v
UCAPAN TERIMA KASIH
Om Swastyastu
Puja dan puji syukur kami panjatkan ke hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena hanya atas limpah berkat dan kasih-Nya, maka penyusunan tesis ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, Direktur Utama RSUP Sanglah dr. I Wayan Sudana, M.Kes, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Universitas Udayana Dr. dr. Gede Ngurah Indraguna Pinatih, MSc,Sp.GK, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV, karena telah diberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis dan program magister pada program studi ilmu biomedik di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Kepada dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, semangat dan motivasi serta telah menjadi sosok Ayah selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis anestesi.
Kepada dr. I Wayan Sukra, Sp.An, KIC, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kemurahan hatinya dengan tidak mengenal lelah memberikan bimbingan dan landasan berpikir tentang ilmu dasar anestesi.
v
Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si, selaku Sekretaris Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas bimbingan ilmu dan spiritual yang diberikan selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis.
Kepada Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO, selaku Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, dan juga sebagai pembimbing I pada penulisan penelitian ini, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan yang diberikan pada penulis serta telah merancang kebijakan-kebijakan sehingga program studi ini lebih terarah dan menjadi lebih baik dan semakin baik kedepannya.
Terima kasih kepada dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR, selaku Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, atas bimbingan sekaligus sebagai dosen pembimbing selama 4,5 tahun pendidikan terutama bimbingan soft skill serta dengan senantiasa membuka wawasan berpikir kritis yang sangat berguna untuk kami ke depannya.
Kepada dr. Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC selaku pembimbing II penulis mengucapan terima kasih karena telah meluangkan waktu untuk berdiskusi dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan tesis ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN sebagai guru yang senantiasa membimbing penulis sejak awal mendaftarkan diri sebagai peserta pendidikan sampai saat ini yang telah menanamkan dan mengajarkan disiplin kepada seluruh residen serta menanamkan prinsip-prinsip dalam kehidupan. Perkataan beliau, “Kalau kamu memiliki niat
v
yang baik dalam membantu orang lain, semuanya akan dimudahkan,” akan selalu penulis bawa dimanapun penulis berkarya nantinya.
Kepada DR. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan dan motivasi yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan penulisan tesis ini dan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada semua guru kami dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR, Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An, KIC, Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes., KNA, KMN, dr. Putu Agus Surya Panji, SpAn, KIC, dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV, dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An, dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR, dr. I Gusti Agung Gede Utara Hartawan, Sp.An, MARS, dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS, dr. I Putu Kurniyanta, Sp.An, dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An, dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An, MARS, dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An, dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes, dan dr. Tjahya Aryasa EM, Sp.An, yang telah dengan penuh kesabaran, ketulusan dan penuh dedikasi sebagai seorang akademisi, telah memberikan segala kemampuan dalam membimbing penulis selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing penulis dalam menyusun tesis ini, khususnya yang bersangkuan dengan ilmu statistik, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan dalam penyusunan penelitian ini.
v
Kepada semua rekan-rekan residen anestesi, baik senior maupun adik kelas, terutama teman seangkatan penulis dr. Agus Adi Yastawan, dr. Aloysious Alphonso, dr. Fx Adinda Pradhan Putra, serta dr. Made Artawan, dr. R Doddy T Soedarso, dr. IB Suastika, serta dr. Koko Swadharma Putra, sebagai teman dan sahabat dalam menjalani dan melewati pendidikan ini. Sedari awal kami memulai perjalanan ini bersama, melewati berbagai senang dan susah, tawa dan tangis, hingga saat ini kami bersama-sama berada pada titik ini. Mereka semua akan selalu menjadi bagian penting dalam hidup penulis.
Terima kasih untuk Ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH yang telah membantu kelancaran pendidikan secara administratif sejak mulai pendaftaran sebagai residen dan selama penulis menjalani program studi ini. Kepada seluruh staf karyawan di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.
Tidak lupa penulis berterima kasih kepada semua penata anestesi, paramedik, dan semua karyawan RSUP Sanglah, RSUD Dr. Soebandi Jember, dan RS Tc Hillers Maumere yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu selama proses pendidikan ini.
Kepada ayahanda dr IGP Putu Mayun Mayura, SpOG dan ibu A.A. Putu Suarningsih, Spd, Mpd sebagai orang tua yang telah merawat dan membesarkan penulis dengan kasih sayang yang tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan dukungan semangat, motivasi, doa, dan kerja keras tanpa henti agar
v
penulis dapat menjalani dan menyelesaikan studi ini dengan baik. Mereka berdua adalah orang tua terbaik di seluruh dunia.
Terima kasih kepada suami penulis A.A. Ngurah Oka Yudistira Darmadi, SH, MH yang selalu memberikan semangat, motivasi, kasih sayang serta doa dan kesabaran berbagai bantuan sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. Akhir kata, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan dorongan dan dukungan baik langsung maupun tidak langsung, moril maupun materiil, yang dengan tidak mengurangi rasa hormat kepada mereka semua, tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu dalam kesempatan ini.
Akhir perjuangan ini menandai sebuah awal dari perjalanan indah dan penuh tantangan di masa depan. Dan dengan rendah hati penulis memohon doa dan restu dari semua pihak.
Om Shanti, Shanti, Shanti, Om
Denpasar, 04 April 2017
v
KORELASI NILAI END TIDAL CO
2( ETCO
2) DENGAN
KADAR LAKTAT PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
HEMODINAMIK DI RSUP SANGLAH
Pendahuluan : Monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik dan pasien kritis serta penegakkan dignosis dilakukan harus segera mungkin sehingga mendapatkan tatalaksana dapat dilakukan lebih awal guna mencegah morbiditas dan mortalitas pada pasien. Pada pasien dengan gangguan hemodinamik didapatkan penurunan perfusi ke jaringan. Hal ini menyebabkan terjadinya metabolik anaerob yang meningkatkan produksi laktat. Laktat digunakan sebagai perdiktor morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gangguan hemodinamik. Peningkatan laktat memicu terjadinya asidosis metabolic yang dikompensasi tubuh dengan hiperventilasi. Pernapasan kaussmaul sebagai kompensasi sehingga terjadi penurunan PaCO2 dan nilai ETCO2. Pemeriksaan laktat merupakan pemeriksaan invasive dan membutuhkan biaya lebih besar dibandingkan monitoring ETCO2.
Bahan dan metode: Penelitian ini menggunakan 70 sampel dengan gangguan hemodinamik yang mendapatkan penangangan resusitasi calling, dan perawatan di ruang intensive yang dilakukan pengambilan sampel dengan consecutive sampling. Sampel yang telah eligible dilakukan monitoring dengan pemasangan kapnographi dan dilakukan pemeriksaan sampel darah berupa laktat dan analisa gas darah. Pemeriksaan laktat dengan menggunakan darah perifer dengan menggunakan Accutrend. Hasil data dilakukan analisa uji normalitas dengan menggunakan Kolmogrov. Dilakukan uji korelasi dengan menggunakan Spearman Range Correlation, didapatkan uji normalitas ETCO2 dan nilai laktat tidak berdistribusi normal.
Hasil penelitian: Hasil penelitian didapatkan nilai ETCO2 dengan nilai median 24,00 (IQR8) , dengan nilai laktat menunjukkan median 3,5 ( IQR 1,6) uji normalitas dengan menggunakan analisis Kolmogrov-Smirnov didapatkan kedua data tidak berdistribusi normal. Uji analisis korelasi ETCO2 dan Laktat dengan menggunakan Spearman Range Correlation didapatkan korelasi negative kuat dan bermakna secara statistik, dengan nilai koefisien korelasi (r) -0,852 dan nilai p<0,001.
Kesimpulan: Penelitian ini didapatkan korelasi negative pada nilai ETCO2 dan nilai laktat yang bermakna secara statistik. Monitoring ETCO2 digunakan untuk memprediksi kadar nilai laktat pada pasien dengan gangguan hemodinamik. Keywords:End Tidal CO2(ETCO2), hiperlaktasemia, laktat, gangguan
v
CORRELATION OF END TIDAL CO2 (ETCO2) VALUE WITH
HYPERLACTATEMIA IN PATIENT WITH HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN SANGLAH GENERAL HOSPITAL
Background: In patient with hemodynamic disturbance and critical ill patient shows reduction of perfusion into the tissue. This causes anaerob metabolism which increases lactate production. Lactate is used as predictor of morbidity and mortality in patient with hemodynamic disturbance. The increase of lactate stimulate metabolic acidosis which compensate by the body with hyperventilation breathing. Hyperventilation breathing as compensation which decreases PaCO2 and the value of ETCO2.
Methods: This study uses 70 samples with hemodynamic disturbances whom acquired resuscitation call, and was treated intensive room of which sampling was done by consecutive sampling, then monitored with the application of capnography combined with blood sample examination which consist of lactate and blood gas analysis. Lactate examination was done by using peripheral blood using Accutrend®. The data result was analyzed for normality test using Kolmogorov-Smirnov. It was tested for correlation using Spearman Range Correlation, and showed that the normality of ETCO2 and lactate value are not normally distributed.
Results: The result show median value of ETCO2 is 24.00 (IOR 8) and median value of lactate I 3,5 ( IQR 1,6) . Normality test with Kolmogrov – Smirnov shown both data are not normally distributed. Correlation test analysis of ETCO2 and lactate using Spearman Range Correlation shows strong negative correlation and statisticaly significant with the value of corelation coefficient (r) -0,852 and value of p<0,001.
Conclusion: The study show negative correlation on the value of ETCO2 and increasing level of lactate which statistically significant. Monitoring of ETCO2 is use to predict the value of lactate in patient with hemodynamic disturbances Keywords:End Tidal CO2(ETCO2), hyperlacatatemia, lactate, hemodynamic
v BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Asam laktat atau laktat merupakan hasil akhir dari proses metabolisme. Sebanyak kurang lebih 1400 mmol/L asam laktat diproduksi setiap hari. Kadar laktat tinggi dapat terjadi ketika produksi lebih tinggi dari eliminasi, atau kapasitas eliminasi menurun atau terjadi secara bersamaan. Kadar laktat normal pada individual sehat 1± 0.5 mmol/L (Malmir dkk., 2014). Penentuan kadar laktat dilakukan pada pasien dengan syok dengan gangguan hemodinamik, sepsis, asma, pascaoperasi, cedera otak, gagal hati, cedera paru akut (acute lung injury), dan keracunan (Agrawal dkk., 2004). Kadar laktat tinggi pada pemeriksaan awal secara bermakna menunjukkan peningkatan angka mortalitas (Husein 2003). Peningkatan kadar laktat yang berhubungan dengan penurunan pH darah akan mengarah pada keadaan asidosis laktat. Asidosis laktat didefinisikan sebagai keadaan asidosis metabolik dengan kadar laktat ≥ 5 mmol/L dan pH arteri < 7.35, hiperlaktasemia terjadi pada pasien dengan kadar laktat >2 mmol/L. Pada pasien kritis asidosis laktat biasanya memiliki angka mortalitas yang tinggi pula, pada konsentrasi >8 mmol/L dapat memprediksi mortalitas. Studi prospektif baru tentang kadar laktat melaporkan kematian mencapai 83% pada pasien dengan kadar laktat >10 mmol/L. Tetapi pada setiap individu, prognosis sangat tergantung kepada penyakit dasar, dengan asidosis laktat sebagai indikator beratnya keadaan
v
syok, dan responnya terhadap terapi (Andersen dkk., 2013; Nichol dkk., 2011). Kadar laktat yang diukur pada 24 jam setelah masuk rumah sakit memiliki sensitivitas 55,6% dan spesifisitas 97,2% untuk memperkirakan prognosis pasien sakit berat (Benjamin E, 1999). Pada penelitian yang dilakukan oleh Goyal M, dkk 2010 dikatakan pengambilan sample laktat memerlukan waktu, pada satu kelompok menunjukkan periode pengambilan laktat diperlukan sampai dengan 72 menit dari waktu pasien di triage gawat darurat untuk mengetahui hasil dari laktat. Penundaan diagnosis dari hasil laktat dapat memperlambat penanganan awal pengobatan sepsis. Meskipun beberapa alat mampu mendeteksi laktat lebih cepat, tetapi belum secara luas diimplementasikan ( Goyal M, dkk 2010; Boldt K, dkk 2008).
Tekanan parsial karbon dioksida end-tidal ( ETCO2 ) memiliki hubungan yang dekat dengan tekanan karbon dioksida arteri. Pasien dengan asidosis metabolik memiliki ventilasi yang dalam dan cepat yang menyebabkan penurunan tekanan CO2 alveolar dan juga menurunkan tekanan CO2 arteri. Respon kompensasi ini yang dapat dipergunakan sebagai metode prediksi menurunkan keparahan asidemia. Berdasarkan hubungan ini, ETCO2 dapat digunakan untuk menentukan derajat keparahan asidosis pada pasien dengan asidosis metabolik (Ghafori, dkk, 2014 ). Pada studi yang dilakukan di bagian Triage Gawat Darurat Department of Emergency Medicine at the Hospital University Sains Malaysia dari Juni sampai Desember 2009 menunjukkan bahwa nilai ETCO2 mampu mencerminkan setiap hipoperfusi sistemik yang terjadi secara noninvasif. Nilai ETCO2 dipengaruhi oleh curah jantung dengan penurunan curah jantung dan
v
ventilasi alveolar yang konstan maka level ETCO2 semestinya rendah pada situasi curah jantung rendah. Nilai rata rata ETCO2 pada pasien dengan syok hipovolemik, syok kardiogenik, dan syok septik masing masing adalah 29,64 ± 11,49 mmHg, 28,60 ± 9,87 mmHg, dan 27,81 ± 7,39 mmHg. Pengukuran ETCO2 adalah rendah secara signifikan pada pasien yang meninggal (p = 0,05) (Kheng dan Rahman, 2012). Sedangkan studi lain pada 73 pasien trauma yang memerlukan intubasi endotrakea di ruang gawat darurat pada bulan Maret sampai Agustus 2011 ditemukan bahwa nilai ETCO2 rendah berhubungan dengan curah jantung yang rendah, dimana nilai ETCO2 secara signifikan menurun dengan curah jantung < 4,5 L/menit (P < 0,05 r = 0,60). Nilai ETCO2 rendah berhubungan dengan injury severity score (ISS) > 20, dimana variable yang meliputi: hipotensi, bradikardi, kehilangan darah masif, henti jantung, dan kematian (Dunham, dkk., 2013).
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan terdapat korelasi antara penggunaan ETCO2 terhadap level peningkatan laktat dalam keadaan syok, hipotensi ataupun sepsis. Pada penelitian prospektif dikatakan penurunan ETCO2 menunjukkan peningkatan nilai laktat, disebutkan dalam penelitian peningkatan kadar laktat > 4 memiliki korelasi pengukuran ETCO2 < 25 mmHg. ( Christoper, 2014). Penelitian menggunakan perhitungan korelasi Pearson studi menunjukkan penurunan ETCO2 dan peningkatan level laktat terdapat 95% confidence intervental ( McGillicuddy DC, dkk, 2009).
v 1.2 Rumusan Masalah
Apakah terdapat korelasi ETCO2 dengan kadar laktat pada pasien gangguan hemodinamik
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
1. Untuk mengetahui korelasi ETCO2 dengan peningkatan kadar laktat pada pasien dengan gangguan hemodinamik
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Menilai ETCO2 pada pasien dengan gangguan hemodinamik di RSUP Sanglah.
2. Menilai kejadian kadar laktat pada pasien dengan gangguan hemodinamik di RSUP Sanglah.
3. Menilai korelasi antara ETCO2 dan kadar laktat pada pasien dengan gangguan hemodinamik di RSUP Sanglah.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Praktis
Hasil penelitian diharapkan dapat digunakan sebagai referensi dalam hal deteksi dini secara non invasive terhadap kemungkinan terjadinya peningkatan kadar laktat sebagai marker dari hasil metabolisme anaerobik pada perfusi yang tidak adekuat dijaringan sehingga bisa dilakukan penanganan lebih awal.
v 1.4.2 Manfaat Akademik
Untuk deteksi awal adanya kadar laktat pada pasien yang mengalami hemodinamik tidak stabil.
Penelitian ini dapat memberikan gambaran mengenai nilai ETCO2 pada pasien dengan gangguan hemodinamik korelasinya dengan kadar laktat, dan bisa menjadi sumber data untuk melakukan penelitian selanjutnya.
