mengetahui adanya penyalahgunaan account e-Procurement miliknya oleh pihak lain yang tidak berhak atau jika ada gangguan keamanan atas account e-Procurement miliknya.

10.Penyedia Barang dan Jasa, dalam hal ini adalah pengurus, pemilik, dan yang diberi kuasa perusahaan tidak sedang dalam sengketa, perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau dalam pengawasan Pengadilan;

PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK dapat memperbaiki, menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap saat, dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Penyedia Barang dan Jasa terikat dan tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.

Tanda Tangan Direktur / Pimpinan Perusahaan

Nama : _________________________ Tanggal : _________________________

Catatan:

Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh Pengurus Perusahaan yang tercantum dalam

Akte Perusahaan terakhir pada saat ditandatangani. Materai Rp.6.000 dan Cap

SURAT PERYATAAN

Nama Perusahaan : ... Alamat : ...

Dengan ini kami mengerti, memahami serta taat dan patuh terhadap aturan yang berlaku di PT Semen Gresik (Persero) Tbk. diantaranya sebagai berikut :

1. Menandatangani Pakta Integritas (Letter Of undertaking). Sebagai Penyedia Barang / Jasa baik secara Elektronik (E-Procurement) atau Konvesional.

2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak / Order Pembelian / Perintah Kerja atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana.

3. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang / Jasa serta data Administrasi Perusahaan yang dientry dalam E-Proc adalah benar.

4. Tidak termasuk dalam kelompok Perusahaan yang kepemilikan modalnya dimiliki oleh orang / pemilik yang sama untuk mengikuti satu proses pengadaan yang sama.

5. Tidak mempunyai afiliasi yaitu hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan dimana terdapat 1 (satu) atau lebih dari pemegang saham / pemilik modal, anggota Direksi atau Komisaris yang sama untuk mengikuti satu proses pengadaan yang sama.

6. Memenuhi ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam menjalankan usaha / kegiatan sebagai Penyedia Barang / Jasa, serta sanggup mematuhi dan tunduk pada segala ketentuan yang berlaku di PT Semen Gresik (Persero) Tbk.

7. Tidak sedang bersengketa dengan PT Semen Gresik (Persero) Tbk. maupun Perusahaan Lain. Jika dikemudian hari pernyataan tersebut tidak benar, maka kami siap dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Semen Gresik.(Persero) Tbk.

..., ... 2012

Nama Direksi Perusahan Materai Rp.6.000 dan Cap