PRUlink syariah assurance account

(1)

link syariah assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) IDR Usia ke 45 *** *** *** *** *** *** *** *** *** Usia ke 55 IDR Usia ke 65 IDR

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan

BUDI

Usia Tahun Berikutnya

25 A. Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki

Nasabah adalah

10 tahun*

10,200,000 IDR 1 10,200,000 IDR 2 10,200,000 IDR 3 10,200,000 IDR 4 10,200,000 IDR 5 10,200,000 IDR 6 10,200,000 IDR 7 Kontribusi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL KONTRIBUSI Total Kontribusi Top-up

102,000,000 0 IDR

IDR

10 IDR 10,200,000

Informasi mengenai Uraian Ujrah dan Biaya Asuransi, terdapat dalam halaman Hal-Hal

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

IDR Jika Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum

berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 200,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Santunan Asuransi (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Santunan Asuransi, (poin di atas), sebesar:

- PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Santunan Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.

(Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Pengelola akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada)

IDR 200,000,000 -IDR IDR 40,000,000 160,000,000

Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRU

link syariah

assurance account

(PSAA)

- PRU

prime healthcare syariah

(Maksimum s.d usia 55 tahun)

Kelas Perlindungan :

PRU

prime saver

(Fasilitas PRU

prime healthcare syariah

untuk biaya asuransi lebih murah)

IDR 2,000,000

IDR 6,000,000

(2)

link syariah assurance account

BUDI

25 (01-Jan-1994)

Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

1 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

IDR

Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Ujrah Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

75 tahun

10,200,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link syariah assurance account (PSAA)

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account dan Nilai Tunai,

apabila ada.

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account, maksimum sebesar Rp 2 miliar per

jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account. Pembayaran Santunan Asuransi

Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:

Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan

Asuransi PRU

link syariah assurance account

Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan Asuransi

PRU

link syariah assurance account

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

PRU

prime healthcare syariah

Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU. Pembedahan untuk Peserta Utama Yang Diasuransikan sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit. Total jumlah tagihan yang dibayarkan adalah sesuai dengan jumlah tagihan kesehatan dikurangi dengan manfaat PRU

prime saver, sesuai dengan

ketentuan dan batasan PRU

prime healthcare syariah.

PRU

prime saver

Memberikan manfaat pengurangan biaya asuransi PRU

prime healthcare syariah dengan mengurangi manfaat rawat inap yang dapat diklaim oleh

PRU

prime healthcare syariah.

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Sampai dengan usia Peserta Yang

Diasuransikan

Santunan Asuransi

MANFAAT ASURANSI Biaya Asuransi

Bulanan** Kontribusi Pertanggungan

Tahunan

PRU

link syariah assurance account

99 200,000,000 36,000

Dasar U1SR 1,538,462

PRU

prime healthcare syariah

55 2,000,000 527,500

Tambahan H1Y3 8,627,000

PRU

prime saver

6,000,000

Kontribusi Berkala & Kontribusi Top-up PAA Syariah Berkala (PRU

saver syariah)

Kontribusi Bulanan

Kontribusi Berkala

Kontribusi Top-up Berkala (PRU

saver syariah)

Total Kontribusi (Bulanan)

850,000 0 850,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi Berkala & Kontribusi

Top-up

Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Pekerjaan

Admin E-Commerce

LEWI LAWISA

(3)

link syariah assurance account

MANFAAT

PRU

prime healthcare syariah

1 Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah No

Wilayah Pertanggungan

1 Biaya Kamar dan Akomodasinya

2

Biaya Unit Perawatan Intensif/Intensive Care Unit (ICU) (Termasuk NICU/PICU/HDU/Intermediary ward/Ruang Isolasi atau unit perawatan intensif lainnya yang diakui)

3 Biaya Kunjungan Dokter Umum

4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis

Penjelasan

5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi)

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap

9

Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap

10

Biaya Pendamping (Untuk Peserta Yang Diasuransikan Berusia Kurang Dari 15 tahun atau Lebih Dari 55 tahun)

12

Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara (setelah Tindakan Mastektomi akibat Kanker atau Kecelakaan)

13

Penggantian Biaya Untuk Donor Pihak Ketiga (Transplantasi Sumsum Tulang Belakang, Hati dan Ginjal)

14

Per hari, maksimal 150 hari/tahun Per hari, maksimal 150 hari/tahun Maksimal 1 kali kunjungan per hari

Maksimal 1 kali kunjungan per hari per tipe spesialis

Maksimal 120 hari per tahun dan tidak melebihi 180 hari selama berlakunya masa pertanggungan PRUprime healthcare syariah

Setiap Rawat Inap, Maksimal 90 hari setelah rawat inap

Per hari; Maksimal 150 hari per tahun. Untuk 1 (satu) orang pendamping yang tinggal satu kamar dengan Peserta Yang Diasuransikan.

Maksimal per tahun

Biaya bedah rekonstruksi payudara harus dilakukan oleh Dokter Medis dalam waktu 6 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara (Mastektomi)

Dalam ribuan Rupiah

Sesuai Tagihan*

Biaya Rawat Inap Darurat Karena Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya (Di Luar Wilayah Pertanggungan)

15 Maksimal per tahun; Maksimal 30 hari per tahun; Rawat Inap diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari saat

mengalami Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya. Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap

Biaya Ambulans Lokal

Indonesia dan Malaysia

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

7 8

Setiap Rawat Inap, Maksimal 30 hari sebelum rawat inap

11 Biaya Fisioterapi Per hari; 30 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap dan 90 hari setelah rawat inap; Maksimal 90 hari per tahun Polis.

Manfaat Rawat Jalan Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya Untuk Kecelakaan

1

Biaya Perawatan Kanker

2

Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis)

Maksimal per tahun (Termasuk Biaya Rawat Gigi) Maksimal per tahun

Sesuai Tagihan

Manfaat Santunan HIV/AIDS

2 15,000

Manfaat Santunan Pemakaman

Manfaat Lainnya

15,000 Santunan yang dibayarkan sekaligus per jiwa untuk HIV/AIDS akibat transfusi darah atau pekerjaan

Maksimal per tahun

4 Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan atau Keadaan Darurat

Lainnya (Di Luar Wilayah Pertanggungan)

Maksimal per tahun; Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari saat mengalami Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya.

1 Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit atau kecelakaan; sesuai dengan Ketentuan Polis Asuransi Dasar

PRUprime saver Per rawat inap 6,000

Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal PRUprime limit booster **

Fasilitas Manfaat Berkembang (FMB)

Batas Manfaat Asuransi Tahunan meningkat sebesar 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal setiap akhir Tahun Polis, Jika: - Tidak ada klaim selama 1 tahun Polis berjalan

- Total akumulasi klaim selama Polis berjalan <= 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal

Maksimal total akumulasi FMB adalah 50% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal untuk seumur hidup Peserta Yang Diasuransikan.

Apabila Peserta Yang Diasuransikan selama menjalani Rawat Inap menempati kamar dengan Biaya Kamar dan Akomodasi yang melebihi Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare syariah, maka klaim yang memenuhi syarat akan dibayarkan berdasarkan perhitungan pro rata atas Biaya Kamar dan Akomodasi. Untuk perhitungan Prorata mohon mengacu pada format Faktor Prorata dibawah.

Y X Faktor Prorata PRUprime healthcare syariah =

3

- Peserta Yang Diasuransikan PRUprime healthcare syariah tidak boleh memiliki Asuransi Kesehatan sejenis lainnya di Prudential. Keterangan:

X = Total Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai plan yang dipilih oleh Pemegang Polis

Y = Penjumlahan dari Biaya Kamar dan Akomodasi setiap hari selama Rawat Inap dengan perhitungan biaya setiap harinya tersebut dilihat dari mana yang lebih besar antara Biaya Kamar dan Akomodasi yang sebenarnya atau Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis.

2,000 800 600 300,000 60,000 600,000 300,000 20,000 2,500,000 2,500,000

*

**

Apabila Peserta Yang Diasuransikan menjalani Rawat Inap dan menempati kamar dengan Biaya Kamar dan Akomodasi yang lebih rendah dari Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare syariah, maka Pengelola akan memberikan tambahan PRUprime limit booster sebesar selisih positif berupa Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare syariah setelah dikurangi Biaya Kamar dan Akomodasi yang sebenarnya.

Ketentuan-ketentuan lengkap terkait dengan PRUprime healthcare syariah dapat dibaca lebih lanjut mengacu pada polis.

1

PRUprime saver untuk pembayaran perawatan Rawat Inap (tidak termasuk manfaat Rawat Jalan serta perawatan sebelum dan setelah Rawat Inap, sesuai dengan ketentuan Polis).

2

3 Manfaat Santunan Dana Marhamah Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit atau kecelakaan sebagai santunan untuk

(4)

link syariah assurance account

Pengecualian

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; 1.

Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau Keadaan Gawat Darurat Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Polis, atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan atau Perawatan Kanker atau Perawatan Cuci Darah;

6.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; 7.

Penyakit, Cedera, Ketidakmampuan atau setiap keadaan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung;

8.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, seperti operasi bariatrik, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; 9.

Pemeriksaan mata dan Tindakan Bedah yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata, pembelian atau penyewaan kacamata atau lensa atau alat bantu pendengaran;

10.

Perawatan dan/atau pembedahan perubahan jenis kelamin termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung;

11.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan, atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung, dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan yang menimbulkan Keadaan Darurat Lainnya; 12.

Pemasangan gigi palsu, makhkota gigi dan implan gigi karena sebab apapun; 13.

Kanker yang tanda-tanda dan gejalanya diketahui oleh Peserta Yang Diasuransikan atau yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir dan termasuk Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah yang turut dipulihkan tergantung tanggal mana yang paling akhir terjadinya;

14.

Biaya pengobatan atau tes yang dilakukan pada Peserta Yang Diasuransikan yang berkaitan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau penyakit lainnya yang disebabkan dari komplikasi keduanya, kecuali termasuk Manfaat Santunan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud dalam Polis ini. Kondisi-kondisi di bawah ini harus terjadi 12 (dua belas) bulan setelah Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir dan termasuk Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah yang turut dipulihkan tergantung tanggal mana yang paling akhir terjadinya:

a. Kondisi disebabkan oleh transfusi darah pada Peserta Yang Diasuransikan di Rumah Sakit atau Klinik; atau

b. Kondisi disebabkan karena Kecelakaan dalam bekerja dengan serokonversi menjadi antibodi Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif terjadi dalam waktu 6 (enam) bulan dari Kecelakaan. Kecelakaan yang dapat menimbulkan potensi klaim harus dilaporkan kepada Pengelola dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari kecelakaan dan didukung oleh tes.

15.

Perawatan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW), dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung;

16.

Sunat termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan indikasi medis;

17.

Perawatan dan/atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat lahir, kelainan perkembangan atau penyakit keturunan baik yang diketahui ataupun tidak diketahui Peserta Yang Diasuransikan sebelum pengajuan klaim;

18.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Peserta Yang Diasuransikan tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung;

19.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dengan standar yang serupa dengan tempat dimana biaya tersebut terjadi ketika adanya penyediaan jasa medis atau perawatan yang serupa dan sebanding, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis; 5.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; 4.

Semua perawatan yang diperoleh di luar wilayah pertanggungan kecuali yang berhubungan dengan Kecelakaan atau Keadaan Gawat Darurat Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Polis;

3.

Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah yang turut dipulihkan, atau tanggal disetujuinya peningkatan manfaat asuransi atas Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah oleh Pengelola (jika ada) sebagaimana tercantum dalam Endosemen, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Peserta Yang Diasuransikan telah mengetahui atau tidak mengetahui, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, baik secara langsung maupun tidak langsung, yaitu: Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi; Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis;

2.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis atau alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

20.

Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah tidak berlaku untuk setiap hal-hal yang sebagaimana tercantum di bawah ini :

Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik yang bertujuan hanya untuk tindakan dan/atau pemeriksaan diagnostik; 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, seperti perawatan di spa atau sauna atau salon atau klinik estetika, termasuk perawatan untuk kondisi medis yang disebabkan oleh komplikasi penggunaan obat-obatan dan/atau tindakan yang bertujuan untuk 22.

kosmetik;

Pengobatan Peserta Yang Diasuransikan yang berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis, atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater/psikolog;

23.

Pertanggungan ini mengecualikan setiap tindakan, perawatan dan/atau pengobatan yang dilakukan di fasilitas perawatan sebagai berikut:

a. Klinik pribadi atau perorangan yang setiap tindakan dan/atau perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter; b. Rumah bersalin yang setiap tindakan dan/atau perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;

c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium atau rumah sakit jiwa; d. Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit;

e. Rumah jompo;

f. Fasilitas perawatan dan/atau pengobatan ketergantungan, penyalahgunaan, kecanduan alkohol, atau kecanduan obat terlarang; g. Balai pengobatan; dan/atau

h. Klinik pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor, akupunktur, atau pengobatan tradisional lain. 24.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan sejenis lainnya, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan kontaminasinya; 27.

Cedera atau Penyakit akibat penyimpangan seksual, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung;

28.

Peserta Yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung;

29.

Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;

30.

Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan/pelanggaran atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

31.

Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

32.

Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penangkapan atau penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;

33.

Konsultasi ahli gizi dan podiatrik, terapi wicara dan terapi pekerjaan yang bukan merupakan bagian dari program rehabilitasi karena trauma, kecuali merupakan tindak lanjut dari ketidakmampuan Rawat Inap;

34.

Perawatan dan/atau pengobatan tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, pengobatan herbal, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur, akupresur, refleksologi, pijat, terapi oksigen hiperbarik, terapi aroma dan sejenisnya;

35.

Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, termasuk perawatan dan/atau pengobatan dengan metode/teknologi/prosedur medis yang tidak lazim yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik tindakan medis yang telah mapan, dan/atau belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di dalam negara tempat Peserta Yang Diasuransikan menjalani tindakan perawatan dan/atau pengobatan;

36.

Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak ditujukan untuk penyembuhan, konservasi atas kondisi Peserta Yang Diasuransikan ataupun pemulihan terhadap kondisi kesehatan sebelumnya;

37.

Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak membutuhkan biaya atau telah mendapatkan penggantian atas semua biaya perawatan atas Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dari perusahaan/lembaga mana pun, dan ketidakmampuan yang muncul karena kegiatan di luar pekerjaan yang telah ditanggung oleh pemberi kerja.

(5)

link syariah assurance account

PROYEKSI KONTRIBUSI PRU

prime healthcare syariah

Usia Peserta Yang Diasuransikan Tahun Polis Rendah 5% Sedang 10% Tinggi 15% Proyeksi Kontribusi (000) Tanpa Kenaikan 0% 2 26 8,627 9,058 9,490 9,921 3 27 8,627 9,511 10,439 11,409 4 28 8,627 9,987 11,483 13,121 5 29 8,627 10,486 12,631 15,089 6 30 8,627 11,010 13,894 17,352

Kontribusi dan Biaya asuransi PRUprime healthcare syariah dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya Biaya Medis (medical Inflation) dan Biaya Pengalaman Klaim yang bukan berdasarkan perorangan. Illustrasi di bawah menjelaskan beberapa proyeksi perubahan kontribusi. Terdapat empat asumsi dimana biaya medis mengalami kenaikan sebesar 0%,5%,10%,15%. Proyeksi di bawah hanya untuk kebutuhan ilustrasi dan bukan merupakan tolok ukur perubahan Biaya Medis dan Biaya Klaim yang mempengaruhi Kontribusi.

1.Apabila terdapat perubahan Kontribusi dan Biaya Asuransi PRUprime healthcare syariah, Pemegang polis akan diberikan pemberitahuan tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan tersebut mulai berlaku. Apabila Pemegang Polis tidak menaikkan Kontribusi sebagaimana yang diminta oleh Pengelola, maka ketentuan no 2 dibawah tidak akan berlaku;

Jika Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi, maka Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed

tanpa mengubah besaran kontribusi.

3.

Berakhirnya Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah sebagaimana dimaksud pada no 3 di atas, berlaku setelah Ulang Tahun Polis Asuransi Dasar ke-10 (sepuluh).

4.

Polis PRUprime healthcare syariah akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis Asuransi Dasar walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi, selama:

a. Kontribusi Berkala dan Kontribusi Top-up Berkala (jika diadakan) selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran; b. Fasilitas Cuti Kontribusi tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;

c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal).

(6)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{Dasar pada}Kontribusi

awal tahun

(000) _Rendah

PRUsaver dan Kontribusi Top-up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

DENGAN MANFAAT PRUprime saver

6,000,000

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis.

1 25 10,200 0 0 0 2 26 10,200 0 0 0 3 27 10,200 0 0 0 4 28 10,200 0 0 0 5 29 10,200 0 0 0 6 30 10,200 0 0 0 7 31 10,200 3,081 3,227 3,374 8 32 10,200 7,290 7,798 8,322 9 33 10,200 11,693 12,809 13,993 10 34 10,200 16,047 18,039 20,220 11 35 9,621 12,270 15,336 12 36 2,565 5,601 9,382 13 37 *** *** 2,178 14 38 *** *** *** 15 39 *** *** *** 16 40 *** *** *** 17 41 *** *** *** 18 42 *** *** *** 19 43 *** *** *** 20 44 *** *** *** 21 45 *** *** *** 22 46 *** *** *** 23 47 *** *** *** 24 48 *** *** *** 25 49 *** *** *** 26 50 *** *** *** 27 51 *** *** *** 28 52 *** *** *** 29 53 *** *** *** 30 54 *** *** *** 35 59 *** *** *** 40 64 *** *** *** Awal Tahun Usia (Tahun)

awal tahun

(000) _Rendah

12,000,000 ****

Nilai Tunai (000)

1 25 8,672 1,528 0 0 0 2 26 8,672 1,528 0 0 0 3 27 8,672 1,528 0 0 0 4 28 8,672 1,528 243 255 266 5 29 8,672 1,528 3,629 3,814 4,001 6 30 8,672 1,528 8,673 9,291 9,928 7 31 8,672 1,528 14,094 15,444 16,879 8 32 8,672 1,528 19,778 22,204 24,863 9 33 8,672 1,528 25,728 29,623 34,027 10 34 8,672 1,528 31,754 37,550 44,322 11 35 27,212 34,883 44,257 12 36 22,184 31,679 43,898 13 37 16,632 27,869 43,188 14 38 10,519 23,380 42,060 15 39 3,825 18,155 40,461 16 40 *** 12,099 38,301 17 41 *** 5,116 35,481 18 42 *** *** 31,886 19 43 *** *** 27,384 20 44 *** *** 21,640 21 45 *** *** 14,428 22 46 *** *** 5,488 23 47 *** *** *** 24 48 *** *** *** 25 49 *** *** *** 26 50 *** *** *** 27 51 *** *** *** 28 52 *** *** *** 29 53 *** *** *** 30 54 *** *** *** 35 59 *** *** *** 40 64 *** *** ***

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Kontribusi Top-up Tunggal.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

Masa Asuransi sampai dengan Peserta yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. #

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 1.75% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi

Anda (jika pengajuan Anda disetujui). Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa Kontribusi yang tidakdigunakan untuk membayar Kontribusi asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa Kontribusi yang tidak digunakan sesuai dengan pilihan Nasabah

(7)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

Awal Tahun

Usia (Tahun)

awal tahun

(000) _Rendah

6,000,000

Nilai Tunai (000)

1 25 10,200 0 0 0 2 26 10,200 0 0 0 3 27 10,200 0 0 0 4 28 10,200 0 0 0 5 29 10,200 0 0 0 6 30 10,200 0 0 0 7 31 10,200 3,081 3,227 3,374 8 32 10,200 7,290 7,798 8,322 9 33 10,200 11,693 12,809 13,993 10 34 10,200 16,047 18,039 20,220 11 35 9,621 12,270 15,336 12 36 2,565 5,601 9,382 13 37 *** *** 2,178 14 38 *** *** *** 15 39 *** *** *** 16 40 *** *** *** 17 41 *** *** *** 18 42 *** *** *** 19 43 *** *** *** 20 44 *** *** *** 21 45 *** *** *** 22 46 *** *** *** 23 47 *** *** *** 24 48 *** *** *** 25 49 *** *** *** 26 50 *** *** *** 27 51 *** *** *** 28 52 *** *** *** 29 53 *** *** *** 30 54 *** *** *** 35 59 *** *** *** 40 64 *** *** *** Awal Tahun Usia (Tahun)

awal tahun

(000) _Rendah

12,000,000 ****

Nilai Tunai (000)

1 25 8,672 1,528 0 0 0 2 26 8,672 1,528 0 0 0 3 27 8,672 1,528 0 0 0 4 28 8,672 1,528 243 255 266 5 29 8,672 1,528 3,629 3,814 4,001 6 30 8,672 1,528 8,673 9,291 9,928 7 31 8,672 1,528 14,094 15,444 16,879 8 32 8,672 1,528 19,778 22,204 24,863 9 33 8,672 1,528 25,728 29,623 34,027 10 34 8,672 1,528 31,754 37,550 44,322 11 35 27,212 34,883 44,257 12 36 22,184 31,679 43,898 13 37 16,632 27,869 43,188 14 38 10,519 23,380 42,060 15 39 3,825 18,155 40,461 16 40 *** 12,099 38,301 17 41 *** 5,116 35,481 18 42 *** *** 31,886 19 43 *** *** 27,384 20 44 *** *** 21,640 21 45 *** *** 14,428 22 46 *** *** 5,488 23 47 *** *** *** 24 48 *** *** *** 25 49 *** *** *** 26 50 *** *** *** 27 51 *** *** *** 28 52 *** *** *** 29 53 *** *** *** 30 54 *** *** *** 35 59 *** *** *** 40 64 *** *** ***

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.6 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

PRU

link

# Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun.

**** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa Kontribusi yang tidak digunakan untuk membayar Kontribusi asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa Kontribusi yang tidak digunakan sesuai dengan pilihan Nasabah

(8)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahun

Awal Tahun

Usia (Tahun)

awal tahun

(000) _Rendah

PRUsaver dan Kontribusi Top-up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 99 TAHUN DENGAN MANFAAT PRUprime saver

6,000,000

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis. Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (99 tahun).

1 25 10,200 0 0 0 2 26 10,200 0 0 0 3 27 10,200 0 0 0 4 28 10,200 0 0 0 5 29 10,200 0 0 0 6 30 10,200 0 0 0 7 31 10,200 3,081 3,227 3,374 8 32 10,200 7,290 7,798 8,322 9 33 10,200 11,693 12,809 13,993 10 34 10,200 16,047 18,039 20,220 11 35 10,200 20,331 23,490 27,066 12 36 10,200 24,521 29,163 34,602 13 37 10,200 28,594 35,063 42,911 14 38 10,200 32,533 41,198 52,096 15 39 10,200 36,344 47,606 62,302 16 40 10,200 39,997 54,289 73,658 17 41 10,200 43,471 61,263 86,321 18 42 10,200 46,740 68,537 100,470 19 43 10,200 49,777 76,124 116,306 20 44 10,200 52,350 83,824 133,844 21 45 10,200 54,392 91,604 153,291 22 46 10,200 55,832 99,424 174,883 23 47 10,200 56,600 107,246 198,899 24 48 10,200 56,611 115,018 225,647 25 49 10,200 55,779 122,683 255,483 26 50 10,200 54,001 130,166 288,803 27 51 10,200 51,071 137,285 325,957 28 52 10,200 46,850 143,916 367,431 29 53 10,200 41,181 149,915 413,771 30 54 10,200 33,889 155,110 465,594 35 59 10,200 62,538 269,865 957,049 40 64 10,200 114,279 474,723 1,971,502 Awal Tahun Usia (Tahun)

awal tahun

(000) _Rendah

PRUsaver dan Kontribusi Top-up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 99 TAHUN DENGAN MANFAAT PRUprime saver

12,000,000 ****

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis. Jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahun.

1 25 8,672 1,528 0 0 0 2 26 8,672 1,528 0 0 0 3 27 8,672 1,528 0 0 0 4 28 8,672 1,528 243 255 266 5 29 8,672 1,528 3,629 3,814 4,001 6 30 8,672 1,528 8,673 9,291 9,928 7 31 8,672 1,528 14,094 15,444 16,879 8 32 8,672 1,528 19,778 22,204 24,863 9 33 8,672 1,528 25,728 29,623 34,027 10 34 8,672 1,528 31,754 37,550 44,322 11 35 8,672 1,528 37,842 46,019 55,899 12 36 8,672 1,528 43,975 55,065 68,929 13 37 8,672 1,528 50,143 64,729 83,615 14 38 8,672 1,528 56,335 75,062 100,193 15 39 8,672 1,528 62,561 86,141 118,957 16 40 8,672 1,528 68,806 98,019 140,213 17 41 8,672 1,528 75,055 110,764 164,322 18 42 8,672 1,528 81,296 124,447 191,696 19 43 8,672 1,528 87,513 139,147 222,807 20 44 8,672 1,528 93,524 154,775 258,019 21 45 8,672 1,528 99,281 171,385 297,906 22 46 8,672 1,528 104,736 189,038 343,130 23 47 8,672 1,528 109,836 207,798 394,449 24 48 8,672 1,528 114,525 227,737 452,738 25 49 8,672 1,528 118,741 248,928 518,994 26 50 8,672 1,528 122,408 271,442 594,356 27 51 8,672 1,528 125,367 295,275 680,048 28 52 8,672 1,528 127,511 320,482 777,537 29 53 8,672 1,528 128,722 347,120 888,512 30 54 8,672 1,528 128,866 375,240 1,014,897 35 59 8,672 1,528 187,405 629,037 2,067,749 40 64 8,672 1,528 273,201 1,052,661 4,204,925

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.6 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

PRU

link

# Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun.

**** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa Kontribusi yang tidak digunakan untuk membayar Kontribusi asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa Kontribusi yang tidak digunakan sesuai dengan pilihan Nasabah

(9)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{Dasar pada}Kontribusi awal tahun (000) Rendah Kontribusi Top Up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

1 25 10,200 200,000 200,000 200,000 2 26 10,200 200,000 200,000 200,000 3 27 10,200 200,000 200,000 200,000 4 28 10,200 200,000 200,000 200,000 5 29 10,200 200,000 200,000 200,000 6 30 10,200 200,000 200,000 200,000 7 31 10,200 203,081 203,227 203,374 8 32 10,200 207,290 207,798 208,322 9 33 10,200 211,693 212,809 213,993 10 34 10,200 216,047 218,039 220,220 11 35 209,621 212,270 215,336 12 36 202,565 205,601 209,382 13 37 *** *** 202,178 14 38 *** *** *** 15 39 *** *** *** 16 40 *** *** *** 17 41 *** *** *** 18 42 *** *** *** 19 43 *** *** *** 20 44 *** *** *** 21 45 *** *** *** 22 46 *** *** *** 23 47 *** *** *** 24 48 *** *** *** 25 49 *** *** *** 26 50 *** *** *** 27 51 *** *** *** 28 52 *** *** *** 29 53 *** *** *** 30 54 *** *** *** 35 59 *** *** *** 40 64 *** *** *** Awal Tahun Usia (Tahun)

# _{Dasar pada}Kontribusi awal tahun (000) Rendah Kontribusi Top Up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 99 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahun

1 25 10,200 200,000 200,000 200,000 2 26 10,200 200,000 200,000 200,000 3 27 10,200 200,000 200,000 200,000 4 28 10,200 200,000 200,000 200,000 5 29 10,200 200,000 200,000 200,000 6 30 10,200 200,000 200,000 200,000 7 31 10,200 203,081 203,227 203,374 8 32 10,200 207,290 207,798 208,322 9 33 10,200 211,693 212,809 213,993 10 34 10,200 216,047 218,039 220,220 11 35 10,200 220,331 223,490 227,066 12 36 10,200 224,521 229,163 234,602 13 37 10,200 228,594 235,063 242,911 14 38 10,200 232,533 241,198 252,096 15 39 10,200 236,344 247,606 262,302 16 40 10,200 239,997 254,289 273,658 17 41 10,200 243,471 261,263 286,321 18 42 10,200 246,740 268,537 300,470 19 43 10,200 249,777 276,124 316,306 20 44 10,200 252,350 283,824 333,844 21 45 10,200 254,392 291,604 353,291 22 46 10,200 255,832 299,424 374,883 23 47 10,200 256,600 307,246 398,899 24 48 10,200 256,611 315,018 425,647 25 49 10,200 255,779 322,683 455,483 26 50 10,200 254,001 330,166 488,803 27 51 10,200 251,071 337,285 525,957 28 52 10,200 246,850 343,916 567,431 29 53 10,200 241,181 349,915 613,771 30 54 10,200 233,889 355,110 665,594 35 59 10,200 262,538 469,865 1,157,049 40 64 10,200 314,279 674,723 2,171,502

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Asuransi Dasar PSAA diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 (lima) kali Kontribusi Berkala PSAA tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Santunan Asuransi 20% 1 2 40% 3 60% 4 80% >=5 100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term syariah dan

PRU

crisis cover benefit plus

syariah 61 (jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover syariah 34

atau PRU

crisis cover benefit plus syariah 61 (jika ada).

*

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Ujrah

Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Kontribusi Top-up Tunggal.

***

Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. #

(10)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

DENGAN MANFAAT

PRU

prime saver

[6,000,000]

jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahun

DENGAN MANFAAT

PRU

prime saver

[12,000,000]

Catatan:

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

Investasi pada produk asuransi

PRU

link syariah assurance account

mengandung risiko investasi. Kinerja investasi di atas

merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasi pada saat mendatang bisa

berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan No. 4,5,6 & 14 pada "Hal-Hal Penting" di

halaman terakhir.

*

PRU

link

Syariah Rupiah Managed Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Cash & Bond Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Asia Pacific Equity Fund

8,60

8,79

5,96

4,28

-Dana Investasi

Sejak diluncurkan**

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

10.16

14.72

5.40 -2012

-0.98

0.31 -3.57

-2013

12.14

17.50

7.19 -2014

2015

-4.00

-13.17

4.05 -11,63

14,93

9,02

13,75

-2016

(11)

link syariah assurance account

HAL-HAL PENTING

Alokasi Kontribusi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 3.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 4.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

5.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link syariah. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential

Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRU

link syariah assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

6.

Jumlah minimum Kontribusi Top-up Tunggal Rp.1.000.000,-. 7.

Minimum Penarikan: Rp.1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3.000.000,-. 8.

Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

11.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 12.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan ujrah apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 13.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

14.

Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan dalam Dana Tabarru' dan 14% diberikan kepada Pengelola, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

15.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 16.

Kontribusi Berkala

Kontribusi Top-up Berkala (PRU

saver syariah) dan

Kontribusi Top-up Tunggal

Porsi Investasi 20% 95% 80% 5% 20% 80% 85% 15%

c. Khusus untuk Manfaat Asuransi tambahan PRUprime healthcare syariah besaran Ujrah Pengelolaan Risiko sebesar 30% (tiga puluh persen) dari Biaya Asuransi dan besaran Iuran Tabarru sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari Biaya Asuransi. Dimana Biaya Asuransi dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

b. Biaya Asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. Biaya Asuransi terdiri dari Iuran Tabarru' dan Ujrah Pengelolaan risiko dimana masing-masing sebesar 50% (lima puluh persen) dari Biaya Asuransi yang dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

a. Ujrah Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2. 85% 15% 85% 15% 100% 0% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 1 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 2 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 3 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 4 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 5 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 6 >

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan

Anda untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Asuransi.

17.

Harga Unit yang digunakan pada Kontribusi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ syariah dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ syariah atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

18.

d. Ujrah pengelolaan dana investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,- per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis. 9.

Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.000.000,- maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

10.

Polis akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi, selama :

19.

a. Kontribusi Berkala dan Kontribusi Top-up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran; b. Fasilitas Cuti Kontribusi tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;

c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal); d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed;

e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor yang mengakibatkan penurunan Kontribusi Berkala;

f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Kontribusi Berkala dan Kontribusi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Pengelola dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis.

(12)

link syariah assurance account

HAL-HAL PENTING

Selisih negatif Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Pegelola dan/atau Dana Tabarru' dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Pengelola dan/atau Dana Tabarru', kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.

20.

Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan pada poin 19 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed. 21.

Pengelola dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. 22.

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis, selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Pengelola), dan Pengelola akan mengembalikan Kontribusi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Pengelola, jika ada (ketentuan ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau Mengajukan klaim Manfaat Asuransi).

23.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta. 24.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru' (jika ada). 25.

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 26.

(13)

link syariah assurance account

Nama Calon Pemegang Polis

(sesuai Kartu ID) Pekerjaan**

Nama Calon Pembayar Kontribusi (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan**

Nama Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan (sesuai Kartu ID/Akta lahir)

Usia Tahun Berikutnya Jenis Kelamin Pekerjaan** Kelas Pekerjaan**

Nomor SPAJ / Polis

ALOKASI DANA INVESTASI

PSEF100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund BUDI

25 (01-Jan-1994) Pria / Bukan Perokok TRAD Admin E-Commerce 1

BUDI

TRAD Admin E-Commerce

BUDI

TRAD Admin E-Commerce

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Kontribusi per Bulan **

E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta Total Penghasilan Rutin Calon Peserta

Utama Yang Diasuransikan per Bulan **

-BUP Bupati

Instansi/Departemen

-Bidang Usaha TP Jasa Transportasi

Jabatan/Pangkat/Golongan BUP Bupati

Instansi/Departemen

Bidang Usaha TP Jasa Transportasi

Jabatan/Pangkat/Golongan

Instansi/Departemen

-Bidang Usaha TP Jasa Transportasi

Jabatan/Pangkat/Golongan BUP Bupati

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal

Additional CC

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal

Additional CC ACC-CC TPD ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat*

200,000,000 Tidak Fakultatif 0 200,000,000 0 0 0 Life 1 (Rp) 0 200,000,000 NM 200,000,000 0 Total CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* Besarnya UP

Crisis Income

PRUprime healthcare syariah 2,000,000

(14)

link syariah assurance account

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses

underwriting

, maka

underwriter

berhak mengubah ketentuan tersebut.