BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Payudara
Payudara adalah organ yang berperan dalam proses laktasi, sedangkan pada pria organ ini tidak memiliki fungsi pada proses laktasi (rudimeter). Terletak diantara iga ketiga dan ketujuh serta terbentang lebar dari linea parasternalis sampai axillaris medialis. Berat dan ukurannya bervariasi sesuai pertambahan umur, pada masa pubertas membesar, dan bertambah selama kehamilan, kemudian menjadi atropi pada usia lanjut (Sidauruk, 2013).
Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limphe.yang sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara (Sari, 2012).
1. Anatomi dan fisiologi payudara
Payudara merupakan bagian yang cukup penting karena menghasilkan ASI sebagai sumber utama dari kehidupan. Payudara menjadi besar saat hamil dan menyusui dan biasanya mengecil setelah menopause. Pembesaran ini terutama disebabkan oleh pertumbuhan stroma jaringan penyangga dan penimbunan jaringan lemak (Fachniadin, 2009). Setiap payudara terdiri dari 15-24 lobus, tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri dari acini yang kemudian menghasilkan air susu (Anindita dkk, 2014).
2. Struktur Payudara
Payudara adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit di atas otot dada. Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi.
Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu : 1.Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar. 2. Areola, yaitu bagian yang ditengah.
3. Papilla (puting), yaitu bagian yang menonjol dipuncak payudara (Lusa, 2009).
Gambar 1 skema saluran payudara (Atkins KA,Christina S Kong, 2015) Keterangan dari angka pada gambar payudara di atas adalah sebagai berikut: 1. Korpus (badan)
2. Areola
3. papilla atau puting
1
B. Ca Mammae (kanker Payudara)
Ca Mammae merupakan istilah yang menggambarkan proliferasi sel-sel ganas. Lebih dari 95% berupa adenocarcinoma, yang terbagi atas in situ carcinomas dan invasive carcinomas, Karsinoma insitu yaitu jika proliferasi sel-sel neoplastik hanya terbatas pada ductus dan lobules belum menembus membrana basalis, sedangkan karsinoma invasif jika sel-sel neoplastik telah menembus membrana basalis dan menginvasi ke stroma(Bocker dkk, 2010) 1. Epidemiologi dan etiologi
Ca Mammae adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita Ca Mammae, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat pesat saat menopouse, risiko besar terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan 3-4% menderita ca mammae selama 1 dekade kehidupan mereka (Seelan, 2013).
Etiologi Ca Mammae sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Penyebab terjadinya kanker payudara bersifat multifaktorial yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya Ca Mammae adalah riwayat keluarga (faktor genetik), hormonal dan faktor lain yang bersifat eksogen (Ujianto, 2010).
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita ca mammae.
Sel-sel kanker dibentuk dari Sel-sel-Sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap insiasi dan promosi (Desen, 2008).
Histologi ductus mammae
( A. Ca Mammae : Inti pleomorfik, hiperkromatik, kromatin kasar, B. ductus mammae normal : Inti bulat, ukuran sama normokromatik, kromatin halus, perbesaran 400x, dok. primer ).
A B
Gambar 2. A. Histopatologi Ca Mammae dan B. ductus mammae normal 2. Penegakan Diagnosa Ca Mammae
Diagnosis Ca Mammae dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiodiagnostik dan patologi anatomi (Wulandari, 2015).
C. Pemeriksaan Biopsi Ca Mammae
Biopsi adalah pembedahan untuk mendapatkan jaringan guna pemeriksaan mikroskopis yang dilakukan oleh dokter ahli patologi. Hasilnya memastikan diagnosis dan menjadi dasar bagi pengobatan.
D. Histopatologi
Histopatologi merupakan cabang ilmu biologi tentang kondisi dan fungsi jaringan terkait dengan adanya suatu penyakit. Teknik pemeriksaan histopatologi berguna untuk mendeteksi adanya komponen pathogen yang bersifat infektif melalui pengamatan secara mikroanatomi. Pemeriksaan histopatologi bertujuan untuk memeriksa penyakit berdasarkan reaksi perubahan jaringan dengan membandingkan kondisi jaringan yang normal dengan abnormal. Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan metode histoteknik (lab patologi anatomi, 2013).
E. Histoteknik
Histoteknik adalah suatu metode pembuatan sediaan dari specimen tertentu melalui suatu rangkaian proses hingga diperoleh suatu preparat histopatologi yang siap untuk dianalisa. Preparat histopatologi dapat digunakan untuk mengetahui keadaan patologis serta perubahan suatu sel atau jaringan.
Untuk membuat suatu sediaan histopatologi, jaringan diambil terlebih dahulu dari sumbernya kemudian siap untuk diproses. Rangkaian proses pembuatan sajian histopatologi terdiri atas : Fiksasi, dehidrasi, pembeningan (clearing), pembenaman (impregnasi), blocking, pemotongan jaringan (sectioning), floating, pewarnaan, perekatan (mounting), pelabelan (labelling). (Bestari, 2013)
1. Fiksasi
Fiksasi adalah salah satu tahapan histoteknik yang bertujuan untuk mempertahankan morfologi jaringan seperti kondisi awal atau fisiologis, sehingga tidak terdapat perubahan apapun meskipun jaringan tersebut melewati rangkaian
proses histoteknik, membuat jaringan lebih padat sehingga membantu saat proses pemotongan jaringan dengan menggunakan mikrotom (Suprianto, 2015). Secara umum, yang banyak dipakai di laboratorium patologi anatomi adalah BNF 10%, yaitu campuran dari 100 ml formaldehid 40%,aquadest 900 ml, sodium dehidrogen fosfat 4 gr dan disodium hydrogen fosfat 6,5 gr, dengan pH larutan 7, larutan ini memiliki penetrasi yang baik ke jaringan serta tidak menyebabkan jaringan menjadi rapuh,prinsipnya akan mengawetkan struktur halus (fine structures), fosfolipida, dan beberapa enzim dengan sangat baik efek pada jaringan Ca mammae yang mengandung lemak tidak rusak, sehingga menyerap warna dengan baik (Siregar, 2015).
Alkohol merupakan larutan dengan daya dehidrasi yang kuat dan menyebabkan pengerasan dan pengerutan pada jaringan Ca Mammae, dapat mengkoagulasi protein dan melarutkan lemak.hal ini disebabkan daya tembus alkohol yang kurang baik oleh karena jaringan cepat menjadi keras dan mengkerut sehingga sediaan sukar dipulas (Susanto, 2013)
Sebelum melakukan proses fiksasi, tebal irisan haruslah diperhatikan. Irisan yang terlalu tebal akan menyebabkan jaringan mudah membusuk, karena larutan fiksasi membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menembus jaringan yang tebal. Akibatnya, hanya permukaan luar jaringan saja yang terfiksasi dengan baik, sedangkan bagian tengahnya tidak. Volume larutan fiksasi yang dibutuhkan untuk proses fiksasi jaringan minimal 15 – 20x volume jaringan yang akan difiksasi, dengan waktu 12 – 24 jam (Ramadhan, 2013).
Proses berikutnya setelah jaringan diawetkan adalah dehidrasi, dimana air dikeluarkan dari dalam jaringan agar jaringan tersebut dapat diisi dengan parafin sehingga jaringan mudah diiris tipis-tipis. Larutan yang digunakan dalam dehidrasi ini adalah alkohol dari konsentrasi yang rendah sampai pada konsentrasi absolute (70% ke 80% ke 90% ke 100%) masing-masing 1 jam. Dalam hal ini organ harus terendam semua di dalam alkohol. Alasan penggunaan konsentrasi alkohol dari yang rendah ke yang tinggi supaya proses dehidrasi tidak terlalu cepat yang akan merusak mukosa (jaringan lunak) dan supaya tidak menimbulkan artefack yang akan mengganggu diagnosis (Tarigan, 2012).Dalam Tissue Processor, proses dehidrasi dilakukan pada chamber1- 7.
Gambar 3. Memasukkan jaringan dalam tissue processor.(dok. primer) 3. Pembeningan (clearing)
Pembeningan adalah suatu tahap untuk mengeluarkan alkohol dari jaringan dan menggantinya dengan suatu larutan yang dapat berikatan dengan parafin. Jaringan tidak dapat langsung dimasukkan ke dalam parafin karena alkohol dan
parafin tidak bisa saling melarutkan. Proses mengeluarkan alkohol dari jaringan ini sangat krusial karena bila di dalam jaringan masih tertinggal sedikit alkohol maka parafin tidak bisa masuk kedalam jaringan sehingga jaringan menjadi matang diluar, mentah di dalam dan akan menyebabkan jaringan menjadi sulit untuk dipotong dengan mikrotom (Sihaloho, 2011). Larutan yang umum digunakan untuk proses pembeningan adalah xylol. Alasan pemilihan xylol sebagai clearing agent karena xylol bekerja cukup cepat bila dibandingkan dengan larutan yang lain. Proses clearing pada tissue processor dilakukan pada chamber 8-10 (SOP RSDK, 2014).
4. Impregnasi
Impregnasi adalah proses mengeluarkan cairan pembening (xylol) dari dalam jaringan untuk digantikan dengan paraffin. Pada tahap impregnasi, jaringan harus benar-benar bebas dari xylol karena sisa cairan pembening dapat mengkristal dan pada saat dilkukan proses pemotongan blok, jaringan akan menjadi mudah robek (Sihaloho, 2011). Pada umumnya, zat yang digunakan pada proses impregnasi adalah paraffin dengan titik lebur rendah. Keuntungan menggunakan paraffin sebagai impregnasi agent adalah jaringan tidak mudah rapuh. Zat lain yang termasuk dalam impregnasi agent adalah paraplast, yaitu campuran paraffin murni dengan polimer plastic. Keuntungan menggunakan paraolast jika dibandingkan dengan parafin adalah sifatnya yang lebih elastic sehingga tidak mudah sobek ketika dipotong dan proses pemotongan akan lebih mudah. Proses impregnasi pada tissue processor dilakukan pada chamber 11- 12 (SOP RSDK, 2014).
Pengeblokan (embedding) adalah proses pembuatan blok preparat. Dengan menanamkan atau memasukkan jaringan kedalam cetakan untuk memudahkan proses penyayatan dengan mikrotom. Cetakan yang digunakan adalah base mould, yaitu cetakan yang terbuat dari logam yang tidak berkarat. Tujuan dari proses ini untuk membuat blok paraffin menjadi Preparat permanen. Pertama-tama cairan paraffin dituangkan kedalam base mould lalu jaringan dimasukkan dengan menggunakan pinset. Kemudian kaset dimasukkan kedalam base mould dan ditambahkan parafin hingga menutupi seluruh bagian kaset yang terdapat dalam base mould. Setelah itu, base mould diletakkan pada hod plate untuk memadatkan paraffin. Proses embedding harus dilakukan dengan cepat agar paraffin tidak segera membeku ketika gross masih diatur posisinya. Selain itu harus dipastikan seluruh bagian gross tertanam dalam paraffin sehingga, pada saat pemotongan blok dengan mikrotom diperoleh angka yang sesuai (UI, 2009).
Gambar 4. Tahap Pengeblokan ( embedding ) Jaringan. (dok. primer) 6. Pemotongan blok dengan mikrotom (Sectioning )
menggunakan mikrotom. Sectioning bertujuan untuk mendapatkan sediaan jaringan yang tipis, rata serta tidak melipat ataupun terputus saat diletakkan pada gelas obyek. Dengan menggunakan mikrotom, maka ketebalan potongan akan mencapai 5-7 mikron. Pemotongan dilakukan dengan memotong blok paraffin yang telah diletakkan pada holder
hingga diperoleh pita-pita paraffin yang berisi jaringan yang akan diamati. Sectioning merupakan proses pemotongan blok preparat dengan elanjutnya pita paraffin yang telah diperoleh diletakkan pada waterbath 40 – 500C agar jaringan tidak berlipat saat ditempelkan pada glass objek (Jusuf, 2013).
Pita jaringan yang difiksasi dengan : A. BNF 10% tampak utuh tidak robek, B. Alkohol 70% tampak rapuh dan mudah robek.
A B
Gambar 5. Tahapan Pemotongan blok pada mikrotom (dok. primer) 7. Floating
Floating dilakukan dengan memasukkan obyek glass ke dalam waterbath lalu digerakkan kearah pita paraffin yang akan direkatkan pada obyek glass. Tujuan floating adalah untuk merekatkan pita paraffin pada kaca obyek dengan cara
memasukkan kedalam water bath suhu 600C. Setelah proses floating selesai, barulah dilakukan deparafinasi dengan menggunakan hot plate /oven.
Tahapan floating dapat dilihat pada gambar 6
Gambar 6 Tahap penempelan pita parafin pada obyek gelas. (dok. primer) 8. Pewarnaan (Staining)
Pewarnaan merupakan proses pemberian warna pada jaringan yang telah dipotong agar unsur jaringan mudah dikenali pada saat pengamatan dengan menggunakan mikroskop. Sebelum dilakukan proses pewarnaan, obyek glass yang telah direkatkan dengan pita parafin diletakkan pada hotplate/oven dengan suhu 700C. Tujuan dari tahap ini untuk menghilangkan parafin sehingga hanya jaringan yang akan diamati yang menempel pada obyek glass. Zat warna rutin yang digunakan pada laboratorium patologi anatomi adalah hematoxilyn –Eosin (HE). Pada pewarna HE digunakan dua macam zat warna, yaitu hematoxylin yang berfungsi untuk memberikan warna biru ( basofilik) pada inti sel , serta eosin yang
berfungsi untuk memberikan warna merah muda pada sitoplasma sel dan jaringan penyambung (Sari, 2015).Tahap pewarnaan jaringan dapat dilihat pada gambar 7
Gambar 7 Proses pewarnaan sediaan (dok. primer) 9. Perekatan ( Mounting)
Setelah proses pewarnaan selesai dilakukan, preparat di tetesi dengan entellan lalu ditutup dengan deck glass. Tujuan dari tahap ini agar preparat lebih tahan lama dan tidak tergores. Pada saat preparat ditutup dengan deck glass, harus dipastikan bahwa tidak ada gelembung yang terbentuk. Adanya gelembung udara akan mengganggu pengamatan dalam menegakkan diagnose (Lubis, 2013).
Gambar 8 tahap mounting (dok primer) 10. Pelabelan (Labeling)
Pada preparat yang telah diberi cover, ditempelkan label yang berisi nama pasien dan nomer rekam medic. Pemberian label penting dilakukan agar diagnose pasien yang satu dengan yang lainnya tidak saling tertukar (jakson 2013).
Tahap pelabelan dapat dilihat pada gambar 9
