IDENTITAS RIWAYAT PENYAKIT

(1)

IDENTITAS Nama : Tn. Andi

Jenis Kelamin : Laki –laki

Usia : 53 Tahun

Pekerjaan : PNS Dinas Perijinan Kota Pendidikan Terakhir : S1 Ekonomi

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : (Sesuai alamat pasien)

RIWAYAT PENYAKIT Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Ingin memeriksa ulang tekanan darah

Perjalanan Penyakit : Sudah sejak 2 minggu tidak minum obat karena habis. Kadang- kadang tengkuk (leher) terasa kaku dan mudah sekali capek. Pasien merasa cemas karena akan pensiun sedangkan anak bungsu belum selesai kuliah.

Riwayat Pengobatan

Selama 3 tahun minum obat captopril tiga kali sehari, tapi tidak teratur. Riwayat Sakit Terdahulu

Sejak 5 tahun lalu dinyatakan menderita tekanan darah tinggi dan tidak rutin minum obat. Riwayat Sakit Keluarga

Ayah pasien meninggal karena pecah pembuluh darah otak sekitar 20 tahun lalu. Riwayat Pola Hidup

Merokok sejak 20 tahun lalu, sehari 1-1,5 bungkus. Sudah berhenti merokok sejak 1 tahun lalu. Suka minum kopi segelas sehari. Sesekali olahraga jalan pagi kalau sempat.

PERAN YANG HARUS DILAKUKAN

 Pasien berpenampilan rapi seperti pns dengan kemeja lengan pendek dan rapi  Pasien datang sendiri dan masuk ke ruang praktek poliklinik puskesmas  Pasien akan duduk setelah disapa dan dipersilahkan duduk oleh dokter.  Ekspresi pasien normal

 Pasien menjawab pertanyaan dokter sesuai scenario, tidak boleh memberi jawaban diluar scenario. Bila ada pertanyaan diluar scenario dapat dijawab dengan tidak tahu.

(2)

IDENTITAS Nama : Tn. Gatot

Usia : 30 Tahun

Pekerjaan : Buruh bangunan Pendidikan Terakhir : SMA

Status Pernikahan : Menikah, punya 2 anak Alamat : (Sesuai alamat pasien)

Keluhan utama : Batuk sejak 1 bulan yang lalu

Perjalanan Penyakit : Batuk sejak 1 bulan lalu, keluar lender kental warna kuning, dan dalam 1 bulan ini ada tiga kali bercak darah. Sejak 3 hari lalu merasakan agak susah bernapas dan dada kanan terasa nyeri.

Keluhan Lain : Demam tidak tinggi, lelah, lemah, letih, lesu, dan berkeringat malam hari. Berat badan turun 4 kg selama 1 bulan dan tidak nafsu makan.

Pernah berobat ke dokter, diberi antibiotic dan OBH, tetapi tidak sembuh Riwayat Sakit Terdahulu

Penyakit kencing manis dan batuk lama sebelumnya : tidak ada Riwayat Sakit Keluarga

Ayah pasien meninggal karena penyakit paru. Riwayat Pola Hidup

 Olah raga : Tidak rutin  Merokok : 5 batang/hari

 Makan : Biasa

 Hubungan suami-istri : Normal/baik

 Hubungan dengan tetangga dan teman sangat baik

PERAN YANG HARUS DILAKUKAN  Pasien berpenampilan biasa

 Pasien datang sendiri dan masuk ke ruang praktek poliklinik puskesmas  Pasien akan duduk setelah disapa dan dipersilahkan duduk oleh dokter.

 Ekspresi pasien terus batuk-batuk baik saat ditanya maupun diperiksa oleh dokter  Pasien menjawab pertanyaan dokter sesuai scenario, tidak boleh memberi jawaban

(3)

IDENTITAS Nama : Sesuai nama pasien

Usia : 53 Tahun

Pekerjaan : Guru SD Pendidikan Terakhir : S1

Status Pernikahan : Menikah, punya 3 anak Alamat : (Sesuai alamat pasien)

Keluhan utama : Kelumpuhan badan sebelah kanan Perjalanan Penyakit :

 Kelumpuhan mendadak, sejak 3 jam yang lalu saat pasien sedang duduk istirahat  Pasien mengeluh bicara pelo, dan menurut keluarganya wajah pasien terlihat mencong  Tidak ada sakit kepala, muntah, kejang, demam, dan trauma (jatuh)

Mendapat obat antihipertensi (nifedipin) minum sehari dua kali tapi sering lupa minum obat karena bosan

Riwayat Sakit Terdahulu

 Riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, tidak minum obat teratur  Riwayat kencing manis : tidak tahu

Riwayat Sakit Keluarga

 Ayah pasien menderita kencing manis dan tekanan darah tinggi  Riwayat stroke di keluarga tidak ada

Riwayat Kebiasaan

 Olah raga : Tidak pernah karena tidak ada waktu  Merokok : 4-5 batang/hari

 Makan : 3 kali sehari terdiri dari nasi, sayur, tahu-tempe. Daging/telur jarang-jarang. Buah pisang dan papaya setiap habis makan.

 Minum : Kopi (jarang)

 Setiap hari konsumsi makanan kecil : pisang goreng, ketela goreng dan kacang goreng Riwayat Sosial

(4)

A. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang dengan wajah mencong ke kiri B. Pada pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan umum

Tensi : 170/100, Nadi : 84 kali/menit, Nafas : 20 kali/menit, Temperatur : 36,8 C  Pemeriksaan neurologis : GCS 4-5-6 (sadar baik), Meningeal Sign tidak ada  Pemeriksaan motoris

 Hemiparese kanan, kekuatan +3

 Refleks fisiologis meningkat di sisi kanan

 Refleks patologis babinsky (+) sisi kanan, Hofman Tromner (-)/(-)  Pada pemeriksaan kekuatan otot :

1. Jika diminta menggenggam/lawan kuat : buat sisi kanan (tangan & kaki) lebih lemah daripada kiri

2. Setiap diminta mengangkat : buat sisi kanan (tangan & kaki) cepat terjatuh dibandingkan sisi kiri

 Pemeriksaan N. VII

 Anda akan diminta untuk tersenyum dan mengernyitkan dahi  Saat anda tersenyum : sudut bibir kanan dibuat tertinggal dibanding yang sudut bibir kiri  Pasien disuruh menutup mata dan mengernyitkan dahi  pasien bisa

melakukannya  Pemeriksaan N. XII

 Anda akan diminta untuk menjulurkan lidah  buat lidah anda condong menjulur ke kanan

(5)

IDENTITAS Nama : Sesuai pasien

Usia : 29 Tahun

Pekerjaan : Satpam Pendidikan Terakhir : SMA

Status Pernikahan : Sesuai pasien

 Keluhan utama : Nyeri pada betis kanan  Lokasi : Betis kanan

 Sejak kapan : 30 menit yang lalu

 Perjalanan penyakit : Nyeri pada betis kanan dialami sejak 30 menit yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas

 Keluhan lain : Riwayat pingsan, mual, dan muntah tidak ada Betis bertambah sakit bila digerakkan

Rasa sakit pada betis berkurang jika diistirahatkan Riwayat Pengobatan Sekarang

 Tidak ada

Riwayat Sakit Terdahulu

 Penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, ginjal : tidak ada Riwayat Sakit Keluarga

 Tidak ada Riwayat Pola Hidup

 Olah raga : Sesuai pasien  Merokok : 5 batang/hari

 Makan : Biasa

 Hubungan suami-istri : Normal/baik

 Hubungan dengan tetangga dan teman sangat baik

 Pasien berbaring terlentang sambil meringis kesakitan dan memegang betis kanan yang sudah di make up, dengan raut wajah tampak sangat kesakitan (nyeri hebat sangat penting untuk penanganan, mohon diperagakan saat saat tertentu, saat diperiksa, dan saat digerakkan)

 Saat pemeriksaan betis kanan atau tungkai kanan, peragakan sesuai scenario : waktu ditekan nyeri, rentang gerak lutut dan pergelangan kaki terbatas, saat pemeriksaan sensibilitas bilang ya terasa (sentuhan, tekanan, dan lain-lain)

 Pasien tidak boleh memberikan keterangan apapun bila tidak ditanya. Bila pasien ditanya dokter tentang penatalaksanaannya yang akan dilakukan dijawab setuju.

(6)

Usia : 45 Tahun

Pekerjaan : PNS Pendidikan Terakhir : S1 Status Pernikahan : Menikah

 Keluhan utama : Luka yang tidak sembuh-sembuh  Lokasi : Ibu jari kaki kanan

 Sejak kapan : 3 minggu yang lalu

 Perjalanan penyakit : 3 minggu yang lalu ibu jari kaki kanan luka karena tersandung batu, luka makin melebar dan berair. Sekitar luka tampak kemerahan dan nyeri.  Keluhan lain : Sering buang air kecil terutama malam hari

Sering merasa haus dan lapar

Bertambah sakit pada ibu jari jika dipakai berjalan

Rasa sakit pada ibu jari berkurang jika minum obat dan istirahat

Riwayat Pengobatan Sekarang

 Minum obat antibiotik dan anti nyeri Riwayat Sakit Terdahulu

 Penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, ginjal : tidak tahu Riwayat Sakit Keluarga

 Orang tua menderita kencing manis Riwayat Pola Hidup

 Olah raga : Tidak suka

 Makan : Suka makan makanan yang berlemak PERAN YANG HARUS DILAKUKAN

 Pasien datang ke puskesmas dengan ekspresi wajah kuatir dan cemas

 Pasien hanya menjawab pertanyaan dokter, bila tidak ada dalam scenario dijawab tidak tahu

 Pasien mengajukan pertanyaan : 1. Apa penyakit yg dideritanya? 2. Apakah penyakitnya berbahaya? 3. Kapan dia harus kontrol?

4. Apakah dia dapat seterusnya berobat ke puskesmas? 5. Bagaimana jika lukanya tidak membaik?

(7)

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 29 Tahun

Pekerjaan : Membantu orang tua bertanam sayur Pendidikan Terakhir : SD

Status Pernikahan : Belum menikah Alamat : (Sesuai alamat pasien)

 Keluhan utama : Lemas dan pusing  Sejak kapan : 1 bulan

 Perjalanan penyakit : Makin lama makin lemas

 Keluhan lain : Lemah, sering pusing, badan makin kurus, dan dalam 1 minggu terakhir ini muncul sariawan

Pasien mudah capek jika bekerja BAB tidak ada keluhan

Riwayat Pengobatan Sekarang

 Belum pernah berobat Riwayat Sakit Terdahulu

 Penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, ginjal : tidak ada Riwayat Sakit Keluarga

 Bersaudara 3 orang, paien anak tertua, saudara semua sehat Riwayat Pola Hidup

 Olah raga : Tidak sempat

 Makan : Makan seadanya dan jarang makan daging  Jarang cuci tangan setelah bekerja dan sebelum makan

 Tidak pernah pakai alas kaki

 Rumah terbuat dari papan dan lantai tidak disemen / tanah PERAN YANG HARUS DILAKUKAN

 Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan ekspresi tampak lemah, pucat, lesu, jalan sempoyongan

 Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan dokter, jika tidak ada dalam scenario dijawab tidak tahu

(8)

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 20 Tahun

Pekerjaan : Karyawan tempat fotokopi Pendidikan Terakhir : SD

 Keluhan utama : Nyeri pada telinga kanan  Sejak kapan : Sejak kemarin malam

 Perjalanan penyakit : Telinga kiri terasa nyeri sejak kemarin malam dan terasa penuh serta pendengaran berkurang sejak 4 hari ini.

 Keluhan lain : Sejak seminggu yang lalu menderita batuk, pilek, dan demam Riwayat Pengobatan Sekarang

 Minum obat flu yang di beli di warung namun tidak ada perbaikan Riwayat Sakit Terdahulu

 Dulu pernah sakit batuk dan pilek tanpa sakit telinga dan sembuh dengan obat yang dibeli di warung

 Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengeluh penyakit seperti ini Riwayat Pola Hidup

 Olah raga : Tidak sempat

 Makan : Biasa

 Pasien tidak suka minum es

 Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan sikap terus menempelkan telapak tangan ke daerah telinga kiri

 Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan dokter, jika tidak ada dalam scenario dijawab tidak tahu

 Setelah pasien diperiksa, bertanya pada peserta ujian : 1. Sakit apa saya?

2. Akan diberi pengobatan apa saya?

3. (Kalau peserta ujian menjelaskan parasintesis, barulah pasien bertanya) : Apa perlu di opname? Parasintesis itu apa? Kalau tidak dilakukan parasintesis bisa berakibat apa?

(9)

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Usia : 65 Tahun

Pekerjaan : Pensiunan PNS Pendidikan Terakhir : S1

 Keluhan utama : Penglihatan mata kabur

 Sejak kapan : Baru diketahui sejak 3 bulan yang lalu, makin lama makin kabur

 Perjalanan penyakit : Penglihatan kabur dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, semakin lama semakin kabur. Tidak nyeri disekitar bola mata, tidak merah, tidak nyeri kepala, dan tidak mual.

 Keluhan lain : Penglihatan seperti terhalang oleh asap.

Penglihatan bertambah silau dan jelek jika pada saat siang hari. Saat ini penglihatan sudah tidak silau tetapi penglihatan sebelah kanan kabur. Tidak dapat mengenali orang lain hanya dapat melihat berupa siluet / bayangan jika melihat dengan mata kanan saja.

Pasien merasakan silau berkurang jika berada pada ruangan yang redup

Riwayat Pengobatan Sekarang  Belum pernah berobat Riwayat Sakit Terdahulu

 Tidak ada penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, dan ginjal  Tidak ada riwayat operasi mata, kecelakaan / trauma

 Tidak memakai kacamata untuk melihat jauh, hanya menggunakan kacamata jika membaca dekat (koran, majalah, dan buku)

 Tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat Pola Hidup

 Olah raga dan makan : biasa

PERAN YANG HARUS DILAKUKAN  Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan ekspresi normal  Apabila diminta membaca snellen chart :

1. Mata kanan yang diperiksa (mata kiri ditutup), tidak bisa membaca huruf yang paling besar. Apabila diminta menghitung jari pemeriksa, hanya bisa menjawab dengan benar pada saat pemeriksa berada sekitar 1 meter di depan pasien

2. Mata kiri yang diperiksa (mata kanan ditutup), hanya bisa membaca huruf snellen pada baris kedua dari atas

 Jika pemeriksaan sudah selesai, namun peserta ujian belum menjelaskan hal berikut, tanyakan pada peserta ujian :

1. Sait apa saya? 2. Apakah bisa diobati?

(10)

Jenis Kelamin : Laki – laki

Usia : 36 Tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Pendidikan Terakhir : SMA (Kuliah tidak selesai)

Status Pernikahan : Menikah, punya 1 orang anak umur 10 tahun Alamat : (Sesuai alamat pasien)

Sosial Eonomi : Status social ekonomi tinggi

Urutan Kelahiran : Anak pertama dari 3 bersaudara, semua laki - laki RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Sekarang

 Keluhan utama : Sakit kepala terus menerus  Sejak kapan : 6 tahun

 Psikologis : Pasien pertama kali menyangkal kalalu sedih, tetapi dengan wawancara mendalam baru terungkap kesedihan

 Fisik : Sering sekali sakit kepala. Sakit kepala lebih sering kalau dirumah. Kalau mengeluh, istrinya justru marah – marah. Saat bangun tidur pagi hari merasa lemah dan tidak bersemangat, tetapi semakin siang merasa lebih baik. Sudah berobat kemana-mana dari tukang pijat sampai dokter saraf.

 Sosial : Istri sering marah-marah, sejak mengetahui suaminya memiliki wanita idaman lain 7 tahun yang lalu. Orang tua (ibu) pasien tinggal serumah dan takut kalau menjadi sedih karena masalah rumah tangga yang terus menerus terjadipertengkaran. Pasien sudah memutuskan hubungan dengan WIL nya 7 tahun yang lalu, tetapi istrinya masih mencurigainya.

Riwayat dan Kondisi Pasien Sebelumnya

 Atletis, dengan tinggi dan berat badan yang seimbang, suka olahraga, tapi akhir-akhir ini merasa malas berolahraga lagi, selera makan kurang dan sering terbangun malam hari dan sulit untuk tidur.

Riwayat Pencarian Pengobatan

 Sudah berobat ke berbagai dokter tetapi dokter mengatakan tidak ada kelainan. Juga sudah mencoba pijat kemudian selama pijat, dia bisa mengobrol banyak dengan pemijatnya, dan sesudah itu dirasakan keluhannya sangat berkurang. Namun begitu dia kembali ke dunia sehari-harinya, keluhannya timbul kembali.

 Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan cara berpakaian biasa, ekspresi normal, intonasi normal, dan cara bicara normal

 Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan dokter, passion cukup koperatif dan terbuka, intinya pasien ingin mendapatkan obat