GAMBARAN DAN PEMERIKSAAN RADIOLOGIS DARI STROKE.ppt

(1)

GAMBARAN DAN

PEMERIKSAAN

RADIOLOGIS

DARI STROKE

Dipresentasikan oleh: Dipresentasikan oleh:

Rizki Indah Putri Lubis Rizki Indah Putri Lubis R.D. Tiopan Napitupulu R.D. Tiopan Napitupulu Pasca Sari Nauli Tamba Pasca Sari Nauli Tamba

Riris Silvia Rouratna Riris Silvia Rouratna

Martin Susanto Martin Susanto

(2)

Anatomi Otak dan Pembuluh Darah

(3)

(4)

STROKE

Tanda

klinis

yang

Tanda

klinis

yang

berkembang

cepat

akibat

berkembang

cepat

akibat

gangguan otak fokal (maupun

global) dengan gejala - gejala

yang berlangsung selama 24

jam

atau

lebih

dan

dapat

menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskuler.

(5)

Epidemiologi

•

• Prevalensi stroke berkisar 5-12 per 1000Prevalensi stroke berkisar 5-12 per 1000 penduduk

penduduk •

• 87% kasus stroke iskemik, 10% kasus87% kasus stroke iskemik, 10% kasus perdarahan intraserebral, dan 3% kasus perdarahan intraserebral, dan 3% kasus perdarahan subarakhnoid

perdarahan subarakhnoid •

• Rasio insiden pria dan wanitaRasio insiden pria dan wanita

1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 75-84 tahun, dan 0.76 pada kelompok usia 75-84 tahun, dan 0.76 pada kelompok usia di atas 85 tahun

pada kelompok usia di atas 85 tahun

Ada korelasi antara peningkatan kejadian Ada korelasi antara peningkatan kejadian

stroke dengan pertambahan umur stroke dengan pertambahan umur

(6)

Patofisiologi

Proses patologi pada sistem pembuluh darah otak: Proses patologi pada sistem pembuluh darah otak: •

• trombosis atau emboli,trombosis atau emboli, •

• pecahnya dinding pembuluh darah,pecahnya dinding pembuluh darah, •

• perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah danperubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri

perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri

Proses primer yang terjadi mungkin tidak menimbulkan Proses primer yang terjadi mungkin tidak menimbulkan gejala (

gejala (silent silent ) dan akan muncul secara klinis jika aliran) dan akan muncul secara klinis jika aliran darah ke otak (

darah ke otak (cerebral blood flow /CBF cerebral blood flow /CBF ) turun sampai ke) turun sampai ke tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak, yang tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak, yang disebut ambang aktivitas fungsi otak (

disebut ambang aktivitas fungsi otak (threshold of brainthreshold of brain functional activity

functional activity ). Keadaan ini menyebabkan sindrom). Keadaan ini menyebabkan sindrom klinik yang disebut stroke. Gejala klinik stroke tergantung klinik yang disebut stroke. Gejala klinik stroke tergantung lokalisasi daerah yang mengalami iskemik ataupun lokalisasi daerah yang mengalami iskemik ataupun perdarahan

(7)

Klasifikasi

•

• A. Berdasarka A. Berdasarkan patologi anatomi dn patologi anatomi dan penyebabnan penyebabnya:ya: 1. Stroke

1. Stroke iskemikiskemik

a. Transient Ischemic Attack a. Transient Ischemic Attack b. Trombosis serebri b. Trombosis serebri c. Emboli serebri c. Emboli serebri 2. Stroke hemoragik 2. Stroke hemoragik a. Perdarahan intraserebral a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarakhnoid b. Perdarahan subarakhnoid •

• B. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu:B. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu:

1. Transient Ischemic Attack 1. Transient Ischemic Attack 2. Stroke in evolution

2. Stroke in evolution 3. Completed stroke 3. Completed stroke

•

• C. Berdasarkan sistem pembuluh darahC. Berdasarkan sistem pembuluh darah 1

(8)

DIAGNOSIS

•

• Anamnesis Anamnesis:: Stroke Siriradj ScoreStroke Siriradj Score •

• Pemeriksaan Fisik: Neurologi (Motorik, Pemeriksaan Fisik: Neurologi (Motorik, Sensorik, Otonom)Sensorik, Otonom) •

• Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang • • LaboratoriumLaboratorium • • KardiologiKardiologi • • RadiologiRadiologi •

• Head CT ScanHead CT Scan • • MRIMRI • • UltrasoundUltrasound • • SPECTSPECT •

(9)

NEUROIMAGING

STROKE

(10)

CT (

CT (Computed

Computed

Tomography) Scan

(11)

Merupakan

Gold Standard

Gold Standard untuk

untuk

diagnostik stroke.

Head CT Scan Normal Head CT Scan Normal

(12)

Head CT Scan Normal Head CT Scan Normal

(13)

Protokol CT Scan yang berkembang:

•

• Noncontrast CT Noncontrast CT (CT Konvensional)(CT Konvensional) Tiga fase utama yang digunakan untuk Tiga fase utama yang digunakan untuk

mendeskripsikan manifestasi stroke pada mendeskripsikan manifestasi stroke pada hasil CT scan yaitu: akut (< 24 jam),

hasil CT scan yaitu: akut (< 24 jam), subakut (24 jam sampai 5 hari),

subakut (24 jam sampai 5 hari), dan kronikdan kronik (minggu).

(14)

Berdasarkan ukuran infark, hasil yang tampak Berdasarkan ukuran infark, hasil yang tampak mencakup

mencakup1212_:_:

•

• Sedikit penurunan densitas otak jikaSedikit penurunan densitas otak jika

dibandingkan dengan sisi kontralateral, dengan dibandingkan dengan sisi kontralateral, dengan hilangnya diferensiasi

hilangnya diferensiasi gray/white matter gray/white matter .. •

• Penipisan sulkus dan ventrikel dari adanyaPenipisan sulkus dan ventrikel dari adanya efek

efek mass effect mass effect karena otak yangkarena otak yang membengkak

membengkak •

• trombus intraluminatrombus intraluminal yang l yang akut di tengah arteriakut di tengah arteri serebral (trombus intravaskular) dapat

serebral (trombus intravaskular) dapat menyebabkan adanya

menyebabkan adanya ””dense artery sign” dense artery sign” padapada fisura Sylvii

fisura Sylvii •

• ““Hypodense wedge-shaped lesionHypodense wedge-shaped lesion”” padapada distribusi vaskular yang terlibat dapat dilihat distribusi vaskular yang terlibat dapat dilihat pada fase akut lanjut

(15)

Gambar 5 (a.Disepanjang region fr

Gambar 5 (a.Disepanjang region frontoparietal kananontoparietal kanan terdapat hilangnya diferensiasi gray/white matter dan terdapat hilangnya diferensiasi gray/white matter dan

penipisan sulkus dibandingkan dengan sisi kontralateral., penipisan sulkus dibandingkan dengan sisi kontralateral., b.Area ini terwarnai sebagai warna kuning. Ini

b.Area ini terwarnai sebagai warna kuning. Ini merupakan gambaran minimal dari stroke

(16)

Pasien dengan onset gejala 6

Pasien dengan onset gejala 6 jam berupa kelemahan lengan danjam berupa kelemahan lengan dan tungkai kanan menjalani pemeriksaan CT scan dimana dijumpai tungkai kanan menjalani pemeriksaan CT scan dimana dijumpai hasil yang normal kecuali adanya peningkatan densitas linear hasil yang normal kecuali adanya peningkatan densitas linear disepanjang fisura sylvii

disepanjang fisura sylvii kanan (panah kanan (panah kuning). Penemuan kuning). Penemuan ini ini dapatdapat dilihat pd CT scan pada kondisi akut,

(17)

Gambar 7. Kegagalan revaskularisasi parenkim otak yang

Gambar 7. Kegagalan revaskularisasi parenkim otak yang infarkinfark

menyebabkan gliosis. Gambarran tampak berupa infark arteri serebri menyebabkan gliosis. Gambarran tampak berupa infark arteri serebri media kanan yang jelas dengan ensefalomalasia dan atrofi serebri. media kanan yang jelas dengan ensefalomalasia dan atrofi serebri.

(18)

Infark Pons Infark Pons

(19)

Cerebral Haemorhage

(20)

Cerebral Haemorhage

(21)

CT Perfusion

Perfusion Computed Tomography

Perfusion Computed Tomography merupakanmerupakan suatu studi dinamik yang memvisualisasikan suatu studi dinamik yang memvisualisasikan perfusi otak dan fungsi parenkim.

perfusi otak dan fungsi parenkim. •

• Gangguan pada perfusi otak dapat dideteksiGangguan pada perfusi otak dapat dideteksi secara dini setelah gejala klinis

secara dini setelah gejala klinis •

• Penilaian bersamaan menggunakanPenilaian bersamaan menggunakan CT CT Perfusion

Perfusion dengan CT konvensionaldengan CT konvensional

memungkinkan klinisi untuk menilai derajat memungkinkan klinisi untuk menilai derajat reversibilitas setelah kejadian stroke.

reversibilitas setelah kejadian stroke.

Keputusan terapi dapat kemudian dibuat Keputusan terapi dapat kemudian dibuat

berdasarkan tingkat progresivitas dari stroke berdasarkan tingkat progresivitas dari stroke

(22)

Pada NECT, arteri karotis yang mengabur Pada NECT, arteri karotis yang mengabur (hiperattenuasi) menunjukkan kemungkinan (hiperattenuasi) menunjukkan kemungkinan adanya bekuan darah akut, namun hal ini adanya bekuan darah akut, namun hal ini sulit diinterpretasikan. CTA membantu sulit diinterpretasikan. CTA membantu mendeteksi adanya

mendeteksi adanya filling defect filling defect padapada pembuluh darah yang disebabkan trombosis pembuluh darah yang disebabkan trombosis arteri yang nyata dengan sensitivitas 89% arteri yang nyata dengan sensitivitas 89% dibandingkan dengan CT konvensional

dibandingkan dengan CT konvensional •

• CT AngiographyCT Angiography

Peran utama CTA adalah untuk menunjukkan status arteri Peran utama CTA adalah untuk menunjukkan status arteri besar servikal dan arteri intrakranial sehingga membantu besar servikal dan arteri intrakranial sehingga membantu menentukan lokasi oklusi, menggambarkan diseksi arteri, menentukan lokasi oklusi, menggambarkan diseksi arteri, tingkat aliran darah kolateral, dan menunjukkan penyakit tingkat aliran darah kolateral, dan menunjukkan penyakit aterosklerotik.

(23)

MRI (

MRI (Magnetic

Magnetic

Resonance Imaging)

(24)

Magnetic Resonance Imaging

(MRI)

Sangat sensitif

dan relatif spesifik

dalam mendeteksi

perubahan yang

terjadi setelah

beberapa saat

mengalami stroke.

Gambar 1. MRI pada pasien yang Gambar 1. MRI pada pasien yang mengalami stroke pada hemisfer mengalami stroke pada hemisfer kiri otaknya. Tanda panah kiri otaknya. Tanda panah menunjukkan area yang rusak

(25)

Kontraindikasi Penggunaan MRI

•

• Implan logam

Implan logam

•

• Klaustrofobia

Klaustrofobia

•

• Peacemaker

Peacemaker

•

• MR-incompatible prosthetic

MR-incompatible prosthetic

heart valves

•

(26)

Diffusion-Weighted Imaging (DWI)

•

• Gambaran yang didapatkan

Gambaran yang didapatkan

dari pergerakan molekul air.

•

• Sensitifitas dan Spesifisitas

Sensitifitas dan Spesifisitas

tinggi.

Gambar 2.

Gambar 2. DW MRI menunjukkan area hipointensitas padaDW MRI menunjukkan area hipointensitas pada area distribusi dari arteri s

area distribusi dari arteri serebri tengah-kanan. Bagian yangerebri tengah-kanan. Bagian yang mengapit bagian anterior dan posterior area abnormal ini mengapit bagian anterior dan posterior area abnormal ini adalah area hiperintensitas yang menunjukkan bagian infark adalah area hiperintensitas yang menunjukkan bagian infark yang baru. Hubungan dari area-area ini menggambarkan yang baru. Hubungan dari area-area ini menggambarkan

(27)

Perfusion-Weighted Imaging (PWI)

•

• Menilai keadaan perfusi dari jaringan otakMenilai keadaan perfusi dari jaringan otak

Kombinasi dari teknik DWI dan PWI dapat Kombinasi dari teknik DWI dan PWI dapat mengidentifikasi risiko infark dari jaringan mengidentifikasi risiko infark dari jaringan otak, yaitu melihat area penumbra yang otak, yaitu melihat area penumbra yang merupakan area iskemik yang

merupakan area iskemik yang incompleteincomplete yang dapat kemudian menjadi jaringan yang dapat kemudian menjadi jaringan infark pula bila aliran darah ke area infark pula bila aliran darah ke area tersebut tidak segera

(28)

F

Figurigure e 9.9.3.3. Evolution Evolution of of the the right right middle middle cerebral cerebral distribution distribution infarction infarction onon magnetic resonance imaging (MRI). A,B: MRI at 3 hours after stroke onset magnetic resonance imaging (MRI). A,B: MRI at 3 hours after stroke onset shows

shows an area an area of of restricted diffusion restricted diffusion on don diffusion-weighted iffusion-weighted imaging imaging (DWI)(A)(DWI)(A) with a larger area of perfusion defect on perfusion-weighted imaging (PWI) with a larger area of perfusion defect on perfusion-weighted imaging (PWI) (B). The area of normalDWI but abnormal PWI represents an area of (B). The area of normalDWI but abnormal PWI represents an area of diffusion-perfusion mismatch. C,D:Follow-up MRI at 3 days postictus shows diffusion-perfusion mismatch. C,D:Follow-up MRI at 3 days postictus shows interval enlargement of the DWI lesion(C) to the same size as the initial interval enlargement of the DWI lesion(C) to the same size as the initial

(29)

MRI Findings in Acute Stroke

Magnetic resonance imaging in acute stroke. Left: Magnetic resonance imaging in acute stroke. Left: Diffusion-weighted MRI in acute ischemic stroke performed 35 minutes after weighted MRI in acute ischemic stroke performed 35 minutes after symptom onset. Right: Apparent diffusion coefficient (ADC) map symptom onset. Right: Apparent diffusion coefficient (ADC) map obtained from the same patient at the s

obtained from the same patient at the same time.ame time.

Hyperacute phase (0-24 h) Hyperacute phase (0-24 h)

(30)

Magnetic resonance imaging in acute stroke. Diffusion-perfusion Magnetic resonance imaging in acute stroke. Diffusion-perfusion mismatch in acute ischemic stroke. The perfusion abnormality mismatch in acute ischemic stroke. The perfusion abnormality (right) is larger than the diffusion abnormality (left), indicating the (right) is larger than the diffusion abnormality (left), indicating the ischemic penumbra, which is at risk of infarction

(31)

Acute phase (1-7 d)

•

• Edema increases, maximizing at 48-72 hours,Edema increases, maximizing at 48-72 hours, and MRI signals become more prominent and and MRI signals become more prominent and well demarcated. The ischemic area continues well demarcated. The ischemic area continues to appear as an area of

to appear as an area of hypointensity on T1-hypointensity on T1-WI

WI and as a hyperintense area on T2-WI. Inand as a hyperintense area on T2-WI. In addition, the mass effect can be appreciated in addition, the mass effect can be appreciated in this phase.

(32)

Subacute phase (7-21 d)

•

• The edema resolves and the mass

The edema resolves and the mass

effect becomes less appreciated;

however, the infarcted

areas still

appear as a hypointensity on

T1-WI and as a hyperintensity on

WI and as a hyperintensity on

T2-WI

WI.

.

(33)

Chronic phase (>21 d)

•

• The edema completely resolves, and theThe edema completely resolves, and the infarcted area

infarcted area still appears as astill appears as a hypointensity on T1-WI and as a hypointensity on T1-WI and as a hyperintensity on T2-WI

hyperintensity on T2-WI. Because of . Because of tissue loss in the infarcted area by this tissue loss in the infarcted area by this time, ex-vacuo ventricular enlargement time, ex-vacuo ventricular enlargement and widening of the cortical gyri and and widening of the cortical gyri and fissures take place.

(34)

MRI Findings in Transient

Ischemic Attack

•

• A third to a half A third to a half of the patients of the patients presenting with a presenting with a TIATIA have lesions on DWI. A

have lesions on DWI. A significant proportion of thesesignificant proportion of these patients may not reveal a corresponding lesion on

patients may not reveal a corresponding lesion on T2- T2-WI. PWI may be more sensitive but

WI. PWI may be more sensitive but has not beenhas not been adequately tested in patients with TIA.

adequately tested in patients with TIA. •

• Although TIAs have Although TIAs have been traditionally defbeen traditionally defined asined as

transient (< 24h) neurologic deficits of vascular origin, transient (< 24h) neurologic deficits of vascular origin, the advent of MRI has led

the advent of MRI has led to reconsideration of theto reconsideration of the definition. Whether DWI-positive TIAs are to be

definition. Whether DWI-positive TIAs are to be regarded as stroke or TIA is

(35)

MRI in Hemorrhagic Stroke

•

• The conventional T1-WI and T2-WI are sensitiveThe conventional T1-WI and T2-WI are sensitive in detecting subacute and

in detecting subacute and chronic bleeding.chronic bleeding. •

• FLAIR sequences may have a role in detectingFLAIR sequences may have a role in detecting extra-axial collections of blood (subdural

extra-axial collections of blood (subdural hemorrhages).

hemorrhages). •

• However, the current guidelines do not advocateHowever, the current guidelines do not advocate the use of MRI in place of

the use of MRI in place of CT scanning toCT scanning to screen patients for thrombolysis.

(36)

Ultrasound (

(37)

Indikasi

•

• Evaluasi pasien dengan gejala neurologisEvaluasi pasien dengan gejala neurologis hemisfer mencakup

hemisfer mencakup transient ischemic attack transient ischemic attack (TIA) atau amaurosis fugax

(TIA) atau amaurosis fugax •

• Identifikasi pasien dengan serangan strokeIdentifikasi pasien dengan serangan stroke tanpa disabilitas-pasien dengan gejala stroke tanpa disabilitas-pasien dengan gejala stroke sirkulasi anterior yang berlangsung lebih dari sirkulasi anterior yang berlangsung lebih dari 24 jam tetapi sembuh tanpa gejala

24 jam tetapi sembuh tanpa gejala sisasisa •

• Evaluasi pasien dengan desah karotis padaEvaluasi pasien dengan desah karotis pada pemeriksaan

pemeriksaan •

• Evaluasi pasien dengan massa di leher yangEvaluasi pasien dengan massa di leher yang berpulsasi

berpulsasi •

• Follow-upFollow-up pasien dengan penyakit arteri karotispasien dengan penyakit arteri karotis yang nyata.

(38)

Pemeriksaan Transcranial doppler (TCD) Pemeriksaan Transcranial doppler (TCD) =>

=>evaluasi arteri intrakranial basal pada evaluasi arteri intrakranial basal pada pasienpasien Arteri yang da

Arteri yang dapat dievalupat dievaluasi dengan baik adalasi dengan baik adalahah arteri pada basis otak (arteri karotis komunis, arteri pada basis otak (arteri karotis komunis, arteri serebri anterior, arteri

arteri serebri anterior, arteri vertebralis,vertebralis, basilaris

basilaris, dan , dan arter oftalmika)arter oftalmika)

Pengunaan TCD: Deteksi dan menunjukkan Pengunaan TCD: Deteksi dan menunjukkan

adanya stenosis pembuluh darah intrakranial, adanya stenosis pembuluh darah intrakranial, oklusi, aliran kolateral, emboli, dan

oklusi, aliran kolateral, emboli, dan

vasospasme serebral (umumnya setelah vasospasme serebral (umumnya setelah perdarahan

(39)

Normal transcranial Doppler.

(40)

Pemeriksaan Penunjang Lain

Pada pemeriksaan SPECT=> aliran darah otak Pada pemeriksaan SPECT=> aliran darah otak

diproyeksikan secara global dan dapat pula diproyeksikan secara global dan dapat pula menilai perfisi radioisotop ke dalam darah di menilai perfisi radioisotop ke dalam darah di otak secara

otak secara kualitatifkualitatif..

Pada pemeriksaan PET=> aliran darah otak Pada pemeriksaan PET=> aliran darah otak

secara detail (regional) dapat secara detail (regional) dapat memperlihatk

memperlihatkan an adanya pengurangan aliranadanya pengurangan aliran darah secara kuantitatif. dan dapat

darah secara kuantitatif. dan dapat dilihatdilihat juga aliran metabo

juga aliran metabolisme oksiglisme oksigen glukosa danen glukosa dan lain-lain di daerah sehat maupun sakit.