LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL : CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA SKPD KOP NASKAH DINAS

(1)

LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA SKPD

KOP NASKAH DINAS

KEPUTUSAN KEPALA ...KOTA MADIUN NOMOR : ... - 401.../.../20....

TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DAN

PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PADA ...KOTA MADIUN

TAHUN ANGGARAN 2011

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib pelaksanaan APBD Tahun Anggaran 2011, dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala ... Kota Madiun tentang Penunjukan Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pembantu Bendahara Pengeluaran pada ... Kota Madiun Tahun Anggaran 2011 ;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

3. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 ;

(2)

- 2 -

5. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 09 Tahun 2010 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2011 ;

6. Peraturan Walikota Madiun Nomor 26 Tahun 2010 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2011 ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Menunjuk Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pembantu Bendahara Pengeluaran pada ... Kota Madiun Tahun Anggaran 2011 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Ini.

KEDUA : Pejabat Penatausahaan Keuangan sebagaimana dimaksud pada Diktum ”PERTAMA” mempunyai tugas :

a. memverifikasi Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ; b. menyiapkan Surat Perintah Membayar (SPM) ;

c. melakukan verifikasi atas penggunaan dana yang dipertanggungjawabkan oleh Bendahara Pengeluaran ;

d. menyusun laporan keuangan SKPD ;

e. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala ... KETIGA : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan sebagaimana dimaksud pada

Diktum ”PERTAMA” mempunyai tugas : a. mengendalikan pelaksanaan kegiatan ;

b. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan ;

c. menyiapkan Dokumen Anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan mencakup Dokumen Administrasi Kegiatan maupun dokumen administrasi yang terkait dengan persyaratan pembayaran yang ditetapkan sesuai sesuai ketentuan perundan-undangan ;

(3)

- 3 -

KEEMPAT : Pembantu Bendahara Pengeluaran sebagaimana dimaksud Diktum ”PERTAMA” mempunyai tugas membantu Bendahara Pengeluaran dan membuat dokumen pengeluaran uang dari kegiatan yang dikelola.

KELIMA : Dalam melaksanakan tugas-tugasnya, Pejabat sebagaimana dimaksud Diktum ”PERTAMA” diberikan honorarium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEENAM : Segala beaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ...

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di MADIUN Pada tanggal KEPALA ... NAMA Pangkat NIP. TEMBUSAN :

Yth. Sdr. 1. Inspektur Inspektorat Kota Madiun; 2. Kepala DPPKAD Kota Madiun;

(4)

- 4 -

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA ……… NOMOR :..…-401..../.../20... TANGGAL :

DAFTAR NAMA-NAMA PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DAN

PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PADA ... KOTA MADIUN

TAHUN ANGGARAN 2011 SPECIMENT NO. NAMA, NIP DAN JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM KEGIATAN KEGIATAN PARAF TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 KEPALA ... N A M A Pangkat NIP. WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

(5)

LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. BESARAN ALOKASI ANGGARAN BELANJA ADMINISTRASI

No Nilai Pagu Kegiatan Prosentase

(%) Maksimal a. b. c. d. e. f. g. s/d. Rp.100.000.000,00 diatas Rp.100.000.000,00 - Rp. 500.000.000,00 diatas Rp.500.000.000,00 - Rp. 1.000.000.000,00 diatas Rp.1.000.000.000,00 - Rp. 1.500.000.000,00 diatas Rp.1.500.000.000,00 - Rp. 5.000.000.000,00 diatas Rp.5.000.000.000,00 - Rp. 15.000.000.000,00 diatas Rp. 15.000.000.000,00 7 % 5 % 3 % 2 % 1,5 % 0,8 % 0,7 % Rp. 7.000.000,00 Rp. 15.000.000,00 Rp. 20.000.000,00 Rp. 22.000.000,00 Rp. 35.000.000,00 Rp. 50.000.000,00 Rp. 75.000.000,00

B. STANDAR BIAYA HONORARIUM PANITIA PENGADAAN BARANG, KONSTRUKSI, JASA LAINNYA, DAN HONORARIUM PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No. Nilai Pagu Pengadaan

Panitia Pengadaan Per Orang/Paket Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Per Orang/Paket a. b. c. d. e. f. g. h. i. Rp. 5.000.000,00 kebawah diatas Rp.5.000.000,00 - Rp.50.000.000,00

(hanya boleh dijabat oleh 1 orang pejabat pengadaan) diatas Rp.50.000.000,00 - Rp. 200.000.000,00 diatas Rp.200.000.000,00 - Rp. 500.000.000,00 diatas Rp.500.000.000,00 - Rp. 1.000.000.000,00 diatas Rp.1.000.000.000,00 - Rp. 1.500.000.000,00 diatas Rp.1.500.000.000,00 - Rp. 5.000.000.000,00 diatas Rp. 5.000.000.000,00 - Rp. 15.000.000.000,00 diatas Rp. 15.000.000.000,00 - Rp. 150.000,00 Rp. 175.000,00 Rp. 225.000,00 Rp. 250.000,00 Rp. 275.000,00 Rp. 300.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 450.000,00 - Rp. 75.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 125.000,00 Rp. 150.000,00 Rp. 175.000,00 Rp. 200.000,00 Rp. 300.000,00 Rp. 350.000,00

(6)

- 2 -

C. STANDAR BIAYA HONORARIUM PANITIA PENGADAAN JASA KONSULTAN

No. Nilai Pagu Pengadaan Panitia Pengadaan

Per Orang/Paket a. b. c. d. e. f. g. h. i. Rp. 5.000.000,00 kebawah diatas Rp.5.000.000,00 - Rp.50.000.000,00

(hanya boleh dijabat oleh 1 orang pejabat pengadaan) diatas Rp.50.000.000,00 - Rp. 200.000.000,00 diatas Rp.200.000.000,00 - Rp. 500.000.000,00 diatas Rp.500.000.000,00 - Rp. 1.000.000.000,00 diatas Rp.1.000.000.000,00 - Rp. 1.500.000.000,00 diatas Rp.1.500.000.000,00 - Rp. 5.000.000.000,00 diatas Rp. 5.000.000.000,00 - Rp. 15.000.000.000,00 diatas Rp. 15.000.000.000,00 - Rp. 150.000,00 Rp. 175.000,00 Rp. 225.000,00 Rp. 250.000,00 Rp. 275.000,00 Rp. 300.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 450.000,00

D. BESARAN ALOKASI ANGGARAN BIAYA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN KONSTRUKSI SECARA SWAKELOLA

No. Nilai Pagu Kegiatan Prosentase

(%) Maksimal a. b. c. d. s/d Rp. 50.000.000,00 Rp. 50.000.000,00 – Rp. 100.000.000,00 Rp. 100.000.000,00 – Rp. 500.000.000,00 Rp. 500.000.000,00 – Rp. 1.000.000.000,00 4 % 3 % 2 % 1,5 % Rp. 6.000.000,00 Rp. 9.000.000,00

(7)

- 3 -

E. TABEL PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN KONSTRUKSI KLASIFIKASI SEDERHANA

KLASIFIKASI

I II III IV V VI VII VIII IX X XI

BIAYA KONSTRUKSI FISIK (JUTA RP) KOMPONEN KEGIATAN s.d. 250 250 s.d. 500 500 s.d. 1.000 1.000 s.d. 2.500 2.500 s.d. 5.000 5.000 s.d. 10.000 10.000 s.d. 25.000 25.000 s.d. 50.000 50.000 s.d. 100.000 100.000 s.d. 250.000 250.000 s.d. 500.000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. PERENCANAAN KONSTRUKSI (dalam %) 8,23 8,23 s.d. 6,83 6,83 s.d. 5,63 5,63 s.d. 4,65 4,65 s.d. 3,90 3,90 s.d. 3,28 3,28 s.d. 2,82 2,82 s.d. 2,44 2,44 s.d. 2,16 2,16 s.d. 1,94 1,94 s.d. 1,80 2. PENGAWASAN KONSTRUKSI (dalam %) 5,35 5,35 s.d. 4,62 4,62 s.d. 3,90 3,90 s.d. 3,27 3,27 s.d. 2,73 2,73 s.d. 2,27 2,27 s.d. 1,92 1,92 s.d. 1,65 1,65 s.d. 1,43 1,43 s.d. 1,26 1,26 s.d. 1,18

Penentuan biaya perencaan atau pengawasan dihitung menggunakan metode sebagai berikut : Diketahui :

Pagu =Pagu Biaya Konstruksi

P(min)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan terendah i

P(max)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan terendah i

Biaya(min)i =Biaya Konstruksi fisik terendah i Biaya(max)i =Biaya Konstruksi fisik tertinggi i

I

=Klasifikasi kelompok biaya konstruksi Dicari

Bk =Biaya Komponen Kegiatan menurut Pagu

Nilai Persentase Komponen (Pk) :

Pk = P(max)i - [ { ( Pagu - Biaya(min)

i

) }x (P(max)i- P(min)i ) ] (Biaya(max)i - Biaya(min)

i

)

Nilai Komponen Kegiatan (Bk) : Bk = Pk x Pagu

(8)

- 4 -

F. TABEL PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN KONSTRUKSI KLASIFIKASI TIDAK SEDERHANA

KLASIFIKASI

I II III IV V VI VII VIII IX X XI

BIAYA KONSTRUKSI FISIK (JUTA RP) KOMPONEN KEGIATAN s.d. 250 250 s.d. 500 500 s.d. 1.000 1.000 s.d. 2.500 2.500 s.d. 5.000 5.000 s.d. 10.000 10.000 s.d. 25.000 25.000 s.d. 50.000 50.000 s.d. 100.000 100.000 s.d. 250.000 250.000 s.d. 500.000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. PERENCANAAN KONSTRUKSI (dalam %) 9,00 9,00 s.d. 7,55 7,55 s.d. 6,35 6,35 s.d. 5,37 5,37 s.d. 4,55 4,55 s.d. 3,92 3,92 s.d. 3,42 3,42 s.d. 3,02 3,02 s.d. 2,72 2,72 s.d. 2,50 2,50 s.d. 2,32 2. MANAJEMEN KONSTRUKSI (dalam %) Atau 7,25 7,25 s.d. 6,20 6,20 s.d. 5,25 5,25 s.d. 4,50 4,50 s.d. 3,80 3,80 s.d. 3,25 3,25 s.d. 2,80 2,80 s.d. 2,48 2,48 s.d. 2,19 2,19 s.d. 2,00 2,00 s.d. 1,89 3. PENGAWASAN KONSTRUKSI (dalam %) 6,00 6,00 s.d. 5,20 5,20 s.d. 4,45 4,45 s.d. 3,80 3,80 s.d. 3,20 3,20 s.d. 2,70 2,70 s.d. 2,30 2,30 s.d. 2,00 2,00 s.d. 1,78 1,78 s.d. 1,60 1,60 s.d. 1,50

Pada klasifikasi konstruksi tidak sederhana hanya dapat menggunakan salah satu pilihan yaitu Manajemen Konstruksi atau Pengawasan Konstruksi.

Penentuan biaya perencanaan, manajemen konstruksi, atau pengawasan dihitung menggunakan metode sebagai berikut : Diketahui :

Pagu =Pagu Biaya Konstruksi

P(min)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan terendah i

P(max)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan terendah i

Biaya(min)i =Biaya Konstruksi fisik terendah i Biaya(max)i =Biaya Konstruksi fisik tertinggi i

I

=Klasifikasi kelompok biaya konstruksi Dicari

Bk =Biaya Komponen Kegiatan menurut Pagu

Nilai Persentase Komponen (Pk) :

Pk = P(max)i - [ { ( Pagu - Biaya(min)

i

) }x (P(max)i- P(min)i ) ] (Biaya(max)i - Biaya(min)

i

)

Nilai Komponen Kegiatan (Bk) : Bk = Pk x Pagu

(9)

- 5 -

G. STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS

NO URAIAN SATUAN KETERANGAN

1

2

3

4

I BIAYA HONORARIUM

1. Pengajar / Penatar / Instruktur / Narasumber

a. Menteri / pejabat setingkat Menteri Orang/jam b. Pejabat Eselon I Orang/jam c. Pejabat Eselon II Orang/jam d. Pejabat Eselon III ke bawah Orang/jam e. Pakar / Praktisi / Akademisi /

Pembicara khusus Orang/jam

f. Moderator Orang/jam

g. Instruktur Praktek / Lapangan Orang/jam

Honor narasumber diberikan sesuai dengan ketentuan / peraturan mengenai honor yang berlaku.

Honor narasumber sudah termasuk penyusunan

materi untuk

dipresentasikan 2. Tim / Panitia Pengarah / Konseptor

(Steering Committee) a. Pelindung Orang/keg b. Pembina Orang/keg c. Penanggungjawab Orang/keg d. Koordinator Orang/keg e. Anggota Orang/keg

Honor disesuaikan dengan ketentuan / peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan memperhatikan kewajaran

3. Tim/ Panitia Pelaksana Lapangan / Sekretariat (Operating Committee ) a. Ketua / Koordinator Seksi /

Pimpinan Orang/keg/hari

b. Pelaksana Orang/keg/hari

c. Operator Teknis (Sound system, LCD

proyektor, dsb) Orang/keg/hari d. Petugas Keamanan / Lalu Lintas Orang/keg/hari e. Petugas Kebersihan Orang/keg/hari Orang/keg/hari

Honor disesuaikan dengan ketentuan / peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan memperhatikan kewajaran.

(10)

- 6 -

Bimbingan Teknis

Bimbingan Teknis adalah kegiatan pemberian bimbingan kepada staf atau pejabat dilingkungan pemerintah kota madiun mengenai teknis operasional, teknis administratif, atau teknis keuangan suatu pedoman pelaksanaan, pedoman teknis, atau peraturan-peraturan tertentu dengan tujuan agar peserta (staf/pejabat) dapat memahami aspek pelaksanaan kegiatan baik operasional, administrasi maupun keuangan.

Tugas Nara Sumber :

1. Menyusun materi bimbingan teknis

2. Menyerahkan materi kepada panitia untuk dikompilasi 3. Menyiapkan materi presentasi

4. Menyampaikan materi kepada peserta secara langsung 5. Memberikan penilaian atas penyerapan materi pada peserta Tugas Tim Pengarah

Secara umum tugas Tim Pengarah adalah merencanakan kegiatan, menyusun/mengkompilasi materi, melaksanakan koordinasi, melaksanakan monitoring, dan mengevaluasi kegiatan.

Tugas Panitia Pelaksana

Secara umum tugas panitia adalah menjalankan acara atau kegiatan, mempersiapkan peralatan dan mengkoordinasikan pelaksanaan acara.

Penentuan Honor :

1. Struktur organisasi kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan.

2. Jumlah personel pada setiap jabatan dalam kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan.

3. Jumlah waktu penugasan personel disesuaikan dengan kebutuhan (volume pekerjaan).

(11)

- 7 -

H. STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN MUSYAWARAH PERENCANAAN/SOSIALISASI/ DESEMINASI/SEMINAR/SARASEHAN

1

2

3

4

I BIAYA HONORARIUM

1. Pengajar / Penatar / Instruktur / Narasumber

a. Pejabat Eselon II Orang/jam b. Pejabat Eselon III ke bawah Orang/jam c. Pakar / Praktisi / Akademisi /

Pembicara khusus Orang/jam

d. Moderator Orang/jam

Honor disesuaikan dengan ketentuan / peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan memperhatikan kewajaran, sudah termasuk penyusunan materi

2. Tim / Panitia Pengarah / Konseptor (Steering Committee) a. Pelindung Orang/keg b. Pembina Orang/keg c. Penanggungjawab Orang/keg d. Koordinator Orang/keg e. Anggota Orang/keg

3. Tim / Panitia Pelaksana Lapangan / Sekretariat (Operating Committee ) a. Ketua / Koordinator Seksi /

Pimpinan Orang/keg/hari

b. Pelaksana Orang/keg/hari

c. Operator Teknis (Sound system, LCD

proyektor, dsb) Orang/keg/hari d. Petugas Keamanan / Lalu Lintas Orang/keg/hari e. Petugas Kebersihan Orang/keg/hari Orang/keg/hari

(12)

- 8 -

Sosialisasi, Seminar, Sarasehan

Sosialisasi, Seminar, Sarasehan dan yang setara adalah kegiatan penyampaian informasi, pembahasan suatu rencana, pembahasan suatu permasalahan, dan pembahasan kepada masyarakat, organisasi non pemerintah, maupun staf pemerintah kota madiun tujuan agar terbentuk pahaman yang sama diantara stakeholder terhadap suatu informasi, maupun konsep.

Tugas Nara Sumber : 1. Menyusun materi

2. Menyerahkan materi kepada panitia untuk dikompilasi 3. Menyiapkan materi presentasi

4. Menyampaikan materi kepada peserta secara langsung 5. Memberikan penilaian atas penyerapan materi pada peserta Tugas Tim Pengarah

Secara umum tugas Tim Pengarah adalah merencanakan kegiatan, menyusun/mengkompilasi materi, melaksanakan koordinasi, melaksanakan monitoring, dan mengevaluasi kegiatan.

Tugas Panitia Pelaksana

Secara umum tugas panitia adalah menjalankan acara atau kegiatan, mempersiapkan peralatan, mempersiapkan fasilitas, dan mengkoordinasikan pelaksanaan acara.

Penentuan Honor :

(13)

- 9 -

I. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN SWAKELOLA PENGGUNA ANGGARAN/ PENYUSUNAN DOKUMEN/MODUL/KAJIAN/PROFIL

1

2

3

4

I BIAYA HONORARIUM 1. Tim Teknis

a. Penanggung jawab Orang/keg/hari b. Kooordinator teknis Orang/keg/hari c. Pelaksana teknis Orang/keg/hari d. Staf pendukung / Operator

(pengetikan,pengadministrasi, dll) Orang/keg/hari

Honor disesuaikan dengan

ketentuan/peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan memperhatikan kewajaran 2. Tim Pengarah a. Pembina Orang/keg b. Pengarah Orang/keg c. Ketua Orang/keg e. Anggota Orang/keg Honor disesuaikan dengan ketentuan/peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan memperhatikan kewajaran

Pekerjaan Swakelola Pengguna Anggaran/Penyusunan Dokumen/Modul/Kajian/Profil

Pekerjaan Konsultansi Swakelola Pengguna Anggaran/Penyusunan Dokumen/ Modul/Kajian/Profil atau yang setara adalah kegiatan secara umum berupa perencanaan, penelitian, perumusan kebijakan, pendataan, evaluasi, penyusunan profil, perancangan sistem, atau yang setara.

Tugas Tim Pengarah

Secara umum tugas Tim Pengarah adalah menyusun dan menetapkan desain kegiatan (perencanaan, penelitian, perumusan kebijakan, pendataan, evaluasi, penyusunan profil, perancangan sistem, atau yang setara), memberikan arahan baik teknis maupun non teknis, merumuskan aspirasi stakeholder, merumuskan hasil pekerjaan, melaksanakan koordinasi, dan melaksanakan penilaian atau evaluasi atas kemajuan pelaksanaan

(14)

- 10 -

Tugas Tim Teknis

Secara umum tugas Tim Teknis adalah menyusun kerangkan acuan, menyusun rancangan desain kegiatan (perencanaan, penelitian, perumusan kebijakan, pendataan, evaluasi, penyusunan profil, perancangan sistem, atau yang setara), mengumpulkan data, mengolah data, mengkompilasi data, megnanalisa data, merumuskan data, mempresentasikan/mendiskusikan hasil pekerjaan, menyusun materi presentasi, menyusun dokumen hasil pekerjaan dan melaporkan hasil pekerjaan.

Penentuan Honor :

(15)

- 11 -

J. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN ASISTENSI DAN VERIFIKASI

1

2

3

4

I BIAYA HONORARIUM 1. Tim Pelaksanaan asistensi

a. Ketua/Koordinator Orang/keg/hari b. Pelaksana Orang/keg/hari c. Operator Orang/keg/hari

Honor disesuaikan dengan ketentuan/peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan memperhatikan kewajaran 2. Tim Pengarah/Koordinasi a. Pembina Orang/keg b. Penanggungjawab Orang/keg c. Koordinator Orang/keg d. Anggota Orang/keg

Honor disesuaikan dengan ketentuan/peraturan mengenai honor yang berlaku, dengan

memperhatikan kewajaran

Pekerjaan Asistensi/verifikasi secara umum bentuknya adalah penelitian/pemeriksaan/ pengujian terhadap suatu laporan/usulan/rancangan yang merupakan bagian dari suatu produk atau berdiri sendiri yang dilakukan secara tatap muka langsung untuk segera mendapat revisi/koreksi.

Tugas Tim Pengarah

Secara umum tugas Tim Pengarah adalah memberikan arahan baik teknis maupun non teknis, melaksanakan koordinasi, memeriksa dan membahas hasil verifikasi dari Tim Asistensi, dan merumuskan hasil asistensi verifikasi oleh Tim Asistensi.

Tugas Tim Teknis

Secara umum tugas Tim Asistensi adalah memeriksa kelengkapan dokumen, meneliti isi usulan, memberikan masukan dan saran untuk direvisi/dikoreksi, memberikan rekomendasi sebagai masukan kepada Tim Pengarah, melaporkan hasil pekerjaan.

Penentuan Honor :

3. Jumlah waktu penugasan personel disesuaikan dengan kebutuhan (volume pekerjaan). 4. Penentuan honor wajib mengutamakan kewajaran.

(16)

- 12 -

K. STANDAR BIAYA HONORARIUM PENGELOLA KEGIATAN

No. Nilai Pagu Anggaran PPTK

Pembantu Bendahara Pengeluaran Petugas Administrasi a. s/d Rp. 15.000.000 Rp. 250.000,00 Rp. 200.000,00 Rp. 100.000,00 b. diatas Rp. 15.000.000 - Rp. 50.000.000 Rp. 420.000,00 Rp. 360.000,00 Rp. 240.000,00 c. diatas Rp. 50.000.000 - Rp. 100.000.000 Rp. 660.000,00 Rp. 600.000,00 Rp. 480.000,00 d. diatas Rp. 100.000.000 - Rp. 500.000.000 Rp. 1.080.000,00 Rp. 960.000,00 Rp. 720.000,00 e. diatas Rp. 500.000.000 - Rp.1.000.000.000 Rp. 1.620.000,00 Rp.1.500.000,00 Rp.1.200.000,00 f. diatas Rp. 1.000.000.000 - Rp.1.500.000.000 Rp. 1.980.000,00 Rp.1.800.000,00 Rp.1.500.000,00 g. diatas Rp. 1.500.000.000 - Rp.5.000.000.000 Rp. 2.400.000,00 Rp.2.280.000,00 Rp.1.800.000,00 h. diatas Rp. 5.000.000.000 - Rp.15.000.000.000 Rp. 3.900.000,00 Rp.3.600.000,00 Rp.2.400.000,00 i. diatas Rp. 15.000.000.000 Rp. 4.800.000,00 Rp.4.200.000,00 Rp.3.600.000,00 WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

(17)

LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

FORMAT DPA - SKPD

NOMOR DPA SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH _{Kode Rekening Belanja}

Formulir DPA SKPD

2.1 PEMERINTAH KOTA MADIUN

TAHUN ANGGARAN 2011 Urusan Pemerintahan : ……… Organisasi : ……… Program : ……… Kegiatan : ……… Waktu Pelaksanaan : ……… Lokasi Kegiatan : ……… Sumber Dana : ………

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolok Ukur Target Kinerja

Capaian Program Masukan

Keluaran Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan : ………

Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Rincian Perhitungan Kode Rekening Uraian

Volume Satuan Harga Satuan

Jumlah (Rp.)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rencana Penarikan Dana Per Triwulan

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp. ………. Rp. ………. Rp. ………. Rp. ………. Rp. ………. Madiun, tanggal …… Mengesahkan

Kepala DPPKAD selaku PPKD

(tanda tangan) (nama)

NIP.

WALIKOTA MADIUN,

(18)

LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. FORMAT BERITA ACARA PERGESERAN ANGGARAN UNTUK URAIAN PERINCIAN PENGGUNAAN DARI OBJEK BELANJA DALAM OBJEK DAN JENIS BELANJA YANG SAMA

BERITA ACARA

NOMOR : .../401.../20…….. TENTANG

PERGESERAN ANGGARAN UNTUK URAIAN PERINCIAN PENGGUNAAN RINCIAN OBJEK BELANJA

KEGIATAN ... TAHUN ANGGARAN ...

Pada hari ini ………. Tanggal ………….. bulan ……….. tahun ………., yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala SKPD

Jabatan : Kepala SKPD ……….. Alamat : ………. Berdasarkan :

2. Keputusan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kota Madiun Nomor ……….. Tanggal ……….. tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Kegiatan ………:

3. Keputusan Kepala SKPD Tanggal ……….. Nomor……….. tentang ……….. Dengan mempertimbangkan :

1. ..……….. 2. ……….. 3. ………..

(19)

- 2 -

Maka dipandang perlu untuk melakukan pergeseran penggunaan anggaran untuk perincian penggunaan dari rincian objek belanja Kegiatan ………..……… sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SKPD ……….

………. Pangkat NIP. ………….

(20)

- 3 -

LAMPIRAN : BERITA ACARA PERGESERAN ANGGARAN NOMOR : ………/………./401…../20... TANGGAL : ………...

PROGRAM : ……….. KEGIATAN : ……….. TAHUN ANGGARAN : ………..

Sebelum Pergeseran Setelah Pergeseran Kode

Rekening Uraian _Volume _Satuan Harga

Satuan Jumlah Volume Satuan

Harga Satuan Jumlah Bertambah (berkurang) 1 2 3 4 5 6 = 3 x 5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 = 10 - 6 Kepala SKPD ………. ………. Pangkat NIP. ………….

(21)

- 4 -

B. FORMAT BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN ANTAR RINCIAN OBJEK BELANJA DALAM JENIS DAN OBJEK BELANJA YANG SAMA

BERITA ACARA

NOMOR : .../401.../20... TENTANG

PERUBAHAN ANGGARAN

ANTAR RINCIAN OBYEK DALAM OBJEK BELANJA KEGIATAN ...

TAHUN ANGGARAN ...

1. ..……….. 2. ……….. 3. ………..

(22)

- 5 -

Maka dipandang perlu untuk melakukan perubahan penggunaan anggaran untuk perincian penggunaan dari rincian objek belanja Kegiatan ……… sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

(23)

- 6 -

LAMPIRAN : BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR : …….…..…./401…../20... TANGGAL : ……….

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Kode

Harga Satuan Jumlah Bertambah (berkurang) 1 2 3 4 5 6 = 3 x 5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 = 10 - 6 Kepala SKPD ………. ………. Pangkat NIP. ………

(24)

- 7 -

C. FORMAT BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN ANTAR OBJEK BELANJA DALAM JENIS BELANJA YANG SAMA

BERITA ACARA

NOMOR : .../401.../20... TENTANG

PERUBAHAN ANGGARAN

ANTAR OBJEK BELANJA DALAM JENIS BELANJA KEGIATAN ...

TAHUN ANGGARAN ...

1. ..……….. 2. ……….. 3. ………..

(25)

- 8 -

Maka dipandang perlu untuk melakukan perubahan penggunaan anggaran untuk perincian penggunaan dari rincian objek belanja Kegiatan ……… sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

(26)

- 9 -

LAMPIRAN : BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR : ……...………./401…../20.... TANGGAL : ………..……….

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Kode

Harga Satuan Jumlah Bertambah (berkurang) 1 2 3 4 5 6 = 3 x 5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 = 10 - 6 Kepala SKPD ………. ………. Pangkat NIP. ……… WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

(27)

LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA MADIUN

NOMOR : TAHUN 2010

TANGGAL :

FORMAT DPPA - SKPD

NOMOR DPPA SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kode Rekening Belanja

Formulir DPPA SKPD 2.1 PEMERINTAH KOTA MADIUN

TAHUN ANGGARAN 2010 Urusan Pemerintahan : ……… Organisasi : ……… Program : ……… Kegiatan : ……… Lokasi Kegiatan : ………

Latar Belakang Perubahan/Dianggarkan

Dalam APBD : ………

Perubahan Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Capaian Program Masukan Keluaran Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan : ………

Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan

Bertambah/ Berkurang Kode Rekening Uraian

Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp.) Volume Satuan Harga Satuan

Jumlah

(Rp.) Rp. %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah Jumlah

Rencana Penarikan Dana Per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp. ………. Rp. ………. Rp. ………. Rp. ………. Rp. ………. Madiun, tanggal …… Mengesahkan Kepala DPPKAD selaku PPKD

(tanda tangan) (nama)

NIP.

WALIKOTA MADIUN,

(28)

LAMPIRAN VI : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

PEMERINTAH KOTA MADIUN ……… (SKPD)

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

Nama Pekerjaan : ……….. Lokasi Pekerjaan : ……….. Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK

Tahun 20.…..

Nomor : 050 / …… / 401….../20….…. Tanggal : ………... Lampiran : ………...

Pada hari ini ……… tanggal ……….. tahun ………….., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………...………. Jabatan : ………...………. Alamat : ………...……….

Berdasarkan Keputusan Walikota Madiun Nomor : ………. tentang ……... telah ditunjuk selaku PA/KPA pada ………., dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kota Madiun sebagai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………... Jabatan : Direktur/ris PT./CV... Alamat : ………...…….

Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, ……….. Berdasarkan Akte Notaris ………... Nomor : ……….., tanggal ……….. selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.

Berdasarkan kontrak Nomor : ……….. tanggal ………. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan serah terima lokasi pekerjaan guna dilaksanakan Pekerjaan ………. oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan tersebut dalam pasal–pasal dibawah ini :

(29)

- 2 -

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan lokasi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA lokasi pekerjaan untuk melaksanakan pekerjaannya.

Pasal 2

Lokasi pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 adalah Pekerjaan ……….. dan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk melaksanakannya.

Pasal 3

Lokasi Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa pelaksanaan Kegiatan/Kontrak sampai berakhirnya masa pemeliharaan ( PII ). Yang menerima PIHAK KEDUA Direktur CV. / PT. ……… ………….……… Yang menyerahkan PIHAK PERTAMA PA/KPA ……… ………….……… NIP. ………

(30)

- 3 -

B. BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

BERITA ACARA

PERSETUJUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN

ANGSURAN KE : ……….

Nama Pekerjaan : ……….. Lokasi Pekerjaan : ……….. Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK

Tahun 20.…..

Nomor : 050 / …… / 401. .. / 20....…. Tanggal : ………...………. Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan

Pelaksanaan Pekerjaan

Pada hari ini ……… tanggal ……….. tahun ………….., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………...…………. Jabatan : PA/KPA pada .……....…. Alamat Kantor : ………...…….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama : ………...…….

Jabatan : Direktur/ris PT./CV... Alamat : ………....……….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan pada tanggal ... yang telah disetujui oleh PIHAK KEDUA seperti terlampir untuk :

a. Pekerjaan : ... b. Lokasi : ... c. SKPD Pengelola : ... d. Kontraktor Pelaksana : PT./CV. ... e. Kontrak Pemborongan : Nomor ... tanggal ... f. Harga Borongan : Rp. ... ( ... ) g. Masa Pemeliharaan : tanggal ... s/d ...

2. Berdasarkan Pasal ... Surat Perjanjian Pemborongan dan hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaporkan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sejumlah :

(31)

- 4 -

3. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan :

a. Angsuran I = Rp. ... b. Angsuran II = Rp. ... (+)

Jumlah yang telah dibayarakan = Rp. ... 4. Pada angsuran ini PIHAK KEDUA dapat dibayarkan = Rp. ... Terbilang : ...( ...)

Demikian Berita Acara Persetujuan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA Direktur CV. / PT. ( N a m a ) Direktur/ris PIHAK PERTAMA PA/KPA ( N a m a ) Pangkat NIP. …

(32)

- 5 -

C. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

BERITA ACARA

Nomor : .../401. .../20... TENTANG

SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN ……… PEKERJAAN ... TAHUN ANGGARAN ………

Pada hari ini ………. Tanggal ……… bulan ……… tahun …………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. (NAMA PA/KPA) : PA/KPA pada ………... Berdasarkan Keputusan Walikota Madiun Nomor :……… tentang ……… Dalam hal ini bertindak sebagai PA/KPA Kegiatan ……… Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Walikota) : Walikota Madiun selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan telah selesainya pelaksanaan Kegiatan ………, Pekerjaan……… Tahun Anggaran ………, dan dinyatakan baik berdasarkan penelitian/pemeriksaan hasil pekerjaan sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan/Berita Acara Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan ... nomor ... tanggal ... maka dengan ini :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Kegiatan …………, Pekerjaan…………Tahun Anggaran ……… .

Pasal 2

PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA Kegiatan …………, Pekerjaan……… Tahun Anggaran ……… .

(33)

- 6 -

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA

Walikota Madiun selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

( Nama Walikota )

PIHAK PERTAMA

( Nama Terang ) Pangkat

(34)

- 7 -

LAMPIRAN I : BERITA ACARA ………..………

NOMOR : ……../401.…/20…..

TANGGAL : ………..

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

……….……… TAHUN ANGGARAN ………….. REALISASI NO. NAMA KEGIATAN PEKERJAAN

LOKASI PELAKSANA PAGU KEGIATAN TGL/ NOMOR/ SPK NILAI KONTRAK / KEGIATAN RP. FISIK ( % ) KEUANGAN ( % ) REALISASI FISIK KET. * PIHAK KEDUA WALIKOTA MADIUN

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah ( NAMA ) Madiun, ……….. PIHAK PERTAMA PA/KPA ………. ( NAMA ) Pangkat NIP. Catatan :

1. Untuk pengisian kolom realisasi fisik (*) menyesuaikan masing–masing Kegiatan

(35)

- 8 -

LAMPIRAN II : BERITA ACARA ……...……… NOMOR : ….../401.…./20... TANGGAL : .…………..…...…

BARANG PAKET HASIL KEGIATAN

………. TAHUN ANGGARAN …………

NO. JENIS BARANG JUMLAH HARGA

PIHAK KEDUA, WALIKOTA MADIUN Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

( NAMA ) Madiun, ……….. PIHAK PERTAMA PA/KPA ……… ( NAMA ) Pangkat NIP.

(36)

- 9 -

D. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN/PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN FISIK

WALIKOTA MADIUN

BERITA ACARA

Nomor : ……/..…../401. ……../2011 TENTANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN/PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN ...PEKERJAAN ...

TAHUN ANGGARAN ...

Pada hari ini ……… Tanggal ……… bulan ………… tahun ...…, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Walikota) : Walikota Madiun selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama PA/KPA) : selaku PA/KPA pada ..., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani Berita Acara Pemanfaatan/Pengelolaan Hasil Kegiatan ……… Pekerjaan ... Tahun Anggaran ……….

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA pemanfaatan/pengelolaan hasil Kegiatan ... Pekerjaan ... Tahun Anggaran ……… dalam keadaan berfungsi dengan baik dan memberikan tanggung jawab untuk dapat dimanfaatkan/dikelola sebagaimana ketentuan yang berlaku.

(37)

- 10 - Pasal 2

PIHAK KEDUA menerima pemanfaatan/pengelolaan hasil Kegiatan ………… Pekerjaan ... Tahun Anggaran ……… sesuai dengan bidang kewenangannya dari PIHAK PERTAMA dan selanjutnya untuk dapat memanfaatkan/ dikelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima PIHAK KEDUA ( Nama Terang ) Pangkat NIP. Yang Menyerahkan PIHAK PERTAMA WALIKOTA MADIUN

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

(38)

- 11 -

LAMPIRAN I : BERITA ACARA ………..…

NOMOR : ……….…./401.../20………

TANGGAL : ………..………

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN/PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN ……… TAHUN ANGGARAN ………….. REALISASI NO. NAMA KEGIATAN PEKERJAAN

LOKASI PELAKSANA TGL/NOMOR/ SPK

NILAI KONTRAK/ KEGIATAN Rp. FISIK ( % ) KEUANGAN ( % ) REALISASI FISIK KET. * Yang Menerima, KEPALA SKPD ……… ( NAMA ) Pangkat NIP. Madiun, ……….. Yang Menyerahkan WALIKOTA MADIUN

SELAKU Pemegang Kekuasaan Keuangan Daerah

( NAMA )

Catatan :

1. Untuk pengisian kolom realisasi fisik (*) menyesuaikan masing–masing Kegiatan

(39)

- 12 -

LAMPIRAN II : BERITA ACARA ……...……… NOMOR : …../401.../2011 TANGGAL : …...………

BARANG PAKET HASIL KEGIATAN

………. TAHUN ANGGARAN …………

NO. JENIS BARANG JUMLAH HARGA

Yang Menerima, KEPALA SKPD ………. ( NAMA ) Pangkat NIP. Madiun, ……….. Yang Menyerahkan WALIKOTA MADIUN

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

(40)

- 13 -

E. BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nama Pekerjaan : ……… Lokasi Pekerjaan : ……… Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK Tahun 20…..

Nomor : ..…….…… /401….. / 20…… Tanggal : ……….. Lampiran : Berita Acara Akhir

Pelaksanaan Pekerjaan

Pada hari ini ……… tanggal ……….. bulan ……….. tahun…….., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………..……….. Jabatan : PA/KPA pada ………...

Alamat Kantor : Jalan ………. No ………… Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA N a m a : ……….

Jabatan : Direktur/Direktris CV/PT ……….. Alamat Kantor : Jalan ……… No. …………. Madiun

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pemborongan Nomor : …...…. Tanggal ……….. 2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : …………. Tanggal ……….. 3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …...…...

Tanggal ……...……

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :

(41)

- 14 -

a. Pekerjaan : ………. b. Lokasi : ………. c. Pengelola Kegiatan : ………. d. Harga Borongan : Rp. ………. (………) e. Sumber Anggaran : APBD / DAU / DAK Tahun 20..……..

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 diatas berupa :

……….

Pasal 3

Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Pertama dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan

Pasal 4

Sesuai dengan Pasal ……. Surat Perjanjian Pemborongan, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat–cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu : ………. (……….) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ………. sampai dengan tanggal ……….

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA KONTRAKTOR PELAKSANA CV/PT. ……… ( N a m a ) Direktur/Direktris PIHAK PERTAMA PA/KPA ( N a m a ) Pangkat NIP.

(42)

- 15 -

F. BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PELAKSANAAN PEKERJAAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PELAKSANAAN PEKERJAAN

NamaPekerjaan : ……… Lokasi Pekerjaan : ……… Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK Tahun 20...

Nomor : …...……. /401. ….. / 20…… Tanggal : ……….………. Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan

Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan

Pada hari ini ……… tanggal ……….. bulan ……….. Tahun ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……….. Jabatan : PA/KPA pada ……….

Alamat Kantor : Jalan ……… No ………. Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

N a m a : ………

Jabatan : Direktur/Direktris CV/PT ………... Alamat Kantor : Jalan ……… No. ……… Madiun

1. Surat Perjanjian Pemborongan Nomor : ………. Tanggal ……… 2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : ………. Tanggal ……… 3. Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan Nomor : ...

Tanggal ...

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Kedua Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

(43)

- 16 -

Pasal 1

a. Pekerjaan : ………. b. Lokasi : ………. c. PA/KPA : ………. d. Harga Borongan : Rp. ……….. (………..………) e. Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK Tahun 20…………

Pasal 2

………

Pasal 3

Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Kedua dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan.

Pasal 4

Perbaikan–perbaikan atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi serta kewajiban– kewajiban lain selama masa pemeliharaan telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik selama ..……. (………) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ... sampai dengan tanggal ……….

Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA KONTRAKTOR PELAKSANA CV/PT. ……… ( N a m a ) Direktur/Direktris PIHAK PERTAMA PA/KPA ( N a m a ) Pangkat NIP

(44)

- 17 -

G. BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN PEMERINTAH KOTA MADIUN

……… (SKPD)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HASIL PEKERJAAN Nama Pekerjaan : ………

Lokasi Pekerjaan : ……… Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK Tahun 20…..

Nomor : ……. …… /401……. / 20.…… Tanggal : ……….. Lampiran : ………..

Pada hari ini ……… tanggal ……….. bulan ……….. tahun…….., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………..……….. Jabatan : PA/KPA pada ………...

Alamat Kantor : Jalan ………. No ………… Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA N a m a : ……….

Jabatan : Direktur / Direktris CV/PT ……….. Alamat Kantor : Jalan ……… No. …………. Madiun

1. Surat Perjanjian Pengadaan Barang Nomor : …...…. Tanggal ……….. 2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : …………. Tanggal ……….. 3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …...…...

Tanggal ……...……

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

a. Pekerjaan : ………. b. Lokasi : ……….

(45)

- 18 -

c. Pengelola Kegiatan : ………. d. Volume : ……… e. Harga : Rp. ………. (………) f. Sumber Anggaran : APBD / DAU / DAK Tahun 20……..

dalam keadaan : Baik, sesuai dengan surat pesanan ……….

………

Pasal 2

……….

Pasal 3

Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA KONTRAKTOR PELAKSANA CV/PT. ……… ( N a m a ) Direktur/Direktris PIHAK PERTAMA PA/KPA ( N a m a ) Pangkat NIP. WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

(46)

LAMPIRAN VII : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BEKAS BONGKARAN

BERITA ACARA

NOMOR : …………./401……../20……. TENTANG

PENYERAHAN BARANG BEKAS BONGKARAN KEGIATAN ………...…………

PADA ... KOTA MADIUN TAHUN ANGGARAN …...

Pada hari ini ………..…. Tanggal ………… Bulan ………. Tahun …………. yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : NIP : Jabatan : Instansi :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……… yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Jabatan : Instansi :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……….. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Kegiatan... pada...Tahun Anggaran ………., maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat menandatangani Berita Acara Penyerahan Barang Bekas Bongkaran berupa :

(47)

- 2 -

KONDISI NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH

BAIK RUSAK KET.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA (………..) PIHAK PERTAMA (……….) WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

(48)

LAMPIRAN VIII : PERATURAN WALIKOTA MADIUN

NOMOR : TAHUN 2010

TANGGAL :

A. LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK DAN KEUANGAN (KONSTRUKSI) UNIT ORGANISASI : ( SKPD )

BULAN LAPORAN : ( Setiap Bulan )

TAHUN ANGGARAN : ( Tahun anggaran berjalan )

( Dalam Ribuan ) TARGET REALISASI NO. NAMA KEGIATAN JUMLAH KREDIT ANGGARAN ( Rp ) BIAYA KONSTRUKSI/ KEGIATAN ( Rp ) NILAI KONTRAK/ PELAKSANAAN ( Rp ) FISIK ( % ) KEUANGAN ( Rp ) FISIK ( % ) KEUANGAN ( Rp ) DANA YANG BELUM DISERAP PELAKSANA KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 2 - 9 ) 11 12 1. Nama Pelaksanaan Kegiatan Fisik Nilai Pagu kegiatan Nilai Pagu konstruksi

Nilai kontrak Diisi rencana kemajuan hingga bulan laporan Diisi rencana penyerapan hingga bulan laporan Target pelaksanaan hingga bulan laporan Anggaran yg telah diserap hingga bulan laporan Selisih dari nilai pagu kegiatan dan realisasi keuangan Pihak ketiga/ Rekanan Kendala atau Kegiatan yang dialami dalam lapangan (hambatan antara target dan realisasi) Catatan :

Kolom Keterangan diisi Hambatan dan lain-lain

MENGETAHUI, KEPALA PA/KPA ( N A M A ) Pangkat NIP. PPTK ( N A M A ) Pangkat NIP.

(49)

- 2 -

B. LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK DAN KEUANGAN ( NON KONSTRUKSI) UNIT ORGANISASI : ( SKPD )

BULAN LAPORAN : ( Setiap Bulan )

TAHUN ANGGARAN : ( Tahun anggaran berjalan )

(Dalam Ribuan) TARGET REALISASI NO. NAMA KEGIATAN JUMLAH PAGU ANGGARAN ( Rp ) NILAI KONTRAK/ PELAKSANAAN ( Rp ) FISIK ( % ) KEUANGAN ( Rp ) FISIK ( % ) KEUANGAN ( Rp ) DANA YANG

BELUM DISERAP PELAKSANA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Nama Pelaksanaan Kegiatan Fisik Nilai Pagu kegiatan

Nilai kontrak Diisi rencana kemajuan hingga bulan laporan Diisi rencana penyerapan hingga bulan laporan Target pelaksana an hingga bulan laporan Anggaran yg telah diserap hingga bulan laporan

Selisih dari nilai pagu kegiatan dan realisasi keuangan Pihak ketiga/ Rekanan Kendala atau Kegiatan yang dialami dalam lapangan (hambatan antara target dan realisasi) Catatan :

Kolom Keterangan diisi Hambatan dan lain-lain MENGETAHUI, KEPALA PA/KPA ( N A M A ) Pangkat NIP. PPTK ( N A M A ) Pangkat NIP.

(50)

- 3 - C. CONTOH SURAT PENGANTAR REKANAN

Madiun, ………. Kepada Yth. PA/KPA ……….. Di – M A D I U N SURAT PENGANTAR

NO. JENIS YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN

1. Laporan Harian dan Mingguan :

Minggu ke : Tanggal :

1 (satu) bendel

Disampaikan dengan

hormat untuk menjadikan

periksa dan guna

seperlunya Hormat Kami, Kontraktor Pelaksana PT./CV. Direktur/ris TEMBUSAN :

Yth. 1. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Kota Madiun;

2. Sdr. PPTK Kegiatan ………;

(51)

- 4 - D. SAMPUL LAPORAN HARIAN DAN MINGGUAN

LAPORAN HARIAN DAN MINGGUAN

Minggu ke : Tanggal : NAMA KEGIATAN : L O K A S I : NOMOR KONTRAK : TANGGAL KONTRAK : NILAI KONTRAK : SUMBER DANA : Dibuat oleh : CV./PT……….. Jalan ………. M A D I U N

(52)

- 5 -

RENCANA JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Nama Kegiatan : Waktu :

Lokasi : Minggu Ke :

Nilai Kontrak : Tanggal : s/d

Kontraktor Pelaksana :

Waktu Pelaksanaan (minggu ke) No Uraian

Pekerjaan Vol. Sat. Jml Harga Bobot (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 100 I. PEKERJAAN 1. 80 II. PEKERJAAN 1. 60 2. III. PEKERJAAN 40 1. 2. 20 0 JUMLAH Bobot/Minggu RENCANA Bobot Komulatif Bobot/Minggu REALISASI Bobot Komulatif Madiun , 200……. Disetujui, PA/KPA (NAMA TERANG) NIP. . Diteliti, PPTK (NAMA TERANG) NIP. . Dibuat oleh, Kontraktor Pelaksana (NAMA TERANG) Pelaksana Lapangan

(53)

- 6 -

BUKU LAPORAN HARIAN

CATATAN :

DARI PEKERJAAN :

KONTRAKTOR : CV./PT.

PELAKSANA LAPANGAN :

PENGAWAS LAPANGAN :

TENAGA KERJA BAHAN BANGUNAN

Jumlah Keahliannya Jenis yang

didatangkan Jumlah yang diterima Jumlah yang ditolak ALAT-ALAT 1.Pelaksana 2.Mandor 3.Kepala Tukang 4.Tukang 5.Pekerja

Pekerjaan dimulai jam 07.00 pagi hingga jam 16.00 sore Sepenuhnya

dapat Hari

Sebagian tdk dapat

Dipergunakan untuk bekerja oleh karena :

Pekerjaan yang diselenggarakan pada hari ini :

Saran/Perintah dari Pengawas Lapangan :

Mengetahui, Pengawas Lapangan (NAMA TERANG) NIP. . Dibuat : Pelaksana Lapangan CV. (NAMA TERANG) pelaksana

(54)

- 7 -

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

LAPORAN MINGGUAN

TENAGA KERJA _{MINGGU KE}

TANGGAL : : s/d Nama Kegiatan Lokasi Kontraktor SPMK/SPPP Tanggal Nilai Kontrak Sumber Dana : : : : : : :

H A R I Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

Baik Cuaca

Hujan

Jumlah Jam Kerja

T 1. Pelaksana E 2. Mandor N 3. Kepala Tukang A 4. Tukang G 5. Pekerja A K E R J A

Jumlah Tenaga Kerja

Keterangan :

1. Dibuat oleh : Pelaksana

CV.

(NAMA TERANG) Direktur

2. Diteliti oleh : Pengawas Lapangan

(NAMA TERANG) NIP.

(55)

- 8 -

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

REKAPITULASI

MINGGU KE TANGGAL : : Nama Kegiatan Lokasi Kontraktor SPMK/SPPP Tanggal Nilai Kontrak Sumber Dana : : : : : : :

NO. URAIAN PEKERJAAN

Terhadap seluruh pekerjaan % Kemajuan terhadap pekerjaan itu sendiri % Kemajuan terhadap pekerjaan seluruhnya % JUMLAH

1. Dibuat oleh : Kontraktor Pelaksana CV.

(NAMA TERANG) Direktur 2. Diteliti oleh : Pengawas Lapangan

(NAMA TERANG) NIP. 3. Mengetahui : PA/KPA (NAMA TERANG) NIP.

(56)

- 9 - E. SAMPUL LAPORAN BULANAN

LAPORAN BULANAN Bulan ke : Tanggal : NAMA KEGIATAN : L O K A S I : NOMOR KONTRAK : TANGGAL KONTRAK : NILAI KONTRAK : SUMBER DANA : Dibuat oleh : CV./PT……….. Jalan ………. M A D I U N

(57)

- 10 -

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Nama Kegiatan :

Lokasi :

Bulan Ke :

Tanggal : s/d

Prestasi yang dicapai

No. Uraian Pekerjaan Volume Bobot terhadap

Seluruh Pekerjaan Progress s/d Bulan lalu Progress Bulan ini Progress s/d Bulan ini Keterangan I II III PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN

TOTAL BOBOT SELURUH PEKERJAAN REALISASI KEMAJUAN FISIK

RENCANA KEMAJUAN FISIK CEPAT/LAMBAT Mengetahui, PA/KPA (NAMA TERANG) NIP. . Diperiksa oleh, I. PPTK (NAMA TERANG) NIP. II. Pengawas Lapangan

(NAMA TERANG) NIP. . Dibuat oleh, Kontraktor Pelaksana (NAMA TERANG) Pelaksana Lapangan .

(58)

- 11 -

LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Nama Kegiatan :

Lokasi :

Bulan Ke :

Tanggal : s/d

Prestasi Yang Dicapai

Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan ini

No

. Uraian Pekerjaan Sat. Vol. Bobot

Vol. Fisik % Bobot % Vol. Fisik % Bobot % Vol. Fisik % Bobot %

I PEKERJAAN

SUB TOTAL I II PEKERJAAN

SUB TOTAL II III PEKERJAAN

SUB TOTAL III TOTAL BOBOT SELURUH PEKERJAAN REALISASI KEMAJUAN FISIK RENCANA KEMAJUAN FISIK CEPAT/LAMBAT Diperiksa oleh, PPTK (NAMA TERANG) NIP. . Pengawas Lapangan (NAMA TERANG) NIP. . Dibuat oleh, Kontraktor Pelaksana CV. (NAMA TERANG) Pelaksana lapangan

(59)

- 12 -

LAPORAN AKHIR KEGIATAN

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX APBD TAHUN 20…….. I. PENDAHULUAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX II. MAKSUD dan TUJUAN

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX III. PELAKSANAAN dan HASIL KEGIATAN

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Adapun hasil kegiatan XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX sebagai berikut :

No. Indikator Tolok Ukur Target Kinerja Capaian

Kinerja 1. 2. 3. 4. Program : Kegiatan : Masukan : Keluaran : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 3 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Rp. XXXXXXXXX Rp. XXXXXXXXX Rp. XXXXXXXXX Rp. XXXXXXXXX 100% 100% 100%

(60)

- 13 - XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Madiun, ……… PA/KPA ………. Tahun 20………. (N A M A) Pangkat NIP WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

(61)

LAMPIRAN IX : PERATURAN WALIKOTA MADIUN

NOMOR : TAHUN 2010

TANGGAL :

STANDAR BENTUK DAN BAHAN PAPAN NAMA KEGIATAN

1,20 m 0,80 m TIANG KAYU KAMPER 2,00 m WALIKOTA MADIUN, H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM. PAPAN NAMA KAYU KAMPER