I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Edelweis
Tanggal Masuk RS : 3 Desember 2012 Jenis Pembedahan : SC
Teknik Anestesi : SAB SP L3-L4 26 LCS (+) PARESE (+)Ɵ II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Keluar air-air disertai lendir darah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating ke RSUD Cilegon dengan keluhan keluar air-air disertai lendir darah sejak ± 18 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan mules sejak kemarin pagi. Lalu pasien dibawa ke bidan oleh keluarganya dan diberikan obat yang membuatnya semakin mules. Pasien mengaku mules yang dirasakannya menjadi semakin sering dan semakin lama. Karena tidak ada kemajuan persalinan, pasien dirujuk oleh bidan ke RSUD Cilegon.Pasien masih merasakan gerakan aktif janinnya. Pasien mengaku hamil anak pertama dengan usia kehamilan 9 bulan. Pasien selama ini rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.
E. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi : - Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal - Riwayat hipertensi disangkal - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat operasi sebelumnya disangkal - Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyang - Batuk pilek, nyeri dada disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis
Tanda Vital : T : 110/80 mmHg RR : 22x/menit N : 82x / menit Suhu : 36,8oC
BB : 54 kg ASA : I
Kepala : Normosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)
Telinga : Tidak ada sekret yang keluar
Hidung : Tidak ada secret yang keluar, nafas cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa bibir tampak kemerahan dan lembab, gigi goyang (-), gigi palsu (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-) Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Thoraks :
• Paru : Insepeksi : Hemitoraks kanan dan kiri tampak simetris statis dinamis Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) • Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi :
Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis kanan Batas atas jantung: ICS II linea parasternalis kiri
Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+)A
Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : TPU 36 cm, presentasi kepala Perkusi : Timpani di seluruh abdomen Kulit : Sianosis (-)
Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin -/- Edema Sianosis -/-Status Obstetri Hamil 39 minggu TFU : 36 cm DJJ : 148x/menit Letak kepala U puki
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : Hb : 12,0 gr % Ht : 37,2 % L : 7.050 /uL Tr : 132.000 /uL Masa Perdarahan : 2’ Masa Pembekuan : 8’ Golongan Darah : A (Rh+)
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV : Non Reaktif
IV. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan diagnosis preoperative : status fisik ASA I. Akan dilakukan jenis operasi “Sectio Caesarea” dengan jenis anestesi “Regional Anestesi”.
BAB II
TINDAKAN ANESTESI A. Preoperasi
Keadaan umum : Tampak Kesakitan Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
Infus ditangan kiri RL 500 ml Telah terpasang kateter urin
B. Monitoring Tindakan Operasi
Jam Tidakan Tek.Darah
(mmHg)
Nadi (x/menit)
Saturasi O2 (%) 11.15 - pasien masuk ke ruang operai dan dipindahkan
ke meja operasi
- pemasangan monitoring tekanan darah, nadi, dan saturasi O2
- infus terpasang di tangan kiri pasien
- pemberian premedikasi : Ondansetron 4 mg iv bolus
115/93 74 100
11.20 - dilakukan tindakan anestesi regional dimulai dari penentuan lokasi tindakan anestesi spinal pada L3-L4
- desinfeksi lokasi suntikan anestesi spinal
- dilakukan suntikan anestesi spinal menggunakan spinocain no.26 dengan posisi pasien duduk tegak dan kepala menunduk
- pemberian anestesi spinal menggunakan Bupivacaine 15 mg LCS (+) jernih, parese (+)
123/87 98 99
11.25 Operasi dimulai 139/82 101 99
11.30 - dilakukan skin test Ceftriaxone
- penggantian cairan infus dengan Asering 500
ml
- bayi lahir
- pemberian Induzin 10 iu secara drip dan Pospargin 0,2 mg bolus iv
11.35 107/88 92 99
11.40 118/70 88 98
11.45 - pemberian Ceftriaxon 1 gram bolus iv 128/91 86 98 11.50 - pemberian 02 secara inhalasi 2L/menit 133/99 111 97 11.55 - pemberian Ketorolac 30 mg bolus iv
- pemberian Tramadol 100 mg bolus iv
120/87 96 99
12.00 - operasi selesai
- pemberian Pronalges supp 100 mg dan Citrosol supp 600 mcg
- alat monitoring dan inhalasi O2 dilepaskan
112/82 90 100
12.05 - pasien dipindahkan ke ruang Recovery Room 110/78 87 100
C. Laporan Anestesi
Lama Operasi : 35 menit (11.25-12.00) Lama Anestesi : 45 menit (11.15-12.05)
Jenis Anestesi : Regional anestesi dengan teknik “Spinal Anestesi” menggunakan Bupivacaine 15 mg (1 ampul 4 ml, 5mg/ml)
Posisi : pasien duduk tegak, dengan kepala menunduk ke bawah Pernafasan : pemberian O2
Infus : Asering 500 ml
Medikasi : Bupivacaine 15 mg, Ceftriaxone 1 gram, Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg
Cairan : cairan masuk RL 500 ml Cairan Asering 500 ml Cairan outputnya 150 ml urin
D. Keadaan Akhir Pembedahan
Pasien dipindahkan ke ruang Recovery Room, diobservasi terlebih dahulu tanda-tanda vitalnya dan dinilai pemulihan kesadarannya sebelum dipindahkan ke ruang perawatan. Pasien masuk ke ruang Recovery Room pukul 12.05 dan keluar pukul 12.30
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/85 mmHg
Nadi : 96x/menit Pernafasan : 22x/menit
Saturasi : 99%
Penilaian pemulihan kesadaran
Pada anestesi spinal digunakan Bromage Score untuk menentukan apakah pasien bias dipindahkan ke bangsal atau masih perlu dilakukan observasi di recovery room.
Kriteria penilaian :
• Gerakan penuh dari tungkai 0
• Tidak mampu ekstensi tungkai 1
• Tidak mampu fleksi lutut 2
• Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Jika skor Bromage ≤ 2 dapat dipindahkan ke ruang perawatan di bangsal
Pada pasien ini didapatkan, tidak mampu fleksi lutut dan mampu untuk melakukan fleksi pergelangan kaki, maka skor bromage pada pasien ini adalah 2. Pasien bias dipindahkan ke ruang perawatan di bangsal.
E. Post Operasi
Pasien mengeluhkan kepalanya terasa pusing disertai adanya mual-mual.
BAB III DISKUSI KASUS Pre Operatif
Persiapan pre operatif pada pasien ini yaitu :
- Informasi terhadap penyakit yang akan dioperasinya
- Riwayat adanya penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, adanya alergi, asma, operasi sebelumnya
- Makan minum terakhir bertujuan agar lambung dalam keadaan kosong sehingga bila terjadi reflek esophagus tidak terjadi aspirasi isi lambung
- Informed consent kepada pasien terhadap pasien sebelum dilakukan tindakan anestesi
Pada pasien ini, didapatkan Klasifikasi ASA I
Durante Operatif I. Premedikasi
Premedikasi yang diberikan pada pasien ini berupa ondansetron 4 mg iv secara bolus. Ondansetron merupakan suatu antagonis selektif dan bersifat kompetitif terhadap reseptor 5-HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan
terjadinya reflex muntah pasca operasi.
II. Tindakan Anestesi
Pada kasus ini dipilih teknik anestesi regional menggunakan Bupivacaine 15 mg. teknik anestesi regional (spinal) dipilih karena tindakan pembedahan seksio sesarea merupakan jenis operasi abdomen bagian bawah. Selain itu, hal yang menjadi pertimbangan dalam pemilihan teknik ini adalah pada ibu hamil terjadi perubahan fisiologi pada system gastrointestinal yaitu pengosongan lambung menjadi lebih lambat dan tekanan
intragastrik meningkat sehingga lebih mudah terjadi regurgitasi sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya aspirasi bila dilakukan teknik intubasi. System traktus
respiratorius juga terjadi perubahan yaitu vaskularisasi mukosa traktus respiratorius meningkat sehingga ada kecenderungan terjadi mukosa laring edema dan menyulitkan proses intubasi. Selain itu, anestesi spinal memiliki keuntungan ganda pada ibu dan bayinya.
III. Pemilihan Obat Anestesi
Bupivacaine merupakan obat yang dipilih pada pasien ini karena sifatnya yang hiperbarik yaitu mempunyai berat jenis 1.027 dengan dosis 5-15 mg, dimana berat jenisnya lebih besar daripada CSS sehingga pada saat awal penyebarannya di ruang sub arachnoid sangat dipengaruhi oleh gravitasi. Hal ini membuat obat akan ikut turun ke bawah saat kaki pasien direndahkan dan menurunkan resiko total blok.
Pemilihan bupivacaine 15 mg juga dikaitkan dengan fisiologi ibu hamil. Pada saat hamil, aliran balik vena pada vena cava inferior tertekan sehingga mengakibatkan aliran darah ke atas tertahan lalu menyebabkan terjadinya pelebaran pembuluh darah di medulla spinalis. Akhirnya pelebaran pembuluh darah di medulla spinalis tadi membuat ruangannya menjadi kecil. Jadi apabila volume cairan yang diberikan terlalu banyak menyebabkan bloknya akan menjadi tinggi dan dapat mengakibatkan total blok.
Mekanisme kerja bupivacaine adalah mencegah konduksi rangsang saraf dengan menghambat aliran ion, memperlambatkan perambatan rangsang saraf, meningkatkan ambang eksitasi electron dan menurunkan kenaikan potensial aksi. Durasi analgetik obat ini adalah selama 2-3 jam dan disuntik di daerah L3-L4. Selain itum bupivacaine spinal turut menghasilkan relaksasi muscular yang cukup pada ekstremitas bawah selama 2-2,5 jam.
Terdapat beberapa macam obat lain yang diberikan pada pasien ini, yaitu :
• Induxin 10 iu drip, digunakan dengan tujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit
• Pospargin 0,2 mg bolus digunakan untuk mencegah dan mengobati perdarahan uterus karena pembedahan sesarea
• Ketorolac 30 mg bolus merupakan analgetik non opioid bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek postoperasi, dengan durasi kerja 6-8 jam
• Tramadol 100 mg drip merupakan analgetik narkotik yang bekerja menghambat pelepasan neurotransmitter dari saraf aferen sehingga impuls nyeri terhambat
• Ceftriaxon 1 gram bolus adalah obat antibiotic golongan sefalosporin dengan spectrum luas yang membunuh bakteri gram positif dan gram negative dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri. Ceftriaxone juga didistribusikan hanya sedikit didalam air susu ibu.
IV. Terapi Cairan
Pasien diberikan infus ringer laktat 500 ml dan asering 500 ml. ringer laktat dan asering merupakan cairan dengan osmolaritas mendekati serum, sehingga terus berada dalam pembuluh darah. Natirum merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotic. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektroli-elektrolit ini merupakan elektrolit terpenting yang dibutuhkan oleh tubuh untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan. Terapi ini bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi dimana terjadi kekurangan cairan tubuh sehingga tekanan darah terus menurun. Tidak ada interaksi dengan makanan atau obat lain sehingga pemberian infus ini aman untuk digunakan.
BB = 65 kg
Maintenance = 2 cc/kgBB/jam = 2 x 65 kg = 130 cc/jam Pengganti puasa = 8 x maintenance = 8 x 130 cc = 1040 cc/jam Stress operasi = 8 cc/kgBB/jam = 8 x 65= 520cc/jam
Pemberian Cairan :
1 jam pertama = (50% x pengganti puasa) + maintenance + stress operasi = (50 % x 1040) +130 + 520 = 520 +130 + 520 = 1170 cc
Post Operatif
Setelah operasi selesai, pasien bawa ke ruang Recovery Room. Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena efek obat anestesi masih ada. Observasi post sectio caesarea dilakukan pemantauan secara ketat meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan frekwensi nafas). Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Latief, S.A, Suryadi K.A. Dachlan M.R. 2009. Petunjuk praktis anestesiologi FKUI. Jakarta : FKUI.
2. Martaadisoebrata. D, & Sumapraja, S. Penyakit Serta Kelainan Plasenta & Selaput Janin.ILMU KEBIDANAN. Yayasan Bina pustaka SARWONO
PRAWIROHARDJO.Jakarta.2002 Hal341-348.
3. Mochtar. R. Penyakit Trofoblas. SINOPSIS OBSTETRI.Jilid I. Edisi2. Penerbit Buku Kedokteran. ECG. Jakarta. 1998. Hal. 238-243
