KEJUARAAN TAE KWON DO SE - INDONESIA POLTEK CUP 2017

(1)

(2)

A. LATAR BELAKANG

Unit kegiatan Mahasiswa Taekwondo Politeknik Negeri Ujung Pandang bukan hanya salah satu organisasi yang ada dikampus politeknik negeri ujung pandang tapi secara umum juga merupakan ranting dibawah naungan PBTI,salah satu program kerja tahunan dari pengurus ukm taekwondo pnup yaitu menyelenggarakan kejuaraan taekwondo yang pada tahun ini memasuki tahun ke enam belas kali

Bukan hal yang mudah untuk dapat menyelenggarakan event kegiatan taekwondo apalagi secara berkala tiap tahunnya,tapi dengan kerja keras dan kerjasama dari berbagai pihak serta tujuan yang mulia maka tiap tahun pengurus ukm taekwondo pnup dapat melaksanakannya

Harapan kami bahwa adanya wadah tempat mengevaluasi hasil latihan selama ini dan serta bibit bibit atlit Tae Kwon Do yang dihasilkan dari kegiatan ini dapat mewakili Indonesia di event nasional dan Internasional sehingga dapat membanggakan bangsa dan negara

Atas dasar pemikiran tersebut serta evaluasi dari kegiatan tahun lalu, maka Unit kegiatan Mahasiswa Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang bekerja sama dengan pengurus daerah Tae Kwon Do Sulawesi Selatan bermaksud menyelenggarakan kegiatan

KEJUARAAN TAEKWONDO SE–INDONESIA (POLTEK CUP 2017).

Dengan adanya event/kegiatan ini, diharapkan bahwa tidak hanya dapat menjadi ajang pertandingan semata, namun benar-benar mampu menghasilkan bibit dan kaderisasi yang memiliki etika dan disiplin yang baik bagi perkembangan Taekwondo-in dimasa-masa mendatang.

(3)

B. TUJUAN

Tujuan penyelenggaraan kegiatan ini adalah : a. Tujuan Khusus :

1. Sebagai ajang uji coba atlet-atlet Tae Kwon Do Se-Indonesia dan menjadi sarana evaluasi terhadap pembinaan yang telah dilakukan.

2. Sebagai ajang persiapan atlet-atlet Taekwondo-In dalam menghadapi event-event nasional lainnya.

3. Mencari bibit-bibit atlet Tae Kwon Do yang potensial dikalangan pelajar mahasiswa dan umum

4. Membentuk atlet yang memiliki etika yang baik dan disiplin yang tinggi.

5. Mengmbangkan minat dan bakat pelajar dan mahasiswa pada cabang olahraga Tae Kwon Do.

b. Tujuan Umum :

1. Membentuk pribadi generasi muda yang bertanggung jawab dan menjunjung tinggi sportifitas.

2. Mengembangkan sifat positif yaitu edukatif, kompetitif dan sportif guna meminimalkan pengaruh buruk pergaulan bebas yang merusak masa depan.

3. Menggalang persatuan dan kesatuan pelajar, mahasiswa, dan masyarakat

Kegiatan ini diberi nama :

KEJUARAAN TAEKWONDO SE – INDONESIA

(POLTEK CUP 2017)

Tema kegiatan ini adalah :

BURN YOUR CHAMPION SPIRIT

NAMA DAN TEMA

(4)

Kegiatan ini Insya Allah dilaksanakan pada:

TECHNICAL MEETING

Hari : Rabu

Tanggal : 25 Oktober 2017

Tempat : Gedungseminar Politeknik Negeri Ujung Pandang

*) Pada saat technical meeting COACH dan MANAGER wajib hadir atau perwakilan masing-masing Team. Bila tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.

ACARA DAN PERTANDINGAN

Hari / tanggal : Jum’at - Minggu Tanggal : 27 – 29 Oktober 2017

Tempat : Gor Suding makassar

*) Tempat Kegiatan Sewaktu-waktu dapat Berubah

A.PIALA

PIALA UNTUK KYORUGI

a. Piala tetap untuk Juara Umum I,II,dan III Senior beserta uang pembinaan b. Piala Tetap untuk Juara Umum I,II dan III Junior beserta uang pembinaan c. Piala Tetap untuk Juara Umum I,II,dan III Cadet beserta uang pembinaan d. Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & Putri Senior

e. Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & Putri Junior f. Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & Putri Cadet B. MEDALI

Juara kyorugi Dan poomsae masing-masing kelas ditetapkan sebagai berikut: Juara I : Menerima Medali Emas + sertifikat juara

Juara II : Menerima Medali Perak + sertifikat juara Juara III : Menerima Medali Perunggu + sertifikat juara

WAKTU & TEMPAT

(5)

C.SERTIFIKAT

Setiap peserta baik itu kyorugi dan poomsae berhak mendapatkan sebuah sertifikat

NOTE:

Juara Umum ditentukan Berdasarkan:

a) Perolehan medali emas, perak dan perunggu yang terbanyak untuk setiap tim, Putra/putri, Senior/Junior

b) Apabila perolehan medali sama maka ditentukan berdasarkan point yang diperoleh.

KYORUGI

 Senior (Putra & Putri)  Junior (Putra & Putri)  Cadet (Putra & Putri)

POOMSAE

 Individual Putra/Putri (Senior,Junior, dan Cadet)  Pair (Senior,junior,dan cadet)

*) Panitia tidak menyediakan peralatan pertandingan. PesertaWajib membawa peralatan pertandingan sendiri (headguard,armguard,shinguard,simca,glove dan body protector)

A. KYORUGI

1. Pembagian kelas SENIOR.

KELAS PUTRA KELAS PUTRI

Under 54 kg Maksimum 54,00 kg Under 46 kg Maksimum 46,00 kg Under 58 kg 54,01 – 58,00 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00 kg Under 63 kg 58,01 – 63,00 kg Under 53 kg 49,01 – 53,00 kg Under 68 kg 63,01 – 68,00 kg Under 57 kg 53,01 – 57,00 kg Under 74 kg 68,01 – 74,00 kg Under 62 kg 57,01 – 62,00 kg Under 80 kg 74,01 – 80,00 kg Under 67 kg 62,01 – 67,00 kg Under 87 kg 80,01 – 87,00 kg Under 73 kg 67,01 – 73,00 kg Over 87 kg Minimum 87, 01 kg Over 73 kg Minimum 73,01 kg

KATEGORI PERTANDINGAN

(6)

2. Pembagian kelas JUNIOR.

Under 45 kg Maksimum 45,00 kg Under 42 kg Maksimum 42,00 kg Under 48 kg 45,01 – 48,00 kg Under 44 kg 42,01 – 44,00 kg Under 51 kg 48,01 – 51,00 kg Under 46 kg 44,01 – 46,00 kg Under 55 kg 51,01 – 55,00 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00 kg Under 59 kg 55,01 – 59,00 kg Under 52 kg 49,01 – 52,00 kg Under 63 kg 59,01 – 63,00 kg Under 55 kg 52,01 – 55,00 kg Under 68 kg 63,01 – 68,00 kg Under 59 kg 55,01 – 59,00 kg Under 73 kg 68,01 – 73,00 kg Under 63 kg 59,01 – 63,00 kg Under 78 kg 73,01 – 78,00 kg Under 68 kg 63,01 – 68,00 kg Over 78 kg Minimum 78,01 kg Over 68 kg Minimum 68,01 kg

3. Pembagian kelas CADET.

Under 18kg Maksimum 18,00kg Under 20kg Maksimum 20,00kg Under 22kg 18,01- 22,00kg Under 22kg 20,01-22,00kg Under 26kg 22,01-26,00kg Under 24kg 22,01-24,00kg Under 28kg 26,01-28,00kg Under 26kg 24,01-26,00kg Under 33kg 28,01-33,00 kg Under 29kg 26,01-29.00 kg Under 37kg 33,01 – 37,00 kg Under 33kg 29,01 – 33,00 kg Under 41kg 37,01 – 41,00 kg Under 37kg 33,01 – 37,00 kg Under 45kg 41,01 – 45,00 kg Under 41kg 37,01 – 41,00 kg Under 49kg 45,01 – 49,00 kg Under 44kg 41,01 – 44,00 kg Under 53kg 49,01 – 53,00 kg Under 47kg 44,01 – 47,00 kg Under 57 kg 53,01 – 57,00 kg Under 51 kg 47,01 – 51,00 kg Under 61 kg 57,01 – 61,00 kg Under 55 kg 51,01 – 55,00 kg Under 65 kg 65,01 – 65,00 kg Under 59 kg 55,01 – 59,00 kg Over 65 kg Minimum 65,01 kg Over 59 kg Minimum 59,01 kg

NOTE :

Penimbangan berat badan menggunakan angka sampai 2 desimal. Contoh:

Under 54 kg berarti sampai dengan 54,00 kg termasuk 54,009 kg, tapi tidak termasuk 54,01 (diskualifikasi).

(7)

B. POOMSAE

Untuk kategori poomsae kelas dibagi dalamse beberapa kelas, yaitu: individual senior Pa/Pi, individual junior Pa/Pi, individual cadet Pa/Pi, pair (senior).

1. Senior

CATEGORY PUTRA PUTRI

Individual 1 orang 1 orang

Pair 2 orang

Menggunakan uniform poomsae atau dobok

2. Junior

Pair 2 orang

3. Cadet

Pair 2 orang

A.KYORUGI

1) Sistem pertandingan mengacu kepada competition rules World Tae Kwon Do Federation (WTF) yang berlaku dan akan dijelaskan kembali pada Technical Meeting. 2) Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur.

3) Pertandingan dilaksanakan dalam 3 ronde menggunakan sistem komputerisasi dan alat digital scoring elektronik (sesuaikan kondisi),PSS untuk kelas senior dan DSS untuk kelas junior dan cadet

4) Competition Area berukuran 8 m x 8 m dengan permukaan rata dan beralaskan matras yang elastis.

5) Pergantian atlet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix nama, kelas dan fotonya pada saat Technical Meeting.

6) Atlet yang cedera akan mendapat pertolongan pertama dari Tim Medis dan selanjutnya akan menjadi tanggung jawab atlet maupun official tim-nya yang bersangkutan.

(8)

7) Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada Competition Rules World Tae Kwon Do Federation (WTF)dan perwasitan sesuai PBTI (akan dijelaskan saat technical Meeting).

B.POOMSAE

1) Peraturan pertandinagn mengacu pada peraturan terbaru “World Taekwondo Federation Rules an interpetation”

2) Materi yang di mainkan dan urutan bertanding di tentukan hasil undian pada waktu technical meeting.

3) Pemenang sesuai urutan yang memperoleh point terbanyak. 4) Tiap peserta maksimal memainkan 2 kategori poomsae

5) Untuk poomsae minimal tiap kelasnya berjumlah 4 (empat) peserta. Jika kurang maka akan dinyatakan sebagai eksebisi.

KYORUGI & POOMSAE 1. Persyaratan Team

a. Setiap Team mengirimkan maksimal 2 orang wakil dalam setiap kelas berat yang dipertandingkan.kecuali poomsae tidak ada batasan peserta

b. Surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi, sekolah atau rantingnya.

c. Pengcab / Ranting Tae Kwon Do Harus terdaftar pada pengurus daerah Tae Kwon Do masing-masing, yang berada di wilayah Indonesia.

d. Mengisi formulir pendaftaran kontingen bermaterai Rp 6.000,-

e. Tiap kontingen Wajib mendaftarkan 4 nama Official/coach/manager beserta menyerahkan pas foto terbaru 3x4 berwarna 3 lembar dan ditempel pada lembar pendaftaran kontingen dan ID Card.

2. Persyaratan Peserta

a. Mengisi formulir surat pernyataan atlet yang ditanda tangani sendiri di materai Rp.6000.

b. Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat keterangan kesehatan dari dokter. c. Untuk junior dan cadet wajib menyerahkan foto copy ijazah dan akte kelahiran dan

wajib memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran.

d. Wajib menyerahkan pas foto terbaru 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar.

e. Direkomendasikan oleh pengcab/ Ranting dimana atlit tersebut akan bertanding. f. Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID card Peserta,ID card

Penimbangan.

g. Melampirkan Foto Copy Sertifikat Ujian Kenaikan Tingkat minimal peserta penyandang Geup 9 yang dikeluarkan oleh P.B.T.I.

(9)

h. Batas Usia Atlit :

1) Senior di atas 17 tahun

2) Junior antara 14 – 17 tahun, terhitung dari bulan pelaksanaan yaitu maksimal kelahiran bulan Oktober 2000-2003

3) Cadet antara 8 – 13 tahun, terhitung dari bulan pelaksanaan yaitu maksimal kelahiran bulan Oktober 2004-2009

i. Formulir dikumpul menggunakan map:

1) Senior warna merah,

2) Junior warna biru

3) Cadet warna kuning.

NOTE:

 Panitia berhak membatalkan secara sepihak keikutsertaan calon peserta apabila persyaratan tidak lengkap.

 Peserta boleh mendaftarkan diri di 2 kategori pertandingan kyorugi dan poomsae secara bersamaan

2. Biaya Pendaftaran kyorugi

- Biaya Team Senior (putra & putri ) : Rp. 200.000,-/team. - Biaya Team Junior (putra & putri) : Rp. 200.000,-/team.

- Biaya Team cadet (putra & putri) : Rp. 200.000-/team

- Biaya atlet senior (putra / putri) : Rp. 200.000,-/orang.

- Biaya atlet junior (putra / putri) : Rp. 200.000,-/orang.

- Biaya atlet cadet (putra / putri) : Rp. 200.000,-/orang 3. Biaya pendaftaran poomse

- Biaya poomse individual senior,junior, cadet (putra / putri) : Rp. 200.000,-/ Orang

- Biaya poomse pair senior,junior,cadet : Rp. 250.000,-/pair Untuk pendaftaran poomsae tiap kontingen tidak dikenakan biaya perteam dan tiap team dapat mendaftarkan lebih dari 1 peserta untuk tiap kategori individual dan pair (tidak dibatasi)

(10)

4. Waktu Pendaftaran

a) Entry by Class : 25 Agustus - 25 September 2017

Apabila jumlah pendaftaran telah memenuhi target (1000 peserta) sebelum tanggal 25 Oktober 2017, maka pendaftaran ditutup.

Setiap team diwajibkan melakukan entry by class, jika tidak dapat melakukan pendaftaran entry by name.

b) Entry by Name: 25 September -25 Oktober 2017

Team yang telah mendaftar sebaiknya dikonfirmasi ulang melalui telephone di nomor yang tersedia.

c) Pendaftaran Ulang: paling lambat 25 Oktober 2017

Pendaftaran ulang yaitu penyerahan berkas asli dan melampirkan bukti pembayaran pendaftaran paling lambat diterima pada hari selasa 25 Oktober 2017, pukul 18.00 wita

5. Tempat Pendaftaran

1) Pendaftaran Langsung

Dapat langsung dibawa dan didaftar di Pusat Kegiatan Mahasiswa,

Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung Pandang Jln. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245.

2) Pendaftaran Via POS

Dapat langsung dikirim ke alamat :

Panitia Pelaksana Kejuaraan Taekwondo (POLTEK CUP 2017) Se-Indonesia.

Pusat Kegiatan Mahasiswa Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung Pandang, Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10, 90245.

3) Pendaftaran Via Online

Dapat diakses di alamat ini : http://taekwondopnup.org/daftar-poltek-cup/

6. Pembayaran Pendaftaran

Pembayaran selain dapat dibayar langsung dan dapat pula melalui Rekening Bank yang telah ditunjuk oleh panitia pelaksana dan dianggap sah bila ada bukti transfer dari bank yang bersangkutan.

NOTE:

Tim yang telah mentrasfer uang pendaftaran sebaiknya dikonfirmasi ulang melalui telephone/SMS ke nomor 082293643194 a/n ADE RAHMAH THAMRIN

BANK BTN

No. Rekening : 00077-01-61-003317-1

Atas nama : Ade Rahmah Thamrin

BANK BRI

No. Rekening : 021901036809504

(11)

a) Technical Meeting

Hari : Rabu

Tanggal : 25 Oktober 2017

Tempat : Gedung Seminar Politeknik Negeri Ujung Pandang.

*) Pada saat technical meeting wajib hadir perwakilan masing-masing Team. Bila tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.

1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidaklengkapan berkas asli yang diminta akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim yang merupakan tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen.

2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan perubahan/penggantian nama atau kelas tanpa mengajukan permohonan secara resmi kepada panitia dan mengisi form yg sudah disediakan

3. Bagi peserta yang melakukan perubahan nama atau kelas pada saat technical meeting akan dikenakan biaya Rp.100.000/orng dan per kelas

4. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi diskualifikasi. 5. Biaya pendaftaran peserta yang didiskualifikasi dianggap hangus.

Susunan acara untuk pelaksanaan kegiatan ini terlampir.

Panitia Pelaksana untuk kegiatan ini adalah seluruh anggota UKM TaeKwonDo PNUP yang masih aktif kuliah dan merupakan mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang dan mahasiswa non Politeknik Negeri Ujung Pandangseperti yang terlampir.

TEHNICAL MEETING

SANKSI DAN DISKUALIFIKASI

SUSUNAN ACARA

(12)

1. Peserta adalah kontingen dari tiap ranting atau cabang baik pelajar, mahasiswa, maupun masyarakat umum.

2. Tiap kontingen maksimal 2 (dua) tim (putra dan putri serta senior, junior, dan pra-junior) dimana tiap timnya maksimal terdiri dari 2 orang tiap kelas beratnya.

3. Peserta kegiatan ini terdiri dari atlet Tae Kwon Do yang terdaftar di PBTI

Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang, UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang,Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245, Makassar.

[email protected]

Poltek Cup 2017

UKM Tae Kwon Do PNUP

Muhammad Wahyudi S - 5B15B564 Asmaul Husna Husain - D47DDCE9 Sbm.Toga T Sinaga - 56C74D18 Desi Ismayani Ismail - D420D5A0

Muhammad Wahyudi S - 085295375465(KetuaPanitia) Asmaul Husna Husain - 085343660688 (Sekertaris Panitia)

Ade Rahmah Thamrin - 082293643194 (Bendahara Panitia) Hasdim - 082197447291 (Ketua 1)

PESERTA

(13)

Demikian proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dengan harapan kiranya bantuan dan dukungan baik material maupun moril sangat diharapkan demi terselenggara dan suksesnya acara tersebut dan semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua, Amin.

Makassar, 17 April 2017 Meyetujui,

Ketua umum UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang Haidir Jusman NG.227XXVI.14.01.TP Ketua Panitia POLTEK CUP 2017 Muhammad Wahyudi. S NG.248.XXIX.16.01.TP Mengetahui:

Pembina UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang

Lukman, ST, M.Pd NIP.19690822 198901 1 001

PENUTUP

(14)

SUSUNAN PANITIA

KEJUARAAN TAE KWON DO SE-INDONESIA (POLTEK CUP 2017)

Pelindung : Dr. Ir. Hamzah Yusuf, M.S.

(Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang)

Penasehat :

1. Dr. Muslimin, M.T., M.Hum.

(Wakil Direktur III PNUP)

2. Ir. H. Abdul Latif, M.Si., M.M.

(Ketua Umum Pengprov Taekwondo Sulawesi Selatan)

Pembina : Lukman, S.T., M.Pd.

Penanggung Jawab : Haidir Jusman

(Ketua Umum UKM Tae Kwon Do PNUP)

Pelatih : Sabeum Toga Toba Sinaga, A.Md.

Steering Commite : 1. Asdar Azis 2. Afandi Arifin 3. Muhammad Ishaq 4. Muhammad Irfan 5. Clemensia Keban

Ketua Panitia : Muhammad Wahyudi S

Sekretaris : Asmaul Husna Husain

Bendahara : Ade Rahmah Thamrin

Kord. Acara : Muhammad Handoko Al Idrus

Kord. Humas : Fadliani

Kord. Dana : S. Ahmad Agil Ali

PANITIA PELAKSANA

LAMPIRAN

(15)

SUSUNAN ACARA

KEJUARAAN TAEKWONDO SE-INDONESIA (POLTEK CUP 2017)

HARI/

TANGGAL PUKUL KEGIATAN TEMPAT

Rabu 13.00 – 16.00 Technical Meeting R. Multimedia PNUP

25 Oktober 2017 16.00 – 18.00 Penimbangan Berat Badan PKM PNUP

Jumat, 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang

27 Oktober 07.30 – 11.30 Pertandingan GOR Sudiang

2017 11.30 – 13.30 ISHOMA GOR Sudiang

13.30 – 14.30 Ceremony Pembukaan GOR Sudiang

14.30 – 16.00 Pertandingan GOR Sudiang

16.00 – 16.30 ISHO GOR Sudiang

18.00 – 18.30 ISHOMA GOR Sudiang

21.00 Istirahat GOR Sudiang

Sabtu, 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang

28 Oktober 07.30 – 12.00 Pertandingan GOR Sudiang

2017 12.00 – 13.00 ISHOMA GOR Sudiang

21.00 Istirahat GOR Sudiang

Minggu 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang

29 Oktober 2017 07.30 – 12.00 Pertandingan GOR Sudiang

20.00 – 21.00 Pengumuman + Pemberian

Medali dan Penghargaan GOR Sudiang

21.00 – 22.00 Upacara Penutupan GOR Sudiang

22.00 Selesai GOR Sudiang

(16)

SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon / HP :

Pengkab / Kota / Ranting :

Provinsi :

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia Pelaksana, juga turut menjaga ketertiban kontingen dan supporter kami baik di arena pertandingan atau diluar arena serta bersedia menanggung & mengganti rugi segala kerugian yang diakibatkan oleh kontingen kami (coach, atlit, supporter yang kami bawa ) bila terjadi sesuatu hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material dan ketertiban selama mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia. yang akan diselenggarakan pada tanggal 27-29 Oktober 2017.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

…..,……….………...2017 Mengetahui,

( )

Manager Team

* Wajib memakai materai

Materai Rp. 6.000

(17)

SURAT PERNYATAAN ATLIT

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Tempat / Tanggal lahir :

Telepon / HP :

Nama Pengkab / Kota / Ranting : Alamat Pengkab / Kota / Ranting :

Provinsi :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menaggung segala resiko dan tidak akan menuntut kepada siapapun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri saya selama mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia. Demikian surat pernyatan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

…..,……….……….2017

Mengetahui, Yang Menyatakan,

( ) ( )

Manager Team Nama Lengkap Atlit

* Lembar ini dapat diperbanyak * Wajib memakai materai

Materai Rp. 6.000

(18)

FORMULIR ENTRY BY CLASS DAN ENTRY BY NAME SENIOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Telepon / Hp :

Alamat Ranting :

Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami. Kelas yang didaftarkan

PUTRA PUTRI

KELAS ATLIT ATLIT

Under 54 kg Under 46 kg Under 58 kg Under 49 kg Under 63 kg Under 53 kg Under 68 kg Under 57 kg Under 74 kg Under 62 kg Under 80 kg Under 67 kg Under 87 kg Under 73 kg Over 87 kg Over 73 kg

Total Atlit Total Atlit

Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia, yang diselenggarakan 27-29 Oktober 2017 di Makassar.

…..,……….…...……. 2017 Manager Team,

( )

(19)

(20)

(21)

FORMULIR ENTRY BY CLASS DAN ENTRY BY NAME JUNIOR

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Telepon / Hp :

Alamat Ranting :

Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami. Kelas yang didaftarkan

PUTRA PUTRI

Under 45 kg Under 42 kg Under 48 kg Under 44 kg Under 51 kg Under 46 kg Under 55 kg Under 49 kg Under 59 kg Under 52 kg Under 63 kg Under 55 kg Under 68 kg Under 59 kg Under 73 kg Under 63 kg Under 78 kg Under 68 kg Over 78 kg Over 68 kg

…..,………....………. 2017 Manager Team

( )

(22)

(23)

(24)

FORMULIR ENTRY BY CLASS DAN ENTRY BY NAME CADET

Nama Lengkap manager :

Saya Mewakili Ranting/Dojang………. dengan ini mendaftarkan kontingen kami:

PUTRA PUTRI

Under 18 kg Under 20 kg Under 22 kg Under 22 kg Under 26 kg Under 24 kg Under 28 kg Under 26 kg Under 33 kg Under 29 kg Under 37 kg Under 33 kg Under 41 kg Under 37 kg Under 45 kg Under 41 kg Under 49 kg Under 44 kg Under 53 kg Under 47 kg Under 57 kg Under 51 kg Under 61 kg Under 55 kg Under 65 kg Under 59 kg Over 65 kg Over 59 kg

…..,……….…...……. 2017 Manager Team,

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

FORMULIR DATA PESERTA – POOMSAE (INDIVIDUAL)

Nama Club / Dojang : ... Alamat Club / Dojang : ... Penanggung Jawab : ... Nomor Telepon : ……… Email ... Coach : ...

No Nama Usia Jenis

kelamin Sabuk POOMSAE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …..,……….…...……. 2017 Manager Team ( )

*Nama Harus lengkap (Sesuai Akte Kelahiran atau KTP) *Lembar ini dapat diperbanyak (Foto Copy)

(30)

FORMULIR DATA PESERTA– POOMSAE (PAIR )

Nama Club / Dojang : ... Alamat Club / Dojang : ... Penanggung Jawab : ... Nomor Telepon : ……… Email ... Coach :

NO NAMA KATEGORI POOMSAE PUTRA/PUTRI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …..,……….…...……. 2017 Manager Team ( )

*Nama Harus lengkap

(31)

(32)

(33)

(34)

SUSUNAN BERKAS PENDAFTARAN

KEJUARAAN TAE KWON DO SE-INDONESIA (POLTEK CUP 2017)

1. Surat pernyataan team 2. Bukti Pembayaran

3. Untuk tiap atlet disesuaikan dengan Map 4. Entry By Name dan Entry By Class 5. Surat Pernyataan Atlet

6. Fotocopy Sertifikat Geup / dan Kukkiwon 7. Fotocopy. Akta Kelahiran