Form PQ Tender No. Form PQ - PTK007 Rev3–2015
PT MEDCO E&P INDONESIA
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASITENDERBARANG-BARANG
TENDER MATERIALS QUALIFICATION ASSESSMENT FORM
NO. TENDER /TENDER NO.:
MS340925
JUDUL TENDER /TENDER TITLE:
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
Daftar Isi
1. UMUM ... GENERAL 1.1. Perusahaan ... Company 1.2. Lingkup Pekerjaan ... Scope of Works 1.3. Tempat Kerja ... Work Location1.4. Tata Cara Pendaftaran ... Registration Procedures
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi ... Qualification Evaluation Procedure and Method
1.6. Tata Cara PQ ... PQ Procedures 2. PERSYARATAN PESERTA PQ ... PQ REQUIREMENTS 2.1. Aspek Administrasi ... Administrative Aspect 2.2. Aspek Teknis ... Technical Aspect 2.3. Kemampuan Keuangan ... Financial Aspect 3. DOKUMEN PQ ... PQ DOCUMENTS 3.1. Aspek Administrasi ... Administrative Aspect 3.2. Aspek Teknis ... Technical Aspect 3.3. Aspek Permodalan ... Capital Aspect 4. PENGIRIMAN DOKUMEN ... DOCUMENT SUBMISSION
5. DAFTAR PESERTA TENDER ... BIDDERS LIST
6. KETENTUAN UMUM ... GENERAL CONDITIONS
LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN ... ATTACHMENT 1 –LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER
LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI ... ATTACHMENT 2 - PREQUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER
LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR ... ATTACHMENT 3 – CALCULATION OF BASIC CAPABILITY, REAL CAPABILITY AND WORK PACKAGE CAPABILITY
TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPt ... APPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 NPt CALCULATION–
LAMPIRAN 4 – DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN ... ATTACHMENT 4 – SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENT MANAGEMENT QUESTIONNAIRE
LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN KONSORSIUM ... ATTACHMENT 5 – CONSORTIUM REQUIREMENTS
LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ... ATTACHMENT 6 – REQUIREMENT FOR LOCAL COMPANY
LAMPIRAN 7 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ... ATTACHMENT 7 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS
Form PQ Tender No.
Form PQ - PTK007 Rev3–2015 Page 3 of 16
1. UMUM 1. GENERAL
1.1. Perusahaan 1.1. Company PT MEDCOE&P INDONESIA (“Perusahaan”) adalah
sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lantai 28-39, SCBD Lot 11A Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan beroperasi di Indonesia.
PT MEDCO E&P INDONESIA (“Company”) is a company established under the law of the Republic of Indonesia, having its office at The Energy Building 28th – 39th Floor, SCBD Lot11A, Jl.Jend. Sudirman, Kav 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates in Indonesia. Dalam proses pelaksanaan pengadaan ini, Perusahaan
bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya.
In this tender process, Company, acting on behalf of itself and/or as a representative of its affiliation. Proses penilaian kualifikasi dilakukan dengan cara
Pra-Kualifikasi (“PQ”). Evaluation process is conducted using Pre-Qualification (“PQ”) method. Perusahaan-perusahaan yang ikut dalam PQ ini disebut
sebagai ”Peserta PQ”. Companies which participate in this PQ process hereinafter refer as “PQ Participants”. 1.2. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works
Untuk mendukung kegiatan operasinya, Perusahaan bermaksud melaksanakan TenderBarang-barang “
PARTS FOR ARIEL COMPRESSOR
” (”Barang”) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Barang-barang tersebut meliputi barang sebagai berikut:In order to support its operational activities, Company intends to procure “
PARTS FOR ARIEL
COMPRESSOR
” Materials (”Material”) at Work Location as stated below. The Material shall include the following goods:No
KIMAP
SHORT TEXT
Description
Quantity UOM Currency1 2499090115 PLATE,THRUST,BZ, JGH:E:K, P/N: B-0776
PLATE ,THRUST , BZ, JGH:E:K, P/N: B-0776; PARTS FOR: ARIEL COMPRESSOR;FRAME NO: F-17937 JGH JGE JGK FRAME CLASS; MFRS: ARIEL
2,000 EA IDR
2 2499090121 SLEEVE,BEARING,H/S,MAIN,H
:E:K P/N B-0770
SLEEVE ,BEARING, H/S, MAIN, H:E:K, P/N: B-0770; PARTS FOR: ARIELCOMPRESSOR; FRAME NO: F-17937 JGH JGE JGK FRAME CLASS; MFRS: ARIEL
8,000 EA IDR
3 2499090123 SLEEVE,BRG,H/S,ROD,H:E:K:T,
ARIEL, B-2082
SLEEVE ,BEARING, H/S, ROD, H:E:K:T, P/N: B-2082; PARTS FOR: ARIELCOMPRESSOR; FRAME NO: F-17937 JGH JGE JGK FRAME CLASS; MFRS: ARIEL
4,000 EA IDR
4 2499090123 SLEEVE,BRG,H/S,ROD,H:E:K:T,
ARIEL, B-2082
SLEEVE ,BEARING, H/S, ROD, H:E:K:T, P/N: B-2082; PARTS FOR: ARIELCOMPRESSOR; FRAME NO: F-17937 JGH JGE JGK FRAME CLASS; MFRS: ARIEL
4,000 EA IDR
5 2499091403 CRANK ASSY, FS JGE:T/4, ARIEL, AD-2216
CRANK ASSY, FS JGE:T/4, AD-2216; PARTS FOR : COMPRESSOR ARIEL, MODEL :JGE/4, JGE/2, MFCR : ARIEL.
1,000 EA IDR
1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location
Tempat dan ketentuan penyerahan Barang, yaitu: Point and terms of Delivery, that includes:
Form PQ Tender No.
Form PQ - PTK007 Rev3–2015 Page 4 of 16
Franco Gudang Jakarta; Jl Raya Cakung Cilincing Pal II (CKB), Blok A1, Kel Sukapura, Kec Cilincing, Jakarta
Utara.
1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures 1.4.1. Perusahaan yang berminat mengikuti proses PQ
diharuskan mendaftar menjadi rekanan PT MedcoE&P Indonesia dan mendapatkan SLK VPM.
1.4.1. Companies interested in this PQ process shall register to be a vendor of PT MedcoE&P Indonesia and obtain a SLK VPM.
1.4.2. Hanya rekanan yang berstatus aktif dalam database e-VPM (electronic–Vendor Performance Management) yang dapat melakukan pendaftaran PQ.
1.4.2. Only registered vendor(s), which has an active status in the e-VPM (electronic–Vendor Performance Management) database, is allowed to register in this PQ process.
1.4.3. Perusahaan yang berminat mengikuti PQ wajib mendaftarkan diri via e-proc dengan mengunggah alamat e-mail terbaru dari Peserta PQ dan Surat Pernyataan TKDN.
1.4.3. Vendor(s) interested in participating in the PQ process is required to register themselves via e-proc by uploading their recent e-mail address and Local Content Level (TKDN) Statement Letter.
1.4.4. Setelah Peserta PQ melakukan apa yang disampaikan dalam angka 1 di atas, Peserta PQ wajib melengkapi Dokumen PQ sesuai Bab 4 Pengiriman Dokumen di bawah ini.
1.4.4. After the PQ Participant(s) have fulfilled the requirements stated in the point 1 above, the PQ Participant(s) must fulfillthe PQ documents according to Chapter 4 Document Submission below.
1.4.5. Peserta PQ yang tidak memenuhi salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada angka 3 dan 4 di atas dinyatakan tidak lulus PQ.
1.4.5. PQ Participant(s) that do(es) not meet the requirements according to point 3 and 4 above will not pass the PQ process.
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method Penilaian PQ ini menggunakan metode “Lulus/Tidak
Lulus” dimana Peserta PQ wajib memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus PQ.
This PQ is using a “Pass/Fail” method whereby PQ Participant(s) is required to comply with all of the requirements. Failure to comply with any one of the requirements will cause failure in this PQ process. 1.6. Tata Cara PQ 1.6. PQ Procedures
Tata cara pelaksanaan PQ mengacu kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas (“PTK007”).
This PQ process shall be conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011 and its amendment issued by SKK Migas (”PTK007”). 2. PERSYARATAN PESERTA PQ 2. PQ PARTICIPANT REQUIREMENTS
Untuk dapat mengikutitender ini, Peserta PQ harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut: To be invited as Bidders in this tender, PQ Participant(s) must meet the requirements below: 2.1. Aspek Administrasi 2.1. Administrative Aspects
2.1.1. Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Kecil]. 2.1.1.Qualification of PQ Participant(s) is [Small-Scale Enterprise
2.1.2. Memiliki klasifikasi bidang usaha: 2.1.2. Classification of PQ Participant(s) is:
a) A.00.00 PENGADAAN BARANG.
b) A.02.03 Peralatan / suku cadang instrumentasi Dan kelengkapan mesin
c) A.02.04 Peralatan / Suku cadang Mekanikal dan Elektrikal
d) 03.B.06. - KOMPRESOR ANTARA LAIN:
a) A.00.00 PENGADAAN BARANG.
b) A.02.03 Peralatan / suku cadang instrumentasi Dan kelengkapan mesin
c) A.02.04 Peralatan / Suku cadang Mekanikal dan Elektrikal
Form PQ Tender No.
Form PQ - PTK007 Rev3–2015 Page 5 of 16
KOMPRESOR GAS (GAS COMPRESSOR),
KOMPRESOR UDARA (AIR COMPRESSOR),
KOMPRESOR BAHAN BAKAR GAS (GAS
FUEL PUMP)
KOMPRESOR GAS (GAS COMPRESSOR),
KOMPRESOR UDARA (AIR COMPRESSOR),
KOMPRESOR BAHAN BAKAR GAS (GAS
FUEL PUMP)
2.1.3. TKDN minimal 0 % 2.1.3. Minimum Local Content Level (TKDN) 0 % 2.1.4. Peserta PQ harus terdaftar sebagai rekanan
Perusahaan yang dibuktikan dengan nomor Surat Lulus Kualifikasi (”SLK”).
2.1.4. PQ Participant must be registered as Company’s vendor with proof of valid qualification letter number.
2.1.5. Peserta PQ harus tetap berstatus aktif dalam database e-VPM (electronic–Vendor Performance Management) milik Perusahaan sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen PQ.
2.1.5. PQ Participant(s)must have an active status in the e-VPM database (electronic-Vendor Performance Management) up to PQ documents submission deadline.
2.1.6. Tidak dalam status terkena sanksi MERAH atau HITAM sebagaimana diatur dalam PTK007, selama proses PQ berlangsung.
2.1.6. During the PQprocess, PQ participant(s) must not be under the RED or BLACK sanctions pursuant to PTK007.
2.1.7. Dalam hal Peserta PQ melakukan Konsorsium, Peserta PQ wajib mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium yang memuat antara lain persentase kepemilikan, hak dan tanggung jawab para pihak, serta Peserta PQ yang mewakili Konsorsium(lead firm) dan secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran 5 Persyaratan Konsorsium.Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen PQ.
2.1.7. In case PQ Participant(s) registered as a Consortium, PQ Participant(s) shall submit a Consortium Agreement, which shall describe matters such as percentage of ownership, roles and responsibilities, lead firm and explicitly states jointly and severally liabilities amongst each Consortium member, pursuant to Attachment 5 Consortium Requirements. Consortium structure and members shall be confirmed at submission of PQ documents.
2.1.8. Peserta PQ dengan kualifikasi Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 6 Formulir PQ ini.
2.1.8.PQ Participant(s) qualified as Large-Scale Enterprise that register(s) as Local Company or BUMN affiliation must submit document(s) required in Attachment 6 of the PQ Document. 2.1.9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ ini.
2.1.9. Comply with other administration requirements described in this PQ Document.
2.2. Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects
2.2.1. Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan / pengadaan Barang sejenis dengan paket tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.
2.2.1. Possess similar Material procurement experience within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years, as the main contractor or member of consortium or sub-contractor.
2.2.2. Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar)
2.2.2. Must have NPt in related work classification according to the minimum requirements (only for Large scale Enterprises).
2.2.3. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan
Form PQ Tender No.
Form PQ - PTK007 Rev3–2015 Page 6 of 16
3. DOKUMEN PQ 3. PQ DOCUMENT Mengacu kepada Persyaratan PQ yang telah ditetapkan,
Peserta PQ harus mengisi dan menyerahkan Dokumen PQ sebagai berikut:
Pursuant to PQ Requirements, PQ Participant(s) must fulfill and submit PQ Documents as the following:
No. Dokumen Jenis Judul Dokumen
Tata cara Pengiriman Dokumen PQ Hardcopy (PDF, max. 20MB) Online submission Aspek Administrasi
1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir PQ ini. V V 2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Pra-Kualifikasi dari Formulir PQ ini. V V
3. Salinan lampiran jenis usaha [SIUP] V
4. Apabila Peserta PQ termasuk Golongan Usaha Besar
4.1. Lampiran 3 Formulir PQ, Perhitungan NPt (nilai pengalamantertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQ. Persyaratan minimum NPt adalah sebesar Rp 100,000,000,00
V V
4.2. Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQ, tabel perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.
V 4.3. Salinan SKT MIGAS sesuai klasifikasi usaha yang dipersyaratkan. V 4.4. Untuk UB dan agen wajib melampirkan surat keagenan dari
departemen Perdagangan V V
5. Apabila Peserta PQ Berkonsorsium
5.1. Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai Bab 2.1.7 di atas. V 5.2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm
yang sesuai dengan lampiran 5 no. 1b. V V
5.3. Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tender dan tanda
terima dari kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium. V Aspek Teknis
6. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Rincian Lingkup Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa calon peserta pengadaan mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan, yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.
V
Tata waktu dan tempat pemasukan dokumen PQ mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-Bidding Perusahaan kecuali ditentukan lain oleh Perusahaan.
PQ document submission’s schedule and address shall refer to Company’s e-Bidding system unless if decided as otherwise by Company.
4. PENGIRIMAN DOKUMEN 4. DOCUMENT SUBMISSION Peserta PQ harus menyerahkan seluruh dokumen yang
dipersyaratkan dalam bentuk:
PQ Participant(s) must submit the Required PQ Documents in form of :
4.1. Hardcopy, hanya untuk dokumen-dokumen yang
memerlukan materai; dan 4.1. Hardcopy, only for documents which require stamp duty; and
4.2. Softcopy, untuk seluruh dokumen PQ, baik yang
memerlukan ataupun tidak memerlukan materai; dan 4.2. Softcopy, for all PQ documents,with or without stamp duty; and
e-Form PQ Tender No.
Form PQ - PTK007 Rev3–2015 Page 7 of 16
ini; dan bidding tender; and
4.4. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco E&P INDONESIA ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.
4.4. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT Medco E&P INDONESIAoffice
Dokumen PQ ditujukan kepada: Tim Internal
PT Medco E&P INDONESIA
Gedung The Energy, Lantai 28-39, SCBD Lot 11A, Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia
Email :siti.wahyuni@medcoenergi.com MEDC-SCMCOMMITEE@medcoenergi.com
PQ Documents should be addressed to:
Tim Internal
PT Medco E&P INDONESIA
Gedung The Energy, Lantai 28-39, SCBD Lot 11A, Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia
Email :siti.wahyuni@medcoenergi.com MEDC-SCMCOMMITEE@medcoenergi.com Dokumen PQ diterima paling lambat sesuai PQ Documents
Submission Closing Date di e-bidding.
PQ Documents submission closing date at the latest according to the e-bidding announcement.
5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDERS LIST Peserta PQ yang lulus akan dicantumkan dalam Daftar
Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.
PQ Participant(s) who passes the pre-qualification process will be included in the Bidders list for this tender, and will be invited to participate in the tender.
6. KETENTUAN UMUM 6. GENERAL CONDITIONS Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak
disebutkan dalam Formulir PQ ini atau disebutkan tetapi bertentangan denganPTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalamPTK007.
In the event ofother provisions or requirements not mentioned in this PQ Document or mentioned but contrary to the Guidelines for Materials/Service Tender No. PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines for Materials/Service Tender No. PTK007 shall be used. Segala bentuk penyimpangan dan/atau ketidaksesuaian
dan/atau ketidakmampuan dalam memenuhi salah satu dan/atau seluruh persyaratan dalam Formulir PQ ini akan menyebabkan ketidaklulusan dalam proses Prakualifikasi.
Any form of deviation and/or incompatibility and/or inability to fulfill any one and/or all requirement(s) in the PQDocument will cause a failure in the Prequalification process.
Validitas seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ ini harus masih berlaku selama proses PQ berlangsung sampai dengan akan ditunjuk sebagai pemenang.Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait.
All PQ requirements have to be valid during PQ process until winner appointment proposal.In the event of PQ documentsexceed its validity periods, PQ participants should submit its validity extension receipt that is issued by the authorities.
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN TKDN
NOMOR TENDER: ______
JUDUL TENDER: ____________________
PT MEDCO ______
SURAT PERNYATAAN TKDN
Yang bertandatangan di bawah ini :
[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang
didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---,
beralamat di ---.
Sehubungan dengan tender no.xxxx, judul tender---dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup /
tidak sanggup untuk memenuhi TKDN sebesar ____ % dalam pelaksanaan dimaksud yang dibuktikan dengan
dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0
(Revisi-03) dan aturan perubahannya.
Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Peserta PQ.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
____________, ________________ 20_____
Materai Rp. 6000 dan tanda
Tangan
Nama Jelas (Name)
KOP SURAT PESERTA TENDER
SC-PS-PQ-PQF.L2 - Formulir PQ - PTK007 Rev.2 - 01042013
Nomor Surat
: ________
Nama Perusahaan
: ________
No. SLK-VPM
: ________ tertanggal _______ [diisi jika sudah terdaftar sbg Rekanan dan masih valid]
LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI
NOMOR TENDER: ______
JUDUL TENDER: ____________________
PT MEDCO ______
SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
[---nama---] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk
bertindak serta mewakili PT [---], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1.
BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________
(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/
perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);
2.
BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri][Perusahaan
Nasional][Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu).Dalam hal
dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6 dan ketentuan sebagai
berikut:
a.
Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya
berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak
memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak di akui sebagai
Perusahaan Dalam Negeri.
b.
Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya
berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak
memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi
kategori hitam dan penalti finansial.
3.
BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana
Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital.
4.
BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses
berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas,
baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
KOP SURAT PESERTA TENDER
SC-PS-PQ-PQF.L2 - Formulir PQ - PTK007 Rev.2 - 01042013
kondite profesional saya;
6.
BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat Perusahaan
terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi Perusahaan dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina
Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan
selama proses tender berlangsung;
7.
BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh
PT Medco __________atau afiliasi atau anak perusahaan, atau mitra perusahan atau grup perusahaan.
8.
BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Pra-kualifikasi ini termasuk melengkapi semua
persyaratan dokumen pendukung dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
9.
BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila
ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi
dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam
10.
BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang
ditetapkan dalam tender ini
Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses lelang ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum
yang tetap.
____________, ________________ 20_____
Materai Rp. 6000 dan
tandaTangan
Nama Jelas (Name)
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR
NOMOR TENDER: ______
JUDUL TENDER: ____________________
PT MEDCO ______
PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR
Yang bertandatangan di bawah ini:
[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---, beralamat di
---.Sehubungan dengan tenderNo. xxxx “____________________________” dengan ini
menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi, Sisa Kemampuan Paket, Sisa Kemampuan Produksi sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaanJasa / Barang dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam
PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:
1.1
Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt)
: Rp/USD _______________________
NPT dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQ
1.2.
Sisa Kemampuan Paket (SKP)
: _______________________ proyek
SKP = KP – P.
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:
a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan
b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan
atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan (dilihat di Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan pada
Lampiran No. PQ-01)
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu
7 (tujuh) tahun terakhir.
1.3.
Sisa Kemampuan Produksi (SKPr)
: _______________________ unit
SKPr = KPr - ΣKt
KPr = Nilai Kapasitas Produksi
Kt = Total Nilai Kapasitas terpakai
Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta : [dd-mm-yyyy]
Yang Menyatakan,
PT ---
Materai Rp. 6000, dan tanda
Tangan
Nama Jelas (Name)
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3
TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
LAMPIRAN 4 – DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
LAMPIRAN 5
PERSYARATAN KONSORSIUM
Peserta PQ wajib memenuhi persyaratan sebagai:
1.
Melampirkan salinan perjanjian konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun
tidak terbatas pada:
a.
nomor tender, judul tender, penyelenggara tender,
b.
perusahaan yang menjadi pemuka konsorsium,
c.
struktur dan keanggotan konsorsium,
d.
hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara
anggota Konsorsium tersebut,
e.
bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota
konsorsium untuk mengurusi seluruh administrasi tender baik Dokumen PQ, Dokumen Penawaran maupun
e-bidding process,
penandatanganan kontrak,
f.
persentase konsorsium/kepemilikan,
g.
batas waktu konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir,
h.
ketentuan pelaksanaan pekerjaanberdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masing-masing
anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,
i.
pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk
sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,
2.
Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
Leadfirm
yang berisi :
a.
Nilai kemampuan dasar konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota konsorsium; dan
b.
Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang
sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan.
3.
Leadfirm adalah perusahaan dengan golongan Usaha Besar (jika persyaratan Kualifikasi Usaha sebagaimana
dicantumkan dalam Formulir PQ adalah Usaha Besar).
4.
Anggota Konsorsium harus:
a.
Memiliki sub-bidang usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pengumuman,
b.
Memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen PQ,
5.
Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen PQ.
6.
Leadfirm atau salah satu anggota konsorsium harus sudah terdaftar sebagai rekanan ACTIVE Perusahaan dan
lulus proses pra-kualifikasi ini.
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
LAMPIRAN 6
PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN
KEGIATAN USAHA HULU MIGAS
Bagi Peserta PQ golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1.
Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN
Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang
disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama
masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Peserta
PQ bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03)
dan aturan perubahannya
2.
Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:
a.
Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau
b.
Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:
i.
Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh
perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara
kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan
kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan
ii.
Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota
direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI
3.
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang
dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian
dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.
Bagi Peserta PQ golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas,
tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha
Hulu Migas.
KOP SURAT PESERTA TENDER
Form PQ Tender No._______ Form PQ - PTK007 Rev3–2015
