Char
tis Ha
jj & U
mr
oh
Compr ehensiv e Tr avel I nsur anc eTRAVEL GUARD
MaxIMUM SUM InSUred
BaTaS PerTanggUngan
Plan A Plan B Plan C Plan D PREmiUm & BEnEfiT mAnfAAT & PREmi
mEDiCAL BEnEfiTS AnD SERViCES
Biaya PengoBatan dan Perawatan (akiBat kecelakaan dan Penyakit) 1. Medical expenses reimbursement Penggantian Biaya Pengobatan 2. emergency Medical evacuation evakuasi Medis darurat
LOSS KEhiLAnGAn
3. Baggage and Personal effects Bagasi dan Harta Benda Pribadi
PERSOnAL ACCiDEnT KECELAKAAn DiRi
4. accidental death and disablement
Meninggal dunia & cacat tetap karena kecelakaan
5. Funeral expenses (due to accident) Biaya Pemakaman (karena kecelakaan)
fREE 24 hOURS EmERGEnCy ASSiSTAnCE LAyAnAn DARURAT 24 JAm
6. Free 24 Hours emergency assistancelayanan darurat 24 Jam
US$ 10.000 US$ 15.000 US$ 25.000 not includedtidak Berlaku US$ 15.000 US$ 15.000 US$ 15.000 not includedtidak Berlaku US$ 250 US$ 500 US$ 750 not includedtidak Berlaku
US$ 10.000 US$ 15.000 US$ 25.000 US$ 30.000
US$ 250 US$ 500 US$ 1.000 not included tidak Berlaku
includedtermasuk included termasuk includedt ermasuk not includedtidak Berlaku
PERiOD Of inSURAnCE JAnGKA WAKTU PERTAnGGUnGAn PLAn A PLAn B PLAn C PLAn D
1 - 15 days Hari US$ 17 US$ 20 US$ 25 US$10
1 - 25 days Hari US$ 22 US$ 27 US$ 32 US$15
1 - 45 days Hari US$ 28 US$ 33 US$ 45 US$25
TABLE Of BEnEfiTS
DAfTAR mAnfAAT
Pt chartis insurance indonesia (hereinafter called “insurer”) agrees to insure the insured Person(s) against loss covered by this Policy subject to and in accordance with the exclusions, limitations, provisions and terms described herein.
this insurance protection for an insured Person shall apply only to any loss as described and defined in Sections 1 to 15 of this Policy incurred during the stated Period of Journey outside indonesia territory (international travel).
the period of insurance shall commence and end at 00:01 a.m., standard time at the place where this Policy is issued and countersigned.
DEfiniTiOnS
“Permanent” wherever used in this Policy shall mean lasting 12 calendar months from the date of the accident and at the expiry of the 12-months period beyond hope of improvement.
“Permanent Total Disablement” shall mean disablement which commences within 90 days from the date of the accident and which is permanent and which entirely prevents an insured Person from attending to any business or gainful occupation (of any and every kind) or if he/she has no business or occupation from attending to any duties, which will normally be carried out by him/her in his/her daily life.
hAJJ AnD UmROh TRAVEL inSURAnCE
ASURAnSi PERJALAnAn hAJi DAn UmROh
Pt chartis insurance indonesia (selanjutnya disebut “Penanggung”) setuju untuk menanggung orang yang ditanggung atas kehilangan yang diasuransikan oleh Polis ini, dengan berdasarkan serta tunduk kepada pengecualian, pembatasan, ketentuan-ketentuan serta persyaratan berikut ini.
Perlindungan asuransi kepada orang yang ditanggung ini hanya berlaku untuk kerugian yang diuraikan dan ditetapkan dalam Bagian 1-5 dalam Polis ini yang timbul didalam Masa Perjalanan yang disebutkan di luar wilayah indonesia (perjalanan internasional).
Periode asuransi di mulai dan berakhir pada pukul 00.01 waktu setempat dimana Polis diterbitkan dan ditandatangani.
DEfiniSi-DEfiniSi
“Tetap” dimanapun dipergunakan dalam Polis ini berarti berlangsung 12 bulan sejak kecelakaan terjadi dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12 bulan tersebut tidak ada harapan akan adanya kesembuhan.
“Cacat Total Tetap” berarti cacat yang terjadi dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal kecelakaan terjadi yang bersifat tetap/permanen dan secara total menghalangi orang yang ditanggung untuk melakukan pekerjaannya atau pekerjaan apapun yang memberikan penghasilan atau dalam hal tidak mempunyai pekerjaan atau jabatan, tidak dapat melakukan suatu tugas apapun juga yang sewajarnya dapat dilakukannya dalam kegiatan sehari-hari.
“Loss” shall mean permanent total functional disablement or complete severance through or above the wrist or ankle joints, and as used with reference to eyes, shall mean the entire and permanent physical severance of hand at or above the wrist of a foot at or above the ankle.
“Loss of Limb” shall mean total functional disablement or loss by complete and permanent physical severance of hand at or above the wrists of a foot at or above the ankle. “Loss of Speech” shall mean the disability in articulating any three of the four sounds which contribute to the speech such as the labial sounds, the alveololabial sounds, the Palatal sounds and the Velar sounds or total loss of vocal cord or damage of speech center in the brain resulting in aphasia.
“Loss of hearing” shall mean permanent irrecoverable loss of hearing where: if a dB – Hearing loss at 500 Hertz
if b dB – Hearing loss at 1000 Hertz if c dB – Hearing loss at 2000 Hertz if d dB – Hearing loss at 4000 Hertz 1/6 of (a+2b+2c+d) is above 80dB.
“Loss of Sight” wherever used in this Policy shall mean the entire and permanent irrecoverable loss of sight.
“Kehilangan” berarti cacat fungsi secara total dan tetap, atau pemotongan seluruhnya melalui atau diatas pergelangan tangan atau pergelangan kaki dan jika dipakai untuk mata berarti kehilangan penglihatan seluruhnya dan seterusnya dan tidak dapat sembuh kembali. “Kehilangan Anggota Badan” berarti cacat seluruh fungsi atau kehilangan karena pemotongan secara fisik seluruhnya dan sepenuhnya pada atau di atas pergelangan tangan ataupun pada atau di atas pergelangan kaki.
“Kehilangan Suara” berarti ketidakmampuan untuk berartikulasi tiga dari empat suara
yang berpengaruh pada pembicaraan seperti suara labial, suara alveolabial, suara palatal dan suara velar atau kehilangan seluruh suara dari pita suara atau kerusakan dari pusat saraf bicara yang menyebabkan aphasia.
“Kehilangan Pendengaran” berarti kehilangan pendengaran untuk seterusnya dan tidak
dapat sembuh kembali dimana:
jika a dB = kehilangan Pendengaran 500 Hertz. jika b dB = kehilangan Pendengaran 1000 Hertz. jika c dB = kehilangan Pendengaran 2000 Hertz. jika d dB = kehilangan Pendengaran 4000 Hertz. 1/6 dari (a + 2b + 2c + d) adalah diatas 80 dB
“Kehilangan Penglihatan” dimanapun digunakan dalam Polis ini berarti kehilangan
The occurrence of any specific loss for which indemnity is payable under this Section shall at once terminate all insurance under the Policy, but such termination shall be without prejudice to any claim originating out of the accident causing such loss.
no indemnity will be paid under any circumstances for more than one of the losses, the greatest, for which provision is made in this section.
“inSURED” wherever used in this Policy shall mean the Person named in the Policy as the insured.
“inSURED PERSOn” wherever used in this Policy shall mean the insured and where a “Family Policy” is issued shall include the insured’s legally married Spouse and their acinsurering children from 1 year up to the attainment of 18 years of age.
“PERiOD of JOURnEy” or trip commences two (2) hours before the insured Person’s Spouse the insured Person(s) leaves indonesia and ceases on whichever of the following occurs first:
The expiry of the period specified of the Policy;
The Insured Person’s return to his/her permanent place of residence; within two (2) hours upon arrival into indonesia.
“inJURy” is bodily injury as sustained in an accident directly and independently of all other causes.
terjadi kehilangan yang khusus dimana manfaat dibayarkan berdasarkan bagian ini akan memutuskan sekaligus semua pertanggungan berdasarkan Polis ini, tetapi pemutusan tersebut tidak mempengaruhi klaim yang terjadi akibat kecelakaan yang menimbulkan kehilangan tersebut.
dalam keadaan apapun tidak ada manfaat yang akan dibayar untuk lebih dari satu kehilangan, yang terbesar, yakni yang diberikan berdasarkan ketentuan dalam bagian ini.
“TERTAnGGUnG” dimanapun dipergunakan dalam Polis ini berarti orang yang tercantum dalam Polis ini sebagai tertanggung.
“ORAnG yAnG DiTAnGGUnG” berarti tertanggung dan apabila suatu “Polis keluarga” dikeluarkan berarti termasuk Suami/istri sah tertanggung dan anak-anak mereka yang ikut dalam perjalanan yang berumur mulai dari 1 tahun sampai dengan 18 tahun.
“mASA PERJALAnAn” dimulai dua jam sebelum orang yang ditanggung meninggalkan indonesia dan berakhir pada waktu-waktu breikut tergantung mana yang lebih dahulu: Berakhirnya jangka waktu seperti diuraikan dalam Polis;
orang yang ditanggung kembali ke tempat tinggalnya atau ke tempat kediamannya yang tetap;
dalam waktu 2 jam setelah tiba di indonesia.
“CiDERA” berarti cidera badan yang diderita sebagai akibat dari suatu kecelakaan secara langsung dan terlepas dari sebab-sebab lain.
“QUALifiED mEDiCAL PRACTiTiOnER” shall mean any person legally authorized by the government with jurisdiction in the geographical area of his/her prctice to render Medical or surgical service, but excluding Medical practitioner whi is the insured Person, or relative of the insured Person.
“ACQUiRED immUnE DEfiCiEnCy SynDROmE or AiDS” wherever used in this Policy shall have the meanings assigned to it by the world-Health organization including Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency Virus (HIV), encephalopathy (dementia), HiV wasting Syndrome or any disease or Sickness in the presence of a sero-positive test for HiV.
“OPPORTUniSTiC infECTiOn” shall include butnot limited to Pneumocystis carinii Pneumonia, organism of chronic enteritis, Virus and/or disseminated Fungi infection. “mAGLinAnT nEOPLASm” shall include but not be limited to kaposi Sarcoma, central nervous System lymphoma and/or other Malignancies now known or which become known as immediate causes of death, illness, or disability, in the presence of acquired Immune Deficiency Syndrome.
SECTiOn 1 – mEDiCAL EXPEnSES
this section shall reimburse the insured Person the usual customary and reasonably medically necessary expenses as defined, incurred up to the benefit level stated, while traveling overseas for injury or Sickness suffered by the insured Person solely and independently of any other causes.
“DOKTER yAnG BERWEnAnG” berarti seseorang yang diberi izin oleh pemerintah untuk melakukan praktek Pengobatan atau pembedahan dalam suatu wilayah teritorial, tetapi dokter berwenang tidak boleh orang yang ditanggung sendiri ataupun kerabat dari orang yang ditanggung.
“ACQUiRED immUnE DEfiCiEnCy SynDROmE atau AiDS” dimanapun dipergunakan dalam Polis ini berarti pengertian yang dipakai oleh world Health organization termasuk opportunistic infection, Malignant neoplasm, Virus HiV, encephalopathy (dementia), HiV wasting Syndrome atau suatu penyakit lain apapun atau sakit karena adanya tes sero-positif untuk HiV.
“OPPURTUniSTiC infECTiOn” termasuk tapi tidak terbatas pada Pneumocystis carinii
Pneumonia organism of chronic enteritis, Virus dan/atau disseminated Fungi infection.
“mAGLinAnT nEOPLASm” tremasuk tetapi tidak terbatas pada kaposi Sarcoma, central
nervous System lymphoma dan/atau keganasan dalam bentuk lainnya yang diketahui saat ini atau kemudian dapat menyebabkan kematian, Sakit, atau cacat dalam waktu singkat karena adanya Acquired Immune Deficiency Syndrome.
BAGiAn 1- PEnGGAnTiAn PEnGOBATAn / BiAyA-BiAyA mEDiS
Bagian ini memberikan penggantian kepada orang yang ditanggung biaya Pengobatan yang umum dan sewajarnya diperlukan secara medis sebagaimana diuraikan dalam Polis ini untuk cidera atau Sakit yang diderita orang yang ditanggung sewaktu berada di luar negeri secara tunggal dan independen dari sebab-sebab lainnya.
in the event that expenses for emergency Medical treatment exceed US$ 1,000, funding up to the benefit level stated may be arranged and guaranteed by 24 hours Emergency assistance or their authorized representative. all decisions will be made by eMergency aSSiStance or their authorized representative and will be based solely upon Medical necessity.
this section also covers against Medical expenses incurred in indonesia upon returning from the trip, provided that the Insured Person (s) is (are) confined to a hospital directly as a result of an Injury or Sickness (as defined) suffered overseas. Admission to hospital must be within 12 hours after arrival into the territorial boundaries of indonesia and must be a continuation of Medical attention sought while overseas. the maximum sum payable for Medical expenses incurred in indonesia is for up to 7 consecutive days stay in hospital or US$1,000, whichever is lower.
DEfiniTiOnS
“Medically neceSSary eXPenSeS” means expenses incurred within 90 days of sustaining Injury or Sickness paid by the Insured Person to a legally qualified Medical Practitioner, Physician, Surgeon, nurse, Hospital and/or ambulance service for Medical, surgical, X-ray, hospital or nursing treatment including the cost of Medical supplies and ambulance hired but excluding the cost of dental treatment unless such treatment is necessary incurred to sound and natural teeth and is caused by injury, and prescribed by a qualified Medical practitioner in order for expenses to be reimbursed under this Policy.
dalam hal biaya untuk Pengobatan darurat melebihi US$ 1.000, pendanaan hingga batas faedah yang dicantumkan dapat diatur dan dijamin oleh 24 hours layanan darurat atau wakilnya yang sah. Semua keputusan akan diambil oleh layanan darUrat atau wakilnya yang sah dan semata-mata akan didasarkan pada keperluan Pengobatan.
Bagian ini juga akan menjamin Biaya Pengobatan yang dikeluarkan di indonesia setelah orang yang ditanggung kembali dari perjalanannya asalkan orang yang ditanggung dirawat di rumah sakit secara langsung sebagai akibat dari cidera atau Sakit (sebagaimana telah diuraikan dalam Polis ini) yang dideritanya di luar negeri. Perawatan inap di rumah sakit harus terjadi segera dalam waktu 12 (dua belas) jam setelah tiba di wilayah republik indonesia, dan harus merupakan kelanjutan dari Pengobatan di luar negeri. Jumlah maksimum yang dapat dibayarkan untuk Biaya Pengobatan yang dikeluarkan di indonesia adalah hingga 7 (tujuh) hari berturut-turut dirawat inap di rumah sakit atau US$ 1.000 tergantung mana yang terendah.
DEfiniSi
“BiAyA PEnGOBATAn yAnG DiPERLUKAn SECARA mEDiS” berarti biaya yang timbul dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak menderita cidera atau Sakit yang dibayar oleh tertanggung kepada dokter, ahli Bedah, Juru rawat, rumah sakit dan/atau pelayanan ambulans untuk Pengobatan, pembedahan, X-ray, biaya inap rumah sakit atau perawatan, semuanya yang sah dan berwenang, termasuk biaya untuk obat-obatan dan sewa ambulans tetapi tidak termasuk biaya untuk perawatan gigi, kecuali perawatan tersebut harus dilakukan atas gigi asli dan sehat yang diakibatkan oleh cidera, dan diberikan oleh seorang praktisi medis yang berpengalaman sehinga biaya-biaya tersebut dapat diganti berdasarkan Polis ini. apabila dalam hal orang yang ditanggung berhak atas penggantian untuk seluruh dunia atau
Provided that in the event an insured Person becomes entitled to a refund of all or part of such expnses from any other source, the insurer will only be liable for the excess of amount recoverable from such other source.
“SiCKnESS” means Sickness or disease contracted and commencing during the period of insurance.
EXCESS: This insurance will not pay the first US$20 of each and every loss.
SECTiOn 2 – EmERGEnCy mEDiCAL EVACUATiOn
when as a result of an accidental injury sustained or Sickness (only due to accidental injury for domestic Journey) commencing while the insured is traveling which is insured and if in the opinion of eMergency aSSiStance or its authorized representative, it is judged medically appropriate to:
- move the insured to another location for medical treatment, or - to return the Insured to Indonesia for medical treatment;
eMergency aSSiStance, or the authorized representative, shall arrange for the medically necessary evacuation utilizing the means best suited to do so, based on the medical severity of the insured’s condition. the insurer shall pay directly to eMergency aSSiStance the covered expenses for such evacuation.
sebagian biaya dari pihak lain, Penanggung hanya berkewajiban untuk membayar selisih dari jumlah yang suda diganti oleh pihak lain tersebut.
“SAKiT” berarti Sakit yang terjangkit dan mulai terjadi selama jangka waktu pertanggungan.
RiSiKO SEnDiRi: Penanggung tidak akan membayar US$20 pertama dari setiap kerugian.
BAGiAn 2 – BiAyA EVAKUASi mEDiS DARURAT
Jika akibat cidera kecelakaan yang diderita atau Sakit (hanya karena cidera kecelakaan untuk Perjalanan domestik) dimulai pada saat tertanggung sedang melakukan Perjalanan yang dijamin oleh Polis ini, dan jika menurut penilaian eMergency aSSiStance atau perwakilan yang berwenang, diputuskan bahwa secara medis pantas untuk:
- dilakukan pemindahan seorang tertanggung ke lokasi lain untuk mendapatkan pelayanan medis, atau
- Mengembalikan Tertanggung ke Indonesia untuk mendapatkan pelayanan medis; eMergency aSSiStance atau wakilnya yang berwenang, akan mengatur evakuasi yang menurut pertimbangan medis diperlukan dengan menggunakan cara yang paling tepat untuk melakukan evakuasi, berdasarkan tingkat intensitas medis dari kondisi tertanggung. Penanggung akan membayar langsung kepada eMergency aSSiStance biaya-biaya yang ditanggung untuk jenis evakuasi yang diberikan.
the means of evacuation arranged by eMergency aSSiStance, or the authorized representative, may include air ambulance, surface ambulance, regular air transportation, railroad or any other appropriate means. all decisions as to the means of transportation and the final destination will be made by EMERGENCY ASSISTANCE, or the authorized representative and will be based solely upon Medical necessity.
covered expenses are expenses for services provided and/or arranged by eMergency aSSiStance for the transportation, medical services and medical supplies necessarily incurred as a result of an emergency medical evacuation of an insured and is subject to the following exclusions:
- any expenses incurred for services provided by another party for which the insured is not liable to pay, or any expenses already included in the cost of a scheduled trip. - any expenses for a service not approved and arranged by eMergency aSSiStance,
or an authorized representative of eMergency aSSiStance, except that the insurer reserves the right to waive this exclusion in the event the insured or his/her travelling companions cannot for reasons beyond their control notify eMergency aSSiStance during an emergency medical situation. in any event, the insurer reserves the right to reimburse the insured only for those expenses incurred for service which eMergency aSSiStance would have provided under the same circumstances and up to the limit of the applicable Selected Plan.
EXCLUSiOn
1. any expenses incurred for any service provided by another party for which the insured Person is not liable to pay, or any expenses already included in the cost of the scheduled trip.
ambulans udara, ambulans darat atau air, reguler transportasi udara, kereta api atau cara lain yang pantas. Semua keputusan yang menyangkut cara transportasi dan tujuan akhir diputuskan oleh eMergency aSSiStance dan akan didasarkan semata-mata berdasarkan pertimbangan medis.
Biaya yang ditanggung adalah biaya untuk jasa yang disediakan atau diatur oleh eMergency aSSiStance untuk transportasi, pelayanan medi dan pemberian medis yang diperlukan karena suatu evakuasi medis darurat tertanggung dan dengan pengecualian seperti di bawah ini:
- Biaya-biaya yang timbul dari layanan yang disediakan oleh pihak lain yang mana tertanggung tidak berkewajiban untuk membayarnya atau biaya-biaya yang termasuk bagian dari rencana Perjalanan.
- Biaya-biaya yang timbul untuk transportasi keperluan tertanggung yang tidak disetujui dan diatur oleh eMergency aSSiStance, atau wakilnya yang berwenang, kecuali apabila Penanggung mempunyai hak untuk menghapus pengecualian ini dalam hal tertanggung atau teman perjalanannya tidak dapat memberitahu eMergency aSSiStance ketika dalam keadaan medis darurat. dalam hal apapun, Penanggung mempunyai hak untuk membayar kepada tertanggung hanya untuk biaya-biaya yang timbul untuk layanan yang disediakan oleh eMergency aSSiStance dalam keadaan yang sama dan sampai batas maksimum dari rencana Perjalanan yang dipilih.
PEnGECUALiAn
1. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak lain yang tidak menjadi kewajiban orang yang ditanggung untuk membayarnya atau biaya-biaya lain yang sudah dimasukkan dalam pembiayaan untuk jadwal perjalanan.
2. any expenses for any service not approved by eMergency aSSiStance or an authorized representative of eMergency aSSiStance. except that this exclusion shall be waived in the event the insured Person or his/her traveling companions cannot for reasons beyond their control notify eMergency aSSiStance during an emergency Medical situation. in any event, the insurer reserves the right to reimburse the insured Person only for those expenses incurred for service which eMergency aSSiStance would have provided under the same circumstances.
SECTiOn 3 – BAGGAGE AnD PERSOnAL EffECTS
the insurer will pay the insured Person for loss of or damage to Personal Baggage and Personal effect which is taken, or purchased on the Journey (including clothing and personal effects worn or carried on the person, in trunks suitcases and like receptacles), owned by the insured Person and occurring during the insured Journey, up to the limit stated in the Schedule of Benefits.
loss or damage to the Baggage or Personal effects will only be reimburesed if occurs: (a) while the Baggage or personal Property is/are in the hotel or airlines and proof of such
loss must be obtained in writing from the hotel management or the common carrier management and such proof must be provided to the Insurer; or
(b) as the result of theft of the Baggage or Personal Property from an insured Person provided that such loss must be reported to the police having jurisdiction at the place
2. Biaya-biaya atas pelayanan yang tidak disetujui oleh layanan darurat atau wakilnya yang sah. Pengecualian ini dapat dikesampingkan dalam hal orang yang ditanggung atau teman wisatanya tidak dapat melaporkan kepada layanan darurat sehubungan dengan situasi Pengobatan daruratnya atau karena suatu keadaan yang berada diluar kemampuan mereka. dalam hal apapun, Penanggung berhak untuk memberikan penggantian kepada orang yang ditanggung hanya untuk biaya yang sewajarnya dikeluarkan untuk pelayanan yang dilakukan layanan darurat dalam keadaan yang sama.
BAGiAn 3 – BAGASi DAn hARTA BEnDA PRiBADi
Penanggung akan membayar kepada orang yang ditanggung untuk kehilangan atau kerusakan terhadap koper dan Barang-Barang Pribadi yang dipakai atau yang dibawa atau dibeli dalam Perjalanan (termasuk pakaian dan peralatan pribadi yang dibawa sendiri didalam tas atau koper), dimana semuanya merupakan milik orang yang ditanggung, apabila terjadi selama Perjalanan, dengan jumlah maksimum sampai dengan batas yang dinyatakan di dalam daftar Manfaat.
kehilangan atau kerusakan Bagasi atau Harta Benda Pribadi hanya akan diganti apabila terjadi:
(a) pada saat kopor atau Barang-Barang Pribadi tersebut berada didalam hotel atau pengangkutan umum dan bukti tertulis atas kehilangan tersebut harus diperoleh dari pihak manajemen hotel atau manajemen Penanggung Penerbangan yang bersangkutan dan bukti-bukti tersebut harus diberikan kepada Penanggung; atau
of the loss no more than twenty four (24) hours from the incident. any claim must be accompanied by written documentation. the insured Person must take every possible step to ensure that the baggage or personal properties are not left unattended. loss or damage to Baggage or Personal Property which occurs while left unattended in a vehicle owned by the insured Person shall not be covered, unless said loss or damage was due to a documented forcible entry into the vehicle, as confirmed by a valid Police report, and said Baggage and or personal property must have been locked in a hidden compartment in the vehicle (i.e. the luggage compartment of the vehicle and/or in the “glove” box in the dashboard panel of the vehicle). any baggage or Personal Property left unattended in a visible location inside or outside of the vehicle shall not be covered.
SECTiOn 4 – PERSOnAL ACCiDEnT
BEnEfiTS
the insurance afforded is only with respect to injuries which, directly and independently of all other causes shall result in death or disablement, as stated hereunder, but only to the extent and within the time limits indicated and if such injury results in loss within 90 days after the date of the accident.
Percentage of Principal Sum
ditanggung dengan ketentuan kehilangan tersebut harus dilaporkan kepada polisi setempat yang berwenang, dalam waktu tidak lebih dari 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian. Setiap klaim harus disertai dokumen tertulis. orang yang ditanggung sejauh mungkin harus mengambil langkah yang diperlukan agar kopor atau Barang-Barang Pribadi tersebut tidak ditinggalkan tanpa ada yang mengawasi.
kehilangan atau kerusakan atas kopor atau Barang-Barang Pribadi di dalam kendaraan milik tertanggung yang terjadi saat tidak ada orang yang mengawasi tidak ditanggung, kecuali apabila berdasarkan bukti Polis yang sah, terjadinya kehilangan atau kerusakan tersebut disebabkan oleh tindakan masuk secara paksa ke dalam kendaraan, dan kopor atau Barang-Barang Pribadi tersebut harus disimpan dalam tempat yang tersembunyi dan terkunci (misalnya berada dalam ruang Bagasi di dalam mobil dan/atau dalam laci terkunci yang terletak di panel “dashboard dari kendaraan). Setiap Bagasi atau Barang-Barang Pribadi yang ditinggalkan tanpa penunggu di tempat yang terlihat baik didalam atau di luar kendaraan tidak akan ditanggung.
BAGiAn 4 – KECELAKAAn DiRi
mAnfAAT
Pertanggungan hanya berlaku sehubungan dengan cidera yang diderita secara langsung dan terlepas dari sebab-sebab lain yang telah mengakibatkan kematian atau cacat sebagaimana dinyatakan berikut dan dalam batas-batas yang ditentukan dan jika cidera tersebut mengakibatkan kehilangan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah kecelakaan terjadi.
1. death 100 %
2. Permanent total disablement 100 %
3. Permanent and incurable Paralysis of all limbs 100 % 4. Permanent total loss of Sight of both eyes 100 % 5. Permanent total loss of Sight of one eye 100 % 6. loss of or the Permanent total loss of use of two limbs 100% 7. loss of or the Permanent total loss of use of one limb 100 % 8. Permanent total loss of Speach. and Hearing 100 % 9. Permanent total loss of Hearing in
(a) Both ears 75 %
(b) one ear 25 %
SECTiOn 5 – fUnERAL EXPEnSES
if an injury due to a covered accident which results in the accidental death of the insured, the Insurer will, in addition to all other benefits payable under this Policy, pay for all actual reasonable and customary Fuberal expenses incurred, subject to the maximum amount of reimbursement stated in the Schedule of Benefit.
imPORTAnT mATTERS
Jumlah Prosentase manfaat dari nilai Pertanggungan
1. Meninggal dunia 100 %
2. cacat total dan tetap 100 % 3. kelumpuhan Seluruh anggota Badan yang tetap dan tidak dapat
disembuhkan kembali 100 % 4. kehilangan total dan tetap Penglihatan kedua Belah Mata 100 % 5. kehilangan total dan tetap Penglihatan dari Sebelah Mata 100 % 6. kehilangan total dan tetap Fungsi dua anggota Badan 100 % 7. kehilangan total dan tetap Fungsi Salah Satu anggota Badan 100 % 8. kehilangan total dan tetap Fungsi Untuk Berbicara
dan Pendengaran 100 % 9. kehilangan total dan tetap Fungsi Pendengaran:
(a) kedua Belah telinga 75 % (b) Satu telinga 25 %
BAGiAn 5 – BiAyA PEmAKAmAn
apabila cidera yang disebabkan suatu kecelakaan yang dipertanggungkan, mengakibatkan kematian karena kecelakaan dari tertanggung, Penanggung akan, disamping semua manfaat lain yang harus dibayar sesuai Polis ini, membayar semua Biaya Pemakaman yang wajar dan pada umumnya dikeluarkan, sesuai dengan jumlah maksimum untuk penggantian kerugian sebagaimana tecantum didalam daftar Manfaat.
1. At the time of effecting this Insured Person must be fit to travel and not be aware of any circumstances which could lead to cancellation or disruption of the journey, otherwise any claim could be jeopardised.
2. the insurer will not allow any refund of premium once the policy has been issued. 3. this Policy shall be interpreted in accordance with the law of the jurisdiction in
indonesia.
4. the insurer has the right to commence or take over any legal proceedings to defend the insured Person provided the insurer choose to do so and to take any action to recover any payment made under this policy. the insured Person must co-operate with the insurer to this end and do nothing to prejudice the insurer’s rights
5. the insured Person must not make any offer or promise payment or admit his/her fault to any other party, or become involved in any litigation without the insurer’s written approval.
6. the insured Person can only be covered under such one Policy for the same trip. 7. this Policy may not be reinstated.
8. in the event the insured Person wishes to renew its insurance policy period, then the renewal shall be requested and conducted prior to the expiry date of the policy. 9. all amount shown are in U.S. dollars.
10. the insurer has the option to settle any claim in US dolar or its rupiah equivalent at the date of the incident.
11. the maximum period for this policy is 45 days.
hAL-hAL yAnG PEnTinG
1. Pada saat mulai berlakunya pertanggungan ini, orang yang ditanggung harus dalam keadaan sehat untuk bepergian dan tidak mengetahui suatu keadaan yang menjurus pada pembatalan atau gangguan perjalanan. Jika tidak maka klaim dapat dinyatakan batal. 2. Penanggung tidak dapat mengembalikan premi jika Polis sudah diterbitkan. 3. Penafsiran Polis ini didasarkan pada hukum yang berlaku di wilayah republik indonesia. 4. Penanggung berhak untuk memulai atau mengambil alih suatu proses hukum untuk
membela orang yang ditanggung apabila dikehendakinya dan mengambil tindakan yang diperlukan untuk mendapatkan kembali pembayaran yang sudah diberikan berdasarkan Polis ini. orang yang ditanggung harus bekerjasama dengan Penanggung dalam hal ini dan tidak melakukan suatu perbuatan apapun yang dapat merugikan hak-hak Penanggung. 5. orang yang ditanggung tidak diperkenankan untuk membuat penawaran atau berjanji
untuk membayar atau mengaku bersalah kepada pihak lain atau melibatkan diri dalam suatu proses litigasi tanpa persetujuan tertulis dari pihak Penanggung.
6. orang yang ditanggung hanya dapat ditanggung berdasarkan satu polis untuk perjalanan yang sama.
7. Polis ini tidak dapat dinyatakan kembali.
8. apabila orang yang ditanggung ingin memperpanjang periode asuransi polis tersebut, maka perpanjangan harus dilakukan sebelum masa berlaku polis berakhir.
9. Semua jumlah uang dinyatakan dalam dolar amerika Serikat (US dolar).
10. Penanggung berhak menentukan apakah pembayaran klaim dalam dolar amerika Serikat atau jumlah setara dalam rupiah pada tanggal kejadian.
GEnERAL EXCLUSiOnS
tHe insurer will not Pay Under any Section iF tHiS Policy For loSS or liaBility directly or indirectly ariSing aS reSUlt oF:
1. any act of war, act of a foreign enemy, civil war, revolution, insurrection, or military power.
2. loss, destruction or damage to any property what so ever or any loss contributed to, by, or arising from its consequential loss. directly or indirectly caused or contributed to by or arising from ionizing radiations or contamination by radio-activity from any nuclear fuel or from any nuclear waste from the combustion of nuclear fuel;
3. Any illegal or unlawful act by the Insured Person or confiscation, detention by customs or other authorities.
4. any prohibition or regulations by any government.
5. any breach of government regulation or any failure by the insured Person to take reasonable precautions to avoid a claim under the Policy following the warning of any intended strike, riot or civil commotion through or by general mass media;
6. the insured Person conducting the following activities, including but not limited to motorcycling, big game hunting, air travel (other than as a passanger on a scheduled commercial flight), mountaineering or rock climbing, hiking/tracking tours in remote areas (unless with licensed guides), any underwater activity involving the use of any artificial breathing apparatus (except under the supervision of a qualified and licenced diving instructor) unless such activity be declared to and accepted by the insurer
PEnGECUALiAn UmUm
BerdaSarkan Bagian ManaPUn dari PoliS ini PenanggUng tidak MeMBayar UntUk keHilangan ataU rUgi yang langSUng ataUPUn tidak langSUng tiMBUl SeBagai akiBat dari:
1. akibat perang, musuh, invasi, perang saudara, revolusi, pemberontakan, atau kekuasaan militer.
2. kehilangan, hancur atau rusaknya Harta Benda apapun, kerugian atau pengeluaran apapun yang timbul dari padanya atau kerugian yang secara langsung ataupun tidak langsung diakibatkan atau berhubungan dengan atau timbul akibat ionisasi radiasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau dari limbah nuklir dari pembakaran bahan bakar nuklir.
3. Perbuatan melanggar hukum oleh orang yang ditanggung atau penyitaan, penahanan, pemusnahan oleh bea cukai atau penguasa lainnya.
4. larangan-larangan atau peraturan Pemerintah.
5. Pelanggaran terhadap peraturan Pemerintah atau kegagalan orang yang ditanggung untuk mengadakan pencegahan yang sewajarnya diprelukan untuk menghindari suatu klaim berdasarkan Polis, setelah adanya peringatan akan adanya pemogokan, huru hara kerusuhan sipil, yang dilakukan melalui atau oleh media massa.
6. orang yang ditanggung melakukan kegiatan – kegiatan berikut, termasuk tetapi tidak terbatas pada mengendarai sepeda motor, berburu, perjalanan udara (selain sebagai penumpang yang membayar dalam suatu penerbangan komersial), mendaki gunung atau memanjat tebing, hiking/tracking ke suatu daerah yang terpencil (kecuali disertai penunjuk jalan berlisensi), semua kegiatan dibawah air menggunakan peralatan nafas buatan (kecuali berada dibawah pengawasan seorang instruktur selam yang sah/
beforehand, an endorsement under the policy is issued, and an additional premium be charged and fully paid by the insured.
7. the insured Person is engaged in professional sport or where an insured Person would or could earn income or remuneration from enganging in any such sport.
8. any loss or damage due to the insured Person riding or driving in any kind of race. 9. Pregnancy or childbirth, and any injury or Sickness associated with pregnancy or
childbirth, and venereal diseas.
10. Suicide or attempted suicide or intentional self injury.
11. any pre-existing condition for which the insured Person received Medical treatment, diagnosis, consultation or prescribed drugs within a twelve (12) month period preceding the effective date of this Policy, or a condition on which Medical advice or treatment was recommended by a physician within a twelve (12) month period preceding the effective date of the Policy.
12. aidS or any injury or Sickness commencing in the presence of a sero-positive test for HiV, and related disease.
13. Mental and nervous disorders, including but not limited to insanity.
14. the insured Person engaging in naval, military or air force service or operations, or testing any kind of conveyance or being employed as a manual worker or while engaging in ofshore, mining, aerial photography or handling explosives.
15. Any loss, injury, damage or legal liability;
a) arising directly or indirectly from travel in, to or through afghanistan, cuba, Democratic Republic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Sudan or Syria; and
berwenang) kecuali apabila kegiatan-kegiatan tersebut dinyatakan kepada dan diterima oleh Penanggung sebelumnya, endorsemen berdasarkan polis ini diterbitkan, dan premi tambahan dikenakan dan dibayarkan secara penuh oleh orang yang ditanggung. 7. orang yang ditanggung terlibat dalam kegiatan olah raga profesional atau akan atau
dapat menerima penghasilan atau imbalan dari melakukan kegiatan olahraga profesional tersebut.
8. Segala kerugian atau kerusakan dikarenakan orang yang ditanggung ikut serta dalam suatu perlombaan ketangkasan mobil/motor.
9. kehamilan atau kelahiran dan cidera atau Sakit yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan penyakit kelamin.
10. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau dengan sengaja melukai diri sendiri.
11. kondisi yang sudah diderita sebelumnya dimana orang yang ditanggung sudah menerima Pengobatan, diagnosa, konsultasi atau resep obat dalam waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal brelakunya Polis, atau suatu keadaan dimana secara Medis atau menurut petunjuk dokter masih membutuhkan perawatan dalam waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya Polis.
12. aidS atau cidera atau Sakit yang dimulai dengan adanya ters sero-positif untuk HiV dan penyakit yang berhubungan.
13. kelainan mental atau syaraf termasuk tapi tidak terbatas pada sakit jiwa.
14. orang yang ditanggung yang bekerja menjadi aparat negara atau berhubungan dengan pelayanan di bidang kelautan, militer darat atau udara, atau percobaan dari peralatan militer atau dipekerjakan sebagai pekerja kasar atau bertugas di pantai atau pertambangan atau pemotretan dari udara, atau menangani bahan peledak.
15. Semua kerugian, cidera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum;
a) yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat tertanggung sedang melakukan perjalanan di, menuju atau melalui negara afghanistan, kuba, republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah; dan
b) Suffered or sustained directly or indirectly by an insured person if that insured person is:
(i) a terrorist;
(ii) a member of a terrorist organization; (iii) a narcotics trafficker; or
(iv) a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons
the insurer is not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extension:
For any loss of claim arising in, or where the insured or any beneficiary under the Policy is a citizen or instrumentality of the government of, any country(ies) against which any laws and/or regulations governing this Policy and/or the insurer, its parent insurer or its ultimate controlling entity have established an embargo or other form of economic sanction which have the effect of prohibiting the insurer to provide insurance coverage, transacting business with or otherwise offering economic benefits to the Insured or any other beneficiary under the Policy.
It is further understood and agreed that no benefits or payments will be made to any beneficiary (ies) who is/are declared unable to receive economic benefits under the laws and/or regulations governing this policy and/or the insurer, its parent insurer or its ultimate controlling entity.
all other terms, conditions and exceptions remain unchanged.
b). yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh tertanggung dalam hal si tertanggung adalah:
(i) seorang teroris;
(ii) seorang anggota organisasi teroris;
(iii) seorang pengedar obat-obatan terlarang; atau
(iv) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi.
Penanggung tidak memiliki kewajiban untuk membayar setiap kewajiban yang ada pada bagian pertanggungan dari Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan setiap perluasan: Untuk setiap kerugian dari klaim yang muncul, atau dimana tertanggung atau ahli waris yang berdasarkan Polis ini adalah warga negara atau badan pemerintah dari, negara(-negara) yang melawan segala hukum dan/atau peraturan yang mengatur polis ini dan/atau penanggung, Penanggung induknya atau badan pengontrol terakhirnya yang telah memberikan embargo atau bentuk lain dari sanksi ekonomi yang memiliki pengaruh pelarangan bagi penanggung untuk memberikan perlindungan asuransi, melakukan transaksi bisnis dengan atau sebaliknya menawarkan manfaat ekonomi kepada tertanggung atau ahli waris lainnya berdasarkan polis ini.
lebih lanjut dipahami dan disepakati bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran yang akan diberikan kepada ahli waris(-ahli waris) yang dinyatakan sebagai tidak dapat menerima manfaat ekonomi berdasarkan hukum dan/atau peraturan yang mengatur polis ini dan/atau penanggung, Penanggung induknya atau badan pengontrol terakhirnya.
GEnERAL COnDiTiOnS
1. AGE LimiT: coverage is available to adults over 18 years of age up to the attainment of 70 years of age.
2. COmPLyinG WiTh POLiCy COnDiTiOnS: The due observance and fulfillment of the terms of this Policy in so far as they relate to anything to be done or complied with by an insured Person and the truth of the statements and answers in any proposal and/ or application and of evidence required from an insured Person in connection with this insurance shall be conditions precedent to any liability of the insurer to make any payment under this Policy.
3. nOTiCE Of CLAim: written notice of claim must be given to the insurer within 30 (thirty) days after occurrence of any event likely to give rise to a claim under this Policy or as soon thereafter as is reasonably possible. notice given by or on behalf of an insured Person to the insurer at the address of the managing agents with information sufficient to identify the Insured Person, shall be deemed notice to the Insurer.
4. nOTify AUThORiTiES: if the Property insured under section 3 (Bagage and Personal effects) of this Policy be lost or damaged the insured Person’s shall take all reasonable measures to protect, save, and recover it and shall also promptly notify Police, hotel, transportation insurer or transportation terminal authorities.
KETEnTUAn-KETEnTUAn UmUm
1. BATAS UmUR: pertanggungan ini tersedia untuk orang dewasa berusia 18 tahun sampai dengan usia 70 tahun.
2. mEmEnUhi PERSyARATAn POLiS: ditaatinya dan dipenuhinya ketentuan Polis sehubungan dengan apa yang harus dilakukan atau dipenuhi oleh orang yang ditanggung dan kebenaran dari keterangan dan jawaban dalam surat permohonan atau bukti-bukti yang diperlukan oleh orang yang ditanggung sehubungan dengan pertanggungan merupakan prasyarat sebelum Penanggung mempunyai tanggung jawab untuk melakukan pembayaran berdasarkan Polis ini.
3. PEmBERiTAhUAn KLAim: Pemberitahuan klaim harus diberikan kepada Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah timbulnya kejadian yang mungkin akan menimbulkan klaim di dalam Polis ini, atau segera setelah keadaan sewajarnya memungkinkan. Pemberitahuan yang diberikan oleh orang yang ditanggung atau yang mewakilinya kepada Penanggung dan ditujukan ke alamat Penanggung dengan informasi yang cukup untuk mengidentifikasi Orang Yang Ditanggung, dianggap sebagai Pemberitahuan kepada Penanggung.
4. PEJABAT yAnG hARUS DiBERiTAhU: Jika Harta Benda yang dipertanggungkan berdasarkan bagian 3 (Bagasi dan Harta Benda Pribadi) Polis ini hilang atau rusak, tertanggung akan mengambil tindakan-tindakan yang sewajarnya diperlukan untuk melindungi, menyelamatkan, dan mendapatkan ganti ruginya, juga akan segera melaporkannya kepada Polisi, hotel, Penanggung tansportasi atau pengusaha transportasi terminal.
5. SUBROGATiOn: in the event of any payment of any claim of this Policy, the insurer shall be subrogated to all the insured Person’s rights of recovery therefore against any person or organization. in addition, the insured Person shall execute and deliver instruments and papers and do whatever else is necessary to secure such rights. the insured Person shall take no action after the loss to prejudice such rights.
6. CLAim PROCEDURE: claim notice must be reported to the insurer within the period as mentioned in Policy. the insured Person must submit claim required documents including but not limited to:
a) Photocopy Certificate of Insurance or photocopy of Insurance Policy; b) Photocopy ID of Insured Person (Passport or Family Card) or Beneficiary; c) Chartis Claim Form;
d) Police Report (if needed);
e) Certificate of Death from authorized insitution;
f) Medical information relating to medical expenses claim and evacuation/repatriation and personal accident;
g) Other documents which showing lost value suffered by the Insured; and h) other documents related with the claim submission.
7. CLAim fORmS: the insurer, upon receipt of a notice of claim will furnish to the claimant such forms as are usually furnished by it within 15 days for filing proofs of loss. After
5. SUBROGASi: dalam hal pembayaran terhadap klaim apapun dalam Polis ini, Penanggung akan memperoleh hak subrogasi atas semua hak-hak orang yang ditanggung untuk mendapatkan ganti rugi dari setiap orang atau organisasi. Selanjutnya, orang yang ditanggung akan menandatangani dan menyerahkan dokumen-dokumen dan surat-surat serta melakukan tindakan apa saja yang diperlukan untuk menjamin hak-hak tersebut. orang yang ditanggung tidak diperkenankan melakukan tindakan apapun lagi setelah terjadinya kehilangan yang dapat mengakibatkan hilangnya hak-hak tersebut. 6. PROSEDUR KLAim: Pemberitahuan klaim harus dilaporkan kepada Penanggung dalam
jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Polis. tertanggung wajib menyerahkan dokumen klaim yang diperlukan yaitu antara lain namun tidak terbatas pada:
a) Fotokopi Sertifikat atau Fotokopi Polis;
b) Fotokopi kartu identitas diri (Paspor atau kartu keluarga) dari tertanggung dan pihak yang ditunjuk;
c) Formulir klaim dari chartis yang harus diisi secara lengkap. d) Laporan polisi (jika diperlukan);
e) Surat Kematian dari instansi yang berwenang;
f) keterangan medis sehubungan dengan klaim biaya pengobatan dan evakuasi/ repatriasi dan kecelakaan diri);
g) dokumen-dokumen yang dapat menunjukkan nilai kerugian yang diderita oleh tertanggung; dan
h) dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan akan diminta sesuai dengan kebutuhan klaim yang spesifik.
7. fORmULiR KLAim: Penanggung setelah menerima pemberitahuan klaim akan memberikan kepada pihak yang mengajukan klaim, formulir-formulir yang biasa diberikan
giving of such notice, the claimant shall be deemed to have complied with requirements of this Policy upon submitting, within the time fixed in the Policy for filing proofs of loss, written proof covering the occurrence, the character and extent of the loss for which claim is made.
8. PROOfS Of LOSS: Written proof of loss, including original Policy/Certificate, original receipts, invoices ad all other relevant documents must be furnished to the insurer at one of its local offices within 60 (sixty) days after the date of such loss. Failure to furnish such proof within the time required shall not invalidate nor reduce any claim if it was not reasonably possible to give proof within such time, provided such proof is furnished as soon as reasonably possible and not later than 1 year from the time proof is otherwise required.
9. TimE Of ThE PAymEnT Of CLAimS: compensation payable under this Policy for any loss, other than loss for which period payment is provided, will be paid immediately upon receipt of due written proof of such loss. Subject to due written proof of loss, all accrued compensation for loss for which periodic payment is provided will be paid monthly and balance remaining unpaid upon the termiantion of liability will be paid immediately upon receipt of due written proof.
10. CURREnCy RATE
1. in case of payment of premium and/or claim of insurance Policies in foreign currency
dalam waktu 15 hari setelah pemberitahuan adanya klaim tersebut. Pihak yang mengajukan klaim dianggap telah memenuhi persyaratan Polis ini setelah bukti-bukti tersebut, juga untuk bukti kehilangan, dimasukkan dalam jangka waktu yang ditentukan dalam Polis ini untuk memasukkan bukti tentang kehilangan, bukti tertulis mengenai kejadian, sifat dan besarnya kerugian untuk kejadian dimana klaim diajukan.
8. BUKTi KEhiLAnGAn: Bukti kehilangan secara tertulis termasuk Polis atau sertifikat asli, tanda terima asli, kuitansi asli dan semua surat-surat lain yangada hubungannya harus diserahkan kepada kantor Penanggung setempat dalam waktu 60 (enam puluh) hari setelah tanggal kehilangan. kegagalan untuk melengkapi bukti tersebut dalam jangka waktu yang ditentukan tidak akan membatalkan klaim atau mengurangi klaim tersebut jika memang tidak memungkinkan untuk menyampaikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang diberikan asalkan bukti tersebut dapat harus dilengkapi segera setelah keadaan memungkinkan dan tidak lebih lama dari 1 (satu) tahun sejak tanggal pembuktian seharusnya dimasukkan.
9. WAKTU PEmBAyARAn KLAim: ganti rugi yang dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini untuk setiap kehilangan selain kehilangan atas mana pembayaran periodik dilakukan, akan dibayar segera setelah diterimanya bukti tertulis tentang kehilangan atas dasar bukti yang cukup untuk kehilangan tersebut. tunduk pada bukti kehilangan tertulis yang cukup, semua ganti rugi kehilangan yang terkumpul untuk mana pembayaran periodik akan dilakukan secara bulanan dan semua sisa yang belum dibayar pada saat kewajiban pembayaran berakhir akan dibayar segera setelah bukti-bukti tertulis yang cukup diterima. 10. KURS mATA UAnG
are made in indonesian rupiah, such payment shall use the exchange rate equivalent to the rate published by Bank indonesia at the time of the payment.
2. the equivalent rate as set forth in paragraph (1) shall result in an amount of foreign currency that should be received by insurer of such payment if the payment had been made in the said foreign currency.
11. PhySiCAL EXAminATiOn AnD AUTOPSy: the insurer at its own expense shall have the right and opportunity to examine the insured Person when and as often as it may reasonably require during the pendency of a claim under Section 4 (accidental death & disablement) of this Policy and to request an autopsy to be made in the case of death where it is not forbidden by law.
12. LEGAL ACTiOnS: no action at law or in equity shall be brought to recover on this Policy prior to the expiration of 60 (sixty) days after written proof of loss has been furnished in accordance with the requirements of the Policy. no such action shall be brought after the expiration of 1 year after the time written proof of loss is required to be furnished.
13. TO WhOm inDEmniTiES PAyABLE: indemnity for loss of life of the insured Person is payable to the estate of the insured Person, except under Section 1 (Medical expenses), Section 2 (emergency Medical evacuation). Under Section 1, in the event funds of emergency Medical treatment are guaranteed to the provider of healthcare by eMergency aSSiStance or their authorizedrepresentative, indemnities shall be payable directly to the provider of healthcare. indemnity for expenses under Section 1 incurred directly by the insured Person shall be payable to the insured Person. Under
asing dilakukan dengan mata uang rupiah, pembayaran tersebut harus menggunakan kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank indonesia pada saat pembayaran. 2. kurs yang ekivalen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus menghasilkan sejumlah
mata uang asing yang seharusnya diterima oleh Penanggung pembayaran tersebut apabila pembayaran dilakukan dengan mata uang asing yang dimaksud.
11. PEmERiKSAAn fiSiK DAn BEDAh mAyAT: Penanggung atas biaya sendiri berhak dan diberi kesempatan untuk memeriksa orang yang ditanggung sebanyak dan sewajar yang diperlukan selama klaim masih dalam proses sesuai dengan Bagian 4 (Meninggal dunia & cacat tetap karena kecelakaan) Polis ini dan untuk meminta Bedah Mayat dilakukan dalam hal kematian dimana tidak dilarang oleh hukum.
12. TinDAKAn hUKUm: tiada tindakan hukum atau tindakan serupa yang dapat dilakukan untuk mendapatkan penggantian berdasarkan Polis ini sebelum lewat waktu 60 (enam puluh) hari setelah bukti tertulis mengenai kehilangan dilengkapi dan diserahkan sesuai dengan persyaratan Polis ini. tidak ada tindakan hukum yang dapat dilakukan setelah berakhirnya masa 1 (satu) tahun semenjak tanggal bukti tertulis mengenai kehilangan yang seharusnya dilengkapi.
13. KEPADA SiAPA GAnTi RUGi DiBAyARKAn: Manfaat atas hilangnya jiwa orang yang ditanggung adalah dapat dibayarkan kepada ahli waris tertanggung kecuali berdasarkan Bagian 1 (Penggantian Pengobatan), Bagian 2 (Biaya evakuasi gawat darurat). Berdasarkan Bagian 1, dalam hal dana untuk Perawatan Meddis gawat darurat dijamin oleh layanan darurat atau wakilnya yang sah kepada penyelenggara layanan kesehatan maka manfaat dapat dibayarkan langsung kepada penyelenggara layanan kesehatan. Penggantian untuk pengeluaran biaya berdasarkan Bagian 1, yang dikeluarkan langsung oleh tertanggung
Section 2, the benefits will be paid directly to the provider of service as indicated in each section.
14. CAnCELLATiOn Of COVERAGE: a. cancellation of coverage as a result of:
- The expiry of the Policy;
- A written request from the Insured or the Insurer to the other party;
- the discovery of fraud, misleading or bad faith conducted by or from the insured Person prior to the issue of the Policy; and
- any provision of this Policy becomes null and void because it violates the regulations in indonesia of which is declared during the validity of this Policy. b. in the event the Policy cancellation, refund of premium will be made by the insurer
proportionally after deduction(s) of commission(s) fee(s) paid by the insurer to any third party subject to no claim has been or will be submitted by the insured Person before or after the Policy cancellation date. cancellation: this Policy can not be cancelled. the insurer will not allow any refund of premium to be made once the Policy is issued.
15. EmERGEnCy ASSiSTAnCE CARD: the insured Person is required to carry his/her eMergency aSSiStance card at all times during the trip.
16. RiGhTS Of RECOVERy: in the event authorization of payment and/or payment is made by the insurer or eMergency aSSiStance or an authorized representative of eMergency aSSiStance for a Medical claim where by Policy liability is not engaged,
akan dibayar langsung pada tertanggung. Berdasarkan bagian 2, manfaat akan dibayar langsung kepada penyelenggara layanan kesehatan seperti disebut dalam tiap bagian. 14. PEnGhEnTiAn PERTAnGGUnGAn:
a. Penghentian Polis ini karena: - Berakhirnya masa berlaku Polis;
- atas kehendak tertanggung atau Penanggung dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya;
- terdapatnya unsur-unsur penipuan, penyesatan atau itikad tidak baik yang dilakukan atau dimiliki oleh Tertanggung sebelum diterbitkannya Polis ini; dan
- ketentuan-ketentuan dalam Polis ini menjadi tidak berlaku karena melanggar peraturan perundang-undangan di indonesia yang diundangkan pada saat Polis ini berlaku.
b. Jika terjadi pembatalan Polis maka pengembalian premi akan dilakukan oleh Penanggung secara proporsional setelah dikurangi oleh komisi-komisi atau biaya yang dibayarkan oleh Penanggung kepada pihak ketiga bilamana tidak ada tuntutan klaim yang telah atau akan diajukan oleh tertanggung kepada Penanggung sebelum atau sesudah tanggal pembatalan Polis.
15. KARTU LAyAnAn DARURAT: orang yang ditanggung diharuskan membawa kartu layanan darurat setiap waktu selama dalam perjalanan.
16. hAK ATAS GAnTi RUGi: dalam hal otorisasi pembayaran dan/atau pembayaran dilakukan oleh Penanggung atau layanan darurat atau yang berwenang, untuk klaim Pengobatan yang tidak ditanggung oleh Polis, maka Penanggung atau layanan darurat
atau wakil layanan darurat yang diberi kuasa berhak untuk meminta penggantian dari tertanggung untuk jumlah penuh dimana Penanggung atau layanan darurat atau wakil layanan darurat yang berwenang bertanggung jawab kepada batal Pengobatan dimana tertanggung berobat.
17. mEnTAATi KETEnTUAn-KETEnTUAn POLiS: kelalaian dalam mentaati ketentuan yang tercantum dalam Polis ini, akan menyebabkan semua klaim berdasarkan Polis ini menjadi gugur.
18. PEmBAyARAn PREmi: Pembayaran premi merupakan kewajiban tertanggung yang harus dibayar penuh dimuka secara tahunan untuk periode tertentu sebagaimana tercantum di dalam polis, dengan menggunakan fasilitas Bank yang tersedia sebagai berikut.
1. tunai melalui kasir di kantor Pusat Pt chartis insurance indonesia 2. transfer melalui bank ke rekening Pt chartis insurance indonesia 3. Melalui cek/giro/Bank draft ke Pt chartis insurance indonesia
19. WAKTU yAnG DiAKUi SEBAGAi SAAT DiTERimAnyA PEmBAyARAn PREmi,
APABiLA PEmBAyARAn DiLAKUKAn DEnGAn CARA-CARA yAnG TERSEBUT DiBAWAh ini:
a. tunai melalui kasir di kantor Pusat Pt chartis insurance indonesia, maka pembayaran premi akan diakui pada tanggal dimana pembayaran telah diterima dan diberi tanda terima oleh kasir Penanggung.
b. transfer melalui bank ke rekening Pt chartis insurance indonesia, maka pembayaran premi akan diakui pada tanggal dana yang ditransfer telah diterima dan cair pada rekening Pt chartis insurance indonesia.
the insurer or eMergency aSSiStance or an authorized representative of eMergency aSSiStance reserves the right to recover against the insured Person for the full sum which the insurer or eMergency aSSiStance or an authorized representative of eMergency aSSiStance is liable to the medical institution which insured Person was admitted to. 17 COmPLiAnCE WiTh POLiCy PROViSiOnS: Failure to comply with any of the provisions
contained in this Policy shall invalidate all claims hereunder.
18. PREmiUm PAymEnT: Premium Payment is an insured’s obligation which shall be paid annually in full amount in advance for certain period as mentioned in Policy by using the available banking facility, including but not limited to the following mode of payment: 1. Cash via cashier in PT Chartis Insurance Indonesia Head Office
2. transfer via bank to Pt chartis insurance indonesia’s account 3. Via cheque/giro/Bank draft to Pt chartis insurance indonesia
19. ADmiTTED PERiOD AS Of WhEn ThE PREmiUm PAymEnT iS RECEiVED, if PAymEnT COnDUCTED WiTh ThE fOLLOWinG mEThOD:
a. Cash via casheer in PT Chartis Insurance Indonesia Head Office, then the premium payment will be admitted as on the date when the payment had been received and provided invoice by the insurer cashier.
b. transfer through the bank to Pt chartis insurance indonesia, the premium payment will be admitted on the date such transferred fund had been received and liquid on Pt chartis insurance indonesia’s account.
c. Melalui cek/giro/Bank draft ke Pt chartis insurance indonesia, maka pembayaran premi akan diakui pada tanggal cek tersebut telah dapat dicairkan dan diterima pada rekening Pt chartis insurance indonesia.
20.TEnGGAnG WAKTU: Premi harus sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis. Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi. 21. PEmBAyARAn LEWAT DARi TEnGGAnG WAKTU:Polis ini tidak memiliki tenggang
waktu pembayaran premi sehingga bilamana Premi tidak dibayarkan secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis, maka Penanggung tidak mempunyai kewajiban berupa apapun kepada Pemegang Polis/tertanggung.
22. PEnyELESAiAn SEnGKETA: apabila timbul sengketa sehubungan dengan penafsiran dan/atau pelaksanaan Polis ini maka sengketa tersebut akan diselesaikan secara damai atau dengan musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enampuluh) hari sejak tanggal sengketa diajukan oleh tertanggung kepada Penanggung. Sengketa terjadi sejak tertanggung dan Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang dipersengketakan.
apabila penyelesaian sengketa dengan jalan damai atau musyawarah tidak dapat dicapai, maka Penanggung memberikan kebebasan kepada tertanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa sebagaimana yang diatur di bawah ini. Pemilihan cara penyelesaian sengketa ini bersifat final dan tidak dapat dicabut kembali. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung dengan surat tercatat, telegram, telex, faksimili, surat elektronik (e-mail) atau surat melalui kurir (“Pemberitahuan tertulis”).
c. By cheque/giro/draft Bank to Pt chartis insurance indonesia, then the premium payment will be admitted on the date such cheque/giro/draft bank had been able to be liquified and received on Pt chartis insurance indonesia’s account.
20.GRACE PERiOD: Premium shall be paid in full before the effective date of the Policy. grace period for payment of Premium is inapplicable to this Policy.
21. PAymEnT Of PREmiUm AfTER ThE AGREED PERiOD: due to the absence of grace period of premium payment in this policy, in the event the premium has not been paid in full prior to the effective date of the policy, the insurer is not liable whatsoever to the insured Person. 22. DiSPUTE RESOLUTiOn: any dispute arising out of or in relation to the interpretation and/or
implementation of this Policy shall be settled amicably within sixty (60) days from the date on which the dispute is brought by the insured Person to insurer’s attention. a dispute is deemed to have arisen since the insured Person and/or the insurer states in writing its disapproval upon the disputed matter.
if the dispute cannot be settled amicably, the insurer provides an insured Person with a freedom to select either one of the dispute settlement procedures as provided below. the settlement of dispute resolution selection is final and irrevocable. The Insured Person shall notify the Insurer of his/her selection by registered letter, telegram, telex, facsimile, e-mail or by courier (“written Notification”).
Penyelesaian Sengketa, dapat dilakukan berdasarkan salah satu dari dua pilihan berikut :
a. Arbitrase :
Sengketa akan diselesaikan melalui arbitrase ad Hoc sebagai berikut:
1. Majelis arbitrase ad Hoc terwdiri dari 3 (tiga) orang arbiter. tertanggung dan Penanggung masing-masing akan menunjuk seorang arbiter dalam waktu 30 (tigapuluh) hari setelah diterimanya Pemberitahuan tertulis. kedua arbiter tersebut kemuadian akan menunjuk arbiter ketiga dalam waktu 14 (empatbelas) hari setelah arbiter yang kedua ditunjuk. arbiter ketiga akan bertindak sebagai ketua majelis arbitrase ad Hoc.
2. dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukan arbiter dan/atau kedua arbiter tidak berhasil menunjuk arbiter ketiga, tertanggung dan/atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan negeri yang daerah hukumnya berada dimana tertanggung dan Penanggung bertempat tinggal, untuk menunjuk para arbiter dan/atau ketua arbiter.
3. Pemeriksaan atas sengketa oleh para arbiter harus diselesaikan dalam waktu 180 (seratus delapanpuluh) hari sejak majelis arbitrase ad Hoc terbentuk. dengan persetujuan tertanggung dan Penanggung dan apabila dianggap perlu oleh majelis arbitrase ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. 4. Putusan arbitrase bersifat final dan mempunyai kedudukan hukum tetap dan
mengikat kedua belah pihak. dalam hal tertanggung dan Penanggung tidak melaksanakan putusan arbitrase secara sukarela, maka atas permintaan salah satu pihak yang bersengketa, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan negeri yang daerah hukumnya dimana tertanggung atau Penanggung bertempat tinggal.
Settlement of Dispute shall be done upon one of the two following alternatives : a. Arbitration
the dispute will be settled through ad Hoc arbitration as follows:
1. the ad Hoc arbitration consists of three arbitrators. the insured Person and the insurer shall respectively appoint an arbitrator within 30 (thirty) days from the date of receipt of the Written Notification. The two arbitrators shall appoint the third arbitrator within 14 (fourteen) days from the date of appointment of the second arbitrator. the third arbitrator shall act as umpire of the ad Hoc arbitration.
2. Should there be any disagreement as to the appointment of arbitrator(s) and/or the two arbitrators fail to appoint the third arbitrator, then the insured Person and/or the insurer may request the chairman of the district court (ketua Pengadilan negeri) where the insured Person or the insurer are domiciled to appoint the arbitrator(s) and/or the umpire.
3. the arbitrators shall examine the case and render its award within one hundred and eighty (180) days from the date of the formation of the ad Hoc arbitration. the period of examination of the case could be extended upon the consent of both the insured Person and the insurer or if it is deemed necessary by the ad Hoc arbitration.
4. The Arbitration award is final, enforceable and binding on both parties. Should the Insured Person or the insurer fail to voluntarily comply with the arbitration award, then at the request of either party, the award shall be executed under the order of the chairman of the district court (ketua Pengadilan negeri) where the insured Person or the insurer are domiciled.
5. Untuk hal-hal yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam klausula ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang republik indonesia no. 30 tahun 1999 tanggal 12 agustus 1999 tentang arbitrase dan alternatif Penyelesaian Sengketa.
b. Pengadilan :
tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa apapun yang timbul sehubungan dengan interpretasi dan/atau implementasi Polis ini melalui Pengadilan sesuai wilayah hukum dimana tertanggung atau Penanggung bertempat tinggal, namun tidak membatasi kesempatan kedua belah pihak untuk memilih pengadilan lain sepanjang masih termasuk dalam wilayah hukum kedua belah pihak. 23. BAhASA yAnG DiGUnAKAn DALAm POLiS: Bahasa yang resmi dari Polis ini
adalah yang berbahasa inggris, dan dalam hal terjadi perbedaan pengertian dan atau terminologi diantara teks yang berbahasa indonesia dengan Bahasa inggris, maka bahasa yang dipergunakan adalah Bahasa indonesia.
24.OfAC
Penanggung tidak bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas kewajiban berdasarkan bagian perlindungan manapun dalam Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan perluasan apapun:
atas setiap kerugian atau klaim yang timbul, sehubungan dengan atau dimana tertanggung maupun ahli warisnya sebagaimana terdapat dalam Polis adalah warga negara atau alat dari suatu pemerintah atau suatu negara, dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau suatu hukum yang mengatur Penanggung, induk perusahaannya maupun badan pengontrolnya, telah mengenakan embargo
5. Any matters not governed and/or not sufficiently governed under this clause shall be subject to the provisions of the law of the republic of indonesia no. 30 dated august 12, 1999 regarding the arbitration and alternative dispute resolution.
b. Court of Law
any dispute arising out of or in relation to the interpretation and/or implementation of this Policy will be settled through court of law where the insured Person or the insurer is domiciled. this selection, however, does not restrict both Parties from selecting another court of law as long as it is still within the jurisdiction of both parties.
23. PREVAiLinG LAnGUAGE: The official text of this Policy shall be the English language version and in the event of inconsistency between the indonesian and english versions, then the indonesian version shall prevail.
24.OfAC
the insurer is not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extensions:
for any Loss or Claim arising in, or where the Insured or any beneficiary under the Policy is a citizen or instrumentality of the government of, any country(ies) against which any laws and/or regulations governing this Policy and/or the insurer, its parent company or its ultimate controlling entity have established an embargo or other form of economic sanction which have the effect of prohibiting the insurer to provide insurance coverage, transacting business
atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Penanggung untuk menyediakan perlindungan asuransi, melakukan bisnis dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada tertanggung atau ahli warisnya berdasarkan Polis ini. dengan ini juga dimengerti dan disetujui bahwa tidak ada Faedah atau pembayaran
akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima Faedah bernilai ekonomis berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini atau Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya.
BerdaSarkan Segala SeSUatU yang tertera di ataS, Pt cHartiS inSUrance indoneSia, telah membuat Polis ini untuk ditandatangani oleh pihak yang berwenang di Jakarta, indonesia.
MicHael Blakeway Presiden direktur
with or otherwise offering economic benefits to the Insured or any other beneficiary under the Policy.
It is further understood and agreed that no benefits or payments will be made to any beneficiary who is/are declared unable to receive economic benefits under the laws and/ or regulations governing this Policy and/or the insurer, its parent company or its ultimate controlling entity.
in witneSS wHereoF, Pt cHartiS inSUrance indoneSia, has caused this Policy to be signed by the authorized representative in Jakarta, indonesia.
Pt chartis insurance indonesia indonesia Stock exchange Building tower 2, Floor 3
Jl. Jend. Sudirman kav. 52-53, Jakarta 12190, indonesia 62 21 5291 4888 telephone 62 21 5291 4889 Facsimile 62 21 5291 4800 call center contact.indonesia@chartisinsurance.com Branch Office Jakarta
indonesia Stock exchange Building tower 2, Floor 3 & 3a
Jl. Jend. Sudirman kav. 52-53, Jakarta 12190, indonesia 62 21 5291 4800 telephone
62 21 5291 4801/02 Facsimile (customer Service) 62 21 5291 4811 Facsimile (claim) Surabaya Jl.diponegoro 75 Surabaya 60000 62 31 5620 433 telephone 62 31 5620 434 Facsimile Bandung Jl.Sunda no.7B Bandung 40261 62 22 4233 005 telephone 62 22 4233 015 Facsimile Semarang Jl.depok no.42B Semarang 50133 62 24 351 7331 telephone 62 24 351 6544 Facsimile Bali
komplek Pertokoan griya alamanda no.12a Jl.cok agung tresna, renon, denpasar, Bali 63 61 842 4178 telephone
63 61 842 4179 Facsimile
yogyakarta
ruko Permai iii no. 17, Pandega, Jl. ring road Utara, Sleman, yogyakarta 55284 62 74 4399 790 telephone 62 74 4399 791 Facsimile
medan
Jl. t. amir Hamzah no. 10B Medan 20100
62 61 6633 670 telephone 62 61 6632 928 Facsimile
