Lampiran Perbup Hibah.docx

LAMPIRAN I LAMPIRAN I

PERATURAN BUPAT

PERATURAN BUPATI GI GARUTARUT N

NOOMMOORR 55887 T7 TAAHHUUN 2N 2001111 TA

TANGGANGGALL 28 - 128 - 10 - 200 - 201111 Pen

Pengajugajuan an permpermohonohonan an hibhibah ah disadisampaimpaikan kan secasecara ra terttertulis ulis dan dan dituditujukajukan n kepakepada da BupBupatiati melalui Kepala SKPD atau Unit Kerja

melalui Kepala SKPD atau Unit Kerja dengan bidang penyelenggaraan urusan pemerintahandengan bidang penyelenggaraan urusan pemerintahan diatur sebagai berikut:

diatur sebagai berikut: 1.

1. Urusan Urusan PendidPendidikan ikan dilaksandilaksanakan akan oleh oleh Dinas Dinas PendidiPendidikan;kan; .

. Urusan Urusan KesehaKesehatan tan dilaksandilaksanakan akan oleh oleh Dinas Dinas KesehatKesehatan;an; !.

!. UruUrusan Pekesan Pekerjaarjaan n UmuUmum m BidBidang "alan dan "embaang "alan dan "embatan dilaktan dilaksanasanakan oleh Dinakan oleh Dinas Binas Bina #arga;

#arga; $.

$. Urusan PUrusan Pekerjaaekerjaan Umum Bidn Umum Bidang %rigasang %rigasi dilaksai dilaksanakan olenakan oleh Dinas Sh Dinas Sumber Dayumber Daya &a &ir ir dandan Pertambangan;

Pertambangan; '.

'. Urusan PeUrusan Pemukiman( Perumukiman( Perumahan dan )mahan dan )aata *uang dilakuta *uang dilakukan oleh Dinkan oleh Dinas Perumahan )as Perumahan )aatata *uang dan +ipta Karya;

*uang dan +ipta Karya; ,.

,. Urusan -Urusan -ingkungingkungan iduan idup dilaksap dilaksanakan onakan oleh Badleh Badan Pengelolaan Pengelolaan -ingkuan -ingkungan ingan idup;dup; /.

/. UruUrusan Pembersan Pemberdaydayaan Perempuaan Perempuan an dan Perlindan Perlindungdungan &nak dilakan &nak dilaksansanakan oleh Badanakan oleh Badan Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Perempuan;

Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Perempuan; 0.

0. Urusan SUrusan Sosial( Keosial( KeagamaanagamaanPeribadaPeribadatan dan Ptan dan Pendidikaendidikan Keagaman Keagamaan dilaksan dilaksanakan oanakan olehleh Bagian &dministrasi Kesejahteraan *akyat pada Sekretariat Daerah;

Bagian &dministrasi Kesejahteraan *akyat pada Sekretariat Daerah; 2.

2. UrUrusausan n KeKesesejahjahteteraaraan n SoSosiasial l didilaklaksasanaknakan an oleoleh h DiDinas nas SoSosisial( al( ))eenanaga ga KerKerja ja dadann )rasimigrasi;

)rasimigrasi; 13

13.. UrUrususan an KeKetetenanagagakekerjrjaaaan n didilalaksksananakakan an ololeh eh DiDinanas s SoSosisialal( ( ))eenanaga ga KeKerjrja a dadann )rasimigrasi;

)rasimigrasi; 11

11.. Urusan Perindustrian( Perdagangan Koperasi dan Usaha Kecil Urusan Perindustrian( Perdagangan Koperasi dan Usaha Kecil #enengah dilaksanakan#enengah dilaksanakan oleh Dinas Perindustrian( Perdagangan( Koperasi dan U#K#;

oleh Dinas Perindustrian( Perdagangan( Koperasi dan U#K#; 1

1.. UrUrusausan n KeKebubudaydayaaaan n dadan n PaPari4ri4isaisata ta dildilaksaksanaanakakan n oleoleh h DiDinas nas KeKebubudaydayaan aan dandan Pari4isata;

Pari4isata;

1!.Urusan Kepemudaan dan 5lah *aga dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan; 1!.Urusan Kepemudaan dan 5lah *aga dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan; 1$.Urusan

1$.Urusan PoliPolitik tik DalDalam am 6eg6egeri( eri( perpertahatahanan nan dan dan keakeamanamanan n dildilaksaaksanaknakan an oleh oleh KanKantor tor  Kesatuan Bangsa( Politik dan Perlindungan #asyarakat;

Kesatuan Bangsa( Politik dan Perlindungan #asyarakat; 1'

1'.. UrUrususan an 5t5tononomomi i DaDaererah ah dadan n PePememeririntntahahan an UmUmum um didilalaksksananakakan an ololeh eh BaBagigianan Pemerintahan Umum;

Pemerintahan Umum;

1,.Urusan Perusahaan Daerah dilaksanakan oleh Bagian &dministrasi Perekonomian; 1,.Urusan Perusahaan Daerah dilaksanakan oleh Bagian &dministrasi Perekonomian; 1/.Urusan Ketahanan Pangan dilaksanakan oleh Badan Ketahanan Pangan;

1/.Urusan Ketahanan Pangan dilaksanakan oleh Badan Ketahanan Pangan; 10.

10.Urusan PemberdayUrusan Pemberdayaan #asyarakat dan aan #asyarakat dan Desa dilaksanakaDesa dilaksanakan n oleh Badan Pemberdayaanoleh Badan Pemberdayaan #asyarakat dan Pemerintahan Desa;

#asyarakat dan Pemerintahan Desa;

12.Urusan Perpustakaan dilaksanakan oleh Kantor Perpustakaan; 12.Urusan Perpustakaan dilaksanakan oleh Kantor Perpustakaan;

3.Urusan Pertanian dilaksanakan oleh Dinas )anaman Pangan dan oltikultura; 3.Urusan Pertanian dilaksanakan oleh Dinas )anaman Pangan dan oltikultura; 1.Urusan

1.Urusan PetePeternakrnakan( an( PerPerikanikanan an dan dan KelKelautaautan n diladilaksaksanaknakan an oleh oleh Dinas Dinas PetePeternarnakan(kan( Perikanan dan Kelautan;

Perikanan dan Kelautan;

.Urusan Kehutanan dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan; .Urusan Kehutanan dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan;

!.Urusan Komunikasi dan %n7ormatika dilaksanakan oleh Bagian %n7ormatika. !.Urusan Komunikasi dan %n7ormatika dilaksanakan oleh Bagian %n7ormatika.

 

CONTOH FORMAT CONTOH FORMAT

SURAT PERMOHONAN BELANJA HIBAH SURAT PERMOHONAN BELANJA HIBAH

KOP SURAT

KOP SURAT PEMERINPEMERINTATAH/PEMERH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSINTAH DAERAH/PERUSAHAANAHAAN DAER

DAERAH/MAH/MASYARAKAT/ORASYARAKAT/ORGANIGANISASI SASI KEMKEMASYARAKATAASYARAKATANN

Dalam rangka menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Dalam rangka menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah Ka

Pemerintah Daerah Kabupaten 8arut bupaten 8arut di Bidang di Bidang 99999999.( dengan ini99999999.( dengan ini kami

kami menmengajugajukan kan perpermohomohonan nan belabelanja nja hibahibah h yang yang berbersumbsumber er dari &PBDdari &PBD Kabupaten 8arut berupa uangbarangjasa.

Kabupaten 8arut berupa uangbarangjasa.

Besaran belanja hibah yang dimohonkan adalah sebesar *p 99. yang Besaran belanja hibah yang dimohonkan adalah sebesar *p 99. yang akan dipergunakan untuk kegiatan 9999999999

akan dipergunakan untuk kegiatan 9999999999 Se

Sebabagagai i babahahan n pepertrtimimbabangngan an BaBapapak( k( teterlrlamampipir r kakami mi sasampmpaiaikakann proposal permohonan belanja hibah dimaksud.

proposal permohonan belanja hibah dimaksud. De

Demimikikian an pepermrmohohononan an kakamimi( ( atatas as peperkrkenenan an dadan n babantntuauan n BaBapapakk diucapkan terima kasih.

diucapkan terima kasih.

B U P A

B U P A T I T I G A G A R U T,R U T,   !

  ! ACENG

ACENG H"M" H"M" FIKRIFIKRI

LAMPIRAN II LAMPIRAN II

PERATURAN BUPAT

PERATURAN BUPATI GI GARUTARUT 9...( 9999999 399. 9...( 9999999 399. Kepada Kepada th. Bupati 8arut th. Bupati 8arut di 8arut di 8arut 6 6oommoorr ::

--aammppiirraann :: 1 1 ssaattuu< < BBeerrkkaass 

aall :: PPeerrmmoohhoonnaan n BBeellaannjja a iibbaahh

ormat kami( ormat kami(

Pemohon Pemohon

nama jelas pimpinanditanda tanganidi cap< nama jelas pimpinanditanda tanganidi cap<

N NOOMMOORR 55887 T7 TAAHHUUN 2N 2001111 TA TANGGANGGALL 28 - 128 - 10 - 200 - 201111 CONTOH FORMAT CONTOH FORMAT

BERITA ACARA HASIL E#ALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH BERITA ACARA HASIL E#ALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Pa

Pada da hahari ri inini i 99999999. . tatangnggagal9l99 9 bubulalan9n9.. .. tatahuhun9n9....( ( kakami mi ))im im ))eeknknisis Permohonan Belanja ibah pada 9999yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Permohonan Belanja ibah pada 9999yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala 9.9.. 6omor 99.. )anggal 99..( telah melakukan e=aluasi atas permohonan Kepala 9.9.. 6omor 99.. )anggal 99..( telah melakukan e=aluasi atas permohonan belanja hibah )ahun &nggaran 3 9 melalui SKPD 9999999.

belanja hibah )ahun &nggaran 3 9 melalui SKPD 9999999. Berdasarkan hasil e=aluasi( kami memberikan penilaian sebagai berikut: Berdasarkan hasil e=aluasi( kami memberikan penilaian sebagai berikut:

6

6oo UUrraaiiaann

Permohonan yang Permohonan yang

#asuk

#asuk aassiil l >>==aalluuaassii KKeetteerraannggaann "umlah

"umlah 6ilai6ilai *p< *p< "umlah"umlah 6ilai 6ilai *p< *p< Belanja ibah ? Uang

Belanja ibah ? Uang

Belanja ibah ? Barang"asa Belanja ibah ? Barang"asa )otal

)otal

*incian hasil e=aluasi disajikan terlampir dalam bentuk: *incian hasil e=aluasi disajikan terlampir dalam bentuk:

1.

1. Da7Da7tar 6otar 6ominaminati7 +alti7 +alon Penon Penerimerima Belana Belanja ibaja ibah ? h ? UanUang;g; .

. Da7tar Da7tar 6omonat6omonati7 +ai7 +alon Pelon Penerima nerima Belanja Belanja ibah ? ibah ? BarangBarang"asa."asa. De

Demikmikian ian BeBeritrita a &c&cara ara iniini( ( kakami mi bubuat at dendengan gan pepenunuh h tantanggggunungjagja4a4ab b dadalamlam $ empat< rangkap untuk dipergunakan seperlunya.

$ empat< rangkap untuk dipergunakan seperlunya.

)%# )>K6%S )%# )>K6%S B U P A B U P AT I T I G A G A R U T,R U T,   !   !  ACENG H"M" FIKRI  ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN III LAMPIRAN III PERATURAN BUPAT

PERATURAN BUPATI GI GARUTARUT N NOOMMOORR 55887 T7 TAAHHUUN 2N 2001111 TA TANGGANGGALL 28 - 128 - 10 - 200 - 201111 )anda )angan )anda )angan 1 1.. 99999999999999..  .. 99999999999999 3. 3. _{9999dst.9999dst.} 6ama lengkap6%P 6ama lengkap6%P 1 1.. 99999999999999..  .. 99999999999999 3. 3. _{9999dst.9999dst.}

CONTOH FORMAT CONTOH FORMAT SUR

SURAAT PENGT PENGANTAANTAR KR KEPALA SKPD KEPADA BUPAEPALA SKPD KEPADA BUPATI TENTANG HTI TENTANG HASIL E#ALUASIASIL E#ALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH

PERMOHONAN BELANJA HIBAH KOP SURAT SKPD

KOP SURAT SKPD

Sesuai

Sesuai dengan dengan PeraturaPeraturan Bupatn Bupati 6omor i 6omor 9. )9. )aahun hun 31.. 31.. tentang )tentang )atataa +ara Pengelolaa

+ara Pengelolaan n ibah dan ibah dan BantuaBantuan n Sosial yang Sosial yang BersumbBersumber er dari &nggdari &nggaranaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut( kami telah melaksanakan Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut( kami telah melaksanakan e=aluasi atas proposal permohonan belanja hibah secara selekti7 dan telah e=aluasi atas proposal permohonan belanja hibah secara selekti7 dan telah mem

memperpertimtimbabangkngkan an prpriorioritaitas s seserta rta ketketerkerkaiaitan tan dendengan gan penpenyeyelelenggnggararaaaann program dan kegiatan Pemerintah Daerah Kabupaten 8arut.

program dan kegiatan Pemerintah Daerah Kabupaten 8arut. "uml

"umlah ah perpermohomohonan nan sebsebanyanyak ak 99.p99.proproposaosal l sensenilai ilai *p. *p. 9..d9..danan ber

berdasadasarkarkan n hasihasil l e=ae=aluasluasi i telatelah h disdisetujetujui ui sebasebanyak nyak 99. 99. ProProposaposal l sensenilaiilai *p. 99( yang terdiri dari:

*p. 99( yang terdiri dari: N

N$$ UU%%&&''&&(( J)J)**++&&  PP%%$$$$..&&++ NN''++&&' ' RR Permohonan Belanja ibah

Permohonan Belanja ibah Berupa Uang

Berupa Uang

Permohonan Belanja ibah Permohonan Belanja ibah Berupa Barang"asa

Berupa Barang"asa J)*+& J)*+&

Sebagai bahan pertimbangan Bapak( terlampir kami sampaikan da7tar  Sebagai bahan pertimbangan Bapak( terlampir kami sampaikan da7tar  6ominati7 +alon Penerima Belanja ibah dimaksud.

6ominati7 +alon Penerima Belanja ibah dimaksud. De

Demikmikian ian kakami mi sasampampaikaikan( n( ataatas s peperkrkenaenan n dadan n peperharhatitian an BaBapapakk diucapkan terima kasih.

diucapkan terima kasih.

B U P A

B U P A T I T I G A G A R U T,R U T,   !

  ! ACENG

ACENG H"M" H"M" FIKRIFIKRI LAMPIRAN I#

LAMPIRAN I#

PERATURAN BUPAT

PERATURAN BUPATI GI GARUTARUT N NOOMMOORR 55887 T7 TAAHHUUN 2N 2001111 TA TANGGANGGALL 28 - 128 - 10 - 200 - 201111 CONTOH FORMAT CONTOH FORMAT 9...( 9999999 399. 9...( 9999999 399. tempat<(tglbln<tahun< tempat<(tglbln<tahun< Kepada Kepada th.Bupati 8arut th.Bupati 8arut U.p.

U.p. Ketua Ketua )im )im &nggaran &nggaran Pemerintah Pemerintah DaerahDaerah di 8arut

di 8arut 6

6oommoorr ::

--aammppiirraann :: 1 1 ssaattuu< < BBeerrkkaass 

aall :: aassiil l PPeerrttiimmbbaannggaann

Permohonan Belanja ibah Permohonan Belanja ibah )ahun &nggaran 39 )ahun &nggaran 39 Kepala SKPD Kepala SKPD 99999999 99999999 nama jelas nama jelas pimpinanditandatanganidicap< pimpinanditandatanganidicap<

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAH DNC-PBH

TAHUN ANGGARAN "

6ama SKPD: 99999..

"enis Belanja ibah: UangBarang"asa

6 5 6ama Penerima  &lamat -engkap *encana Penggunaa n

Besaran Belanja ibah

*p< Keterangan Usulan >=aluasi 1  ! $ ' , / 1. 99999 . 99999 !. dst99999 )5)&-99999999.. tglbulantahun<

Kepala SKPD Ketua )im )eknis

nama jelas6%Pdicap< nama jelas6%P<

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN #

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

SURAT PENGANTAR KETUA TAPD KEPADA BUPATI TENTANG PERTIMBANGAN PERMOHONAN BELANJA HIBAH

KOP SURAT TAPD

999 ( 99999999311 tempat<( tglbulan< tahun<

  Kepada

6omor : th.Bupati 8arut

-ampiran : 1satu< Berkas di

al : asil Pertimbangan Permohonan 8arut

Belanja ibah )ahun &nggaran 3..

Sesuai dengan Peraturan Bupati 6omor 9 )ahun 311 tentang )ata +ara Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial ang Bersumber dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten 8arut serta memperhatikan hasil e=aluasi permohonan belanja hibah dari SKPD terkait( kami telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan 4ajib yang ditetapkan dalam peraturan perundang?undangan.

Berdasarkan hasil penelaahan tersebut( kami melaporkan bah4a terdapat 9 SKPD yang melakukan e=aluasi permohonan belanja hibah dengan  jumlah permohonan sebanyak 9 proposal senilai *p. 9( dan berdasarkan hasil penelaahan kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak 9 proposal senilai *p. 9 yang terdiri dari:

6o 6ama SKPD "umlah Proposal 6ilai *p< Uang Barang Uang Barang

"umlah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak( terlampir kami sampaikan Da7tar  6ominati7 +alon Penerima Belanja ibah per SKPD terkait.

Demikian kami sampaikan( atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Ketua )&PD

nama jelas pimpinanditandatanganidicap<

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN #I

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

DNC-PBH

HASIL PERTIMBANGAN TAPD TAHUN ANGGARAN "

6ama SKPD: 99999..

"enis Belanja ibah: UangBarang"asa

65 6ama -engkap Penerima  &lamat -engkap *encana Penggunaan

Besaran Belanja ibah *p< Ket

Usulan asil >=aluasi Pertimbangan )&PD 1  ! $ ' , / 0 1. 99999 . 99999 !. dst9999 9 )5)&-99999999.. tglbulantahun<

)im )&PD Kepala SKPD 9..

nama jelas6%P< nama jelas6%Pdicap<

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN #II

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011

DAFTAR DEFINITIF PENERIMA DAN BESARAN BELANJA HIBAH DDP-BBH

TAHUN ANGGARAN ""

6ama SKPD: 9999.

"enis Belanja ibah: UangBarang"asa

6o 6ama -engkap Penerima &lamat -engkap Besaran Belanja

ibah *p< Keterangan 1  ! $ ' 1. 999999999 . 999999999 !. dst9999999 )5)&- % @ %%< 99999999.. tglbulantahun< B U P A T I G A R U T,

nama jelas dicap<

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN #III A

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

BERUPA UANG

Pada hari ini 9999..( tanggal 99999.. bulan 99999. tahun 999 yang bertanda tangan di ba4ah ini:

yang selanjutnya disebut P%&K P>*)&#&.

%%. 6ama : 99999999999999999999..

6o K)P : 99999999999999999999..

"abatan : 99999999999999999999..

 &lamat : 99999999999999999999..

ang bertindak untuk dan atas nama 99999. yang selanjutnya disebut P%&K K>DU&. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja ibah Daerah berupa uang dengan ketentuan sebagai berikut:

P&.&+ 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1< P%&K P>*)&#& memberikan belanja hibah kepada P%&K K>DU&( berupa uang sebesar *p. 9999999.  9999999.. rupiah< dan P%&K K>DU& menyatakan telah menerima belanja hibah dari P%&K K>DU& berupa uang sebesar  *p. 9999.. 99999. rupiah<.

< Pemberian belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 1< bertujuan untuk 99999.

P&.&+ 2

PENCAIRAN BELANJA HIBAH

1< Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah &PBD< Kabupaten 8arut )ahun &nggaran 31.. dilakukan secara bertahap atau sesuai kebutuhan.

< Untuk pencairan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 1<( P%&K K>DU& mengajukan permohonan kepada P%&K P>*)&#&( dengan dilampiri:

a. naskah Perjanjian Belanja ibah Daerah; b. 7oto copy rekening bank;

c. surat Pernyataan )anggung "a4ab.



!< Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat 1< dibayarkan melalui pemindahbukuan dari *ekening Kas Umum Daerah Kabupaten 8arut ke *ekening Bank P%&K K>DU&.

$< P%&K K>DU& setelah menerima pencairan belanja dari P%&K P>*)&#&( segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada *encana Penggunaan Belanja ibahProposal dan peraturan perundang?undangan.

%. 6ama : &+>68 .#. A%K*% "abatan : BUP&)% 8&*U)

P&.&+  PENGGUNAAN

1< P%&K K>DU& menggunakan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal  ayat 1< sesuai *encana Penggunaan Belanja ibahProposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari 6askah Perjanjian Belanja ibah Daerah ini.

< P%&K K>DU& dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain. !< Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1( dipergunakan untuk:

1. 9999. . 9999. !. 9999. $. 9999.

P&.&+ 3

HAK DAN KE4AJIBAN PIHAK PERTAMA

1< P%&K P>*)&#& berhak menunda pencairan belanja hibah apabila P%&K K>DU&( tidakbelum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

< P%&K P>*)&#& berhak melaksanakan e=aluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.

!< P%&K P>*)&#& berke4ajiban segera mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh P%&K K>DU&.

P&.&+ 5

HAK DAN KE4AJIBAN PIHAK KEDUA 1< P%&K K>DU& berhak:

a. untuk menerima penyaluran belanja hibah apabila telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan berdasarkan 6askah Perjanjian Belanja ibah;

b. menandatangani Surat Pernyataan tanggung ja4ab;

c. melaksanakan dan bertanggungja4ab penuh baik secara 7ormal dan materil atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari belanja hibah yang telah disetujui P%&K P>*)&#& dengan berpedoman pada *encana PenggunaanProposal dan peraturan perundang?undangan;

d. melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang? undangan.

!

< P%&K K>DU& berke4ajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah berupa uang kepada:

1. Bupati melalui PPKD;

. Kepala SKPD di lingkungan pemerintah daerah yang membidangi penga4asan internal sebagai bahan pemeriksaan; dan

!. Kepala Unit Kerja di lingkungan Sekretariat Daerah yang membidangi pengendalian pembangunan sebagai bahan e=aluasi yang disertai dokumen Surat pernyataan tanggung ja4ab yang ditandatangani pimpinan lembagaorganisasi.

P&.&+ 

PERUBAHAN/PERGESERAN RENCANA PENGGUNAAN

1< P%&K K>DU& dapat melakukan perubahanpergeseran alokasi belanja hibah( setelah mendapatkan persetujuan Bupati berdasarkan hasil e=aluasi SKPD terkait.

< Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran alokasi belanja hibah( P%&K K>DU& dapat melakukan perubahan atau pergeseran dengan tidak mengubah jumlah nominal dan tujuan penggunaan belanja hibah( yang selanjutnya dituangkan dalam 6askah Perjanjian Belanja ibah Perubahan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari 6askah Perjanjian Belanja ibah.

P&.&+ 7 SANKSI

1< P%&K K>DU& yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ! ayat 1< dan ayat < dapat dikenakan sanksi administrati7 berupa peringatan tertulis( penundaanpenghentian pencairanpenyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai peraturan perundang?undangan.

< 999999

P&.&+ 8 LAIN-LAIN

1< 6askah Perjanjian Belanja ibah Daerah 6PD< ini( dibuat rangkap $ empat<( lembar  pertama dan kedua masing?masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

< al?hal yang belum tercantum dalam 6PD ini dapat diatur lebih lanjut dalam 6askah Perjanjian Belanja ibah Perubahan.

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN #III B

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

NASKAH PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH P%&K P>*)&#&(

9999999999

…

P%&K K>DU&(

BERUPA BARANG/JASA

Pada hari ini 9999..( tanggal 99999.. bulan 99999. )ahun 999 yang bertanda tangan di ba4ah ini :

Berdasarkan Keputusan Bupati 8arut 6omor 9999. 31... tanggal 9..319. tentang Pendelegasian Penandatanganan 6askah Perjanjian Belanja ibah Daerah )ahun &nggaran 319( dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bupati 8arut yang selanjutnya disebut P%&K P>*)&#&.

%%. 6ama : 99999999999999999999..

6o K)P : 99999999999999999999..

"abatan : 99999999999999999999..

 &lamat : 99999999999999999999..

ang bertindak untuk dan atas nama 99999. ang selanjutnya disebut P%&K K>DU&. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja ibah Daerah berupa Barang"asa dengan ketentuan sebagai berikut:

P&.&+ 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1< P%&K P>*)&#& memberikan belanja hibah kepada P%&K K>DU&( berupa barangjasa senilai *p. 9999999.  9999999.. rupiah<( dengan rincian sebagai berikut :

6o "enis Barang"asa "umlah Unit< 6ilai *p<

< Pemberian belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 1< bertujuan untuk 99999.

 P&.&+ 2

PENYALURAN BELANJA HIBAH

1< Penyaluran belanja hibah berupa barangjasa yang bersumber dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah &PBD< Kabupaten 8arut dilakukan dengan Berita  &cara Serah )erima Barang.

< Untuk penyaluran belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 1<( P%&K K>DU& mengajukan permohonan kepada P%&K P>*)&#&( dengan dilampiri:

a. 6askah Perjanjian Belanja ibah Daerah;

%. 6ama : 99999999999999999999..

6%P : 99999999999999999999..

Pangkat : 99999999999999999999..

"abatan : 99999999999999999999..

b. Berita &cara Serah terima barangjasa; c. Surat Pernyataan )anggung "a4ab.

!< Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat 1< dibayarkan melalui pemindahbukuan dari SKPD 99999. kepada P%&K K>DU&.

$< P%&K K>DU& setelah menerima penyaluran hibah dari P%&K P>*)&#&( segera menggunakan danatau meman7aatkan sesuai *encana Penggunaan Belanja ibahProposal dan peraturan perundang?undangan.

P&.&+  PENGGUNAAN

1< P%&K K>DU& menggunakan belanja hibah berupa barangjasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal  ayat 1< sesuai *encana Penggunaan Belanja ibahProposal. < P%&K K>DU& dilarang mengalihkan belanja hibah berupa barangjasa yang diterima

kepada pihak lain.

!< Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan untuk: a. 9999.

b. 9999. c. 9999. d. 9999.

P&.&+ 3

HAK DAN KE4AJIBAN PIHAK PERTAMA

1< P%&K P>*)&#& berhak menunda penyaluran belanja hibah berupa barangjasa apabila P%&K K>DU&( tidakbelum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

< P%&K P>*)&#& berhak melaksanakan e=aluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah barangjasa.

!< P%&K P>*)&#& berke4ajiban segera menyalurkan belanja hibah berupa barangjasa apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan penyaluran belanja hibah berupa barangjasa telah dipenuhi oleh P%&K K>DU&.

P&.&+ 5

HAK DAN KE4AJIBAN PIHAK KEDUA

1< P%&K K>DU& berhak menerima penyaluran belanja hibah apabila telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan berdasarkan 6askah Perjanjian Belanja ibah.

!

< P%&K K>DU& 4ajib melaksanakan dan bertanggungja4ab penuh baik secara 7ormal dan materil atas penggunaan danatau peman7aatan barangjasa yang didanai dari belanja hibah yang telah disetujui P%&K P>*)&#& dengan berpedoman pada *encana PenggunaanProposal dan peraturan perundang?undangan.

!< P%&K K>DU& 4ajib membuat dan menyampaikan -aporan Penggunaan Belanja ibah berupa barangjasa kepada Bupati melalui SKPD ...9.. yang disertai dokumen Surat pernyataan tanggung ja4ab yang ditandatangani pimpinan lembagaorganisasi

PERUBAHAN/PERGESERAN RENCANA PENGGUNAAN

1< P%&K K>DU& dapat melakukan perubahan penggunaan danatau peman7aatan( setelah mendapatkan persetujuan Bupati berdasarkan hasil e=aluasi SKPD terkait.

< Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran rencana penggunaan belanja hibah berupa barangjasa( P%&K K>DU& dapat melakukan perubahan atau pergeseran dengan tidak mengubah tujuan penggunaan belanja hibah berupa barangjasa( yang selanjutnya dituangkan dalam 6askah Perjanjian Belanja ibah?Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari 6askah Perjanjian Belanja ibah.

P&.&+ 7 SANKSI

1< P%&K K>DU& yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ! ayat 1< dan ayat < dapat dikenakan sanksi administrati7 berupa peringatan tertulis( penundaanpenghentian pencairanpenyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai peraturan perundang?undangan.

< 999999

P&.&+ 8 LAIN-LAIN

1< 6askah Perjanjian Belanja ibah Daerah 6PD< ini( dibuat rangkap $ empat<( lembar  pertama dan kedua masing?masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

< al?hal yang belum tercantum dalam 6PD ini dapat diatur lebih lanjut dalam 6askah Perjanjian Belanja ibah Perubahan.

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN I6

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BELANJA HIBAH BERUPA BARANG

P%&K P>*)&#&(

9999999999

…

P%&K K>DU&(

Pada hari ini 999999 tanggal 999999 Bulan 9999.. )ahun 99999( kami yang bertandatangan di ba4ah ini:

% 6ama : 9999999999999999999999999999

6%P : 9999999999999999999999999999

Pangkat : 9999999999999999999999999999

"abatan : 9999999999999999999999999999

Unit : 9999999999999999999999999999

Bertindak atas nama Bupati 8arut yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

%% 6ama : 9999999999999999999999999999

6%P : 9999999999999999999999999999

Pangkat : 9999999999999999999999999999

"abatan : 9999999999999999999999999999

Unit : 9999999999999999999999999999

Bertindak atas nama penerima belanja ibahbelanja Bantuan Sosial 9999999999999 yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA"

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA realisasi belanja hibahbelanja bantuan sosial berupa barangjasa sebagai berikut:

6o Uraian"enisBarang"asa asil >=aluasi Keterangan "umlah Unit< 6ilai *p<

99999999999999. 99999999999999. 99999999999999.

)otal

P%&K K>DU& dengan ini menyatakan akan menggunakan belanja hibahbelanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud di atas sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Berita &cara ini kami buat dengan penuh tanggungja4ab dalam rangkap $ empat< untuk dipergunakan seperlunya.

namakota<( tglblnthn< P%&K K>DU& P%&K P>*)&#&

ang #enerima ang #enyerahkan

nama lengkap< nama lengkap<

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN 6

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011

CONTOH FORMAT

9namalembaga/organisasipelaksana:

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJA4AB PERMOHONAN BELANJA HIBAH

ang bertandatangan di ba4ah ini:

6ama : 999999999999999999999999

"abatan : 999999999999999999999999

Bertindak untuk dan atas nama : 999999999999999999999999

 &lamat : 999999999999999999999999

6omor K)P : 999999999999999999999999

)eleponPAa : 999999999999999999999999

>mail : ...

Dengan ini( menyatakan dengan sebenarnya bah4a untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

1 Bertanggung ja4ab penuh baik 7ormal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;

2 A;&( menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui;

! Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang?undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung ja4ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cnamakota( tanggal( bulan( tahun P>6>*%#& B>-&6"& %B&

Cnamalengkap

B U P A T I G A R U T,   !

 ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN 6I

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR

TANGGAL L&*&(

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

ang bertanda tangan diba4ah ini :

6ama : 999999999999999.

"abatan : 999999999999999.

Bertindak untuk dan atas nama : 999999999999999.  &lamat : 999999999999999. 6omor K)P : 999999999999999. )eleponPAa : 999999999999999. >?#ail : 999999999999999.

#enyatakan dengan sebenarnya bah4a untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial pada 99.. sebutkan kegiatan dan lembagaorganisasinya< bersedia diaudit secara %ndependen.

Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungja4ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

B U P A T I G A R U T,

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN 6II

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011

L&*&(

9N&*& L&*&(/O%&('.&.'P<+&;.&(&:

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

nama kota(tanggal( bulan( tahun< nama "abatan tertinggi lembagaormas<

nama lengkap< 6%P.jika ada<

TAHUN ANGGARAN 201  UNTUK

=.<);&( N&*&/J)!)+ K<'&&( >&( !''&>&' !&%' <+&(?& H'&@

9A+&*& L<*&&/O%&('.&.' P<+&;.&(&: 9B)+&( !&( T&)( L&$%&(:



DAFTAR ISI

alaman

- _{Kata Pengantar i}

- _{Surat Pernyataan )anggungja4ab ii}

- _{Data Pokok Penerima Bantuan iii}

1 -atar Belakang 9.

 #aksud dan)ujuan 9.

! *uang -ingkup Kegiatan 9.

$ *ealisasi Pelaksanaan Kegiatan 9.

' Da7tar Personalia Pelaksana 9.

, Penutup 9.

II L&$%&( K<)&(&(

1 *ealisasi Penerimaan Belanja ibah 9.

 *ealisasi Penggunaan 9.

III L&*'%&(

1. Salinan *ekening Koran)abungan 9.

. Dokumentasi Kegiatan 9.

!. Salinan 6askah Perjanjian ibah 9.

$. Salinan &kta Pendirian -embaga5rmas 9.

'. Salinan %Ein 5perasional 9.

,. Salinan Surat Keterangan Domisili -embaga5rmas 9.

!

KATA PENGANTAR

Cnama kotatempat( tanggal( bulan( tahun Cnama jabatan pimpinan

Cnama lengkap C6%P. jika ada

$

CONTOH FORMAT L&*&(

9N&*& L<*&&/O%&('.&.' P<+&;.&(&:

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJA4AB PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

6ama : 9999999999999999999999999

"abatan : 9999999999999999999999999

Bertindak untuk dan atas nama : 9999999999999999999999999

 &lamat : 9999999999999999999999999

6omor K)P : 9999999999999999999999999

)eleponPAa : 9999999999999999999999999

>?mail : 9999999999999999999999999

Dengan ini( menyatakan dengan sebenarnya bah4a untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

1 Bertanggung ja4ab penuh baik 7ormal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;

2 T<+& menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui;

! Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang?undangan.

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung ja4ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cnama kota( tanggal( bulan( tahun P>6>*%#& B>-&6"& %B&

Cnama lengkap

'

DATA POKOK PENERIMA HIBAH

"enis Bantuan diisiibah<

6askah Perjanjian ibah : 6o( tgl( bln( thn<

-okasi Kegiatan

Desa( Kelurahan( Kecamatan( Kabupaten( Propinsi<

Karakteristik Kegiatan : Pembangunan Aisik( Pemeliharaan*eno=asi( Pengembangan Bangunan Aisik( Pembelian Barang( Pengadaan Sarana dan Prasarana( Kegiatan 6on?Aisik( Peruntukan -ainnya: 9.. sebutkan<. Cdiketik dan dipilih salah satu dari jenis karakteristik 6ama 5rganisasi :

 &lamat : "alan Kelurahan

Kecamatan FFFFFFFF Kabupaten 8arut Propinsi "a4a Barat Kode Pos

 &lamat Surat : "alanP5 Bo Kode Pos )elepon Aa >?mail Pengurus : 1. Ketua 6o P)lp . Sekretaris 6o P)lp , I" LAPORAN KEGIATAN

1 -atar Belakang

Cdiuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya

 #aksud dan )ujuan

Cdiuraikan maksud dan tujuan kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya

! *uang -ingkup Kegiatan

$ *ealisasi Pelaksanaan Kegiatan

Cdiuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi 4aktu pelaksanaan( tempatlokasi kegiatan( jumlah dan asal peserta( hasil?hasil yang dicapai( dan lainnya yang rele=an sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok sebagaimana mestinya

' Da7tar Personalia Pelaksana

CUraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan( jabatan dalam organisasikegiatan( dan lainnya yang rele=an

, Penutup

CUraikan kata penutup paling banyak 13 sepuluh< baris

P>6>*%#& B>-&6"& %B&(

nama lengkap<

/ II" LAPORAN KEUANGAN

1 *ealisasi Penerima Bantuan

*ealisasi penerima ibah tahun 31 adalah sebesar *p. 999999999999 Dana Bantuan tersebut diterima melalui *ekening 99999999999 6omor: 9999999 pada Bank 99999999..Csebutkan nama( nomor rekening dan banknya pada tanggal 9999.Csebutkan tanggal( bulan( tahun

*ealisasi penerimaan dana ibah tahun 3...sebesar 999999.. dan pengunaan dananya sebesar *p. 999. Sehingga terdapat saldo dana sebesar *p99999

*incian penerimaan dan penggunaan dana tahun 31...dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:

6o Uraian Penggunaan  &nggaran Sesuai

Proposal *ealisasi

G *ealisasi

1  ! $ 'H$!I133

1< 99 Csesuai rincian jenis biaya< < 99 Csesuai rincian jenis biaya< !< 99 Csesuai rincian jenis biaya<

JUMLAH

P>6>*%#& B>-&6"& %B&

nama lengkap<

III" L&*'%&(

a. Salinan *ekening Koran)abungan b. Dokumentasi Kegiatan

c. Salinan 6askah Perjanjian ibah

d. Salinan &kta Pendirian -embaga5rmas e. Salinan %Ein 5perasional

7. Salinan Surat Keterangan Domisili -embaga5rmas

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN 6III

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

L&*&(

N&*& L<*&&/O%&('.&.' P<+&;.&(&

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JA4AB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

ang bertanda tangan di ba4ah ini :

6ama : 999999999999999.

"abatan : 999999999999999.

Bertindak untuk dan atas nama : 999999999999999.

 &lamat : 999999999999999.

6omor K)P : 999999999999999.

)eleponPAa : 999999999999999.

>?#ail : 999999999999999.

Dengan ini( menyatakan dengan sebenarnya bah4a untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1 Bertanggungja4ab penuh baik 7ormal maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan sosial yang diterima;

 A;&( menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui;

! Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang?undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungja4ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

B U P A T I G A R U T,   !

 ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN 6I#

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011

Pengajuan permohonan bantuan sosial disampaikan secara tertulis dan ditujukan kepada Bupati melalui Kepala SKPD atau Unit Kerja dengan bidang penyelenggaraan urusan pemerintahan diatur sebagai berikut:

1. Urusan Pendidikan dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan . Urusan Kesehatan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan;

!. Urusan Penanggulangan Bencana dilaksanakan oleh Badan Penanggulangan Bencana Daerah;

$. Urusan Kesejahteraan Sosial dilaksanakan oleh Dinas Sosial( )enaga Kerja dan )ransmigrasi;

'. Urusan Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan &nak dilaksanakan oleh Badan Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Perempuan;

Cnamakota(tanggal( bulan( tahun P>6>*%#& B>-&6"& B&6)U&6

,. Urusan Sosial dan Keagamaan dilaksanakan oleh Bagian &dministrasi Kesejahteraan *akyat pada Sekretariat Daerah;

/. Urusan Kepemudaan dan 5lah *aga dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan;

0. Urusan Pemberdayaan #asyarakat dan Desa dilaksanakan oleh Badan Pemberdayaan #asyarakat dan Pemerintahan Desa.



CONTOH FORMAT

SURAT PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Dalam rangka menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah Kabupaten 8arut di Bidang 99999999.( dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan sosial yang bersumber dari &PBD Kabupaten 8arut berupa uangbarangjasa.

Besaran bantuan sosial yang dimohonkan adalah sebesar *p 99. yang akan dipergunakan untuk kegiatan 9999999999

Sebagai bahan pertimbangan Bapak( terlampir kami sampaikan proposal permohonan bantuan sosial dimaksud.

9...( 9999999 399. Kepada

th. Bupati 8arut di 8arut

6omor :

-ampiran : 1 satu< Berkas

al : Permohonan Bantuan Sosial

Demikian permohonan kami( atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN 6#

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011

CONTOH FORMAT

BERITA ACARA HASIL E#ALUASI

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Pada hari ini 999 tanggal 9.. bulan9. )ahun 999( kami )im )eknis Permohonan Belanja Bantuan Sosial pada 999999999.. yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala9999. 6omor99 )anggal 99999( telah melakukan e=aluasi atas permohonan belanja bantuan sosial )ahun &nggaran 39 melalui DinasBadan9999.. Berdasarkan hasil e=aluasi( kami memberikan nilai sebagai berikut:

6

5 Uraian

Permohonan yang

#asuk asil >=aluasi Ket

"umlah 6ilai *p< "umlah 6ilai *p< Belanja Bantuan Sosial ? Uang

Belanja Bantuan Sosial ? Barang

ormat kami( Pemohon

*incian hasil e=aluasi disajikan terlampir dalam bentuk:

1 Da7tar 6ominati7 +alon Penerima Belanja bantuan Sosial ? Uang  Da7tar 6ominati7 +alon Penerima Belanja bantuan Sosial ? Barang

Demikian Berita &cara ini kami buat dengan penuh tanggungja4ab dalam rangkap $ empat< untuk dipergunakan seperlunya.

)%# )>K6%S

6&#& ->68K&P6%P )&6D& )&68&6 1 9999999999999.. 999999999  9999999999999.. 999999999 ! 9999dst 999999999 B U P A T I G A R U T,   ! ACENG H" M" FIKRI LAMPIRAN 6#I

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

SURAT PENGANTAR KEPALA SKPD KEPADA BUPATI

TENTANG HASIL E#ALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL KOP SKPD

999 ( 999999993.... tempat<( tglbulan< tahun<

  Kepada

6omor : th.Bupati 8arut

-ampiran : 1satu< Berkas U.p. Ketua )im &nggaran Pemerintah al : asil >=aluasi Permohonan Daerah

Belanja Bantuan Sosial di

)ahun &nggaran 3.. 8arut

Sesuai dengan Peraturan Bupati 6omor 9 )ahun 311 tentang )ata +ara Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut( kami telah melaksanakan e=aluasi atas proposal permohonan belanja bantuan sosial secara selekti7 dan telah mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten 8arut.

"umlah permohonan sebanyak 99 proposal senilai *p999 dan berdasarkan hasil e=aluasi telah disetujui sebanyak 9. Proposal senilai *p. 9999 yang terdiri dari:

6

o Uraian "umlah Proposal 6ilai *p<

Permohonan Belanja Bantuan Sosial berupa Uang

Permohonan Belanja Bantuan Sosial berupa Barang

"U#-&

Sebagai bahan pertimbangan Bapak( terlampir kami sampaikan Da7tar  6ominati7 +alon Penerima Belanja Bantuan Sosial dimaksud.

Demikian kami sampaikan( atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala SKPD

nama jelas pimpinanditandatanganidicap< B U P A T I G A R U T,

  !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN 6#II

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL DNC-PBBS

TAHUN ANGGARAN 

6ama SKPD : 9999999999..

"enis Belanja Bantuan Sosial : UangBarang"asa

N $ N&*& P<(<%'*& A+&*& L<(;& R<(&(& P<()(&&( B<.&%&( B<+&(?& B&()&( S$.'&+ R K<<%&(&( U.)+&( H&.'+ E&+)&.' 1 2  3 5  7 1 999999.  999999 ! dst99999

)5)&-999999..( tglbulantahun

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN 6#III

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

SURAT PENGANTAR KETUA TAPD KEPADA BUPATI TENTANG PERTIMBANGAN PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT TAPD

Sesuai dengan Peraturan Bupati 6omor9. )ahun 311 tentang )ata +ara Pengeloaan ibah dan Bantuan Sosial ang Bersumber Dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut serta memperhatikan hasil e=aluasi permohonan belanja bantuan sosial dari SKPD terkait( kami telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan 4ajib yang ditetapkan dalam peraturan perundang?undangan.

Berdasarkan hasil penelaahan tersebut( kami melaporkan bah4a terdapat 9SKPD yang melakukan e=aluasi permohonan belanja bantuan sosial dengan jumlah permohonan sebanyak 99 proposal senilai *p. 999( dan berdasarkan hasil penelaahan kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak 9. proposal senilai *p. 999( yang terdiri dari: Kepala SKPD

nama elas6%Pdi ca

Ketua )im )eknis

nama jelas6%P< 99999999999( 319. (tempat),(tgl/bulan)(tahun) Kepada th.Bupati 8arut di   8arut 6omor :

-ampiran : 1 satu< Berkas al : asil Pertimbangan

Permohonan Belanja Bantuan Sosial )ahun &nggaran 39

6o 6ama SKPD "umlah Proposal 6ilai *p<

Uang Barang Uang Barang

"umlah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak( terlampir kami sampaikan da7tar 6ominati7 calon penerima Belanja Bantuan Sosial per SKPD terkait.

Demikian kami sampaikan( atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terima kasih

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN 6I6

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL DNC-PBBS

HASIL PERTIMBANGAN TAPD TAHUN ANGGARAN 

6ama SKPD: 9999999999..

"enis Belanja Bantuan Sosial : UangBarang"asa

6o 6ama -engkap Penerima  &lamat -engkap *encana Penggunaan

Besaran Belanja Bantuan Sosial *p< Keterangan Usulan asil >=aluasi Pertimbangan )&PD 1  ! $ ' , / 0 1 99999 9.  99999 9 ! dst9999 )5)&-999999..( tglbulantahun< Ketua )&PD

nama jelas pimpinanditandatanganidicap<

Kepala SKPD 99.

nama elas6%Pdi ca )im )&PD

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI

LAMPIRAN 66

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL DNC-PBS

TAHUN ANGGARAN  6ama SKPD: 9999999999..

"enis Belanja Bantuan Sosial : UangBarang"asa N $ N&*& P<(<%'*& A+&*& L<(;& R<(&(& P<()(&&( B<.&%&( B<+&(?& B&()&( S$.'&+ R K<<%&(&( 1 2  3 5 7 1 999999.  999999 ! dst99999 )5)&-999999..( tglbulantahun B U P A T I G A R U T,

nama jelasdi cap<

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG"H"M" FIKRI

LAMPIRAN 66I

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011  TANGGAL 28 - 10 - 2011 CONTOH FORMAT

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL U(); I(!''!)/K<+)&%&

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial )ahun 31.. yang telah kami terima( berikut kami sampaikan -aporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial untuk 9999. Csebutkan peruntukannya. &dapun "umlah Bantuan Sosial yang kamisaya terima adalah sebesar *p. 9999 dan telah digunakan sebesar *p. 9999. Untuk 999. Csebutkan rincian peruntukannya

-aporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan 7akta kejadian dan bukti?bukti yang dapat dipertanggungja4abkan.

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja bantuan sosial( kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi penga4asan 7ungsional sesuai peraturan perundang?undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan( atas perhatian dan bantuannya( kami ucapkan terimakasih.

Cnama kota( tangal (bulan( tahun Kepada

th Bupati 8arut di 8arut

6omor :

-ampiran :

al : -aporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial )ahun 39..



L&*&(

N&*& L&*&(/O%&('.&.' P<+&;.&(&

-&P5*&6 P>688U6&&6 B>-&6"& B&6)U&6

S5S%&-D&*% P>#>*%6)& D&>*& K&BUP&)>6 8&*U)

)&U6 &688&*&6 31..

U6)UK

Csebutkan 6ama"udul Kegiatan yang dibiayai dari belanja Bantua Sosial P>6>*%#& B>-&6"& B&6)U&6

&lamat -embaga5rganisasi Pelaksana< BU-&6 dan )&U6 -aporan<

!

DAFTAR ISI

alaman

- _{Kata Pengantar i}

- _{Surat Pernyataan )anggungja4ab ii}

- _{Data Pokok Penerima Bantuan iii}

I" L&$%&( K<'&&(

1. -atar Belakang 9.

. #aksud dan )ujuan 9.

!. *uang -ingkup Kegiatan 9.

$. *ealisasi Pelaksanaan Kegiatan 9.

'. Da7tar Personalia Pelaksana 9.

,. Penutup 9.

II" L&$%&( K<)&(&(

1. *ealisasi Penerimaan Belanja Bantuan Sosial 9.

. *ealisasi Penggunaan 9.

III" L&*'%&(

1 Salinan *ekening Koran)abungan 9.

 Dokumentasi Kegiatan 9.

! Salinan 6askah Perjanjian Bantuan Sosial 9. $ Salinan &kta Perjanjian Bantuan Sosial 9.

' Salinan %Ein 5perasional 9.

$

KATA PENGANTAR

Cdiuraikan kata pengantar maksimal 1 satu< halaman

Cnama kotatempat( tanggal( bulan(tahun Cnama jabatan pimpinan

Cnama lengkap C6%P. "ika ada

'

CONTOH FORMAT L&*&(

N&*& L<*&&/O%&('.&.' P<+&;.&(&

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JA4AB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

ang bertanda tangan di ba4ah ini:

6ama : 999999999999999.

"abatan : 999999999999999.

Bertindak untuk dan atasnama : 999999999999999.

 &lamat : 999999999999999.

6omor K)P : 999999999999999.

)eleponPAa : 999999999999999.

>?#ail : 999999999999999.

Dengan ini( menyatakan dengan sebenarnya bah4a untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1 Bertanggung ja4ab penuh baik 7ormal maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan sosial yang diterima;

 T<+& menggunakan belanja bantuan social sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui;

! Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang?undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung ja4ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cnama kota(tanggal( bulan( tahun P>6>*%#& B>-&6"& B&6)U&6

,

DATA POKOK PENERIMA BANTUAN SOSIAL

"enis Bantuan diisi Bantuan Sosial<

6askah Perjanjian Bantuan Sosial 6o(tgl(bln(thn< "udul Kegiatan

-okasi Kegiatan

Desa( Kelurahan( Kecamatan( Kabupaten( Pro=insi<

Karakteristik Kegiatan : Pembangunan Aisik( Pemeliharaanrelokasi( Pengembangan Bangunan Aisik( Pembelian Barang( Sarana dan Prasarana( Kegiatan 6on Aisik( peruntukan lainnya : 9999. sebutkan<. Cdiketik dan pilih salah satu dari jenis karakteristik

6ama 5rganisasi :

 &lamat : "alan Kelurahan

Kecamatan FFFFFFFF Kabupaten 8arut Propinsi "a4a Barat Kode Pos

 &lamat Surat : "alanP5 Bo Kode Pos )elepon Aa >?mail Pengurus : 1. Ketua 6o P)lp . Sekretaris 6o P)lp

"angka 4aktu Pelaksanaan kegiatan (bulan/tahun) )anggal dimulainya Kegiatan  tanggal, bulan, tahun<

/ I" LAPORAN KEGIATAN

1" L&&% B<+&;&(

Cdiuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya

2" M&;.)! !&( T)?)&(

Cdiuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya

" R)&( L'(;) K<'&&(

Cdiuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya

3" R<&+'.&.' P<+&;.&(&&( K<'&&(

Cdiuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi 4aktu pelaksanaan( tempatlokasi kegiatan( jumlah dan asal peserta( hasil?hasil yang dicapai( dan lainnya yang rele=an sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya

5" D&&% P<%.$(&+'& P<+&;.&(&

CUraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan( jabatan dalam organisasikegiatan(dan lainnya yang rele=an

" P<())

CUraikan kata penutup paling banyak 13 sepuluh< baris

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

0 II" LAPORAN KEUANGAN

1" R<&+'.&.' P<(<%'*&&( B&()&(

*ealisasi Penerimaan Bantuan Sosial )ahun 31..adalah sebesar  *p. 9999.. dana bantuan tersebut diterima melalui rekening 99999. 6omor 999999. pada Bank 99999 Csebutkan nama( nomor  rekening dan Banknya pada tanggal 99999.( Csebutkan tanggal( bulan( tahun

2" R<&+'.&.' P<(<%'*&&( !&( P<()(&&( D&(&

*ealisasi Penerimaan dana Bantuan Sosial tahun 3.. sebesar *p. 9999. Dan penggunaan dananya sebesar *p. 9999.. sehingga terdapat Saldo Dana sebesar *p. 9999.

*incian penerimaan dan penggunaan dana tahun 31...dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:

N$ U%&'&( P<()(&&( A(&%&(

S<.)&' P%$$.&+ R<&+'.&.'

 R<&+'.&.'

1  ! $ 'H$!I133

1< 999Csesuai rincian jenis biaya < 999Csesuai rincian jenis biaya !< 999Csesuai rincian jenis biaya

J)*+&

III"  LAMPIRAN

1. Salinan *ekening Koran)abungan . Dokumentasi Kegiatan

!. Salinan 6askah Perjanjian Bantuan Sosial $. Salinan &kta Pendirian -embaga5rmas

'. Salinan Surat Keterangan Domilisi -embaga5rmas

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

B U P A T I G A R U T,   !

ACENG H"M" FIKRI LAMPIRAN 66II

PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL 28 - 10 - 2011

KOP SKPD

KOP SKPD

KEPUTUSAN KEPALA SKPD """"""""""""""""""""""""""

N$*$%  / /2011 <(&(

PEMBENTUKAN TIM TEKNIS

PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

PADA SKPD " KABUPATEN GARUT

KEPALA SKPD """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",

#enimbang : a. bah4a berdasarkan Pasal , ayat 1< Peraturan Bupati 8arut 6omor  999. )ahun 311 tentang )ata +ara Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut( bah4a )im )eknis Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD;

b. bah4a berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huru7 a( perlu menetapkan Keputusan Kepala SKPD ... Kabupaten 8arut tentang Pembentukan )im )eknis Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial pada SKPD 99999. Kabupaten 8arut. #engingat : 1. Undang?Undang 6omor 1$ )ahun 12'3 tentang Pembentukan Daerah?daerah Kabupaten Dalam -ingkungan Pro=insi "a4a Barat Berita 6egara )ahun 12'3< sebagaimana telah diubah dengan Undang?undang 6omor $ )ahun 12,0 tentang Pembentukan Kabupaten Pur4akarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang?Undang 6omor 1$ )ahun 12'3 tentang Pembentukan Daerah?daerah Kabupaten Dalam -ingkungan Pro=insi "a4a Barat -embaran 6egara *epublik %ndonesia )ahun 12,0 6omor !1( )ambahan -embaran 6egara *epublik %ndonesia 6omor 0'1<;

. Peraturan Pemerintah 6omor !0 )ahun 33/ tentang Pembagian Urusan Pemerintahan &ntara Pemerintah( Pemerintahan Daerah Pro=insi dan Pemerintahan Daerah KabupatenKota -embaran 6egara *epublik %ndonesia )ahun 33/ 6omor 0( )ambahan -embaran 6egara *epublik %ndonesia 6omor $/!/<;

!. Peraturan #enteri Dalam 6egeri 6omor ! )ahun 311 tentang Pedoman Pemberian ibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari

 &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Berita 6egara *epublik %ndonesia )ahun 311 6omor $'3<;

$. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor 1$ )ahun 330 tentang Urusan Pemerintahan daerah Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor /<;



'. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor  )ahun 330 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat De4an Per4akilan *akyat Daerah Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor !/<;

,. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor ! )ahun 330 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Dinas Daerah Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor !0< sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor , )ahun 332 tentang Perubahan &tas Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor ! )ahun 330 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Dinas Daerah Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 332 6omor ,<; /. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor $ )ahun 330 tentang

Pembentukan dan Susunan 5rganisasi -embaga )eknis Daerah dan %nspektorat Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor !2<;

0. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor ' )ahun 330 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Kantor Pelayanan Perijinan )erpadu Satu Pintu dan Sekretariat Badan 6arkotika Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor $3< sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor  )ahun 311 tentang Perubahan &tas Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor ' )ahun 330 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Kantor Pelayanan Perijinan )erpadu Satu Pintu dan Sekretariat Badan 6arkotika Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 311 6omor <; 2. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor , )ahun 330 tentang

Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor $1<;

13.Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor / )ahun 330 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Kecamatan dan Kelurahan Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 330 6omor $<;

11. Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor ' )ahun 332 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Badan Pelaksana Penyuluhan( Pertanian( Perikanan dan Kehutanan Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 332 6omor '<;

1.Peraturan Daerah Kabupaten 8arut 6omor / )ahun 311 tentang Pembentukan dan Susunan 5rganisasi Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten 8arut -embaran Daerah Kabupaten 8arut )ahun 311 6omor /<;

1!.Peraturan Bupati 8arut 6omor 999.)ahun 311 tentang )ata +ara Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari  &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut Berita



MEMUTUSKAN 

#enetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SKPD """"""""""""TENTANG PEMBENTUKAN TIM TEKNIS PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL PADA SKPD """"""""""""""""""""" KABUPATEN GARUT"

K>S&)U : #embentuk )im )eknis Pengelolaan ibah dan Bantuan Sosial pada SKPD 999999999 Kabupaten 8arut( dengan susunan sebagaimana tercantum dalam -ampiran Keputusan Kepala SKPD ... Kabupaten 8arut ini.

K>DU& : )im )eknis sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu mempunyai tugas:

a. memeriksa kelengkapan dan keabsahan dokumen administrati7; b. melakukan =eri7ikasi atas permohonan hibah atau bantuan sosial; c. membuat berita acara pemeriksaan;

d. membuat rekomendasi tertulis yang ditujukan kepada Kepala SKPD( yang menyatakan kelayakanketidaklayakan permohonan hibah atau bantuan sosial;

e. memeriksa laporan penggunaan hibah atau bantuan sosial; dan 7. melakukan e=aluasi atas pelaksanaan pemberian hibah atau

bantuan sosial.

K>)%8& : Dalam melaksanakan tugasnya )im )eknis 4ajib: a. mentaati segala ketentuan perundang?undangan; b. menjunjung tinggi kehormatan institusi;

c. bekerja dengan jujur( tertib( cermat dan pro7esional;

d. melaksanakan tugas yang dipercayakan dengan penuh pengabdian( kesadaran dan tanggung ja4ab;

e. memastikan dan menyatakan kebenaran atas setiap data danatau keterangan yang berhubungan dengan dokumen permohonan; dan

" menandatangani seluruh dokumen yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas.

K>>#P&) : Dalam melaksanakan tugasnya )im )eknis dilarang: a. memalsukan atau merekayasa data;

b. memberikan laporan danatau keterangan yang tidak dapat dipertanggungja4abkan kebenarannya;

c. memberimenyanggupimenjanjikan sesuatu kepada siapapun baik secara langsung atau tidak langsung dengan dalih apapun yang menguntungkan diri sendiri danatau pihak lain;

d. bekerjasama dengan siapapun untuk memperoleh keuntungan diri sendiri danatau pihak lain;

e. menerima hadiah atau suatu pemberian dalam bentuk apapun dari siapapun yang berhubungan dengan tugasnya;

!

7. melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang dapat menimbulkan kerugian bagi daerahatasannya atau menimbulkan keuntungan bagi pihak lain; dan

" melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang dapat menimbulkan kerugianmempersulit pihak lain.

K>-%#& : Dalam melaksanakan tugasnya )im )eknis bertanggungja4ab kepada Kepala SKPD.

K>>6&# : Segala biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan tugas?tugas )im )eknis sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua dibebankan pada &nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten 8arut. K>)U"U : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di 8arut pada tanggal 999931 Kepala SKPD 9999999999999.. Kabupaten 8arut "   NIP"