Askep Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

1

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERSIHAN JALAN

NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama :

1. Made Chandra Widyastuti (14C11339) 2. Diah Kartika Sari ( 14C11343) 3. Ni Putu Elna Satryana Putri (14C11354) 4. Ni Ketut Icha Oktacahyani (14C11360) 5. Kadek Irta Juniarti (14C11363) 6. Putu Vivin Ismayanti (14C11398)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

2015

▸ Baca selengkapnya: perbedaan gangguan pertukaran gas dan pola nafas tidak efektif

2

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini dibuat dalam rangka mempelajari dan melatih bagaimana

membuat asuhan keperawatan yang benar Program S1 Keperawatan Stikes Bali mulai tanggal 23 Desember 2015 sampai selesai.

Denpasar, 28Desember 2015 Penyusun

Kelompok

Mengetahui,

Koordinator Mata Ajar, Pembimbing,

3

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan dengan lancar.

Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada semua pihak yang telah membantu proses pembuatan makalah ini pada khususnya anggota kelompok, yang telah memberikan kesempatan dan member fasilitas sehingga makalah ini dapat selesai dengan lancer dan cepat. Semuapihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang membantu pembuatan makalah ini.

Akhir kata semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.

4 DAFTAR ISI Kata pengantar ... i Daftar isi ... 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang ……….. 2 1.2 Rumusan masalah ………. 3 1.3 Tujuan penulisan ……….. 3 1.4 Manfaat penulisan ……….... 3 BAB II PEMBAHASAN 1.1 Laporan pendahuluan A. Konsep dasar bersihan jalan nafas tidak efektif ………... 4

B. Konsep dasar asuhan keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif …... 13

1.2 Tinjauan kasus A. Pengkajian ………... 19 B. Diagnosa Keperawatan ……… 31 C. Perencanaan ………. 32 D. Pelaksanaan ………... 34 E. Evaluasi ………... 38 DAFTAR PUSTAKA

5

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan orang dewasa, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa. Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi,di Negara berkembang infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza.

Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.

Gambaran klinis bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Gambaran klinis pada bronkopneumoni ini harus dapat dibedakan dengan gambaran klinis Bronkiolitis, Aspirasi pneumonia,Tb paru primer, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan secara tepat.

6 B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan bersihan jalan nafas?

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mampu menerapkan perawatan pasien bronkopneumonia pada anak

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian secara langsung terhadap perawatan pasien bronkopneumonia pada anak.

b. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dan mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada perawatan pasien bronkopneumonia pada anak.

D. MANFAAT

1. Untuk menambah wawasan tentang kebutuhan dasar manusia yang terkait dengan kebutuhan dasar pemenuhan rasa nyaman

2. Sebagai pedoman pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif

7

BAB II

PEMBAHASAN

1.1 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

- Masalah Keperawatan

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasa dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitive terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari tiga menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb 1998).

Kita dapat hidup tanpa makan dan minum selama beberapa hari, tetapi kita tidak dapat hidup tanpa bernafas. Kita perlu bernafas untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh setiap waktu.

Kadangkala organ saluran pernafasan kita mengalami gangguan atau kelainan , sementara bagi sebagian kecil orang mengalaminya sebagai peyakit. Kelainan dan gangguan pada system pernafasan kita dapat disebabkan oleh dua hal , yaitu terjadi gangguan pada proses pengikat oksigen dan kelainan pada saluran pernafasan sehingga menganggu aliran udara.

Gangguan pada proses pengikatan oksigen terjadi karena adanya kompetisi antara oksigen dan zat lain yang dapat berkaitan dengan hemoglobin. Contohnya pada keracunan gas karbon monoksida. Karbon monoksida lebih mudah berikatan dengan hemoglobin dibandingkan dengan oksigen. Hal ini menyebabkan hemoglobin mengikat

8

karbonmonoksida, bukan oksigen. Jika sebagian besar darah berikatan dengan karbonmonoksida, jaringan dalam tubuh akan kekurangan oksigen.

Patofisiologi bersihan jalan nafas

Basil Tuberkulosis Droplet Nukleat

Air Bone Infection

Implantasi Kuman Terjadi pada Respiratori bronkial atau alveoli

Focus primer Pasca primer

Kompleks primer kompleks primer yg sembuh

Sembuh pada sebagian besar reaktivitas kuman leukositosis

Tuberkulosis primer reinfeksi endogen

Gejala respiratorik tuberculosis pasca primer Penurunan kerja silia pada saluran nafas

Batuk rejan gejala sistemik

Penumpukan sekret

Gangguan bersihan jalan nafas Terjadi robekan ankurasi Gangguan pemenuhan kebutuhan Arteri pulmonalis Kebutuhan istirahat Pada dinding kavitas

9

Hemoptoe terjadinya penyebaran

( lesi yang meluas, limfogen, hematogen )

Fisik Psikologis terjadinya proses infeksi

Pendarahan kecemasan mempengaruhi pusat hipermetabolisme

Perfusi pengaturan panas

Mual, muntah Hipertermi

Stesol epinefrin anoreksia

Gangguan bersihan nadi meningkat Gangguan istirahat Jalan nafas

Payah jantung (Sumber : Repository.usu.ac.id)

- Pengertian

Oksigen merupukan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ secara atau sel (Lynda Juall, dan Carpenito.2013)

Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolism untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini memperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas. Masuknya

10

oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartanah dan Tarwoto 2003).

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium (Mutaqqin,2005)

Tujuan terapi oksigenasi :

1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.

2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberika secara adekuat. 3. Mengembalikan frekuensi penafasan dalam batas normal.

- Gejala Dan Tanda (Data Mayor Dan Minor)

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Batas Karakteristik

Mayor :

a. Batuk tak efektif

b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan nafas

Minor :

a. Bunyi nafas abnormal

b. Frekunsi , irama, kedalaman pernafasan abnormal

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

11 Mayor :

a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar) b. Perubahan nadi (frekuensi , irama , kualitas)

Minor :

a. Ortopnea

b. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi c. Pernafasan distrimik

d. Pernafasan sukar/berhati-hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.

Batas Karakteristik

Mayor:

a. Dispenea saat melakukan kerja berat.

Minor :

a. Konfusi atau agitasi

b. Kecendrungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk,satu tangan diletakan disetiap lutut,tubuh condong ke depan)

c. Bernafas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. d. Latergi dan keletihan

e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri pulmonal/ventrikal kanan)

f. Penurunan mobilitas lambung, pengosongan lambung lama.

g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan PCO2 seperti yang di perlihatkan oleh hasil analisi gas darah.

12

Lekosit dan fibrin mengalami konsolidasi dalam

paru Gangguan

pertukaran gas Lekosit dan fibrin

mengalami konsolidasi dalam

paru

Eksudat dan serous masuk alveoli melalui

pembuluh darah Eksudat dan serous

mangisi alveoli

penumpukan cairan di dalam alveoli

Eksudat dan serous masuk alveoli

Kebersihan jalan napas tidak efektif Traksi otot dada, sputum mengental dan meningkat, batuk produktif Ketidakefektifan pola pernafasan Kompliance paru turun Konsolidasi di dalam jaringan paru meningkat Konsolidasi jaringan paru Konsolidasi jaringan paru

Eksudat dan serous masuk alveoli melalui

pembuluh darah Eksudat dan serous

masuk alveoli melalui pembuluh darah

Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah

Pohon masalah

Masuk ke dalam tubuh melalui sistem pernafasan

Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap dan gas-gas kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur,

13 - Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostic (potter and perry,2006)

1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung,

a. Elektrokardiogram (EKG): menghasilkan rekaman grafik aktifitas listrik jantung, mendeteksi tranmisi impuls dan posisi listrik jantung (aksis jantung)

b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portable) dan berfungsi merekam aktifitas listrik jantung dan menghasilkan EKG yang terus menerus selama periode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.

c. Pemeriksaan stress latihan : digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap stress fisik

d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasive aktifitas listrik 2. Pemeriksaan untuk menentukan kontraksi miokard dan aliran darah

a. Ekokardiografi merupakan pengukuran noninvasive untuk mengevaluasi struktur internal jantung dan gerakan dinding jantung.

b. Skintigrafi atau angiografi radionuklida merupakan teknik noninvasive yang menggunakan radioisotope untuk mengevaluasi struktur jantung, perfusi miokard, dan kontraktilitas (canabbio,1990)

c. Kateterisasi jantung dan angiografi adalah prosedur invasif yang digunakan untuk memvisualisasi ruang-ruang jantung, katup, pembuluh-pembuluh darah besar dan arteri coroner, serta mengukur tekanan dan volume di dalam empat ruang.

3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi

a. Pemeriksaan fungsi paru: menentukan kemampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara efisien.

b. Kecepatan aliran ekspirasi puncak / peak expiratory flow rate (PEPR) adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan nafas menjadi besar.

c. Pemeriksaan gas darah arteri : dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fungsi paru untuk menentukan konsintrasi ion hydrogen, tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida, dan saturasi oksi-hemoglobin.

14

d. Oksimetri : pengukuran saturasi oksigen kapiler. Oksimetri tidak menimbulkan nyeri, jika dibandingkan dengan fungsi arteri. Oksimetri yang paling umum digunakan adalah oksimetri nadi (Ahrens dan Rutherford, 1993)

e. Hitung darah lengkap : menentukan jumlah serta tipe sel darah merah dan sel darah putih per mm3 _darah.

4. Pemeriksaan untuk Memvisualiasi Struktur Sistem Pernapasan

a. Pemeriksaan sinar-X dada : terdiri dari radiografi thoraks, yang memungkinkan perawat dan dokter mengobservasi lapangan paru untuk mendeteksi adanya cairan (mis. seperti yang terjadi pada pneumonia), massa (miss. kanker paru), fraktur (mis. fraktur klavikula dan tulang iga) dan proses abnormal lainnya.

b. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobronkial melalui bronkoskop serat-optik yang fleksibel, dan sempit. Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau benda asing yang menghambat jalan napas.

c. Pemindaian paru. Pemidaian paru yang paling umum adalah computed tomografi (CT) yaitu mengkobinasikan sinar-X dan teknologi computer.

5. Pemeriksaan untuk Menentukan Sel-Sel Abnormal atau Infeksi dalam Sakuran Napas

a. Kultur tenggorok : menentukan adanya mikroorganisme patogenik dengan mengusap daerah tonsil dan daerah orofaring menggunakan swab steril.

b. Specimen sputum : untuk mengidentifikasi tipe organime yang berkembang dalam sputum

c. Pemeriksaan kulit : untuk menentukan adanya bakteri, jamur, atau penyakit paru vital. d. Torasenteris merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang pleura dengan jarum

untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostic atau tujuan terapeutik untuk mengangkat specimen biopsy.

- Penatalaksanaan Medis

1. Pemantauan hemodinamika 2. Pengobatan bronkodilator

15

3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, missal : nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. 4. Penggunaan ventilator mekanik

5. Fisioterapi dada

Penatalaksanaan Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif a. Pembersihan jalan nafas b. Latihan batuk efektif c. Pengisapan lender d. Jalan nafas buatan 2. Pola nafas tidak efektif

a. Atur posisi pasien ( semi fowler ) b. Pemberian oksigen

c. Teknik bernafas dan relakasi

3. Gangguan pertukaran gas

a. Atur posisi pasien ( posisi fowler ) b. Pemberian oksigen

16

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

- Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang dkumpulkan dari sumber-sumber berikut :

1. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungi pernafasan pada masa lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.

2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskutasi.

3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic, termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum, serta oksigenasi seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimetri nadi.

a. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi : nyeri dan karakteristik nyeri, dispenea ( tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak nafas ), keletihan (kehilangan daya tahan tubuh), sirkulasi ferifer, factor risiko penyakit jantung, dan adanya kondisi-kondisi jantung pada masa lalu dan kondisi jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkugan, frekuensi ifeksi saluran pernafasan, factor risiko pulmonary, masalah pernafasan yang lalu, penggunaan obat-obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar asap rokok.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan system kardiopulmonar. Teknik inseksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini.

Inspeksi, saat melakukan teknik ini perawat melakukan bservasi dari kepala sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kuliat dan warna membrane

17

mukosa, penampilan umum, tingkata kesadaran, keadekuatan sistemik, pola pernafaasn dan gerakan dinding dada.

Palpasi, dilakukan untuk mengkaji bberapa daerah. Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves) dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk meraba adanya massa atau tongkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitaas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit, warna dan pengisian kapiler.

Perkusi tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut . perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonasi, hipersonansi, redup, datar, dan timpani.

Auskultasi, utnuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang normal maupun tidak normal. Auskultasi system kardiovaskuler harus meliputi pengkajian, dalam mendeteksi bunyi, S1 dan S2 normal, mendeteksi adanya suara S3 dan S4 yang

tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan harus mengidentifikasi lokasi, radiasi ntensitas, nada dan kualitas bunyi murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di sepanjang jlapang paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi meningkanya status pernafasan.

- Daftar Diagnosa Keperawatan a. Gangguan Pertukaran Gas

Kelebihan atau difisit pada oksigenasi dan /atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar kapiler.

Berhubung dengan :

- Perubahan membrane alveoli – kapiler - Ventilasi – perfusi

18 Ditandai dengan :

- pH darah arteri abnormal - pH arteri abnormal

- pernafasan abnormal (mis, kecepatan, irama, kedalaman) - warna kulit abnormal (mis, pucat, kehitaman)

- konfusi

- sianisis (pada neonates saja) - penurunan karbondioksida - diaforesis

- dispenia

- sakit kepala saat bangun - hiperkapnia

- hipoksemia - iritabilitas

- nafas cuping hidung - gelisah

- somnollen - takikardia

b. Ketidakefektifan Pola Nafas

Insprirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Berhubungan dengan : - Ansietas - Posisi tubuh - Deformitas tulang - Keletihan - Hiperventilasi - Sindrom hipoventilasi - Gangguan muskulus skeletal - Kerusakan neurologis - Imaturitas neurologis

19 - Disfungsi neuromuscular

- Obesitas - Nyeri

- Keletihan otot pernafasan - Cidera medulla spinalis

Ditandai dengan :

- Perubahan kedalaman pernafasan - Perubahan ekskursi dada

- Mengambil posisi tiga titik - Bradipnea

- Penurunan tekanan ekspirasi - Penurunan tekanan inspirasi - Penurunan ventilasi semenit - Penurunan kapasitas vital - Dispnea

- Peningkatan diameter anterior – posterior - Pernafasan cuping hidung

- Ortopenea

- Fase ekspirasi memanjang - Takipnea

- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas c. Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Berhubungan dengan : Lingkungan

- Perokok pasif - Menghisap rokok - Merokok

20 Obstruksi jalan nafas

- Spasme jalan nafas berlebihan - Eksudat dalam alveoli

- Materi asing dalam jalan nafas - Adanya nafas buatan

- Sekresi yang tertahan / sisa sekresi - Sekresi dalam bronki

Fisiologis

- Jalan nafas alergik - Asma

- Penyakit paru obstruksi kronis - Hyperplasia dinding bronchial - Infeksi

- Disfungsi neuromuscular Ditandai dengan :

- Tidak ada batuk - Suara nafas bertambah - Perubahan frekuensi nafas - Sianosis

- Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara - Penurunan bunyi nafas

- Dispensia

- Sputum dalam jumlah yang berlebihan - Batuk yang tidak efektif

- Ortopnea - Gelisah

21 ---Rencana Keperawatan

Diagnosa : bersihan jalan nafas berhubungan dengan punumpukan sekret di jalan nafas.

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria hasil :

1. Menunjukan jalan nafas paten (bersih)

2. Suara nafas normal, dengan tidak adanya suara mengi

3. Mampu melakukan pebaikan bersihan jalan nafas misalnya batuk efektif 4. Tidak ada penggunaan obat bantu pernafasan

---Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan keseluruhan kegiatan yang di lakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat sebelumnya (Lynda Juall, Cerpenito 2006).

---Evaluasi

1. Pasien mengatakan tidak sesak lagi 2. Pasien mengatakan sudah merasa lega

3. Pasien mengatakan bisa batuk dan mengeluarkan dahak 4. Pasien terlihat tidak sesak lagi

5. Pasien tampak tidak gelisah

22

1.2 Tinjauan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN KP DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG CEMARA RSU SURYA HUSADA TANGGAL 10

NOVEMBER 15 S/D 13 NOVEMBER 2015

1. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas Pasien dan Penanggung

PASIEN PENANGGUNG

Nama : Tn.KP Nama : Ny.KP

Umur : 50th Umur : 45 th

Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Denpasar

Status Perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Indonesia Hubungan dg pasien : Istri

Agama : Hindu

Alamat : Denpasar

No Telepon : 0875426422

Nomor Register : R0657

Tanggal MRS : 10 November 2015

23

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit - Keluhan utama :

Pasien mengeluh sesak pada dada , kadang-kadang batuk dan mengeluarkan dahak,nyeri pada dada, kesulitan berbicara / mengeluarkan suara , gangguan pada pola tidur

- Keluhan saat pengkajian :

Pasien mengalami nyeri pada dada saat di palpasi , dari hasil aukultasi terdengar suara wheezing . Pada saat mengkaji pasien melakukan akitivitas ,pasien mengalami kesulitan bernafas / nafasnya pendek, karena pasien mengalami kesulitan dalam bernafas mengakibatkan kesulitan dalam pola tidur (memulai dan mempertahankan tidur)

2) Riwayat Penyakit Riwayat keluarga saat ini :

Dari hasil pengkajian didapatkan bapak KP mengalami gangguan bersihan jalan nafas yang meengakibatkan asma dan asmanya kambuh saat malam ini . sehingga mengganggu istirahatnya.

Riwayat keluarga sebelumnya :

Bapak KP dari satu tahun lalu mengalami penyakit serius gangguan pada bersihan jalan nafas sehingga mengakibatkan asma menahun

- Diagnose Medis

o Pemeriksaan pada skutum o Pemeriksaan pada darah

- Therapy 1. lvfd NaCl 2. O2 4 lpm

24 3. Cefotaxime 3x1 gr

4. Vectrin 3x1 5. Ventolin 3x1

3) Riwayat Penyakit Terdahulu

Pada tahun 2011 pasien pernah mengalami gangguan pada bernafas , mengalami sesak dan nyeri pada dada, pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat dan beberapa minggu kemudian kondisi sudah mulai membaik , pasien bekerja di tempat pemotongan kayu hampir 5th , kondisi tersebut mengakibatkan pasien mengalami gangguan pada pola nafas , gangguan tersebut muncul lagi sekarang dengan keluhan yang sama , sehingga pasien harus dirawat dan di berikan penanganan.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit asma yang sama seperti klien K.P yaitu nenek A.B , sesak nafasnya bertambah parah , bapak K.A mengajak klien K.P untuk berobat ke puskesmas 24 jam dekat rumahnya sebanyak satu kali. Disana K.P diberikan obat hirup ( Bapak K.A lupa nama obatnya) kemudian setelah pulang dari klinik sampai sekarang sesak nafas K.P tidak pernah kambuh lagi.

C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

a. Pola Bernafas - Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan tidak dapat bernafas dengan normal

- Saat Pengkajian

25 b. Pola makan-minum

- Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi. Sebelum sakit pasien minum 8 gelas/hari dan di tambah jus bervariasi seperti: jus tomat,papaya dll.

- Saat Pengkajian

Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan porsi yang disediakan dirumah dengan menu menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi,Pasien minum 8 gelas/hari dan di tambah jus bervariasi seperti: jus tomat, papaya dll.

c. Pola eliminasi 1) BAB

- Sebelum Sakit

Pasien mengatakan biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek,warna kuning bau khas feces.

- Saat Pengkajian

Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu .

2) BAK

- Sebelum Sakit

Pasien biasanya BAK± 4-5 kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas urine.

- Saat Pengkajian

Pasien mengatakan BAK ±4-5kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas urine.

d. Pola aktivitas dan latihan - Sebelum Sakit

26 - Saat Pengkajian

Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

Kemampuan Pasien 0 1 2 3 4

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

ROM dan Ambulasi √

Keterangan:

0 = Mandiri

1= Alat Bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung total

e. Pola istirahat dan tidur 1) Posisi Tidur

- Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur dengan posisi terlentang.

- Saat Pengkajian: Pasien hanya mampu tidur terlentang dan tidak mampu untuk miring kanan dan kiri .

2) Lamanya Tidur

- Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur ± 8 jam/hari dan pagi harinya terlihat segar. - Saat Pengkajian: Pasien mengatakan pada saat sakit dapat tidur 6- 8 jam/hari, tetapi

pasien tidak bisa tidur dengan nyaman. Karena merasakan sesak . 3) Gangguan tidur

- Sebelum sakit : pasien tidak memiliki sakit gangguan tidur.

27 f. Pola rasa nyaman

Sebelum sakit : Pasien merasakan nyeri pada dada dengan skala 2 dari skala (1-10) Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 dari skala (1-10)

g. Pola aman

Sebelum sakit pasien merasa aman berada didekat keluarga, selama sakit pasien dijaga dan ditunggu oleh anak dan istrinya.

h. Pola kebersihan diri

Keterangan : 0 = Mandiri 1 = Alat bantu

2 = Dibantu orang lain 3 = Dengan alat bantu 4 = Tergantung total

i. Pola komunikasi

Sebelum sakit pola komunikasi pasien dengan orang lain cukup baik,pasien mengatakan ia aktif dalam kegiatan adat seperti banjar,komunikasi dengan tenaga sekitar juga baik, saat sakit pola komunikasi pasien dengan keluarga baik.

j. Pola spiritual

Pasien dan keluarga beragama hindu, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur. Kemampuan

pasien

0 1 2 3 4

Mandi √ Toileting √

28 k. Pola produktivitas

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai wiraswasta, dari tahun 2010-2015 (5th) saat sakit pasien berhenti bekerja.

l. Pola rekreasi

Sebelum sakit pasien sering menghabiskan waktu senggangnya dengan menghabiskan waktu dirumah, saat sakit pasien hanya menghabiskan waktu di tempat tidur dan pasien lebih banyak tidur.

m. Pola pengetahuan prestasi

Sebelum sakit pasien dapat mengetahui penyakitnya (penyakit yang diderita saat ini). Tetapi keluarga pasien tidak mengetahui bagaimana cara merawat dan menangani pasien pada saat sesaknya kambuh di rumah.

n. Pola pengaturan suhu tubuh

Sebelum sakit dan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu tubuh .

o. Pola sosialisasi

Pasein mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik komusikasi tidak lancar hubungan pasien dengan perawat ,dokter , maupun pasien lainnya baik dan pasien kurang kooperatif saat ditanya.

D. Pemeriksaan fisik Kliem K.P

1) Keadaan Umum

a) Bentuk tubuh : Tegak

b) Bangun tubuh : Sedang

29 d) TB dan BB : 157 cm dan 52 kg 2) Gejala Kardinal a) Suhu : 37 C b) Nadi : 84x/mnt c) Tensi : 110/70 mmHg d) Respirasi : 10x/mnt 3) Keadaan Fisik a) Kepala

Nyeri tekan tidak ada, ketombe tidak ada, kulit kepala tidak ada dan rambut bersih, distribusi rambut merata, benjolan tidak ada, warna rambut hitam.

b) Mata

Mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pengeliatan baik, nyeri tekan tidak ada.

c) Hidung

Bentuk simetris, penciuman terganggu, ada sekret, nyeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada, terlihat nafas cuping hidung

d) Mulut

Mukosa mulut lembab, stomatitis tidak , gigi bersih, lidah agak kotor , pembesaran tongsil ada

30 e) Telinga

Pendengaran jelas, keadaan bersih, nyeri tekan tidak ada.

f) Leher

Pembesaran kelenjar tidak ada, bendungan kelenjar vena jugularis tidak ada.

g) Thorax

a) Inspeksi

-Bentuk : simetris

- Gerakan dada : terbata

-Payudara : normal

b) Palpasi

-Pengembangan dada : normal simetris

- Vibrasi tacrile premitus : normal simetris

c) Perkusi

- Suara paru : sonor

d) Auskultasi

- Suara paru : wheezing, ronchi

31 h) Abdomen

Distensi perut tidak ada, asites tidak ada, bising usus 6x/mnt, nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada.

i) Ekstremitas

Atas : Pergerakan baik oedema tidak ada

Bawah : Pergerakan baik oedema tidak ada

j) Genitalia dan Anus

Tidak di observasi dan keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum pada penderita asma akan didapati :

- Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristaleosinopil. - Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus - Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.

- Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifatmukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.(Medicafarma,2008)

32 Pemeriksaan darah

- Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pulaterjadi hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.

- Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi.

- Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.(Medicafarma,2008)

Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat sebagai berikut :

- Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.

- Bila terdapat komplikasi empisema ( COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin bertambah.

33 Diagnosa Keperawatan

A. Analisa Data

Data subjektif Data objektif Interpretasi - Pasien mengeluh susah bernapas - Pasien mengeluh batuk berdahak - Pasien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas

- Pasien tampak pucat - Pasien tampak pucat - Pasien tampak

memerlukan otot bantu napas

bersihan jalan nafas tidak efektif

B. Rumusan Masalah Keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif

C. Analisa Masalah

P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas E : Penyakit paru obstruktif kronis

S : Pasien mengeluh sesak nafas, pasien mengalami kesulitan dalam pola tidur, pasien tampak batuk berdahak, dahak berwarna putih, pasien terpasang kanal O2 4 lpm, RR + 25x/menit.

34

Proses Terjadinya Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif :

Proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran pernafasan yang tidak sepenuhnya revesibel, bersifat progresif, sehingga mengakibatkan bersihan jalan nafas tidak efektif.

Akibat Tidak Ditanggulangi : pasien akan mengalami sianosis dan mengalami sesak nafas sehingga pertukaran O2 / pertukaran gas terganggu.

Diagnose Keperawatan

No Diagnose keperawatan Tanggal Paraf/nama

Ditemukan Teratasi 1. Bersihan jalan nafas tidak

efektif, secret yang kental berlebihan, pasien mengatakan sesak nafas, RR pasien 25x/mnt

10 / 11 / 2015 12 / 11 / 2015

35 PERENCANAAN

1. Prioritas masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Perencanaan

No Diagnose keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional Paraf & nama terang 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan askep 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil : 1. Pasien bisa batuk efektif 2. Pasien mengeluarkan secret secara efektif 3. Pasien mempunyai jalan nafas yang paten 4. Pasien memiliki suara napas yang jernih 5. RR 16-20x/mnit 1. Ajarkan batuk efektif 2. Observasi ttv 3. Auskultasi bunyi nafas tambahan 4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea lakukan penghisap an sesuai keperluan. 5. posisi yang nyaman untuk menguran gi dyspnea 1. Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas. 2. Untuk melihat perubahan TTV. 3. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. 4. Mencegah obstruksi

36 6. RR 16-20x/mnit atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarka n sekret sendiri. 5. Posisi memaksimal kan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. 6. RR 16-20x/menit (Elna Satryana)

37 IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam No Diagnosa keperawatan

Tindakan keperawatan Evaluasi Nama perawat dan paraf Senin, 11 november 2015 09.00 WITA (dinas pagi) 10.00 12.00 14.00 1 1 1 1 Mengajarkan batuk efektif Mengobservasi TTV Mengauskultasi bunyi nafas tambahan

Memberikan posisi semi fowler

S : pasien mengatakan dadanya terasa sesak O: pasien tampak pucat S : pasien mengatakan kondisinya belum membaik O : TD = 120/80 mmhg N = 99x/mnt Suhu = 36,7o_C RR = 25x/mnt S : - O : masih terdapat ronchi S : Pasien mengatakan lebih baik O : pasien terlihat nyaman (Irta Juni) (Chandra W) (Vivin Ismayanti) (Elna Satryana)

38 18.00 20.00 21.00 Selasa, 12 November 2015 09.00 WITA 10.00 12.00 1 1 1 1 1 1 Mengganti cairan parenteral Mengobservasi TTV

Memberikan posisi semi fowler Mengobservasi TTV Mengganti cairan parenteral Mengajarkan batuk efektif IVFD NaCL 20 tetes/menit TD : 130/90 mmHg S : 36oC RR : 25x/menit N : 90x/menit Pasien tampak kooperatif dan merasa lebih baik TD : 120/80 mmHg S : 36,2oC RR : 24x/menit N : 95x/menit IVFD NaCL 20 tetes/menit

Pasien koopertaif dan merasa lebih relaks

(Icha Okta) (Diah Kartika) (Irta Juni) (Chandra Widyastuti) (Vivin Ismayanti) (Elna Satryana)

39 13.00 15.00 18.00 19.30 21.00 Rabu, 13 November 2015 09.00 WITA 1 1 1 1 1 1 Memberikan obat injeksi cefotaxime 1 gram melalui IV Mengobservasi TTV Mengauskultasi suara nafas tambahan Mengajarkan batuk efektif Mengganti cairan parenteral Mengobservasi TTV

Obat berhasil masuk Alergi (-) TD : 120/90 mmHg S : 36,7oC N : 100x/menit RR : 24x/menit S : - O : masih terdapat ronchi

Pasien kooperatif dan merasa lebih relaks

IVFD NaCL 20 tetes/menit TD : 130/90 mmHg N : 100x/menit S : 36,5o_C RR : 24x/menit (Icha Okta) (Diah Kartika) (Irta Juniarti) (Chandra Widyastuti) (Vivin Ismayanti) (Elna Satryana)

40 11.00 13.00 14.00 17.00 19.00 21.00 1 1 1 1 1 1 Membersihkan sekret dari mulut dan trakea

Memberikan posisi semi fowler Memberikan obat injeksi cefotaxime 1 gram melalui IV Mengobservasi TTV Mengajarkan batuk efektif Mengauskultasi suara nafas tambahan S : Pasien merasakan masih ada sesuatu yang mengganjal di mulut

O : terdapat secret

Pasien merasa nyaman

Pasien kooperatif alergi (-) TD : 130/90 mmHg S : 36,5oC RR : 22x/menit N : 90x/menit

Pasien merasa lebih relaks

Masih terdapat sedikit ronchi (Icha Okta) (Diah Kartika) (Irta Juniarti) (Chandra Widyastuti) (Vivin Ismayanti) (Elna Satryana)

41 EVALUASI

1. Evaluasi formatif ( yang dilakukan setiap hari )

Catatan Perkembangan Keperawatan pada Pasien TN KP dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif di Ruangan Cemara RSU Surya Husada Tanggal 10 November 2015 s/d 13 November 2015.

No Hari/Tgl/ Jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi Respon Nama

perawat/p araf 1 Senin,10 November 2015,pukul 09.00 Bersihan jalan nafas tidak efektif

S:

- Pasien mengeluh sesak

P:

- Sesak muncul tiba-tiba, pasien di bantu di pasangkan kanal O2 4

lpm Q:

- Sesak seperti dada terikat tali

R:

- Sesak dirasakan pada dada

S:

- Skala sesak berkurang dari 4 menjadi 3 (dalam rentang 0-10)

42 T:

- Sesak muncul tiba-tiba pada pagi,dan malam hari

O:

- Pasien dapat bernafas normal

- Pasien terlihat melakukan relaksasi (nafas dalam) untuk mengontrol sesaknya - RR : 18 kali/menit A:

- Tujuan tercapai sebagian , masalah belum teratasi. P: - Lanjutkan interverensi tanggal 9 november 2015 1,2,3,4,5,6 (Icha Okta)

43 2 Selasa,11

november 2015

Bersihan jalan nafas tidak efektif

S:

- Pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang

P:

- Pasien dapat menggunakan ihaler bila sesak

Q:

- Sesak seperti terikat tali R:

- Sesak dirasakan pada dada

S:

- Skala sesak berkurang dari 3 menjadi 2 ( dalam rentang 0-10)

T:

- Sesak muncul tiba-tiba pada pagi dan malam hari O:

- Pasien dapat bernafas normal

- Pasien terlihat melakukan relaksasi (nafas dalam) untuk mengontrol sesaknya

- RR : 16 kali/menit A:

44

- Tujuan tercapai sebagain masalah belum teratasi. P: - Pertahankan kondisi pasien.. - Lanjutkan interverensi tanggal 9 novermber 2015 1,2,3,4,5,6 (Irta Juni)

2. Evaluasi sumatif (berdasarkan tujuan dan hasil akhir)

EvaluasiKeperawatan Pada Pasien Tn KP Dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Di Ruangan Cemara RSU SURYA HUSADA Tanggal 13 November 2015

Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Nama terang & paraf Rabu, 13 November 2015 09.00 Bersihan jalan nafas tidak efektif S 1. Pasien mengatakan sesaknya mulai berkurang 2. Pasien mengatakan sudah tidak ada dahak saat batuk

3. Pasien sudah tidak merasakan sesak

O

1. Pasien bisa bernafas normal

2. Pasien terlihat melakukan relaksasi (nafas dalam) untuk

45

mengontrol sesaknya 3. RR : 16 kali/menit A

Tujuan tercapai, masalah teratasi

P

Pertahankan kondisi pasien

(Chandra Widyastuti)

46

Daftar pustaka

1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.

2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier