Spo Penyakit Dalam

(1)

HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK LYMPHOMA No Dokumen IPD/2016/001 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Direktur RSUD Kota Kupang

Dr.Marsiana .Y. Halek NIP 19770712 200112 2 003 RSUD S.K.LERIK Jl. Timor raya SPO PELAYANAN MEDIS

Batasan dan Uraian Penyakit keganasan primer jaringan limfoid padat

Diagnosis Riwayat pembesaran kelenjar getah bening I massa tumor ditempat lain (tulang, intra abdomen, hidung, lambung dsb)

Riwayat demam tanpa sebab yang jelas

Penurunan berat badan 10% dalam waktu 1 bulan Keringat malam banyak, tanpa sebab yang sesuai

Pemeriksaan histopatologi tumor. Sesuai dengan limfoma non Hodgkin.

Diagnosis banding Limfoma Hodgkin Limfadenitis TB Toxoplasmosis Filariasis

Tumor padat yang lain Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium: darah tepi lengkap, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal,imunoglobulin

Pemeriksaan sitologi kelenjar I massa tumor untuk mengetahui

subytipe LNH tersebut serta keterlibatan kelenjar lain yang membesar. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang

CT scan atau USG abdomen untuk mengetahui adanya pembesaran KGB paraaorta abdominal atau KGB lainnya, massa tumor dalam abdomen

Foto thoraks untuk mengetahui pembesaran KGB mediastinum Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer Gastroskopi bila perlu untuk melihat keterlibatan lambung

Bone scan atau foto bone survey bila perlu untuk melihat keterlibatan tulang

(2)

LYMPHOMA No Dokumen IPD/2016/001 No. Revisi 01 Halaman 2/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Tata Laksana Derajat keganasan rendah

Kemo Tata Laksana obat tunggaf atau ganda, peroral. Radio Tata Laksana paliatif

Derajat keganasan menengah

Stadium I s/d IIa : radioTata Laksana atau kemoTata Laksana parenteral

Kombinasi.

Stadium IIb s/d IV: Kemo Tata Laksana parenteral Kombinasi,

Radio Tata Laksana berperan untuk tujuan paliatif. Derajat keganasan tinggi

Selalu kemo Tata Laksana parenteral kombinasi (lebih agresif) Radio Tata Laksana hanya berperan untuk tujuan paliatif Reevaluasi hasil pengobatan :

Setelah siklus kemo Tata Laksana keempat Setelah selesai pengobatan lengkap

Komplikasi Akibat langsung penyakit:

Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf Mudah terjadi infeksi, bisa fatal

Akibat efek samping pengobatan: Aplasia sumsum tulang

Gagal jantung oleh obat golongan antrassiklin Gagal jantung oleh obat sisplatinum

(3)

ANEMIA APLASTIK No Dokumen IPD/2016/002 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Anemia akibat aplasia dari sumsum tulang di mana jaring hemopoiesis diganti oleh jaringan lemak

Dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Anemia aplastik berat

Selularitas sumsum tulang < 25% Terdapat 2 dari 3 gejala berikut - granulosit < 500/ul

- trombosit < 20.000/ul - retikulosit < 10% 2. Anemia Aplastik

- Sumsum tulang hipoplastik

- Pansitopenia dengan satu dari tiga pemeriksaan darah seperti pada anemia aplastik berat

Diagnosis Anamnesis:

Riwayat paparan terhadap zat toksik (obat, lingkungan kerja, hobi), menderita infeksi virus 6 bulan terakhir ( hepatitis, parvovirus ) pernah mendapat transfusi darah

Gejala anemia: rasa lemas/lemah, pucat, pusing, sesak nafas/ gagal jantung, berkunang-kunang.

Tanda-tanda infeksi: sering demam

Akibat trombositopenia: perdarahan (menstruasi iama, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan di bawah kulit, hamaturia, BAB campur darah, muntah darah).

Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, takikardi, tanda perdarahan Pemeriksaan penunjang: darah tepi lengkap ditemukan

(4)

Diagnosis Pasti : sitologi dan histopatologi sumsum tulang Diagnosis banding Mielofibrosis

Anemia hemolitik Anemia defisiensi

Anemia karena penyakit kronik

Anemia karena penyaklt keganasan sumsum tulang Hipersplenisme

Leukemia akut Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium: darah tepi lengkap, serologi virus Aspirasi dan biopsi sumsum tulang

ANEMIA APLASTIK No Dokumen IPD/2016/002 No. Revisi 01 Halaman 2/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Tata laksana Tata Laksana penunjang:

- Transfusi komponen darah (PRC dan/TC) sesuai indikasi (pada bab transfusi darah)

- Menghindari dan mengatasi infeksi

- Kortikosteroid :Prednison 1-2 mg/kgBB/hari

- Androgen : Metenolol asetat2-3 mg/kgBB/hari,maksimal diberikan selama 3 bulan

- Splenektomi, bila tidak respon dengan steroid Bila menolak splenektomi dapat diberikan: - lmunosupresif:

• Siklosporin 5 mglkgBB/hari

• ATG (anti thymocyte globulin)15 mg/kgBB/hari intravena selama 5 hari

- Transpiantasi sumsum tulang, bila ditemukan HLA yang cocok Respon Tata Laksana:

Complete : granulosit >1000/ul.trombosit > 100.000/ui.Hb N

Partial : granulosit > 500/ul.tidak membutuhkan transfusi darah merah dan trombosit

Minimal : glanulosit > 500/ul.membutuhkan transfusi membutuhkan darah merah dan trombosit

(5)

Tidak respon : anemia aplastik berat menetap

Komplikasi lnfeksi bisa fatal, perdarahan, gaga! jantung pada anemia yang berat.

LEUKEMIA AKUT No Dokumen IPD/2016/003 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Penyakit pro!iferasi neop!astik yang sangat cepat dan progresif sehingga susunan sumsum tulang normal digantikan oleh sel primitif dan sel induk darah (sel bias dan atau satu tingkat diatasnya)

Dibagi 2 yaitu :

1. leukemia mielositik akut 2. leukemia limfosistik akut Diagnosis Anamnesis:

Gejala anemia: ras lemas/lemah, pucat, pusing, sesak nafas/gagal jantung,

berkunang-kunang.

Tanda-tanda infeksi: sering demam

Akibat trombositopenia: perdarahan (menstruasi lama, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan dibawah kulit, hamaturia, BAB campur darah, muntah darah).

Pemeriksaan fisik: pucat, demam, pembesaran KGB Pemeriksaan penunjang:

Aspirasi sumsum tulang: hitung jenis sei bias dan/atau progranulosit > 30 %

(6)

Diagnosis banding MDS (sindrom mielodisplasia), reaksi leukemoid, leukemia kronis Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium: darah perifer lengkap (termasuk retikulosit dan hitung jenis), LDH, asam urat, fungsi ginjal, fungsi hati, serologi virus (hepatitis, HSV,EBV,CMV)

Sitologi aspirasi sumsum tulang, sitogenetik

Tata Laksana Perawatan di ruang rawat isolasi imunitas menurun: Persiapan pengobatan sitoreduksi:

- Central venous Hne - Anti emetik

- Profilaksis asam urat (allopurinol sesuai CCT, hidarasi cukup > 2000 ml/24 jam, alkalinisasi urin dengan bicnat oral 4 x 500-1000 mg/hari (target pH urin > 7)

- Tunda haid (lynestrenol)

- Antibiotika dekontaminasi parsial

- Profilaksis streptokokus (benzylpenicilline 4x1 gr) - Vitamin K 2x seminggu 5 mg peroral

- Asam folat 1x5 m /hari dan vit.B12 1000 ug/minggu

- Leukoferesis untuk mencegah leukostasis jika leukosit 100. 000/ul. dikombinasi metilprednisolon 5 mg/kg/hari

LEUKEMIA AKUT No Dokumen IPD/2016/001 No. Revisi 01 Halaman 2/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Tata Laksana Pemeriksaan rutin:

- Tum over rate sel tumor (LDH, asam urat) - Elektrolit (Na,K,Ca)

- Hemostasis lengkap

- Fungsi ginjal (ureum,kreatinin) - Keasaman urin

- Fungsi hati (bilirubin direklindirek, SGOT/SGPT,ALP) - Gula darah

- Serologi virus

- Surveilance bakteriologi - Foto dada

- Pungsi lumbal diagnostikjangkitan otak

Kuratif:

Sitoreduksi dengan sitostatika mulai dari yang ringan hingga yang agresif dengan membutuhkan rescue sel induk darah pasien dari darah

(7)

perifer untuk penyelamatan pada ablasi sumsum tulang

Transplantasi sel induk darah alogenik atau autogenik dari darah perifer, sumsum tulang atau tali pusar

Paliatif

Respon Tata Laksana Complete:

Hitung jenis sel bias dan atau progranulosit < 5% pada sitologi aspirat sumsum tulang

Pada darah tepi tidak ditemukan bias, leukosit > 3000/ul. Partial:

Hitung jenis sel bias dan atau progranulosit < 5- 10% pada sitologi aspirat sumsum tulang

Pada darah tepi dapat ditemukan sel blas Tidak respon:

Hitung jenis sel bias dan atau progranulosit > 10% pad a sitologi aspiratsumsum tulang

Komplikasi Sindrom lisis tumor, infeksi neutropenia dan perdarahan trombopenia I KID

TROMBOSITOSIS PRIMER / ESENSIAL No Dokumen IPD/2016/004 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Trombositosis adalah bila jumlah trombosit lebih dari jumlah normal tertinggi (450.000/ul)

Trombositosis primer adalah kelainan klonal dari stem sel multi otensial hemopoitek

Diagnosis

Anamnesis: sakit seperti terbakar pada telapak tangan dan kaki serta berdenyut, cenderung timbul kembali disebabkan panas, pergerakan jasmani dan hilang bila kaki ditinggikan (eritromialgia).

Gejala-gejala iskemia serebrovaskular kadang tidak spesifik seperti sakit kepala, pusing, defisit neurologi fokal, serangan iskemia sepintas, kejang atau oklusi arteri retina.

(8)

Pada wanita hamil dapat ditemukan riwayat abortus berulang, pertumbuhan fetus terhambat

Pemeriksaan fisik : splenomegali (40%), tanda-tanda perdarahan atau trombosis sesuai lokasi yang terkena.

Pemeriksaan laboratorium:

Jumlah trombosit seringkali > 1 juta /ml Laju endap darah normal

Variasi bentuk trombosit abnormal (raksasa, hipogranular), fragmen trombosit

Masa perdarahan normal

Faktor VIII/ von Willebrand normal Diagnosis banding Trombositosis reaktif

Trombositosis sekunder Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium: darah perifer lengkap, morfologi trombosit, laju endap darah, masa perdarahan, faktor VIII/von willebrand, tes agregasi trombosit dengan epinefrin

Tata laksana Tujuan pengobatan untuk menurunkan jumlah trombosit dan menurunkan fungsi trombosit

Untuk menurunkan trombosit:

1. Hydroxyuria (hydrea) : 15 mg/kgBB/hari

2. Anagrelide (agrylin): 4 kali 1,5-2,5 mg sehari, dimulai dosis rendah dan dinaikan secara bertahap tiap minggu

3. Interferon alfa:3 juta IU, tiga kali satu minggu 4. Fosphorous-32

Untuk menurunkan fungsi trombosit: 1. Aspirin

2. Tiklopidin 3. Klopidogrel

TROMBOSITOSIS PRIMER / ESENSIAL No Dokumen IPD/2016/004 No. Revisi 01 Halaman 2/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Komplikasi 1. Perdarahan (memar kebiruan, epistaksis, perdarahan saluran cerna,

perdarahan pasca operasi). Risiko terbesar bila trombosit > 1 juta/ml dan mendapat aspirin.

2. Trombosis (eritromialgia, iskemia ginjal, infark miokard, strok, iskemi mesenteric, infark plasenta, sindrom budd chiari) Risiko

(9)

terbesar bila sebelumnya ada riwayat trombosis, umur lebih dari 60 tahun dan sudah lama mengalami trombositosis.

3. Trombosis esensial dapat mengalami transformasi menjadi mielofibrosis (4%}, polisitemia vera (2,7%}, leukimia mielositik akut (0,6-5%).

SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR No Dokumen IPD/2016/005 No. Revisi 01 Halaman 1/1 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Kumpulan gejala yang disebabkan obstruksi vena cava superior oleh sebuah tumor mediastinal.

(10)

penglihatan, sinkop, suara serak, sesak nafas, disfalgia dan sakit punggung.

Pemeriksaan fisik: distensi tubuh sebelah atas, udem muka, leher, lengan dan dada atas sianosis.

Pemeriksaan penunjang:

Foto dada menunjukan masa paratrakeal atau di mediastinum CT scan dada membantu memperlihatkan luasnya massa.

Diagnosis banding Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT scan toraks

Tata Laksana Radio Tata Laksana pada kasus darurat dapat meringankan gejala pada 70% kasus. Dimulai dosis harian dengan dosis tinggi (400 cGy) untuk mendapatkan pengecilan masa tumor yang dibutuhkan

Pada limfoma malignum atau kanker paru jenis SCLC, kemoTata Laksana akan sama efektifnya dengan radioTata Laksana.

Komplikasi Trombosis vena jugular dan otak

SINDROM LISIS TUMOR No Dokumen IPD/2016/006 No. Revisi 01 Halaman 1/1 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

(11)

Batasan dan Uraian Sindrom yang ditandai berbagai kombinasi antara hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, asidosis laktat dan hipokalsemia yang disebabkan oleh pengrusakan sejumlah besar sel neoplasma yang sedang berproliferasi secara cepat.

Diagnosis Anamnesis: Riwayat mendapat KemoTata Laksana dalam 1-5 hari terakhir, jenis tumor yang diderita (limfoma burkitt, leukemia limfoblastik akut dan limfoma derajat tinggi lainnya)

Pemeriksaan fisik: Tidak khas, sesuai dengan kelainan yang terjadi (misalnya: pernafasan kussmaul pada asidosis laktat, oliguria/anuria bila terjadi gagal ginjal, aritmia ventrikel pada hiperkalemia)

Laboratorium: Peningkatan LDH, asam urat darah, kalium darah, fosfat darah, penurunan kalsium darah, analisa gas darah (AGO) menunjukan asidosis metabolik, urinalisa menunjukan pH urin < 7 dan terdapat kristal asam urat.

Diagnosis banding Gagal ginjal akut karena penyebab yang lain. Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium: DPL, ureum, kreatinin, LDH, K, F, Ca. Asam urat, AGD, urinalisa

Tata Laksana - Mencegah dan mendeteksi faktor risiko lebih penting - Hidrasi adekuat 3000 mil m2 per hari

- Mempertahankan pH urin > 7 dengan pemberian Na bikarbonat - Allopurinal 300 mg/m2 per hari

- Monitor fungsi ginjal, elektrolit, AGO dan asam urat

- Bila secara konservatif tidak berhasil dan ditemukan tanda-tanda sebagai berikut (K > 6 meq/1, asam urat > 10 mg/dl, kreatinin > 10 mg/dl. F > 10 mg/dl atau semakin meningkat hipokalsemia

simtomatik ) maka dilakukan hemodialisa

Komplikasi Gagal ginjal akut, aritmia ventrikel, kematian mendadak.

HIPERKALSEMIA No Dokumen IPD/2016/007 No. Revisi 01 Halaman 1/1 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Direktur RSUD Kota Kupang RSUD S.K.LERIK

Jl. Timor raya SPO

(12)

MEDIS

Dr.Marsiana .Y. Halek NIP 19770712 200112 2 003 Batasan dan Uraian Merupakan kedaruratan onkologi yang sering ditemukan sebagai

akibat metabolik dari keganasan

Diagnosis Anamnesis: anoreksia, mual, muntah-muntah, polyuria Pemeriksaan fisik: penurunan kesadaran

Pemeriksaan penunjang:

Kadar kalsium serum meningkat. Diagnosis banding

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kadar kalsium darah, fungsi ginjal

Tata Laksana 1. Diuresis paksa dengan larutan salin (200-250 ml I jam) dan furosemide disertai monitor ketat balans cairan dan fungsi kardiopulmoner

2. Mithramycin 25 ug I kg intravena. Tidak boleh digunakan pada gagal ginjal dan trombositopenia

3. Kortikosteroid, efek Tata Laksana dicapai setelah 5-10 hari

pengobatan. Berguna pada hierkalsemia pada limfoma malignum, mieloma multiple dan karsinoma payudara.

4. Difosfonat (penghambat osteoklas) bila hiperkalsemia refrakter terhadap cara-cara sebelumnya atau terdapat kontraindikasi 5. Kunci keberhasilan dalam mengendalikan hiperkalsemia adalah

kemo Tata Laksana yang efektif Komplikasi Gaga! ginjal akut

HIPERURISEMIA No Dokumen IPD/2016/008 No. Revisi 01 Halaman 1/1 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

(13)

Batasan dan Uraian Kelainan yang terjadi akibat pengobatan pada leukemia, gangguan mieloproliferatif, limfoma atau mieloma yaitu ketika sel-sel tumor mengalami penghancuran selama kemo Tata Laksana dimana purin akan dilepaskan dalam jumlah banyak untuk kemudian mengalami katabolisme menjadi asam urat

Diagnosis

1. Timbulnya uremia, hematuria dan rasa nyeri menandakan adanya batu ginjal.

2. Kadar asam urat melebihi 10 mg/dl dan rata-rata 20 mg/1. Oliguria atau anuria dengan atau tanpa adanya kristal asam urat. Kadar nitrogen darah dan serum kreatinin meningkat.

3. Perbandingan asam urat dengan kreatinin > 1, dihitung menu rut sample acak, mendukung diagnosis nefropati akibat hiperurisemia Diagnosis banding

Pemeriksaan kadar asam urat darah, fungsi ginjal, urinalisis

Tata Laksana 1. Allopurinol, hidrasi dan alkalinisasi urin seperti pada sindrom lisis tumor

2. Hemodialisis jika diperlukan, dapat menurunkan kadar asam urat dan memperbaiki fungsi ginjal

Komplikasi Batu ginjal Gagal Ginjal

POLISITEMIA VERA

(14)

IPD/2016/009 01 1/4 Tanggal Terbit

4 Mei 2016

Ditetapkan

Batasan dan Uraian Polistemia merupakan kelainan sistem hemopoesis yang dihubungkan dengan peningkatan jumlah dan volume sel darah merah (eritrosit) secara bermakna mencapai 6-10 juta/ml di atas ambang batas nilai normal dalam sirkulasi darah, tanpa mempedulikan jumlah leukosit dan trombosit.

Disebut polisitemia vera bila sebagian populasi eritrosit berasal dari suatu klon sel induk darah yang abnormal (tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya). Berbeda dengan

polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat secara fisiologis sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat atau eritropoetin meningkat secara non fisiologis pada sindrom

paraneoplastik sebagai manifestasi neoplasma lain yang mensekresi eritropoetin.

Perjalanan klinis :

1. Fase eritrositik atau fase polisitemia

Berlangsung 5-25 tahun, membutuhkan flebotomi teratur untuk mengendalikan viskositas daarh dalam batas normal.

2. Fase bum out atau spen out.

Kebutuhan flebotomi menurun jauh, kesannya seperti remisi, kadang-kadang timbul anemia.

3. Fase mielofibrotik

Bila terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, menyerupai mielofibrosis dan metaplasia meiloid

4. Fase terminal

Diagnosis International Polycytheimia Study Group II

Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi kriteria a. A 1 + A2 + A3 atau

b. A1 + A2 + 2 kategori B Kategori A

1. Meningkatnya massa sel darah merah diukur dengan krom

radioaktif Cr-51 . pada pria ~ 36 mllkg dan pada wanita ~ 32 ml/kg. 2. Saturasi oksigen arterial ~ 92 % (pada polisitemia vera, saturasi oksigen tidak menurun)

(15)

POLISITEMIA VERA No Dokumen IPD/2016/009 No. Revisi 01 Halaman 2/4 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Dr.Marsiana .Y. Halek NIP 19770712 200112 2 003 RSUD S.K.LERIK Jl. Timor raya SPO PELAYANAN MEDIS Kategori B 1. Trombositosis: trombosit ~ 400.000/ml

2. Leukositosis: leukosit ~ 12.000/ml (tidak ada infeksi)

3. Leukosit alkali fosfatase (LAF) score meningkat > 100 (tanpa ada panas/infeksi)

4. Kada vitamin 812 > 900 pg/ml dan atau U8128C dalam serum~ 2200 pg/ml

Diagnosis Banding Polisitemia sekunder akibat saturasi oksigen arterial rendah atau eritropoetin meningkat akibat manifestasi sindrom paraneoplastik Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium: eritrosit, granulosit, trombosit, kadar 812 serum, pemeriksaan sumsum tulang untuk menyingkirkan kelainan mieloproliteratif yang lain.

Tata Laksana Prinsip Pengobatan :

1. Menurunkan viskositas darah sampai ketingkat normal dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi

2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik I polisitemia yang belum terkendaii

3. Menghindari pengobatan berlebihan

4. Menghindari obat yang mutagenic, tertogenic, dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda

5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemo Tata Laksana sitostatik pada pasien diatas 40 tahun bila didapatkan :

- Trombositosis persisten diatas 800.000/ml terutama jika disertai gejala trombosis

- Leukositoposis progresif

- Splenomegali simtomatik atau menimbulkan sitopenia Problematic

(16)

sukar dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

A. Flebotomi

Pada PV tujuan prosedur flebotomi adalah mempertahankan hematokrit 42% pada wanita dan 47 % pada pria untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate

Indikasi flebotomi terutama untuk semua pasien pada permulaan penyakit dan yang masih dalam usia subur.

Tata Laksana lndikasi :

1. Polisitemia vera fase polisitemia

2. Polisistemia sekunder fisiologi hanya dilakukan jika Ht > 55% (target Ht 55%)

3. Polisitemia sekunder nonfisiologis bergantung pada derajat beratnya gejala yang ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate

B. KemoTata Laksana sitostatika Tujuannya adalah sitoreduksi lndikasi :

- Hanya untuk polisitemia rubra primer (PV)

- Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan - Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis

- Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin - Splenomegali simtomatik I mengancam ruptur limpa Cara pemberian :

Hidroksiurea 800 - 1200 mg/m2/ hari atau 10-15 mg/kg/kali diberikan dua kali sehari. Bila tercapai target dilanjutkan pemberian secara intermiten untuk pemeliharaan.

Klorambusil dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kg/hari selam 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu. Busulfan 0,06 mg/kgBB/ hari atau 1,8 mg/m2/hari. Bila tercapai target dilanjutkan pemberian secara intermiten untuk pemeliharaan.

(17)

C. Fosfor radioaktif

P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3 mC/m2 IV bila peroral dinaikan 25%. Selanjutnya bila setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama:

- Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu, dapat diulang jika diperlukan

- Tidak berhasil, dosis kedua dinaikan 25% dari dosis pertama, diberikan setelah 10- 12 minggu dosis pertama

Pasien diperiksa setiap 2/3 bulan setelah keadaan stabil

Tata Laksana D. Kemo Tata Laksana biologi ( sitokin) E. Pengobatan suportif

Hiperurisemia : allopurinol 100-600 mg/hari Pruritus dengan urtikaria : antihistamin, PUVA Gastritis I ulkus peptilum: antagonis reseptor H2 Antiagregasi trombosit anagrelid.

(18)

TATA LAKSANA SUPORTIF PADA PASIEN KANKER No Dokumen IPD/2016/010 No. Revisi 01 Halaman 1/6 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Pengobatan suportif pada pasien kanker merupakan hal yang amat penting, sehingga tidak jarang lebih penting dari pada pengobatan pembedahan, radiasi maupun kemoTata Laksana karena pengobatan suportif ini justru sering berkaitan dengan usaha untuk mengatasi masalah-masalah yang dapat mengancam jiwa. Pengobatan suportif ini tidak hanya diperlukan pada pasien kanker yang menjalani pengobatan kuratif tetapi juga pada pengobatan paliatif. Pengobatan suportif ini meliputi :

1. Masalah nutrisi dan gangguan saluran cerna 2. Penanganan nyeri

3. Penanganan infeksi

4. Masalah efek samping sitistatika terutama efek mielosupresi

Diagnosis MASALAH NUTRISI

Anamnesis: penurunan berat badan yang cepat

Antropometri : tebal lemak kulit ( M. Deltoideus lengan atas ), indeks masa tubuh (dibawah 1,5 menunjukan katabolisme berlebihan), Penilaian terhadap masa otot

(19)

Laboratorium :

Hitung limfosit (bila menurun berat ada gangguan respons imun) Kadar albumin dan prealbumin (albumin < 3 gd dl dan prealbumin < 1,2.gr/dl menunjukan malnutrisi)

Kadar urea nitrogen urin (> 24 gr/24 jam menunjukan kadar ferritin berlebihan).

PENANGANAN NYERI

Anamnesis : waktu timbul nyeri, lokasinya, intensitasnya dan faktor yang menambah atau mengurangi nyeri.

Anamnesis yang teliti dapat diketahui jenis nyeri pada pasien, apakah nyeri viseral, somatic atau neuropatik.

Dari anamnesis dapat juga diketahui tingkatan nyeri, menggunakan alat bantu VAS (visual analogscale) yaitu skala dari nol sampai sepuluh (nol menunjukan tidak ada nyeri sama sekali, sepuluh menunjukan nyeri yang paling hebat)

Angka yang ditunjuk pasien kemudian dapat dibagi menjadi empat kelompok :

• Angka 0 menyatakan tidak ada nyeri • Angka 1-3 menyatakan nyeri ringan • Angka 4-6 menyatakan nyeri sedang • Angka 7-10 menyatakan nyeri berat

Diagnosis Hal yang paling menentukan untuk memulai pengobatan adalah jenis tindakan nyeri.

PENANGANAN INFEKSI

MASALAH EFEK SAMPING SITOSTATIKA

1. Penekanan sumsum tulang (infeksi neotropenia,trombositopenia, leukopenia, anemia)

2. Mual dan muntah

3. Toksisitas jantung (kardiomi opati, perimiokarditis) 4. Toksisitas ginjal (nekrosis tubular ginjal)

(20)

6. Sindrom lisis tumor Diagnosis banding

MASALAH NUTRISI

Antropometri: tebal lemak kulit, indeks masa tubuh dan masa otot Laboratorium: Hitung limfosit, albumin dan prealbumin darah, urea nitrogen urin, ferritin darah

PENANGANAN NYERI

Pemeriksaan radiologi: foto, ultrasonografi, bone scan, CT scan, MRI untuk mengetahui jenis nyeri dan lokasinya.

PENANGANAN INFEKSI

Laboratorium : darah perifer lengkap dengan hitung jenis, kuttur darah,

kultur urin, kultur sputum, swab tenggorok untuk mencari focus infeksi,

pemeriksaan terhadap koloni jamur Pemeriksaan radiologi toto dada

MASALAH EFEK SAMPING SITOSTATIKA

Pemeriksaan fisik luas permukaan tubuh, tingkat kemampuan berperan, mencari sumber infeksi

Pemeriksaan laboratorium darah perifer legkap dengan hitung jenis, fungsi ginjal, urinalisis, asam urat darah, fungsi hati, kultur pada tempat-tempat tertentu secara berkala

Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan echokardiografi

Tata Laksana MASALAH NUTRISI lndikasi Tata Laksana:

1. Pasien tidak mampu mengkonsumsi 1000 kalori per hari 2. Bila terjadi penurunan berat badan > 10% BB sebelum sakit 3. Kadar albumin serum< 3,5 gr/dl

(21)

4. Terdapat tanda-tanda penurunan daya tahan tubuh. Perhitungan kebutuhan kalori :

Rumus perhitungan kebutuhan kalori =

Kalori basal + aktivitas sehari-hari + keadaan hiperkatabolik Kalori basal laki-laki: 27-30 kalori/kgBB ideal/hari

Perhitungan kebutuhan protein:

Protein yang dibutuhkan adalah 0,6- 0,8 g/kgBB ideal per hari.

Untuk mengganti kehilangan nitrogen tubuh diperlukan tambahan 0, 5 g/kgBB ideal/hari

Cara pemberian:

1. Enteral melalui saluran cerna

Peroral, lewat selang nasogastrik, jejunostomi, gastrotomi 2. Parenteral

Bila melalui enteral tidak bisa atau pasien tidak mau dilakukan gastrotomi ~ejunostomi.

Sebaiknya melalui vena sentral karena dapat diberikan cairan dengan osmolalitas tinggi dan dalam waktu lama (6 bulan- 1 tahun). Hati-hati terhadap bahaya infeksi dan trombosis. PENANGANAN NYERI

Pengobatan medikamentosa / farmokologi

Nyeri ringan dimulai dengan asetaminofen atau OAINS, kemudian dievaluasi dalam 24-72 jam, bila masih nyeri ditambahkan

amitriptillin

3x25 mg atau ditambahkan opioid ringan kodein sampai dengan 6x30 mg/hari.

(22)

dalam 24 jam, bila masih nyeri diganti dengan opioid kuat, yang biasa dipakai adalah morfin. Pemberian morfin dimulai dengan intravena, . dosis dititrasi sampai dengan bebas nyeri.

Nyeri berat diberikan morfin intravena sejal awal dan dievaluasi sampai hitungan jam sampai nyeri terkendali baik.

Setelah dapat dosis optimal maka pemberian morfin intravena diganti morfin oral masa kerja pendek 4-6 jam dengan perbandingan 1:3 artinya jika dosis injeksi 20 mg/24 jam maka dosis oral sebanyak 3x20 mg/24 jam (60 mg), diberikan 6x10 mg atau 4x15 mg/hari. Bila setelahnya nyeri terkendali baik maka diganti morfin oral kerja lama dengan dosis 2x30 mg/hari. Bila nyeri belum terkendali, morfin dinaikan dosisnya menjadi 2x lipat dan dievaluasi lebih lanjut serta berpedoman pada VAS.

Obat adjuvan diberikan sesuai pengkajian, bila penyebabnya neuropatik maka selain obat-obat tersebut ditambahkan GABA (gabapentin), bila nyeri somatic akibat metastasis tulang sedikit dapat ditambahkan OAINS dan bifosonat, bila metastasis luas dan mutiple maka pilihan utamanya adalah radioTata Laksana dan dapat

ditambahkan bifosfonat.

Pengobatan non medikamentosa: 1. Penanganan psikiatris

2. Operasi bedah sraf 3. Blok anestesi 4. Rehabilitasi medik

PENANGANAN INFEKSI lnfeksi oleh bakteri gram negatif

Kombinasi antibiotik beta laktam dengan aminoglikosida MonoTata Laksana dengan ceftazidim, sefepim, imipenem, meropenem

(23)

PELAYANAN MEDIS

Dr.Marsiana .Y. Halek NIP 19770712 200112 2 003 Tata Laksana lnfeksi oleh bakteri gram positif

Karena Staphylococcus epidermidis sering resisten pada berbagai macam antibiotika, diberikan vankomisin dan teikoplanin

lnfeksi jamur

Pemberian, amfoterisin B dianjurkan pada pasien netropenia dengan demam berkepanjangan setelah pemberian antibiotika spektrum luas untuk beberapa hari tanpa adanya bakteremia.

lnfeksi virus

Dapat terjadi pada pasien neutropenia tanpa imunosupresi, sehingga beberapa pusat menganjurkan pemberian asiklovir sejak awal pada pasien yang diperkirakan akan mengalami neutropenia berat untuk waktu yang lama.

MASALAH EFEK SAMPING SITOSTATIKA 1. Penekanan sumsum tulang

Pemilihan dan penjadwalan obat sitostatika yang tepat Pencegahan infeksi pada pasien neutropenia berupa

dekontaminasi saluran cerna, kulit dan rambut bila akan mendapat kemo Tata Laksana agresif

Pengobatan infeksi, bila hasil kultur belum ada, diberikan pengobatan empirical yang dapat menjangkau gram positif dan negatif, anti jamur, bila perlu antivirus.

G-CSF saat ini dapat diberikan pada keadaan granulositopenia, terutama yang mendapat kemo Tata Laksana agresif.

2. Mual dan Muntah

Meliputi fenotiazin, haloperidol, metoklopropamid, antagonis serotonin ( ondansetron, granisetron dan tropisetron ),

kortikosteroid, benzodiazepin, nabilon, antihistamin dan kombinasi obat-obat antiemetik diatas. Dianjurkan kombinasi tersebut

meliputi deksametason diikuti antagonis serotonin atau difenhidramin dan metoklopropamid

3. Toksisitas jantung

Pasien dengan risiko tinggi (EF < 50%) harus menjalani echo setiap satu atau dua siklus pengobatan, sedangkan pada yang tidak berisiko tinggi echo diulang setelah dosis kumulatif 350-400 mg/m2. hal yang paling penting pada pemantauan adalah dosis kumulatif (epirubisin 950 mg/m2, daunorubisin 750 mg/m2, mitomisin 160 mg/m2 dan doksorubisin 550 mg/m2

(24)

Tata Laksana 4. Toksisitas ginjal

Kerusakan ginjal dapat dicegah dengan hidrasi adekuat, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dan diuretic.

5. Ekstravasasi obat-obat kemo Tata Laksana yang bersigat vesikan dapat dicegah dengan memastikan jalan infus IV lancar dan setelah kemoTata Laksana diberikan, cairan infus tetap diberikan.

6. Sindrom lisis tumor

Untuk mencegah, mulai 48 jam sebelum kemo ·Tata Laksana sampai dengan 3-5 hari setelahnya diberikan hidrasi IV 3000 ml/m2, allopurinil 500 mg/m2 peroral, bila kadar asam urat > 7 mg/dl diberikan alkalinisasi urin dengan bikarbonat natrikus dengan mempertahankan pH urin diatas 7

(25)

IDIOPATIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP) No Dokumen IPD/2016/011 No. Revisi 01 Halaman 1/3 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian

Diagnosis Untuk menyingkirkan kemungkinan ITP sekunder Anamnesis:

Riwayat obat-obatan (heparin, alkohol, sulfonamides, kuinidin/kuinin aspirin) dan bahan kimia

Gejala sistemik: pusing, demam, penurunan BB

Gejala penyakit autoimun: artralgia, rash kulit, rambut rontok. riwayat perdarahan (lokasi, banyaknya, lamanya), risiko infeksi HIV, status kehamilan, riwayat transfusi, riwayat pada keluarga

(trombositopenia, gejala perdarahan dan kelainan autoimun), penyakit penyerta yang dapat meningkatkan risiko perdarahan (kelainan

Gastrointestinal, sistem saraf pusat dan Urologi) Kebiasaan/ hobi: aktivitas yang traumatik Pemeriksaan fisik:

Perdarahan (lokasi dan beratnya)

Jarang ditemukan organomegali, tidak ditemukan jaundice atau stigmata penyakit hati kronik

Tanda infeksi (bakteremia/infeksi HIV)

Tanda penyakit autoimun (artritis, goiter, nefritis, vaskulitis) Pemeriksaan penunjang

Darah tepi: hitung trombosit < 150.000/ul dengan tidak dijumpai sitopenia lainnya, pemeriksaan morfologi darah tepi dapat dijumpai trombosit muda yang berukuran lebih besar.

Laboratorium kimia rutin dan enzim hati

Pemeriksaan serologi virus (dengue, CMV, EBV, HIV, rubella) Pemeriksaan ACA, coomb's tes, C3,C4, ANA, anti dsDNA Peemriksaan imunoelektroforesis protein

Pemeriksaan hemostatis normal bila tidak ada komplikasi, kecuali masa perdarahan yang memanjang.

Pemeriksaan pungsi sumsum tulang: megakariosit N/l Pemeriksaan autoantibodi trombosit

(26)

Diagnosis Banding Berkurangnya produksi trombosit I aplasia megakariosit baik yang kongenital atau dapat

Gangguan distribusi (hipersplenisme, hipotermi)

Peningkatan penghancuran trombosit (hipersplenisme, hipotermia) Peningkatan penghancuran trombosit (ITP sekinder, drug induced, kehamilan dll)

Pseudotrombositopenia akibat EDTA terlalu banyak pada spesimen darah tepi

Laboratorium: darah tepi lengkap, enzim hati, kimia rutin, ACA,comb test, C3, C4, ANA, anti ds DNA, serologi virus, anti HIV, antibodi antitrombosit

Sitologi aspirasi sumsum tulang Tata Laksana ITP akut: anak2, self limiting

Trombosit > 30.000/ul, asimtomatik purpura minimal ---> tidak diTata Laksana rutin

Trombosit < 20.000/ul. Dengan perdarahan bermakna atau < 1 0.000/ul dengan purpura minimal -> Steroid (- prednisone 1-2 mg/kgBB/hari).

Tata Laksana dibatasi selama 21 hari. Dapat juga diberikan IV Ig 1 gr/kg 1 hari.

Perdarahan yang mengancam jiwa -> dirawat, steroid injeksi dosis tinggi (metilprednisolon 30 mg/kg/hari) atau steroid oral dosis tinggi (prednison 4-8 mg/kg/hari) dan transfusi trombosit

ITP kronik ( dewasa) Tata Laksana suportif:

Membatasi aktivitas yang berisiko trauma

(27)

Transfusi PRC sesuai kebutuhan Transfusi trombosit bila:

- Perdarahan masif

- Adanya ancaman perdarahan otak /SSP - Persiapan untuk operasi besar

Tata Laksana Perawatan RS untuk pasien dengan:

- Perdarahan berat yang mengancam jiwa

- Trombosit < 20.0001ul dengan perdarahan mukosa bermakna - Trombosit > 50.0001ul asimtomatik I dengan purpura minimal -->

tidak di Tata Laksana

- Trombosit < 30.0001ul denganl tanpa gejala, 30.000 -50.000/ul dengan perdarahan bermakna, kadara trombosit berapa saja dengan perdarahan yang mengancam jiwa di Tata Laksana: Steroid (- prednison 1-2 mg/kg/hari), dipertahankan 3-4 minggu lalu tapp down, maksimal selama 6 bulan. Prednison tidak boleh

diberikan dalam jumlah tinggi lebih dari 4 minggu pada pasien tidak respon

Splenektomi Indikasi :

- Gagal remisi dengan Tata Laksana steroid dalam 6 bulan observasi. - Memerlukan dosis maintenance steroid yang tinggi

- Adanya kontra indikasi/intoleransi terhadap steroid Pilihan Tata Laksana yang lain:

Obat-obatan imunosupresan (siklofosfamid, azatioprin, vinkristin) Preparat androgen (danazol)

Exchange plasmapharesis pada pasien dengan keadaan sakit berat Hormonal anovulatoir

(28)

Komplikasi Infeksi, ITP berat, DM induced streroid, hipertensi, immunocompromised

DEEP VEIN THROMBOSIS (DVT) No Dokumen IPD/2016/012 No. Revisi 01 Halaman 1/4 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Pembekuan darah didalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah

Diagnosis

Gejala klinik bervariasi (90% tanpa gejala klinis) Pasien dengan risiko tinggi yaitu apabila:

Riwayat trombosis, stroke

Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi

lmobilisasi lama terutama paska trauma I penyakit berat Luka Bakar

Gagal jantung akut atau kronik

Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi

Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok

Penggunaan obat-obatan yang mengandung harmon estrogen Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk trombosis.

Anamnesis: nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada anggota tubuh yang terkena

Pemeriksaan fisik: Edem, eritem, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh darah vena teraba, homan's sign(+)

(29)

Berdasarkan data tersebut diatas sering ditemukan negatif palsu Prosedur diagnosis baku adalah pemeriksaan venografi

Pemeriksaan penunjang:

Kadar antitrombin Ill (At Ill) menurun (N: 85-125%) Kadar fibrinogen degradation product (FOP) meningkat Titer D dimer meningkat

Diagnosis Diagram pendekatan diagnosis DVT Tersangka DPT

Ultrasonografi

DVT ada 3 Pilihan

Pertimbangan Klinis D-dimer

(-) (+)

Rendah Sedang 1 Minggu DVT dapat Tinggi Ultrasonografi disingkirkan (-) (+)

(30)

DVT dapat disingkirkan Obat

Diagnosis Banding Sindrom paska flebitis, varises, gagal jantung, trauma, refluks vena, seluitis, limfangitis, abses inguinal, keganasan dengan sumbatan kelenjar limfe atau vena, gout, dermatitis kontak eritema nodosum, kehamilan, flebitis superfisial, paralysis

Radiologi: venography/ flebografi, USG vena-B mode atau colour dopier

Laboratorium: kadar AT III, prot. C, prot S. Antibody antikardiolipin, profil lipid, agregrasi trombosit

Tata Laksana Non farmokologis.

Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena

Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskuler Latihan lingkup gerak sendi (range of motion/ROM) seperti gerakan fleksi-ekstensi. Menggenggam dll. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah divena2 yang masih terbuka (patent)

Pemakaian kaus kaki elastik (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena

Tata Laksana Farmakologis: 1. Antikoagulan

Heparin (unfractionated)

Bolus iv 100 IU/kg dilanjutkan drip mulai 1000 IU/jam Target ApTT 1,5-2,5 x kontrol, bila

ApTT < 1,5x kontrol, dosis j 100-200 IU/jam ApTI 1,5-2,5 x kontrol, dosis tetap

ApTT > 2,5x kontrol, dosis! 100-200 IU/jam Hari I ApTT diperiksa tiap 6 jam

Hari II ApTT diperiksa tiap 12 jam Hari III ApTT diperiksa tiap 24 jam

(31)

LMWH (low moleculer weight heparin) Nadroparin 0,1 ml/kg/12 jam

Enoxaparin 1 mg/kg/12 jam Tidak perlu pemantauan Warfarin

Dapat di.rnulai segera sesudah pemberian heparin Dosis hari I 6-10 mg malam hari, hari II diturunkan

INR diperiksa setelah 4-5 hari kemudian dengan target 2-3 Bila target INR tercapai, heparin dapat dihentikan 24 jam berikutnya

Lama pemberian tergantung ada tidaknya faktor risiko Bila tidak ada faktor risiko, dapat distop dalam 3-6 bulan Bila ada faktor risiko dapat diberikan lebih lama atau bahkan seumur hidup

Cara penyesuaian dosis INR - INR 1,1 -1,4

Hari I-> naikan 10-20% dari total dosis mingguan Mingguan --> naikan 10-20% dari total dosis mingguan Kembali 1 minggu

- INR 1,5-1 ,9

Hari I---> naikan 5-10% dari total dosis mingguan Mingguan ---> naikan 5-10% dari total dosis mingguan Kembali 2 minggu

Tata Laksana - INR 2,0-3,0

Tidak ada perubahan Kembali 1 minggu - INR 3,1 -3,9

(32)

Mingguan --> kurangi 5-10% dari total dosis mingguan Kembali 2 minggu

- INR 4,0-5,0

Hari I --> tidak dapat obat

Mingguan--> kurangi 10-20% dari dosis total mingguan Kembali 1 minggu

- INR > 5,0

Stop warfarin, pantau sampai INR 3,0 Mulai dengan dosis kurang 20-50% Kembali tiap hari

2. Trombolisis (streptokinase, tPA)

Tata Laksana ini dapat dipertimbangkan sampai 2 minggu setelah pembentukan thrombus (trombosis vena iliaka atau vena femoralis akut atau subakut)

Tidak dianjurkan untuk thrombus yang berusia lebih qari 4 minggu 3. Antiagregasi trombosit (aspirin, dipiridamol, sulfinpirazon)

Bukan merupakan Tata Laksana Utama

. Pemakaiannya dapat dipertimbangkan 3-6 minggu setelah Tata Laksana standar heparin atau warfarin

Komplikasi Perdarahan akibat antikoagulan antiagregasi trombosit,

trombositopenia akibat heparin, osteoporosis pada pasien yang mendapat heparin > 6 bulan dengan dosis 10.000 U/hari

KOAGULASI INTRAVASKULAR DISSEMINATA (KID/DIC) No Dokumen IPD/2016/013 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

(33)

Batasan dan Uraian Aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis secara berlebihan dan terjadi bersamaan

Diagnosis Klinis:

Dapat ditemukan gejala2 umum seperti demam, hipotensi, asidosis, hipoksia, proteinuria dll

Adanya tanda-tanda perdarahan (petekie, purpura, ekimosis, hematoma. Hematemesis- melena, mehaturia, epistaksis dll) Trombosis ->gagal organ (paru, ginjal, hati dll)

Merupakan akibat dari kausa primer yang lain:

Bidang obstetri (emboli cairan amnion, IUFD, abortus septik) Bidang hematologi (reaksi transfusi, hemolisis, berat, leukimia ) lnfeksi (septikemi, gram-, gram +: virus HIV, hepatitis, dengue; parasit malaria)

Trauma, penyakit hati akut, luka bakar Pemeriksaan penunjang

Darah tepi: trombositopenia atau normal, burr cell(+) Pemeriksaan hemistatis pada KID

Pemeriksaan Kompensasi hiperkompensasi dekompensasi Trombosit N N ↓

PIT N N/ ↑ ↑ PT N N/ ↑ ↑ Fibrinogen N N/ ↑ ↓ D Dimer +/ ↑ +/ ↑ ++/ ↑↑ Diagnosis banding Fibrinolisis primer, penyakit hati berat, pseudo KID

Laboratorium:DPL, hemostatis lengkap (PT,APTI, fibrinogen, d-dimer)

KOAGULASI INTRAVASKULAR DISSEMINATA (KID/DIC) No Dokumen IPD/2016/013 No. Revisi 01 Halaman 2/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

(34)

Jl. Timor raya

SPO PELAYANAN

MEDIS

Dr.Marsiana .Y. Halek NIP 19770712 200112 2 003 Tata Laksana Suportif

Memperbaiki dan menstabilkan hemodinamik Memperbaiki dan menstabilkan tekanan darah Membebaskan jalan napas

Memperbaiki dan menstabilkan keseimbangan asam basa Memperbaiki dan menstabilkan keseimbangan elektrolkit Mengobati penyakit primer

Menghambat proses patologis Antikoagulan

Heparin IV bolus tiap 6 jam dosis 5000 IU, evaluasi APTT Dengan target 1 ,5-2,5x kontrol pada jam kedua dan keempat Bila pada jam kedua:

APTT < 1, 5 x kontrol heparin dinaikkan menjadi 7500 U APTT 1,5-2,5 x kontrol, evaluasi heparin tetap

APTT > 2,5 x kontrol, evaluasi APTT pada jam keempat bila : APTT < 1,5 x kontrol, heparin dinaikan menjadi 7500 U APTT > 2,5 x kontrol, heparin dikurangi menjadi 2500 U

Transfusi sesuai komponen darah sesuai indikasi ( PRC, TC, FFP, kriopresipital )

Komplikasi Gagal organ, syok/hipoperfusi, DV, KID fulminan

AFERESIS No Dokumen IPD/2016/014 No. Revisi 01 Halaman 1/3

(35)

Tanggal Terbit 4 Mei 2016

Ditetapkan

Batasan dan Uraian Prosedur pemisahan komponen darah seseorang secara langsung dengan menggunakan mesin pemisah komponen darah

Tujuan Mengeluarkan sebagian komponen darah, dapat berupa sel (cytapheresis) atau plasma (plasmapheresis/ plasma exchange)

Indikasi

Terapeutik: Sitoferesis

Eritrositoferesis: Sickle cell anemia, malaria dengan parasitemia Tromboferesis : Trombositemia simtomatik

Leukoferesis: leukimia dengan hiperleukositosis, arthritis rheumatoid (dalam keadaan tertentu)

Plasmaferesis:

Kelainan paraprotein (sindrom hiperviskositas, krioglobulinemia, penyakit cold agglutinin),

Kelainan akibat metabolik toksik (penyakit refsum, penyakit fabry, hiperkolesterolemia familial),

Kelainan imunologis (sindrom goodpasture, miastenia gravis, sindrom eaton-lambert, sindrom guilain barre, pamfigus, ITP, inhibitor faktor koagulasi),

Vaskulitides (SLE, glomerulonefritis mesangiokapiler, granumomatosis wagener),

Defisiensi faktor plasma (TTP), keracunan obat atau bahan racun lainnya.

Donor:

Untuk memenuhi kebutuhan komponen darah pasien: Tromboferesis

Plasmaferesis

Leukoferesis, untuk mendukung program PBSCT Kontra Indikasi Aferesis terapeutik

Pasien dengan kondisi buruk dan gangguan hemodinamik Aferesis donor

Kadar trombositl leukositl albumun/ hemoglobin/ hematokrit dibawah normal

Golongan ABO-Rh tidak cocok, cross matching hasil (+) Mengandung HbsAg/ anti HCV/HIVNDRL dan malaria Berat badan kurang, usia tua, anak-anak

(36)

Menderita penyakit jantung paru-paru, gaga! ginjal kronik, atau penyakit akut lainnya

AFERESIS No Dokumen IPD/2016/014 No. Revisi 01 Halaman 2/3 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Persiapan Bahan dan alat : Mesin aferesis

Set aferesis disposible, set trombaferesis, set plasmaferesis, set leukaferesis, set eritrositaferesis

Antikoagulan ACD-A Akses intravena AV fistula Heparin injeksi lnfus salin 0,9%

Albumin (untuk plasmaferesis)

Obat-obat darurat: injeksi Ca glukonas, injeksi adrenalin, inj,

kortikosteroid, inj anthistamin, infus salin, plasma expander, oksigen, alat resusitasi dan obat darurat untuk resusitasi

Pasien:

Penje\asan mengenai prosedur yang akan dijalani Pemeriksaan:

Fisik: hemodinamik, berat badan, tinggi badan

Laboratorium: gol darah ABO- Rh, cross- matching, DPL, HbsAg, anti HCV

Informed consent

Menelan tablet kalsium sehari sebelumnya

Prosedur Tindakan Mesin aferesis dihidupkan dan di nilai apakah layak beroperasi, memasang set aferesis disposible (set tunggal atau ganda) pada mesin aferesis, beserta infus NACI 0,9% antikoagulan ACD-A Melakukan koleksi komponen darah dari donor via vena dilengan kanan, kiri (set ganda) atau satu lengan, mengisi data donor pada komputer mesin, menghubungkan mesin set dan set aferesis disposible dnegan donor, memulai prosedur

(37)

sedangkan prosedur donor sel asal darah merah dalam darah tepi berlangsung 4-8 jam

Bila prosedur selesai dilakukan, start rinseback mode, kemudian lepaskan set aferesis dari donor, trombosit yang dikoleksi segera diberikan ke pasien atau bila disimpan harus diatas blood rotator (yang bergoyang) selama maksimal 5 hari

AFERESIS No Dokumen IPD/2016/014 No. Revisi 01 Halaman 3/3 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Prosedur Tindakan Selama prosedur aferesis berjalan, dokter dan perawat harus mengawasi keluhan, dan bila pertu menilai hemodinamik.

Untuk aferesis terapeutik, prosedurnya sama dengan aferesis donor, namun khusus untuk plasmaferesis,awasi kemungkinan syok hipovolemik dan tidak lupa memberikan infus albumin saat pertengahan prosedur serta aw~si 1-2 jam setelah prosedur untuk mencegah kemungkinan syok

Lama Tindakan

Komplikasi Hipokalsemia (kesemutan bibir dan jan tangan, dada rasa tertekan, pandangan gelap), gangguan hemodinamik dan penurunan kesadaran

(38)

TROPIK INFEKSI

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) No Dokumen IPD/2016/015 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan dditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD

Diagnosis Kriteria diagnosa WHO 1997 untuk DBD harus memenuhi : - Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya

berfasik

- Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini  Uji torniquet, positif (> 20 petekie dalam 2,54 cm2)  Petekie, ekimosis, atau purpura

 Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain

 Hematemesis atau melena - Trombositopenia (S 100000/mm3)

- Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage:

 Hematokrit meningkat ~ 20% dibanding hematokrit rata-rata, pada usia, jenis kelamin, dan populasi yang sama.

 Hematokrit turun hingg~ 20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairan

 Terdapat efusi pleura, efusi perikard, sites, dan hepoproteinemia.

(39)

Derajat

I. Demam disertai gejala kosntitusional yang tidak khas, manifestasi perdarahan hanya berupa uji tomiquet positif dan/atau mudah memar

II. Derajat I disertai perdarahan spontan

III. Terdapat kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah atau hipotens disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah IV. Renjatan : tekanan darah dan nadi tidak teratur

DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom renjatan dengue Diagnosis Banding Demam akut lain yang bermanifestasi trombositopenia

Hb, Ht, lekosit, trombosit, serologi dengue

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) No Dokumen IPD/2016/015 No. Revisi 01 Halaman 2/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Tata laksana Nonfarmokologis: tirah baring, makanan lunak Farmakologis:

Simtomatis: antipiretik parasetamol bila demam

Tatalaksana terinci dapat dilihat pada lampiran protokol tatalaksana DBD

Cairan intravena :

Ringer laktat atau ringer asetat 4-6 jam/kolf

Koloid /plasma ekspander pada DBD stadium III dan IV bila diperlukan

Transfusi trombosit dan komponen darah sesuai indikasi

Pertimbangan heparinisasi pada DBD stadium III atau IV dengan koagulasi untravaskular diseminata (KID)

(40)

DEMAM TIFOID No Dokumen IPD/2016/016 No. Revisi 01 Halaman 1/3 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Penyakit akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi

Diagnosis Anamnesis: demam naik secara bertangga pada minggu pertama, lalu demam menetap ( kontinyu ) atau remiten pada minggu kedua. Demam terutama sore/malam hari, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare.

PF: febris, kesadaran berkabut, bradikardia relatif (peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi Bx/menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta tremor), hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen, roseolae (jarang pada orang indonesia)

Lab: dapat ditemukan lekopeni, lekositosis, atau lekosit normal, aneosinofilia, limfopenia, peningkatan LED, anemia ringan, trombositopenia, gangguan fungsi hati.

Kultur darah (biakan empedu) positif atau peningkatan titer uji Widal ≥ 4x lipat setelah satu minggu memastikan diagnosis.

(41)

Kultur _darah negatif tidak menyingkirkan diagnosis, Uji Widal tunggal dengan titer antibodi 0 1/320 atau H 1/640 disertai gambaran klinis khas menyokong diagnosis

Hepatitis tifosa bila memenuhi 3 atau lebih kriteria Khosia (1990) hepatomegali, ikterik, kelainan laboratorium (antara lain: billirubin > 30,6 umol/1, peningkatan SGOT/SGPT, penurunan indeks PT). Kelainan histopatologi.

Tifoid karier: ditemukannya kuman Salmonella typhi dalam biakan feses atau urin pada seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca-demam tifoid.

Diagnosis banding Infeksi Virus , Malaria Pemeriksaan

Penunjang

DPL, tes fungsi hati, serologi, kultur darah ( biakan empedu)

Tata Laksana Nonfarmokologis: tirah baring, makanan lunak rendah serat Farmakologis:

- Simtomatis - Antimikroba:

Pilihan utama: Kloramfenikol 4x500 mg - 7 hari bebas demam. Alternatif lain:

 Tiamfenikol 4x500 mg ( komplikasi hematologi lebih rendah dibandingkan kloramfenikol)

 Kotrimoksazol dan amoksizilin 50-150 mb/kgBB selama 2 minggu

(42)

 Sefalosporin generasi III: yang terbukti efektif adalah seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc selama ½ jam per-infus sekali sehari, selama 3-5 hari

Dapat pula diberikan sefotaksim 2-3 x 1 gram, sefoperason 2x 1 gram.

 Fluorokuinolon (demam urnumnya !isis pada hari Ill atau menjelang hari IV):

• Norfloksasin 2x400 mglhari selama _14 hari • Siprofloksasin 2x500 mg/hari selama 6 hari • Ofloksasin 2x400 mglhari selama 7 hari • Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari

Kasus toksik tifoid (demam tifoid disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan neurologis lainnya dan hasil pemeriksaan cairan otak masih dalam batas normal) langsung diberikan kombinasi kloramfenikol 4x500 mg dengan ampisillin 4x1 gram dari deksamethason 3x5 mg.

Kombinasi antibiotika hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid, peritonitis atau perforasi, renjatan septik.

Steroid hanya diindikasikan pada toksik tiroid atau demam tifoid yang mengalami renjatan septik dengan dosis 3x5 mg.

Tata Laksana Kasus tifoid karier:

- Tanpa kolelitiasis → pilihan rejimen, Tata Laksana selam 3 bulan • Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + Probenesid 30 mg/kgBB/hari • Amoksisillin 100 mg/kgBB/hari + Probenesid 30 mg/kgBB/hari • Kotrimoksasol2x2 tableUhari

Dengan kolelitiasis→ kolesistektomi + regimen tersebut diatas selama 28 hari atau kolesistektomi + salah satu rejimen berikut:

(43)

• Norfloksasin 2x400 mg/hari

- Dengan infeksi Schistosoma haematobium pada traktus urinarius → eradikasi Schistosoma haematobium.

• Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal,atau

• Metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu.

Setelah eradikasi berhasil, diberikan rejimen Tata Laksana untuk tifoid karier seperti diatas

Perhatian: pada kehamilan fluorokuinolon dan kotrimoksazol tidak boleh digunakan kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester III, Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester I, obat yang dianjurkan golongan beta laktam: ampisilin, amoksisilin, dan sefalosporin generasi III (seftriakson).

Komplikasi Intestinal : perdarahan intestinal, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis.

Ekstra-intestinal : kardiovaskular (kegagalan sirkulasi parifer, miokarditis, trombosis, tromboflebitis), hematologik (anemia hematolik,

trombositopenia, KID). Paru (pneumonia, empiema, pleuritis), hepatobiller (hepatitis, kolesisitis), ginjal (glorrierulonefritis,

Pielonefritis, perinefritis) tulang ( osteomielitis, peristitis, spondilitis, artritis), neuropsikiatrik (toksik tifoid)

LEPTOSPIROSIS No Dokumen IPD/2016/017 No. Revisi 01 Halaman 1/1 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Batasan dan Uraian Penyakit zoonosis yang disebabkan oleh spirokaeta patogen dari famili Le tos iraceae

(44)

Diagnosis

Anamnesis : demam tinggi, menggigil, sakit kepala, nyeri otot, mual,. muntah, diare.

PF: injeksi konjungtiva, ikterik, fotofobia, hepatomegali, splenomegali, penurunan kesadaran

Lab: dapat ditemukan lekositosis, peningkatan amilase, lipase, dan CK, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal

Serologi leptospira positif (titer ≥ 1/100 at au terdapat peningkatan ≥4 x pada titer ulangan)

Diagnosis banding Hepatitis tifosa, ikterus obstruktif, malaria, kolangitis, hepatitis fulminan

DPL, tes fungsi hati, ureum, kreC)tinin, elektrolit, amilase, lipase, serologi leptospira MAT ( mikoaglutinasi test).

Tata Laksana Nonfarmokologis: tirah baring, makanan/cairan tergantung pada komplikasi organ yang terlibat

Farmakologis: • Simtomatis • Antimikroba

 Pili han utama : penisilin G 4 x 1,5 juta unit selama 5-7 hari  Alternatif : tetrasiklin, eritromisin, doksisiklin, sefalosporin generasi Ill, fluorokuinolon

Komplikasi Gagal Ginjal, pankreatitis, miokarditis, perdarahan masif, meningitis aseptik

SEPSIS DAN RENJATAN SEPSIS No Dokumen IPD/2016/018 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

Jl. Timor raya SPO

PELAYANAN MEDIS

(45)

Dr.Marsiana .Y. Halek NIP 19770712 200112 2 003 Batasan dan Uraian Sepsis: sindrom respon inflamasi sistemik (SRIS) yang disebabkan

oleh infeksi

Renjatan septik: sepsis dengan hipotensi, ditandai dengan penurunan TDS < 90 mmHg atau penurunan > 40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obat-obatan yang dapat menurunkan TD

Diagnosis 1. SRIS ditandai dengann 2 gejala atau lebih berikut:  Suhu badan > 38° C atau < 36° C

 Frekuensi denyut jantung > 90x/menit

 Frekuensi pernapasan >24/menit atau pAC02 <32 tor

 Hitung lekosit > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3, atau adanya >10% sel batang

2. Ada fokus infeksi yang bermakna

Gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan kesadaran, gangguan fungsi hari, ginjal, paru-paru, dan asidosis matabolik.

Diagnosis banding Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik Darah perifer lengkap

DPL, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, gula darah, AGD, elektrolit, kultur darah _dan infeksi fokal (urin, pus, sputum, dll) disertai uji kepekaan mikroorganisme terhadap anti mikroba toto toraks Tata Laksana - Eradikasi fokus infeksi

- Antimikroba empirik, sesuai dengan:  Tempat infeksi

 Ougaan kuman penyebab

 Profil antimikroba (farmakokinetik dan farmakodinamik  Keadaan fungsi ginjal dan fungsi hati

Antimikroba definitif: bila hasil kultur mikroorganisme telah diketahui,

antimikroba dapat diberikan sesuai hasil uji kepekaan mikroorganisme - Suportif: resusitasi ABC, oksigenasi, Tata Laksana cairan,

vasopresor/inotropik, dan transfusi ( sesuai indikasi) pada renjatan septik diperlukan untuk mendapatkan respon secepatnya

SEPSIS DAN RENJATAN SEPSIS No Dokumen IPD/2016/018 No. Revisi 01 Halaman 1/2 Tanggal Terbit 4 Mei 2016 Ditetapkan

(46)

Tata Laksana • Resusitasi cairan

Hipovolemia pada sepsis segera diatasi dengan pemberian cairan kristaloid atau koloid. Volume cairan yang diberikan mengacu pada respon klinis (respon terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas , produksi urin, dan perbaikan kesadaran ) dan perlu diperhatikan ada tidaknya tanda kelebihan cairan (peningkatan JVP, ronki, galop S3, dan dengan CVP (dipertahankan 8-12 mm Hg), dengan mempertimbangkan kebutuhan kalori perhari.

• Oksigenasi sesuai kebutuhan. Ventilator diindikasikan pada hipoksemia yang progresif, hiperkapnia, gangguan neurologis, atau kegagalan otot pernapasan_

• Bila hidrasi cukup tetapi pasien tetap hipotensi, diberikan vasoaktif untuk mencapai tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg atau MAP 60 MMHg dan urin dipertahankan > 30 ml/jam Dapat digunakan vasopresor seperti dopamin dengan dosis >8 mcg/kgBB/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kgBB/ menit, fenilefrin 0,5-8 mcg/kgBB/menit Bila terdapat disfungsi miokard, dapat digunakan inotropik seperti dobutamin dengan dosis 2-28 mcg/kgBB/menit, dopamin 3-8

mcg/kgBB/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/kgBB/menit, atau fosfodiesterase inhibir (amrinon dan milrinon)

• Tranfusi komponen darah sesuai indikasi

• Koreksi gangguan metabolik:elektrolit 'gula darah'dan asidosis merabolik (secara empiris dapat diberikan bila

• Ph<7,2 atau dikarbonat serum < 9 mEq/1' dengan disertai upaya perbaikan hemodinamik)

• Nustrisi yang adekuat

• Tata laksana suportif terhadap ganguan fungsi ginjal • Kortikosteroid bila ada kecurigaan insufisiensi adrenal • Bila terdapat KID dan didapatkan bukti terjadinya trombo Oemboli 'dapat diberikan heparin dengan dosis 100 IU/kgBB bolus'dilanjutkan15-25 IU/kgBB/jam dengan infus kontinu, dosis lanjutan disesuaikan untuk mencapai target aPTI 1,5-2 x kontrol atau antikoagulan lainnya