TESIS
TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK
MENGURANGI NYERI PASCAOPERASI PADA
PASIEN SEKSIO SESAREA
NOVANDI KURNIAWAN
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
i
TESIS
TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK
MENGURANGI NYERI PASCAOPERASI PADA
PASIEN SEKSIO SESAREA
NOVANDI KURNIAWAN NIM 1114108101
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK
MENGURANGI NYERI PASKA OPERASI PADA
PASIEN SECTIO CESAREA
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik,
Program Pascasarjana Universitas Udayana
NOVANDI KURNIAWAN NIM 1114108101
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iv
Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 25 September 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor : ...
Pembimbing I : dr. IGP Sukrana Sidemen, Sp.An., KAR Pembimbing II : dr. Ketut Wibawa Nada, SpAn., KAKV
Penguji :
1. Prof. Dr. dr. I Made Wiryana, SpAn., KIC 2. Dr. dr. Tjokorda GA Senapathi, SpAn., KAR 3. dr. Putu Agus Surya Panji, SpAn., KIC
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas berkat dan karunia-Nya, tugas penyusunan tesis ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD, selaku Rektor Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Universitas Udayana.
Kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan menjalani dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Kepada dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV, selaku Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan sehingga penulis mampu menyelesaikan program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, selaku direktur utama RSUP Sanglah, penulis menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk menjalani pendidikan dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.
vii
Kepada Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S(K), selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena telah diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi ilmu biomedik, program pascasarjana Universitas Udayana.
Kepada dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, inspirasi dan motivasi yang telah diberikan selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si, selaku Sekretaris Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan, semangat, inspirasi dan motivasi selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis.
Kepada Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO, selaku Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif dan pembimbing I, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas keteladanan dan bimbingan yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR, selaku Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan yang telah diberikan selama penulis menempuh program pendidikan dokter spesialis ini.
viii
Kepada Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes, KMN, KNA selaku Ketua Litbang Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, masukan, dan motivasi yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. I Wayan Sukra, Sp.An, KIC, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kemurahan hatinya dengan tidak mengenal lelah memberikan bimbingan dan landasan berpikir tentang ilmu dasar anestesi.
Kepada dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR dan dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV, selaku pemimbing tesis yang telah membimbing penulisan tesis ini dengan sangat baik. Kepada dr. Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC yang telah berkenan menjadi penguji tesis ini, penulis memberikan terimakasih
Secara khusus kepada Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR yang dengan kemurahan hatinya mau membantu dalam keterbatasan penulis dari awal hingga akhirnya penulisan tesis ini, dan kepada dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN, selaku pembimbing akademik, yang tidak pernah bosan membimbing penulis selama pendidikan meskipun penulis memiliki kemampuan yang sangat terbatas, penulis memberikan hormat setinggi-tingginya dan terimakasih atas bimbingannya selama pendidikan ini..
Kepada semua guru : dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH; Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An,
ix
KAR; dr.I G.A.G. Utara Hartawan, Sp.An, MARS; dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS; dr I Putu Kurniyanta, Sp.An; dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An; dr.Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An; dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa EM, Sp.An, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan yang telah diberikan selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing statistik, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan statistik dalam penyusunan penelitian ini.
Kepada semua senior dan rekan- rekan residen anestesi, terutama rekan seperjuangan dr. Stefanus Taofik, SpAn, dr Josephine Anne Wijaya, dr Manik Dirgayunitri, dr Jim Anthonio, dr David sebagai teman penulis dalam menapaki jenjang pendidikan penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang baik selama penulis menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada Tim APS (Acute Pain Service) periode Maret 2015-Agustus 2015, penulis mengucakan terimakasih sebesar-besarnya atas bantuannya selama penelitian.
Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan seluruh staf karyawan di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialias ini, kepada segenap penata anestesi, paramedik dan semua karyawan yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu selama proses pendidikan ini.
x
Kepada dr. Intan Permatasari dan Giselle Mithvania Aishlyn, selaku istri dan anak penulis, yang mau bersabar dalam segala keterbatasan ini. Kepada bapak Sunarno dan ibu Yustina Satini. selaku orang tua yang telah merawat dan membesarkan penulis dengan kasih sayang yang tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan dukungan semangat dan doa supaya penulis dapat menjalani dan menyelesaikan studi ini dengan baik. Kepada adikku Novrico Twetinar Stefanus dan Desca Tri Paulus, persaudaraan kita adalah semangat dalam perjuangan ini.
Serta terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pasien yang menjadi “sumber ilmu” selama penulis menjalani proses pendidikan spesialisasi ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan berkat dan rahmat-Nya kepada semua pihak yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang tidak bisa disebutkan satu persatu yang telah membantu penulis selama proses pendidikan dan penyusunan tesis ini.
Denpasar, September 2015 dr. Novandi Kurniawan
xi
ABSTRAK
Transversus Abdominis Plane (TAP) Block Mengurangi Nyeri
Pascaoperasi Pada Pasien Seksio Sesarea
Pendahuluan: Mobilisasi pasien pascaoperasi seksio sesarea terganggu oleh karena nyeri pembedahan. Pendekatan multimodal sebagai analgetik perioperatif menunjukkan output yang jauh lebih baik, jika dibandingkan dengan modalitas analgetik tunggal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TAP block efektif sebagai analgetik pascaoperasi, menurunkan konsumsi morfin, dan memperbaiki kenyamanan pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efektivitas TAP block dalam mengurangi nyeri pascaoperasi seksio sesarea.
Bahan dan metode: Sampel adalah semua pasien seksio sesarea menggunakan anestesi RA-BSA dengan status fisik ASA I dan II. Sebanyak 34 sampel diikutsertakan dalam penelitian ini. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik konsekutif. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok A yang mendapatkan perlakuan TAP block menggunakan bupivakain 0.25% volume 20 mL untuk tiap sisi, dan kelompok B yang menggunakan larutan NaCl 0,9%. TAP block dilakukan menggunakan panduan USG (ultrasonografi). Intensitas nyeri diukur menggunakan VAS dan konsumsi morfin jam ke-6, 12, 18, dan 24 pascaoperasi. Normalitas karakteristik sampel diuji menggunakan Shapiro-Wilk dan homogenitas data menggunakan Lavene’s test. Analisa hasil menggunakan uji t independen dan Mann-Whitney dengan tingkat kemaknaan p <0,05. Data diolah menggunakan software SPSS 20.0.
Hasil: VAS diam maupun VAS bergerak pascaoperasi kelompok perlakuan memiliki nilai rerata yang lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol (p <0,01). Konsumsi morfin pascaoperasi kelompok perlakuan memiliki nilai yang lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol (p <0,01).
Kesimpulan: TAP block menggunakan bupivakain 0,25% sebagai salah satu agen analgetik multimodal efektif dalam menurunkan nyeri pada pasien pascaoperasi seksio sesarea, dilihat dari rendahnya VAS diam, VAS bergerak, dan konsumsi morfin dalam 24 jam pascaoperasi
Kata kunci: nyeri pascaoperasi, seksio sesarea, anestesi regional, TAP block, bupivakain
xii
ABSTRACT
Transversus Abdominis Plane (TAP) Block Reduce Postoperative
Pain in Sectio Cesarean
Introduction: Mobilization of patient after cesarean section could disturbed because of pain. Multimodal approach as perioperative analgesia shows a much better patients output, when compared with single modalities. Some studies shows that TAP block is effective as postoperative analgetic, decrease morphine consumption, and improves patient comfort. The purpose of this study was to examine the effectiveness of TAP block to reduce opstoperative pain after cesarean section.
Materials and Methods: Samples are all patient with cesarean delivery who performed spinal anesthesia with phsyical status ASA 1 and 2. A total of 34 samples were included in this study. Samples was selected by consecutive sampling technique. Patients were divided into two groups: group A was treated with TAP block using bupivacaine 0,25% with a volume of 20 mL for each side (total 40 mL), and group B using NaCl 0,9% with a volume of 20 mL for each side. TAP block was done using ultrasound guidance. Intensity of pain was measured by VAS (visual analogue score) pain score and morphine consumption at 6 hours, 12 hours, 18 hours, and 24 hours postoperatively. The characteristics of samples weretested for normality using the Shapiro-Wilk and homogeneity of data using Lavene’s test. Analysis of the results using independent t-test and Mann-Whitney with significance level of p<0,05. Data was processed using SPSS 20.0 software.
Result: Postoperative rest VAS pain score or dynamic VAS pain score for treatment group had a lower mean value than the control group (p <0,01). Treatment group had a lower total morphine consumption when compared to control group (p <0,01).
Conclusion: TAP block using bupivacaine 0,25% as a multimodal analgesic agent effective in reducing pain in patients with post-cesarean section, measured from low VAS pain score and morphine consumption in 24 hours postoperatively. Keywords: postoperative pain, cesarean section, regional anesthesia, TAP block, bupivacaine
xiii DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ... i
PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
SURAT KETERANGAN BEBAS PLAGIAT ... v
UCAPAN TERIMAKASIH ... vi
ABSTRAK ... xi
ABSTRACT ... xii
DAFTAR ISI ... xiii
DAFTAR GAMBAR ... xviii
DAFTAR TABEL ... xx
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ... xxi
DAFTAR LAMPIRAN ... xxiv
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... ... 3 1.3 Tujuan Penelitian ... ... 3 1.3.1 Tujuan Umum ... 3 1.3.2 Tujuan Khusus ... ... 3 1.4 Manfaat Penelitian ... ... 4
xiv BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Konsep Singkat Nyeri ... 6
2.1.1 Definisi Nyeri ... 6
2.1.2 Klasifikasi Nyeri ... 8
2.1.3 Patofisiologi Nyeri Pascaoperasi ... 10
2.1.3.1 Tranduksi ... 12
2.1.3.2 Transmisi ... 12
2.1.3.3 Modulasi ... 13
2.1.3.4 Persepsi ... 13
2.1.4 Sensitisasi Perifer ... 14
2.1.5 Efek Nyeri Akut ... 16
2.1.6 Stress respon neuroendokrin ... 17
2.2 Instrumen penilaian nyeri ... 19
2.3 Obat Anestesi Lokal ... 22
2.3.1 Struktur Anestesi Lokal ... 22
2.3.2 Mekanisme Kerja Obat Anestesi Lokal ... 25
2.3.3 Efek pada sistem organ ... 27
2.4 TransversusAbdominisPlane(TAP) Block ... 33
2.4.1 Anatomi ... 35
2.4.2 Indikasi ... 37
2.4.3 Tehnik Blok ... 38
2.4.3.1 BlindTAP ... 39
xv
2.4.3.3 Tehnik block menggunakan panduan USG ... 42
2.4.4 Komplikasi TAP Block ... 44
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir ... 46
3.2 Konsep Penelitian ... 48
3.3 Hipotesis Penelitian ... 48
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian ... 49
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 51
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ... 51
4.4 Penentuan Sumber Data ... 51
4.4.1 Populasi Target ... 51 4.4.2 Populasi terjangkau ... 51 4.4.3 Sampel ... 51 4.4.4 Kriteria eligibilitas ... 52 4.4.4.1 Kriteria Inklusi ... 52 4.4.4.2 Kriteria Eksklusi ... 52
4.5 Tehnik pengambilan sampel ... 52
4.6 Perhitungan besar sampel ... 53
4.7 Tehnik penyamaran ... 55
4.8 Variabel Penelitian ... 56
4.9 Definisi Operasional ... 56
xvi
4.11 Alur penelitian ... 61
4.12 Prosedur penelitian ... 61
4.13 Persiapan penelitian ... 64
4.14 Pelaksanaan penelitian ... 64
4.15 Tehnik Pengolahan Data ... 64
4.15.1 Analisis Statistik Deskriptif ... 64
4.15.2 Uji Normalitas Data ... 65
4.15.3 Uji Homogenitas Data ... 65
4.15.4 Analisa Perbedaan mean ... 65
BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Sampel ... 66
5.2 Uji Normalitas Data Variabel Berdasarkan Kelompok ... 68
5.3 Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok ... 69
5.3.1 Perbandingan VAS Diam Pascaoperasi ... 69
5.3.2 Perbandingan VAS Bergerak Pascaoperasi ... 71
5.3.3 Perbandingan Konsumsi Morfin tiap 6 jam Pascaoperasi ... 73
5.3.4 Perbandingan Selisih Total Konsumsi Morfin ... 75
BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Perbandingan VAS Diam Pascaoperasi ... 78
6.2 Perbandingan VAS Bergerak Pascaoperasi ... 79
6.3 Perbandingan Konsumsi Morfin Pascaoperasi ... 81
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan ... 83
xvii
7.2 Saran ... 83 DAFTAR PUSTAKA ... 85 LAMPIRAN-LAMPIRAN ... 93
xviii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Patofisiologi Nyeri ... 14
Gambar 2.2 Etiologi yang dapat menyebabkan PONV ... 25
Gambar 2.3 Struktur kimia bupivakain ... 24
Gambar 2.4 Persarafan kutaneus dinding abdomen ... 36
Gambar 2.5 Jalur nervus spinal T7 sampai T12 dan percabangan dinding abdomen ... 39
Gambar 2.6 Segitiga petit ... 40
Gambar 2.7 Gambar skematik transversus abdominis plane block menggunakan panduan ultrasonografi ... 41
Gambar 2.8 Tehnik pemasangan USG dan penusukan jarum ... 42
Gambar 2.9 Gambaran ultrasonografi dinding abdomen ... 43
Gambar 2.10 Deposisi anestesi lokal yang tepat pada transversus abdominis plane ... 44
Gambar 3.1 Konsep berpikir ... 48
Gambar 4.1 Bagan rancangan penelitian ... 50
Gambar 4.2 Alur Penelitian ... 61
Gambar 4.3 Transversus abdominis plane ... 63
Grafik 5.3.1 Grafik VAS diam tiap 6 jam berdasarkan kelompok perlakuan pada 24 jam pertama ... 71
Grafik 5.3.2 Grafik VAS bergerak tiap 6 jam berdasarkan kelompok perlakuan pada 24 jam pertama ... 73
xix
Grafik 5.3.3 Grafik konsumsi morfin tiap 6 jam berdasarkan kelompok perlakuan pada 24 jam pertama ... 75 Grafik 5.3.4 Box plot perbandingan total konsumsi morfin berdasarkan kepada
xx
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Subyek Berdasarkan Kelompok Penelitian
... 66 Tabel 5.2 Uji Normalitas (Shapiro Wilk) Data Variabel ... 68 Tabel 5.3.1 Hasil Analisis Perbandingan VAS Diam Antara Kelompok Perlakuan
dengan Kontrol ... 70 Tabel 5.3.2 Hasil Analisis Perbandingan VAS Bergerak Antara Kelompok
Perlakuan dengan Kontrol ... 72 Tabel 5.3.3 Hasil Analisis Perbandingan Konsumsi Morfin Antara Kelompok
Perlakuan dengan Kontrol ... 74 Tabel 5.3.4 Hasil Analisis Perbandingan Konsumsi Morfin Antara Kelompok
Perlakuan dengan Kontrol ... 76 Tabel 1. Jadwal Kegiatan Penelitian ... 94 Tabel 2. Observasi konsumsi morfin dan intensitas nyeri paska operasi
xxi
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
5-HT : 5-hydroxytryptamine
APS : Acute Pain Service
ASA : American Society of Anesthesiologist
BB : berat badan
cm : centimeter
δ : delta
EOM : external oblique muscle
γ : gamma
IASP : International Association for the Study of Pain
IMT : indeks massa tubuh
IOM : internal oblique muscle
JCAHO : Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations
kg : kilogram
m : meter
mcg : microgram
xxii
MHz : mega hertz
mL : mililiter
mm : milimeter
MPQ : McGill Pain Questionaire
NE : norepinephrine
NK-1 : natural killer-1
NPS : Numerical Pain Scales
NRS : Numerical Rating Scale
PABA : Para-Amino-Benzoic Acid
PCA : Patient Controlled Analgesia
PCK : Protein C kinase
PONV : Postoperative Nausea and Vomiting
SD : standard deviation
SMP : Sympathetically Maintained Pain
SSP : Sistem Saraf Pusat
TAM : transversus abdominis muscle
TAP : Transversus Abdominis Plane
xxiii
TRPV1 : Transient Receptor Potential Vanilloid Type 1
USG : ultrasonografi
VAS : Visual Analogue Scale
xxiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Tabel 1. Jadwal Kegiatan Penelitian ... 93
Lampiran 2. Informasi Penelitian ... 94
Lampiran 3. Surat pernyataan persetujuan uji klinik ... 95
Lampiran 4. Lembar penelitian ... 96
Lampiran 5. Pencatatan hasil evaluasi ... 98
Lampiran 6. Penanganan komplikasi pca morfin intravena bila terjadi depresi nafas atau oversedasi ... 99
Lampiran 7. Instruksi pemakaian mesin pca untuk pasien di ruangan perawatan ... 100
Lampiran 8. Data sampel penelitian ... 101
Lampiran 9. Data hasil analisis SPSS 20.0 ... 104
Lampiran 10. Surat Keterangan Kelaikan Etik ... 119
