Analisis Analisis Rekam Medis Rekam Medi (1)

(1)

AnalisisAnalisis

Rekam

M

edis

Rekam

Medis

ed

d

y

k

ri

st

iy

o

n

o

y

(2)

Latar Belakang

g

REKAM MEDIS

Adalah dokumen permanen dan beraspek

h k

Æ

h

d

hukum

Æ

harus mengandung

INFORMASI YANG CUKUP tentang:

•

Identitas pasien

•

Alasan dalam penetapan diagnosis dan

•

Alasan dalam penetapan diagnosis dan

terapi

(3)

Pendokumentasian dilakukan oleh banyak

pemberi layanan kesehatan

Penulisan RM merupakan aktifitas sekunder

mengiringi jalannya pelayanan pasien

Pendokumentasian tidak seakurat dan

l k dit t k /dih k

(4)

T

ujuan:

j

D

Dapat sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien

asuhan pasien

D Memenuhi persyaratan sebagai barang bukti legal berkaitan dgn: barang bukti legal berkaitan dgn:

- Penanganan sakit dan pengobatan pasien Rincian penagihan biaya

- Rincian penagihan biaya - Evaluasi para ahli

Melengkapi data klinis pasien - Melengkapi data klinis pasien - Kebutuhan bidang administrasi

(5)

JENIS ANALISIS

A

li i R t

ktif

Analisis Retrospektif

(retrospective)

Analisis RM sesudah pasien keluar dari perawatan

Keuntungan:

Dpt dianalisis secara keseluruhan

Kelemahannya: Kelemahannya:

(6)

Analisis CONCURRENT

Analysis pd saat pasien masih dirawat.

y

p

Dilaksanakan di Nurse Station untuk

mengidentifikasi kekurangan/

(7)

BENTUK ANALISIS

:

A. Analisis Kuantitatif

B. Analisis Kualitatif

(8)

A. ANALISIS KUANTITATIF:

Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian RM dengan maksud menemukan kekurangan RM dengan maksud menemukan kekurangan-kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian RM

pendokumentasian RM

Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang tahu tentang:

- Jenis formulir yang harus digunakan - Siapa yang berhak dan harus mengisi - Siapa yang berhak dan harus mengisi

- Siapa yang harus melegalisasi penulisan

F li j h di t k

(9)

“TAHU” =

dapat mengenal, menemukan

bagian-bagian yg kurang atau belum lengkap atau belum

bagian yg kurang atau belum lengkap atau belum

tepat pengisianya

.

Contoh:

Ad id k d ?

- Ada tidak tanda tangan ?

- Ada/tidak ada kekurangan lbr progress note

- Apa perlu ada lap. hsll Pem PA, sudah ada/blm

- Apakah resume sudah dibuatp

- Apakah diagnosis sudah ditulis

- Apakah penulisannya sesuai ICD-10?Apakah penulisannya sesuai ICD 10? - Apa perlu informed concent? Apakah

(10)

TUJUAN ANALI SI S KUANTI TATI F

Menentukan bila ada kekurangan agar

d

t

dik

k i

d

t

i

dapat segera dikoreksi pada saat pasien

masih dirawat

Æ

item kekurangan

belum terlupakan untuk menjamin

efektifitas kegunaan isi RM

koreksi

Æ

perbaikan sesuai dg keadaan

t

j di

(11)

Menemukan kekurangan

¾

Provider menentukan perbaikan

¾

Provider menentukan perbaikan

segera

¾

Staf medis mengatur jadwal

pelaksanaan perbaikan

(12)

KOMPONEN ANALI SI S KUANTI TATI F

1.

Identifikasi pasien yang benar pada

setiap lembaran rekam medis

setiap lembaran rekam medis.

2.

Adanya laporan-laporan yang

y

p

y

g

penting.

3

Ad

t

tik

i

3.

Ada autentikasi

4

Terciptanya pendokumentasian yang

(13)

1. Telaahan Identifikasi

Dilaksanakan pada saat pasien

masih dirawat ataupun pasien sudah

pulang perawatan

(14)

2. Telaahan laporan-laporan

p

penting

Laporan terdiri dari:

l

laporan umum

laporan penunjang

laporan lain yg sesuai dg situasi kondisi

setempat

Pengecekan meliputi:

ada atau tidaknya laporany p

jadwal ketentuan adanya laporan

situasi yg mengharuskan laporan yang

(15)

Yang perlu diperhatikan:

g p

p

apabila laporannya tidak ada karena

d k d b

d h l l

tidak dibuat, padahal laporan itu

harus ada, tidak mungkin

ditambahkan/ disusulkan

(16)

3. Telaahan autentikasi

Analisis kualitatif memastikasn

b h

k

d l h l

l

bahwa semua masukan adalah legal

(sah) yang ditandai dengan adanya

(

) y

g

y

tandatangan yg berwenang

(17)

4. Telaahan pendokumentasian

Untuk memastikan:

pemasukan data harus sesuai

dengan aturan yg ditentukan

Perbaikan, sesuai peraturan harus

di

t i

f d

j l

disertai paraf dan penjelasan

terperinci

Tidak ada penghapusan dengan

(18)

Analisis kuantitatif adalah

bagian penting di dalam

k

upaya peningkatan

ketepatan/ kelengkapan

(19)

Bagian-bagian yang dilakukan

Bagian bagian yang dilakukan

analisis kuantitatif

Yang berkaitan dengan:

g

(20)

Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi rekam medis yang berkaitan dengan:

- ketidak ajegan (konsisten) dan

- ketidak terisian seperti yang diharapkan

Sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidak akurat (memadai) dan tidak lengkap

(21)

Menemukan:

¾

Apakah cara penulisan pada

rekam medis sudah benar

seperti yang telah ditentukan ?

p

y

g

¾

Apakah pendokumentasiannya

¾

Apakah pendokumentasiannya

(22)

Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksi

a

Menemukan dokumen yg kurang lengkap

a.

Menemukan dokumen yg kurang lengkap

b.

Menemukan kejadian-kejadian yg potensial

dapat diperbaiki dapat diperbaiki

c.

Menemukan kekurangan yang terjadi pada

asuhan pasien yg dapat mengakibatkan asuhan pasien yg dapat mengakibatkan adanya tuntutan ganti rugi.

d

Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau

d.

Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau

(23)

Tenaga Perekam Medis yang memiliki

syarat:

9

Berpengetahuan tentang: proses

penyakit terminologi medis ilmu

penyakit, terminologi medis, ilmu

anatomi dan fisiologi, isi rekam medis.

B

t h

t

9

Berpengetahuan tentang: semua

(24)

TINJAUAN UNTUK:

Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten

-

Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten

-

Masukan dari segenap provider yang konsisten

P t k ti l t i

-

Penetapan, kepastian alasan perawatan pasien

dan jalannya pengobatan

P d k t i b k it d

-

Pendokumentasian yg berkaitan dengan

informed concent

P d P l k d k t i

-

Penerapan dan Pelaksanaan pendokumentasian

yg baik dan memadai

K d t i l t k t t t

(25)

Analisis Kualitatif akan menghasilkan Rekam

Medis yang

:

1.

Lengkap, berdaya guna untuk:

- rujukan asuhan pasien

- perlindungan hukum

memen hi keb t han/mend k ng

- memenuhi kebutuhan/mendukung

(26)

2

Berfungsi sebagai dasar informasi

2.

Berfungsi sebagai dasar informasi

untuk:

•

quality assurance,

•

aktifitas risk management

•

aktifitas risk management,

3.

Menunjang penerapan kekhususan

kode diagnosis/tindakan untuk

keperluan penelitian dan risk

(27)

IMPLEMENTASI ANALISIS:

Implementasi Analisis pada saat pelayanan Implementasi Analisis pada saat pelayanan sedang berjalan perlu dievaluasi karena

menyangkut “cost & benefits” oleh karena menyangkut cost & benefits , oleh karena

memerlukan personel dan material serta tempat kerja

kerja.

1) Menghasilkan peningkatan persentase

kelengkapan RM Æ Meningkatkan kualitas

informasi ke penanggung biaya Æ

(28)

2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg

d h k k t

d l h

i

k t

pada hakekatnya adalah peningkatan

asuhan pasien melalui suatu

pendokumentasian yg lengkap

Æ

analisis akan menekan biaya yg biasa

tinggi karena penanganan RM yg

(29)

Review pendokumentasian

Tepat waktu

Keterbacaan

Penggunaan singkatan yang telah

disepakati

(30)

PEN GAWASAN T ERH ADAP K EK U RAN G PEN GAWASAN T ERH ADAP K EK U RAN G LEN GK APAN REK AM M EDI S

Pengawasan dilakukan berdasarkan temuan

h

il

li i k

lit tif / k

tit tif

hasil analisis kualitatif / kuantitatif yang

mengidentifikasi adanya:

a. Defisiensi khusus

b. Pola pendokumentasian yang kurang

memadai

c Kejadian kejadian yang potensial

c. Kejadian-kejadian yang potensial

(31)

T ype K e t ida k le ngk a pa n Re k a m M e dis T ype K e t ida k le ngk a pa n Re k a m M e dis

a. Rekam Medis kurang lengkap disebut “Incomplete Medical Record”

Type rekam medis dg kekuranglengkapanan khusus, yg dapat dilengkapi pada kurun waktu yg telah ditentukan oleh institusi, setelah

pelaksana diberitahu tentang kekurangannya. Hitungan penilaian :

Incomplete Medical Record

X 100 %

(32)

Contoh:

Jumlah pasien pulang pada suatu periode 75 pasien

pasien

Setelah kurun waktu tertentu untuk

melengkapi terdapat 25 berkas yang tidak melengkapi, terdapat 25 berkas yang tidak lengkap.

Angka tidak lengkap: Angka tidak lengkap:

25

(33)

b Rekam Medis tidak lengkap disebut :

b. Rekam Medis tidak lengkap disebut :

“

Delinquent Medical Record”

Rekam medis yang masih kurang lengkap

y

g

p

walau setelah dilengkapi pada kurun waktu

yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap

atau tidak memenuhi kriteria yg ditentukan.

Hitungan penilaian :

Delinquent Medical Record

X 100 %

(34)

Contoh:

Setelah diberiwaktu untuk melengkapi,

namun masih tetap tidak lengkap Æ terdapat

15 berkas

Jumlah pasien pulang = 75 pasien Jumlah pasien pulang = 75 pasien

Angka kebandelan catatan medis (delinquent rate)=

rate)=

15

(35)

• Bila hasil perhitungan lebih dari 50

% berarti merupakan problem

serius

• Nilai 40% Delinquent MR masih

l bih b ik d

D li

t RM

lebih baik d.p. Delinquent RM

permanen

(36)

Pe m be rit a hua n K e k ura ngle ngk a pa n Re k a m M e dis

Proses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang oses pe be ta ua e u a ga e put e u a ga ya g perlu dilengkapi, di antaranya dengan cara:

a. Langsung

Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM

b. Retrospective

Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin - Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin - Provider diberitahu secara tertulis Æ provider datang ke

UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider

- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di bawa ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel. Kes.

(37)

Pe ne m pa t a n Re k a m M e dis ya ng k ura ng

a t a u t ida k le ngk a p

Rekam medis yang kurang/tidak lengkap ditempatkan/ disimpan di dalam:

a. File Permanen Æ menguntungkan bagi

pelayanan rawat jalan

b. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider

Æ menguntungkan bagi provider

c. Di tempat terpisah, urut nomor rekam medis.

Penggunaan sistem filing komputer akan lebih gg g p

menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif.

Perlu dipertimbangkan biaya pemeliharaan yg tinggi p g y p yg gg

(38)

ANALI SI S STATI STI K

Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam

Medis dg syarat berpengetahuan tentang

:

a. Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur

(Tindakan) ICD 10 & ICOPIM/ICD 9 CM

(Tindakan) – ICD-10 & ICOPIM/ICD-9-CM

b. Sistem Indeks

c. Sistem Registrasi: Kanker, Kematian,

Kelahiran Kecelakaan Penyakit Menular Kelahiran, Kecelakaan, Penyakit Menular

(39)

ST AT I ST I K

Kumpulan fakta yang umumnya

berbentuk angka yang disusun dalam be be tu a g a ya g d susu da a bentuk tabel atau diagram yg

melukiskan atau menggambarkan gg sesuatu persoalan atau keadaan

.

Statistik adalah:

Ukuran yang mewakili kumpulan fakta Ukuran yang mewakili kumpulan fakta mengenai sesuatu hal.

(40)

T uga s St a t ist ik :

M e nye dia k a n da t a /ba ha n ut k diola h

& diint e r-pre t a sik a n ut k diguna k a n

p

g

m e ne ra ngk a n se sua t u, a t a u

m e nye dia k a n ba ha n ba k u unt uk

inform a si.

(41)

TUJUAN ANALISIS STATISTIK

TUJUAN ANALISIS STATISTIK:

a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari

l h

k

di

tk k

l

olahan rekam medis utk keperluan

pengambilan keputusan klinik dan

d i i t tif

administratif

b. Sistem pengkodean & pengindekan

ki

bil

k

b li RM

memungkinan pengambilan kembali RM

baik data primer maupun sekunder untuk

keperluan riset, atau menentukan dan

mengevaluasi asuhan kesehatan.

(42)

No KOMPONEN ANALISA

L TL L TL Tdk L TL L TL L TL L TL No.RM: Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada Tdk No.RM: Ada Tdk Ada Tdk

CEK LI ST ANALI SA KUANTI TATI F

Kasus :………

No.RM: No.RM: No.RM: No.RM:

L TL L TL L TL L TL L TL L TL

1. Nomor RM 2. Nama

3. Jenis Kelamin 4. Tgl.lahir

Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

A. IDENTIFIKASI

.

g 5. Umur 6. Alamat 7. Pendidikan 8. Agama 9.

1. Diagnosa sementara 2. Diagnosa Utama 3. Keadaan keluar 4. Tgl.masuk 5 Tgl keluar

B. LAPORAN YANG PENTING

5. Tgl.keluar

6. Jenis operasi 7. Laporan operasi 8. Laporan Anestesi 9. Informed Concent

10.

1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Resume

3. Perintah dokter

4. Asuhan/catatan keperawatan

5 Informed Concent

C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )

5. Informed Concent 6. Laporan Anestesi 7. Laporan operasi

8.

No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada Ada D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR

No KOMPONEN ANALISA

B TB B TB B TB B TB B TB B TB

1. Identifikasi 2. Diagnosis

(43)

L TL L TL

REKAPI T ULASI HASI L ANALI SA KUANT I T AT I F

Kasus :………

Jumlah Prosentase (%)

Ada

Tdk

Ada

Tdk 1. Nomor RM

2. Nama

3. Jenis Kelamin 4. Tgl.lahir 5. Umur 6 Alamat A. IDENTIFIKASI 6. Alamat 7. Pendidikan 8. Agama 9. Pendidikan

B LAPORAN YANG PENTING

1. Diagnosa sementara 2. Diagnosa Utama 3. Keadaan keluar 4. Tgl.masuk 5. Tgl.keluar

6. Jenis operasi

B. LAPORAN YANG PENTING

p

7. Laporan operasi 8. Laporan Anestesi 9. Informed Concent

10.

1. Ringkasan masuk dan keluar

C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )

g 2. Resume 3. Perintah dokter

4. Asuhan/catatan keperawatan

5. Informed Concent 6. Laporan Anestesi 7. Laporan operasi

8.

B TB B TB

1. Identifikasi 2. Diagnosis

3 P b t l k l h

D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR

Ada

Tdk

Ada

Tdk 3. Pembetulan kesalahan

(44)

08122737810

ekristiyono@yahoo.co.id