KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Tahun Presentasi Kasus: 11 Oktober 2014 SMF ANAK
RUMAH SAKIT HUSADA
Nama : Sherly Meygaretha Tanda Tangan NIM : 11-2013-278
Pembimbing : dr. Frieda Hartono, Sp.A
IDENTITAS Pasien
Nama lengkap : An. AAA
Tanggal lahir (umur) : 26 Juni 2011 (3 tahun 3 bulan 12 hari) Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Margahayu Jaya D. No. 154 RT. 005 RW. 017 Kel. Margahayu Kec. Bekasi Timur
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : PAUD
Tanggal masuk RS : 8 Oktober 2014 Tanggal keluar RS : 10 Oktober 2014 Orang tua/Wali
Nama Ayah : Tn. AR Nama Ibu : Ny. DA
Umur : 33 tahun Umur : 31 tahun
Suku Bangsa : Betawi Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Rp2400.000,- (UMR DKI Jakarta) Penghasilan : tidak ada Hubungan dengan orang tua : anak kandung
RIWAYAT PENYAKIT Data diperoleh dari :
Alloanamnesis diambil pada tanggal 8 Oktober 2014 pukul 09.00 WIB. Keluhan Utama
BAB cair sejak dua hari SMRS. Keluhan Tambahan
Muntah, demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak dua hari SMRS, pasien mengalami BAB cair kurang lebih sepuluh kali/hari, sekitar seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas, tanpa darah dan tanpa lendir. Pasien juga muntah-muntah kurang lebih lima kali/hari, jumlah muntahan tidak diketahui, tidak diikuti dengan rasa mual, muntah biasanya sehabis makan dan minum, isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan, tanpa darah. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam, demam turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam, tidak disertai kejang.
Ayah 33 th Ibu 31 th
OS 3 th
Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari, sedikit ampas, tanpa darah dan lendir. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa saja yang dimakan dan diminum, tanpa darah. Pasien lebih sering minta minum air putih dibandingkan biasanya. BAK sedikit. Demam masih ada. Keluhan batuk, pilek, kejang, disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) TBC (+) Batuk pilek (-) Kejang demam
(-) Kecelakaan (-) Diare akut (-) Cacar air
(-) Disentri (-) Demam berdarah (-) Tifus abdominalis
(-) Batuk rejan (-) Campak (-) Tetanus
Riwayat Penyakit Keluarga
(-) TBC (-) Malaria (-) Alergi
(-) Keganasan (-) Asma (-) Kelainan bawaan
(-) Diabetes mellitus (-) Hipertensi Silsilah Keluarga
Kesan : OS merupakan anak kandung tunggal.
Kehamilan
Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 28 tahun. Selama hamil, kontrol ke dokter teratur, keadaan ibu sehat, tidak ada penyulit saat kehamilan.
Perawatan antenatal : Trimester I : 2 kali Trimester II : 3 kali Trimester III : 6 kali Persalinan/Kelahiran
Tempat persalinan di klinik bersalin dan ditolong oleh bidan, lahir spontan, 37 minggu, presentasi kepala, pasien langsung menangis kuat, tidak ada riwayat kuning, tidak tampak biru-biru, tidak ada kelainan bawaan, berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan bayi 49 cm. APGAR Score
Ibu pasien tidak mengetahui APGAR score. Ibu pasien mengatakan saat lahir, pasien menangis kuat, suara nyaring, kulit kemerahan, refleks baik, dan bergerak aktif. APGAR score dipekirakan 8/10.
Kesan : Nenonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK). RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Riwayat Pertumbuhan
Usia BB PB
Lahir 3500 gram 49 cm
3 tahun 19 kg 105 cm
Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan. Sektor motor kasar
Tengkurap : 5 bulan Duduk : 6 bulan Merangkak : 7 bulan Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan Berlari : 18 bulan
Melompat : 24 bulan Berdiri dengan satu kaki selama 5 detik : ibu tidak ingat Sektor motor halus
Memegang benda : 6 bulan Memindah benda : ibu tidak ingat Sektor sosial
Mengenal orang lain : 3 bulan Bermain tepuk tangan : 5 bulan
Berpartisipasi dalam permainan : 11 bulan Kognitif
Pasien saat ini bersekolah di PAUD dan selalu aktif dalam kegiatan di sekolahnya. Kesan : perkembangan sesuai dengan usia dan kognitif baik.
Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar
Imunisasi Waktu Pemberian
Bulan Booster (tahun)
0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 6 12 BCG I DTP I II III IV Polio I II III IV V Hepatitis B I II III Campak I Non-PPI / Dianjurkan
Imunisasi Waktu Pemberian
Bulan Booster (tahun)
Hepatitis A HiB Tifoid MMR Varicela PCV
Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster belum dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan.
Riwayat Makanan
Usia Makanan
0-6 bulan ASI ad libitum on demand 6-9 bulan Susu formula 12 x 180 cc/hari
Bubur susu 3 x 1 mangkuk kecil/hari 9-12 bulan Susu formula 10 x 180 cc/hari
Bubur tim saring campuran cincangan wortel/bayam 3 x 1 mangkuk kecil/hari
Buah (pepaya, semangka) 1 x/hari 12-18 bulan Susu formula 8 x 180 cc/hari
Nasi tim saring campuran cincangan telor/ikan/ayam/bayam/wortel 3 x 1 mangkuk kecil/hari
Buah (pepaya) 1 x/hari 18 bulan-2 tahun Susu formula 5 x 200 cc/hari
Nasi tim campuran cincangan telor/ikan/ayam/wortel/bayam 3 x 1 mangkuk kecil/hari
Potongan kecil buah (pepaya) 1 x/hari 2 tahun- sekarang Susu formula 6 x 200 cc/hari
Nasi 3 x 1 piring + sayur sop + lauk (ikan/daging) /hari Potongan kecil (pepaya) 2 x/hari
Kesan : kualitas dan kuantitas baik. RIWAYAT REPRODUKSI
Corak Reproduksi
No. Tanggal lahir (usia) Jenis kelamin Hidup Lahir mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan 1 21 Juni 2011 Perempua n √ Pasien DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : sewa kamar kos.
Keadaan rumah : dalam satu kamar ditinggal oleh 3 orang anggota keluarga (ayah, ibu dan pasien). Kamar berukuran 3 x 3 m. Kamar mandi di luar kamar, digunakan bersama dengan penghuni kos yang lain.
Ventilasi : kamar memiliki 1 jendela yang cukup besar sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam kamar. Pintu memiliki lubang udara yang berfunsgi sebagai pertukaran udara.
Cahaya : sinar matahari dapat masuk dengan baik ke dalam kamar. Kamar memiliki 1 lampu dengan sinar putih.
Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar kamar kos baik. Air yang digunakan adalah air sumur. Kamar satu dengan yang lainnya saling berdempetan. Rumah kos terdiri dari 10 kamar.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 8 Oktober 2014 Jam : 10.00 WIB PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak gelisah, rewel. Kesadaran : apatis.
Frekuensi nadi : 128 x/menit Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu : 38,6oC
Tekanan darah : 100/70 mmHg Data Antropometri
Berat badan : 19 kg Tinggi badan : 105 cm
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak di atas persentil 95. Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di atas persentil 95. Kesan : status gizi lebih.
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Mata : bentuk normal, tampak cekung, air mata sedikit, tidak ada sklera ikterik, tidak ada konjungtiva anemis, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri, kornea kanan dan kiri tampak jernih.
Telinga : bentuk normal, meatus acusticus externus kiri dan kanan lapang, membran timpani kanan dan kiri intak, tidak ada hiperemis, tidak ada bulging, refleks cahaya positif, serumen positif, tidak ada sekret.
Hidung : bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret.
Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak tampak kotor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.
Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher dan axilla. Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga.
Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga. Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi-/-, wheezing -/-. Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra. Perkusi : tidak dilakukan.
Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak tampak benjolan atau bekas operasi.
Palpasi : supel, turgor kulit abdomen lambat, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : bising usus meningkat.
Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada tanda radang.
Ekstremitas : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT 2 detik. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 8 Oktober 2014, jam 08.57 WIB. Hematologi
Hb : 12,5 g/dL (10,7 - 14,7 g/dl)
Hematokrit : 37 % (31 - 43 %)
Jumlah trombosit : 223.000/uL (150.000 - 450.000/uL) Jumlah lekosit : 20.600/uL (5.500 - 15.500/uL)
LED : 13 mm/jam (0-20 mm/jam)
MCV : 73 fl (73 - 109 fl) MCH : 24 pg/m (21 - 33 pg/ml) MCHC : 34 g/dl (26 - 34 g/dl) Kesan : leukositosis. Hitung jenis Basofil : 0 % (0 - 1 %)
Eosinofil : 0 % (1 - 5 %)
Neutrofil batang : 0 % (0 - 8 %)
Neutrofil segmen : 70 % (17 - 60 %)
Limfosit : 22 % (20 - 70 %)
Eritrosit : 5.26 juta/L (3.20 - 5.20 juta/L)
Retikulosit : 0,99 % (0,5 - 2,0 %)
Kesan : neutrofil segmen meningkat. Kimia klinik
Kalium : 2,5 mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L)
Natrium : 135 mmol/L (135 - 146 mmol/L)
Chlorida : 103 mmol/jam (98 - 106 mmol/L)
Kalsium : 8,4 mg/dl (8,3 - 10,6 mg/dl)
Kesan : hipokalemia.
Analisa feses tanggal 8 Oktober 2014 jam 14.07 WIB. Makroskopik
Warna : kuning Konsistensi : seperti bubur
Pus : negatif Lendir : positif
Darah : negatif
Mikroskopik
Leukosit : 30 pg/ml/LPB Eritrosit : 0 /LPB
Telur cacing Ascaris : negatif Telur cacing Ankylostoma : negatif Telur cacing Oxyuris : negatif Telur cacing Trichiuris : negatif Sisa pencernaan
Serat otot : negatif Serat tumbuhan : negatif
Amilum : negatif Lemak : positif
Kesan: feses warna kuning, konsistensi seperi bubur, lendir (+), leukosit >>, lemak sisa pencernaan (+)
RESUME
Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 3 bulan 12 hari dibawa ke IGD RS HUSADA dengan BAB cair sejak dua hari SMRS, sebanyak kurang lebih sepuluh kali per hari, sekitar seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas. Pasien juga muntah-muntah kurang lebih lima kali/hari, biasanya sehabis makan dan minum, isi muntah-muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam, demam turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam. Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari, sedikit ampas. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa saja yang dimakan dan diminum. Pasien lebih sering minta minum air putih dibandingkan biasanya. BAK sedikit. Demam masih ada.
Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah sakit batuk pilek. Riwayat kehamilan dan persalinan : NCB-SMK. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan termasuk gizi lebih, riwayat perkembangan sesuai dengan usia dan riwayat kognitif baik. Riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap, booster belum dilakukan. Riwayat makanan : sebelum masuk RS, kualitas dan kuantitas makan baik. Setelah masuk RS, kualitas dan kuantitas makan berkurang.
Pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital : frekuensi nadi : 128 x/menit, frekuensi napas : 28 x/menit, suhu : 38,8oC, tekanan darah : 100/70 mmHg. BB : 19 kg TB : 105 cm.
Kepala: mata cekung,, air mata sedikit, bibir kering. Abdomen : BU meningkat turgor kulit lambat. Ekstremitas : akral dingin.
Pemeriksaan laboratorium : Hematologi : leukositosis
Neutrofil segmen : 70% (17 - 60 %) Kimia klinik : hipokalemia
Analisa feses : feses warna kuning, konsistensi seperti bubur, lendir (+), lekosit >>, lemak sisa pencernaan (+).
DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang. 2. Gangguan keseimbangan elektrolit.
DIAGNOSIS BANDING
1. Disentri amuba dengan dehidrasi ringan-sedang. 2. Disentri basiler dengan dehidrasi ringan sedang.
PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan ureum kreatinin
PENATALAKSANAAN Medika mentosa
- Rehidrasi cairan dengan oralit 75mL/kgBB (1500ml) dalam 3jam, setiap ada diare/muntah tambah 5-10mL/kgBB. Monitor status hidrasi dan urin output pasca rehidrasi dengan oralit
Tidak memungkinkan karena pasien selalu memuntahkan apa yang dimakan.
- IVFD Kaen 3B 135mL/kgBB/hari (2565mL/hari) 26tpm makro, nilai status hidrasi, balans cairan, dan urin output (1mL/kgBB/jam).
- Drip Ceftriaxon 1 x 2g
- Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV - Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV - Drip KCl dengan dosis :
o (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB dalam 4 jam pertama (3,5 - 2,5) x 19 x 0,4 + 2 x 19 = 7,6 + 38 = 45,6 mEq 4 jam pertama.
o (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB dalam 20 jam berikutnya (3,5 - 2,5) x 19 x 0,4 + (1/6 x 2 x 19) = 13,9 mEq dalam 20 jam berikutnya.
- Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth - Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari
- Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet - Oralit ad libitum
Non medika mentosa - Tirah baring - Kompres bila perlu
- Edukasi orang tua cara memberikan oralit dengan benar
- Edukasi kepada keluarga dan pasien menjaga kebersihan diri, perilaku hidup bersih dan sehat melalui kebiasaan mencuci tangan dengan sabun, kebersihan kuku, serta tidak jajan di sembarang tempat.
- Anak diberi diet sedikit-sedikit namun sering dan rendah serat.
Diet nutrisi - Nasi tim
- Bubur kecap, bubur abon.
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam. Ad functionam : bonam. Ad sanationam : bonam.
FOLLOW UP
9 Oktober 2014
S Pasien BAB cair 5 kali, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah (-), mual (-), demam(-), BAK (+).
O KU : tampak sakit sedang. Kesadaran : compos mentis. TD: 110/80 mmHg.
Frekuensi nadi : 96 x/menit. Frekuensi napas : 28 x/menit. Suhu : 36,4oC.
BB : 19kg
Pemeriksaan fisik:
Kepala : mata cekung -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, bibir basah. Leher : tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : bising usus meningkat, timpani, turgor kulit membaik. A - Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan
- Gangguan keseimbangan elektrolit dalam perbaikan
P - IVFD Kaen 3B ganti dengan D51/2NS kebutuhan maintenance (1450mL/hari)
15tpm makro. - Drip Ceftriaxon 1 x 2g
- Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu) - Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV
- Drip Kcl stop
- Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam) - Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan)
- Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan) - Oralit ad libitum
- Cek elektrolit (bila memungkinkan)
- Edukasi konsumsi buah tinggi kalium seperti pisang
10 Oktober 2014
S Pasien BAB 1x pagi ini, konsistensi padat, warna kuning, darah (-), lendir (-), muntah (-), mual (-), demam(-), BAK (+).
O KU : tampak sakit ringan. Kesadaran : compos mentis. TD: 110/80 mmHg.
Frekuensi nadi : 102 x/menit. Frekuensi napas : 28 x/menit. Suhu : 36,7oC.
BB : 19kg
Pemeriksaan fisik:
Kepala : mata cekung -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. Leher : tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : bising usus (+), timpani, turgor kulit baik. A - Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan.
P - IVFD D51/2NS kebutuhan maintenance (1450mL/hari) 15tpm makro stop
- Drip Ceftriaxon 1 x 2g (setelah injeksi pada hari III) stop - Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu) stop
- Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV stop
- Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam) - Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan)
- Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan) - Oralit ad libitum
- Pasien boleh pulang, obat pulang: o Obat oral dilanjutkan
o Tambahan antibiotic Kotrimoksazol sirup 240mg/5mL dosis 2 x 7,5mL o Edukasi keluarga kontrol kembali 5 hari kemudian
