Adendum Dok Pembangunan Laboratorium BPSMB

(1)

1

PEMERINTAH DAERAH

PROPINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KOPERASI,USAHA MIKRO KECIL MENENGAH,

PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Adendum

Dokumen

Pengadaan

Pengadaan Pekerjaan Konstruksi :

Pembangunan Laboratorium BPSMB

Pelelangan

Umum

Pascakualifikasi Metode Satu Sampul dan

Evaluasi Sistem Gugur Kontrak Lump Sum

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Dinas Koperasi,UMKM,Perindustrian dan Perdagangan

Propinsi Sulawesi Tengah

Tahun Anggaran

2012

(2)

1

D O K U M E N

P E N G A D A A N

P E K E R J A A N

K O N S T R U K S I

( P E L E L A N G A N

U M U M )

P A S C A K U A L I F I K A S I

M E T O D E

S A T U

S A M P U L

D A N

E V A L U A S I

S I S T E M

G U G U R

K O N T R A K

L U M P

S U M

Nomor

:

100/PPBJ.Diskumperindag/VI/2012

Tanggal

:28

Juni

2012

untuk

Adendum

Pengadaan

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Dinas Koperasi,UMKM,Perindustrian dan Perdagangan

Propinsi Sulawesi Tengah

(3)

1

BAB I. UMUM

A.

Jelas.

B.

Jelas :

Pekerjaan

Konstruksi

: Jelas;

-

Kontrak

Lump

Sum

:

Jelas;

HPS

: Jelas;

HEA

: Jelas;

Kemitraan/

Kerja

Sama

Operasi

(KSO)

: Jelas;

LDP

: Jelas;

LDK

: Jelas;

-

PA

: Jelas;

-

KPA

:

Jelas;

Pokja

ULP

: Jelas;

PPK

: Jelas;

SPPBJ

: Jelas;

SPMK

: Jelas;

TKDN

: Jelas;

-

Pra

RK3K

: Jelas;

-

ATSP

:

Jelas;

C.

Jelas

;

D.

Jelas;

(4)

2

BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM

DENGAN PASCAKUALIFIKASI

PEMERINTAH

DAERAH

PROPINSI

SULAWESI

TENGAH

DINAS KOPERASI,USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH

PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN DAERAH

Jl.

Kartini

No.

17

Palu

Sulteng

PENGUMUMAN

PELELANGAN

UMUM

DENGAN

PASCAKUALIFIKASI

Nomor:

/PPBJ.Diskumperindag/V)/

Jelas

(5)

BAB

III.

INSTRUKSI

KEPADA

PESERTA

(IKP)

A.

Umum

1.

Lingkup

Pekerjaan

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

2.

Sumber

Dana

Tetap;.

3.

Peserta

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

4.

Larangan

Korupsi,

Kolusi,

dan

Nepotisme

(KKN),

Penyalahguna

an

Wewenang

serta

Penipuan

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

.

Jelas:

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

.

Jelas

5.

Larangan

Pertentangan

Kepentingan

.

Jelas

.

Jelas :

(6)

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

.

Jelas

6.

Pendayaguna

an

Produksi

Dalam

Negeri

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

.

Jelas

7.

Satu

Penawaran

Tiap

Peserta

.

Jelas

.

Jelas

B.

Dokumen

Pengadaan

8.

Pengambilan

Dokumen

Pengadaan

.

Jelas

.

Jelas

9.

Isi

Dokumen

Pengadaan

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas :

(7)

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

10.

Bahasa

Dokumen

Pengadaan

Jelas;

11.

Pemberian

Penjelasan

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

h.

Jelas

i.

Jelas

j.

Jelas

k.

Jelas

.

Jelas

(8)

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

12.

Perubahan

Dokumen

Pengadaan

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

13.

Tambahan

Waktu

Pemasukan

Dokumen

Penawaran

Jelas;

C.

Penyiapan

Dokumen

Penawaran

14.

Biaya

dalam

Penyiapan

Penawaran

.

Jelas

.

Jelas

15.

Bahasa

Penawaran

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

16.

Dokumen

Penawaran

Jelas :

a.

Jelas :

Jelas

Jelas :

(9)

c.

Dirubah

menjadi

:

Daftar kuantitas dan harga

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas :

Jelas

4)

Dirubah

menjadi

Spesifikasi Teknis

Jelas;

ditiadakan

;

g.

Ditiadakan;

h.

Jelas

i.

Ditiadakan

:

Ditiadakan

;

Ditiadakan

;

Ditiadakan

;

17.

Harga

Penawaran

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

18.

Mata

Uang

Penawaran

dan

Cara

Pembayaran

.

Jelas

.

Jelas

19.

Masa

Berlaku

Penawaran

dan

Jangka

Waktu

Pelaksanaan

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

a.

Jelas

b.

Jelas

.

Jelas

20.

Bentuk

Dokumen

Penawaran

Jelas

21.

Pakta

Integritas

.

Jelas

.

Jelas

22.

Pengisian

Dokumen

.

Jelas

(10)

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

23.

Jaminan

Penawaran

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

h.

Jelas

i.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

D.

Penyampaian

Dokumen

Penawaran

24.

Penyampulan

dan

Penandaan

Sampul

Penawaran

(11)

Penawaran

27.

Penawaran

Terlambat

.

Jelas

.

Jelas

E.

Pembukaan

dan

Evaluasi

Penawaran

28.

Pembukaan

Penawaran

28.1

Jelas;

28.2

Jelas

28.3

Jelas

28.4

Jelas

28.5

Jelas

28.6

Jelas

28.7

Jelas

28.8

Jelas

28.9

Jelas

28.10

Jelas

28.11

Jelas:

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Ditiadakan

h.

Jelas; dan

i.

Ditiadakan

:

(12)

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

28.15

Jelas

28.16

Jelas

28.17

Jelas

28.18

Jelas

29.

Klarifikasi

Dan

Konfirmasi

Penawaran

.

Jelas

.

Jelas

30.

Evaluasi

Penawaran

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas;

b.

Jelas; dan

c.

Jelas.

.

Jelas:

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas :

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas :

(13)

Jelas.

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas:

Jelas

a

Jelas:

(1)

Jelas

(2)

Jelas

(3)

Jelas

(4)

Jelas

b

Jelas :

(1)

Jelas

(2)

Jelas

(3)

Jelas

.

Jelas :

(1)

Jelas

(2)

Jelas

(3)

Jelas

.

c

Jelas;

Jelas :

a

Jelas;

b

Jelas;

c

Jelas;

d

Jelas;

e

Jelas;

f

Jelas;

g

Jelas;

h

Jelas;

i

Jelas

j

Jelas;

Jelas :

a

Jelas;

b

Jelas

c

Jelas.

c.

Jelas;

d.

Jelas;

e.

Jelas;

f.

Jelas.

.

Jelas :

a.

Jelas;

b.

Jelas:

Jelas;

Jelas :

a

Jelas :

(1)

Jelas;

(14)

(4)

Jelas;

b

dirubah

menjadi

:

jadwal

waktu

pelaksanaan

menggunakan kurva S dan lama

waktu penyelesaian pekerjaan yang

ditawarkan tidak melampaui batas

waktu sebagaimana tercantum dalam

LDP

c

Jelas ;

d

Jelas;

e

Jelas;

f

Ditiadakan

;

g)

Ditiadakan;

Jelas.

.

Jelas :

a.

Jelas :

a

Jelas.

b

Jelas.

Jelas :

a

Jelas

b

Jelas

c

Jelas

b.

Jelas :

Jelas.

a

Jelas

b

Jelas.

c.

Jelas :

(15)

e.

Jelas.

.

Jelas.

31.

Evaluasi

Kualifikasi

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

32.

Pembuktian

Kualifikasi

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas

F.

Penetapan

Pemenang

33.

Penetapan

Pemenang

33.1

Jelas.

33.2

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

33.3

Jelas.

33.4

Jelas.

34.

Pengumuma

n

Pemenang

Jelas :

a. Jelas

b. Jelas

c.

Jelas

d. Jelas

e. Jelas

35.

Sanggahan

.

Jelas.

.

Jelas :

(16)

c.

Jelas

d.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas;

b.

Jelas

c.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

36.

Sanggahan

Banding

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

G.

Penunjukan

Pemenang

Pengadaan

37.

Penunjukan

Penyedia

Barang/Jasa

.

Jelas.

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

(17)

.

Jelas.

.

Jelas.

38.

Kerahasiaan

Proses

.

Jelas.

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

Pelelangan

Gagal

39.

Pelelangan

Gagal

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

H.

Surat

Jaminan

Pelaksanaan

40.

Surat

Jaminan

.

Jelas :

(18)

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

h.

Jelas

i.

Jelas

j.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

I.

Penandatanganan

Kontrak

41.

Penanda

tanganan

Kontrak

.

Jelas.

.

Jelas:

a.

Jelas

b.

Jelas

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas

f.

Jelas

g.

Jelas

h.

Jelas

i.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas :

Jelas

Jelas ;

b.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

(19)

BAB

IV.

LEMBAR

DATA

PEMILIHAN

(LDP)

A.

Lingkup

Pekerjaan

.

a. Jelas

b. Jelas

Jelas

.

a. Jelas

b. Jelas

. Jelas

B.

Sumber

Dana

Jelas

C.

Pendayagunaan

Produksi

Dalam

Negeri

Ditiadakan

Catatan:

1)

Ditiadakan

2)

Ditiadakan

D.

Pemberian

Penjelasan

Dokumen

Pengadaan

dan

Peninjauan

Lapangan

. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan

akan dilaksanakan pada:

(ari

: Jelas

Tanggal : Jelas

Pukul

: .

*)

Dirubah

menjadi

Pukul : .

Tempat : Tetap

.

Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada:

(ari

: ...

Tanggal : ...

Pukul

: ...

Tempat

:

...

(20)

E.

Dokumen

Penawaran

.

Daftar Personil )nti yang diperlukan untuk

pelaksanaan pekerjaan:

a.

Dirubah

menjadi

:

satu orang Site manajer, pendidikan S

Sipil; memiliki SKA Struktur; Pengalaman

thn

b.

Dirubah

menjadi

:

satu orang pelaksana; Pendidikan

minimal D Sipil; memiliki SKT Minimal

Pelaksana Bangunan Gedung; Pengalaman

tahun

c.

Jelas

d.

Jelas

Keterangan : Jelas

Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan

untuk pelaksanaan pekerjaan:

a. Jelas

b. Jelas

c. Jelas

d. Jelas

e. Jelas

f. Jelas

g. Jelas

Keterangan : Jelas

Ditiadakan

Ketentuan yang harus dipenuhi:

a.

ditiadakan

b.

ditiadakan

Catatan:

1.

Ditiadakan

:

2.

Ditiadakan

Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:

a.

Bahan : Jelas

b.

Alat : Jelas

(21)

G.

Masa

Berlakunya

Penawaran

Jelas.

H.

Jaminan

Penawaran

.

Jelas

I.

Penyampaian

Dokumen

Penawaran

(ari : Jelas

Tanggal : Jelas

Pukul

: Jelas

Tempat : Jelas

J.

Batas

Akhir

Waktu

Pemasukan

Penawaran

(ari

: Jelas

Tanggal : Jelas

Pukul

: Jelas

K.

Pembukaan

Penawaran

(ari

: Jelas

Tanggal : Jelas

Pukul

: Jelas

Tempat : Jelas

L.

Ambang

Batas

.

Ditiadakan

a.

ditiadakan

;

b.

ditiadakan

;

c.

ditiadakan

;

d.

ditiadakan

;

e.

ditiadakan

;

f.

ditiadakan

;

g.

ditiadakan

.

Catatan:

ditiadakan

M.

Penetapan

Pemenang

(22)

N.

Sanggahan

Dan

Sanggahan

Banding

.

Jelas

Tembusan sanggahan ditujukan kepada:

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

Sanggahan banding ditujukan kepada :

a.

Jelas

Tembusan Sanggahan banding ditujukan kepada

:

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

O.

Jaminan

Sanggahan

Banding

.

Jelas

(23)

21

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A.

Lingkup

Kualifikasi

Nama Panitia Pengadaan : Jelas

Alamat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa: Jelas

Nama Paket Pekerjaan : Jelas

B.

Persyaratan

Kualifikasi

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

a

.

Dirubah

menjadi

:

satu orang Site

manajer, pendidikan S Sipil; memiliki SKA

Struktur; Pengalaman thn

.

Jelas :

a.

Dirubah

menjadi

:

satu orang pelaksana; Pendidikan

minimal D Sipil; memiliki SKT Minimal

Pelaksana Bangunan Gedung; Pengalaman

tahun

b.

Jelas

c.

Jelas

Keterangan : Jelas

.

Jelas

.

Jelas :

a. Jelas

b. Jelas

c. Jelas

d. Jelas

e. Jelas

f. Jelas

g. Jelas

Keterangan : Jelas

(24)

22

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A.

BENTUK

SURAT

PENAWARAN

PESERTA

BADAN

USAHA/KEMITRAAN

(KSO)

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]

Nomor :

..., ... ....

Lampiran :

Kepada Yth.:

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Dinas Koperasi, Umkm,

Perindustrian dan Perdagangan Daerah

Prov. Sulteng

di

Palu

Perihal : Penawaran Pekerjaan

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan

Dokumen Pengadaan nomor:

(Sesuai

dengan

Nomor

Pengumuman

Lelang)

tanggal

(Sesuai

dengan

tanggal

Pengumuman

Lelang)

dan setelah kami

pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian

Penjelasan

[serta

adendum

Dokumen

Pengadaan,

apabila

ada]

, dengan ini kami

mengajukan penawaran untuk pekerjaan

Pembangunan

Laboratorium

BPSMB

sebesar Rp... ...

dalam

huruf

... termasuk PPN.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut

di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama ... ...

dalam

huruf

... hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ... ...

dalam

huruf

... hari kalender

sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami

lampirkan:

.

Jelas;

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a.

Jelas;

b.

Jelas

(25)

23

c.

Jelas;

d.

Jelas;

e.

Jelas

;

f.

Ditiadakan;

.

Ditiadakan

;

.

Jelas

.

Ditiadakan

:

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak dua

rangkap yang terdiri dari dokumen asli satu ditandai Asli dan salinannya

satu ditandai Rekaman .

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam

Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Kemitraan KSO ...

[pilih

yang

sesuai

dan

cantumkan

nama]

...

Jabatan

(26)

24

[Kop Surat Badan Usaha]

SURAT

PERNYATAAN

Nomor : ...

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

.

Nama

: ………

[nama

wakil

sah

badan

usaha]

Jabatan

: ………

Bertindak

untuk dan

atas nama

: PT/CV/Firma/ atau lainnya ………

[pilih

yang

sesuai

dan

cantumkan

nama]

Sehubungan dengan pengadaan

Pembangunan

Laboratorium

BPSMB

pada

Panitia

Pengadaan

Barang

dan

jasa

Dinas

Koperasi,

Umkm,

Perindustrian

dan

Perdagangan

Daerah

Prop.

Sulteng

dimana sampai

saat ini Dinas Koperasi, Umkm, Perindustrian dan Perdagangan Daerah Prop.

Sulteng sedang mengupayakan agar Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

dan/atau Gubernur Sulawesi Tengah Cq. Biro Perlengkapan Umum dan

Asset Sekretariat Daerah Prop. Sulteng menyetujui usulan Penghapusan

atas bangunan lama rencana pembangunan laboratorium BPSMB tsb.

Untuk itu apabila sampai dengan akhir bulan Agustus

SK

Penghapusan atas bangunan lama rencana pembangunan laboratorium

BPSMB belum dikeluarkan dalam bentuk persetujuan penghapusan oleh

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan/atau SK Gubernur Sulawesi Tengah,

Cq. Biro Perlengkapan Umum dan Asset Sekretariat Daerah Prop. Sulteng.

dengan ini kami menyatakan :

.

Paket lelang pengadaan Pembangunan Laboratorium BPSMB pada

Panitia Pengadaan Barang dan jasa Dinas Koperasi, Umkm, Perindustrian

dan Perdagangan Daerah Prop. Sulteng batal dengan sendirinya.

.

Kami peserta/penyedia barang dan jasa yang mengikuti paket lelang

tersebut tidak akan menuntut ganti rugi secara materil/ non materil

kepada Pejabat Pembuat Komitmen PPK , Panitia Pengadaan Barang

dan Jasa, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Dinas

Koperasi, Umkm, Perindustrian dan Perdagangan Daerah Prop. Sulteng.

.

Kami peserta/penyedia barang dan jasa yang mengikuti paket lelang

tersebut tidak akan menuntut/ menggugat secara perdata dan/atau

melaporkan secara pidana Pejabat Pembuat Komitmen PPK , Panitia

Pengadaan Barang dan Jasa, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran Dinas Koperasi, Umkm, Perindustrian dan Perdagangan Daerah

Prop. Sulteng

PT/CV/Firma/ atau lainnya

[rekatkan

meterai

Rp

6.000,

dan

tanda

tangan]

nama

lengkap

wakil

sah

badan

usaha

[jabatan

pada

badan

usaha

(27)

25

B.

BENTUK

SURAT

KUASA

CONTOH

1

SURAT

KUASA

Nomor : ...

(28)

26

CONTOH

2

[Kop

Surat

Badan

Usaha

KSO]

SURAT

KUASA

Nomor : ...

(29)

27

C.

BENTUK

PERJANJIAN

KEMITRAAN/KERJA

SAMA

OPERASI

(KSO)

CONTOH

SURAT

PERJANJIAN

KEMITRAAN/

KERJA

SAMA

OPERASI

(KSO)

(30)

28

SURAT

KUASA

*)

untuk menandatangani penawaran atas nama kemitraan

Nomor : ...

Jelas

(31)

29

D.

BENTUK

DOKUMEN

PENAWARAN

TEKNIS

Dokumen

Penawaran

Teknis

.

Jelas;

.

Jelas

;

.

Jelas;

.

Jelas;

.

Jelas :

.

Ditiadakan

.

Jelas

.

Catatan:

(32)

30

E.

BENTUK

FORMULIR

REKAPITULASI

PERHITUNGAN

TINGKAT

KOMPONEN

DALAM

NEGERI

(TKDN)

Ditiadakan

(33)

31

F.

BENTUK

DAFTAR

BARANG

YANG

DIIMPOR

*)

CONTOH

(34)

32

G.

CONTOH

BENTUK

PRA

RENCANA

KESELAMATAN

DAN

KESEHATAN

KERJA

KONTRAK

(PRA

RK3K)

(35)

33

BENTUK

ANALISA

TEKNIS

SATUAN

PEKERJAAN

CONTOH

Ditiadakan

(36)

34

H.

BENTUK

JAMINAN

PENAWARAN

DARI

BANK

CONTOH

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI

BANK

sebagai

JAMINAN

PENAWARAN

No. ………....

Jelas

(37)

35

I.

BENTUK

JAMINAN

PENAWARAN

DARI

ASURANSI/PERUSAHAAN

PENJAMINAN

CONTOH

Jelas

(38)

36

J.

BENTUK

PAKTA

INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Jelas

(39)

37

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

(40)

38

K.

BENTUK

FORMULIR

ISIAN

KUALIFIKASI

FORMULIR

ISIAN

KUALIFIKASI

UNTUK

BADAN

USAHA

Jelas

(41)

39

A.

Data

Administrasi

Jelas

B.

Ijin

Usaha

Jelas

C.

Ijin

Lainnya

(apabila

dipersyaratkan,

yang

sesuai

dengan

pekerjaan

yang

dilelangkan)

)jin Lainnya = Data S)TU/ (O

D.

Landasan

Hukum

Pendirian

Badan

Usaha

Jelas

E.

Pengelola

Badan

Usaha

1.

Komisaris/Pengawas

untuk

Perseroan

Terbatas

(PT)

Jelas

2.

Direksi/Pengurus

Badan

Usaha

Jelas

F.

Data

Keuangan

1.

Susunan

Kepemilikan

Saham

(untuk

PT)/Susunan

Pesero

(untuk

CV/Firma)

Jelas

2.

Pajak

Bukti Laporan Pajak Bulanan bulan terakhir yakni bulan Maret, April

dan Mei

(42)

40

G.

Data

Personalia

(Tenaga

ahli/teknis

badan

usaha)

Jelas

H.

Data

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jelas

I.

Data

Pengalaman

Perusahaan

nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub

bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu tahun terakhir

Jelas

J.

Data

Pekerjaan

yang

Sedang

Dilaksanakan

Jelas

K.

Modal

Kerja

(43)

41

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A.

Data

Administrasi

.

Jelas.

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

B.

Ijin

Usaha

.

Jelas

.

Jelas.

.

Jelas

C.

Ijin

Lainnya

(Surat

Izin

Tempat

Usaha/HO

(SITU))

.

Jelas.

.

Jelas.

.

Jelas.

D.

Landasan

Hukum

Pendirian

Badan

Usaha

.

Jelas.

.

Jelas.

E.

Pengelola

Badan

Usaha

(Pengawas/Pengurus)

.

Jelas.

.

Jelas.

F.

Data

Keuangan

.

Jelas.

.

Pajak:

a.

Jelas.

b.

Jelas.

c.

Jelas :

Jelas;

Jelas

Jelas;

Jelas

Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan

penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta

dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal SKF yang dikeluarkan

oleh Kantor Pelayanan Pajak.

G.

Data

Personalia

Jelas.

H.

Data

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jelas.

I.

Data

Pengalaman

Perusahaan

(44)

42

J.

Data

Pekerjaan

Yang

Sedang

Dilaksanakan

Jelas.

K.

Modal

Kerja

Jelas.

L.

Kemitraan/KSO

(45)

43

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A.

Jelas :

.

Jelas:

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

c.

Jelas

d.

Jelas

e.

Jelas:

.

Jelas :

a.

Jelas

b.

Jelas

B.

Jelas :

.

Jelas

.

Jelas

C.

Jelas.

(46)

44

D.

Jelas.

E.

Jelas.

(47)

45

BAB IX. BENTUK KONTRAK

SURAT

PERJANJIAN

(Lump

Sum)

Paket Pekerjaan Konstruksi:

...

Nomor: ...

Jelas

(48)

46

SURAT

PERJANJIAN

Lump

Sum

[

Apabila

Penyedia

Berbentuk

Kemitraan/KSO

]

Paket Pekerjaan Konstruksi:

...

Nomor: ...

Jelas

(49)

47

BAB X. SYARATSYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

(50)

48

BAB XI. SYARATSYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

(51)

49

Lampiran

A

–

Syarat

Khusus

Kontrak

Subpenyedia,

Personil

Inti,

dan

Peralatan

‐ Jelas

(52)

50

BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

Jelas

Perhatian:

(53)

51

BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

(54)

52

Pekerjaan : Pembangunan Laboratorium BPSMB

Lokasi : Jl. Kartini No. Palu

Tahun Anggaran : 2012

A. PEKEJAAN PENDAHULUAN

1 1 M1 Pek. Pengukuran Dan Pemasangan Bouwplank ( SNI Pek. Persiapan Hal. 6 )

Bahan : Rp.

-- Kayu 5/7 0,012 M³ x Rp. - = Rp.

-- Paku Biasa 2" - 5 " 0,020 Kg x Rp. - = Rp.

-- Kayu Papan 3/20 0,007 M³ x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

-- Tukang Kayu 0,100 Oh x Rp. - = Rp.

-- Pekerja 0,100 Oh x Rp. - = Rp.

-- Kepala Tukang 0,010 Oh x Rp. - = Rp.

-- Mandor 0,005 Oh x Rp. - = Rp.

Rp.

-2 1 M2 Pembuatan Gudang Semen dan Alat-alat ( SNI Pek. Persiapan Hal. 7 )

Bahan : Rp.

-- Dolken Kayu Ǿ. 8 - 10 / 400 cm 1,700 Btg x Rp. - = Rp.

-- Kayu 0,210 M³ x Rp. - = Rp.

-- Paku Biasa 0,300 Kg x Rp. - = Rp.

-- Semen Portland 0,210 Zak x Rp. - = Rp.

-- Pasir Beton 0,030 M³ x Rp. - = Rp.

-- Koral Beton 0,050 M³ x Rp. - = Rp.

-- Seng Gelombang BJLS 32 1,500 Lbr x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-4 1 M2 Membersihkan Lapangan dan Perataan ( SNI Pek. Persiapan Hal. 8 )

Tenaga : Rp.

Rp.

-B. PEKERJAAN TANAH

1 1 M3 Galian Tanah Biasa ( SNI Pek. Tanah Hal. 4 )

Tenaga : Rp.

Rp.

-2 1 M3 Galian Tanah Keras ( SNI Pek. Tanah Hal. 5 )

Tenaga : Rp.

Rp.

-3 1 M3 Urugan Kembali ( SNI Pek. Tanah Hal. 6 )

Tenaga : Rp.

Rp.

(55)

53

4 1 M3_{Urugan Tanah /Sirtu di Bawah Lantai} _{( SNI Pek. Tanah Hal. 8 )}

Bahan : Rp.

-- Tanah /Sirtu Timbunan 1,200 M³ x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-5 1 M3 Urugan Pasir diBawah Pondasi / Lantai ( SNI Pek. Tanah Hal. 7 )

Bahan : Rp.

-- Pasir Urug 1,200 M³ x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-C. PEKERJAAN PASANGAN, STRUKTUR BETON DAN PLESTERAN

1 1 M3 Pasang Pondasi Batu Kosong ( SNI Pek. Pondasi Hal. 10 )

Bahan : Rp.

-- Batu Kali 1,200 M³ x Rp. - = Rp.

-- Pasir Urug 0,300 Kg x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

-- Tukang Batu 0,390 Oh x Rp. - = Rp.

Rp.

-2 1 M3 Pasang Pondasi Batu Kali, 1 Pc : 5 Ps ( SNI Pek. Pondasi Hal. 6 )

Bahan : Rp.

-- Batu Kali 1,100 M³ x Rp. - = Rp.

-- Semen Portland 136,000 Kg x Rp. - = Rp.

-- Pasir Pasang 0,544 M³ x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-3 1 M2 Pasangan Trasram Bata Bata ½ Bata Camp , 1 Pc : 2 Ps ( SNI Pek. Dinding Hal. 8 )

Bahan : Rp.

-- Bata Merah 5 x 11 x 22 cm 70,000 Bh x Rp. - = Rp. -- Semen Portland 18,950 Kg x Rp. - = Rp. -- Pasir Pasang 0,038 M³ x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-4 1 M2 Pasangan Bata Bata ½ Bata Camp, 1 Pc : 5 Ps ( SNI Pek. Dinding Hal. 10 )

Bahan : Rp.

-- Bata Merah 5 x 11 x 22 cm 70,000 Bh x Rp. - = Rp. -- Semen Portland 9,680 Kg x Rp. - = Rp. -- Pasir Pasang 0,045 M³ x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

(56)

-54

5 1 M² Plesteran Trasram Camp, 1 Pc : 2 Ps ( SNI Pek. Plesteran Hal. 5 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-6 1 M² Plesteran Dinding Camp, 1 Pc : 5 Ps, Tebal 15 mm ( SNI Pek. Plesteran Hal. 6 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-7 1 M² Plesteran Kaki Pondasi Camp, 1 Pc : 3 Ps, Tebal 15 mm ( SNI Pek. Plesteran Hal. 5 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-8 1 M² Plesteran Beton Camp, 1 Pc : 3 Ps, Tebal 15 mm ( SNI Pek. Plesteran Hal. 16 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-9 1 M² Acian Dinding 1 PC : 7 Kpr (Analisa Praktis)

Bahan : Rp.

-- Kapur 0,700 kg x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

-- Pekerja 0,040 oh x Rp. - = Rp.

-- Tukang Batu 0,080 oh x Rp. - = Rp.

-- Kepala Tukang 0,008 oh x Rp. - = Rp.

-- Mandor 0,002 oh x Rp. - = Rp.

Rp.

-10 1 M² Acian Semen (Analisa Praktis)

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

-Pekerja 0,100 oh Rp. - = Rp.

-- Tukang Batu 0,050 oh x Rp. - = Rp.

-- Kepala Tukang 0,005 oh x Rp. - = Rp.

-- Mandor 0,005 oh x Rp. - = Rp.

(57)

-55

11 1 M³ Membuat Beton Tumbuk Camp, 1 Pc : 3 Ps : 5 Kr ( SNI Pek. Beton Hal. 4 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-12 1 M³ Membuat Beton Camp, 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr ( SNI Pek. Beton Hal. 6 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-13 1 M³ Membuat Beton Bertulang Camp, 1 Pc : 2 Ps : 4 Kr ( SNI Pek. Beton Hal. 7 )

Bahan : Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-14 1 M² Pasang Bekisting Untuk Sloof ( SNI Pek. Beton Hal. 17 )

Bahan : Rp.

-- Kayu Daerah 0,045 M³ x Rp. - = Rp.

-- Paku Biasa 2" - 5" 0,300 Kg x Rp. - = Rp. -- Minyak Bekisting 0,100 Ltr x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-15 1 M² Pasang Bekisting Untuk Kolom ( SNI Pek. Beton Hal. 17 )

Bahan : Rp.

-- Paku Biasa 2" - 5" 0,400 Kg x Rp. - = Rp. -- Minyak Bekisting 0,200 Ltr x Rp. - = Rp. -- Balok Kayu Derah 0,015 M³ x Rp. - = Rp. -- Papan Kayu Daerah 0,016 M³ x Rp. - = Rp. -- Dolken Kayu Galam Ǿ 8 - 10/4 m 2,000 Btg x Rp. - = Rp.

Tenaga : Rp.

Rp.

-16 1 M² Pasang Bekisting Untuk Balok ( SNI Pek. Beton Hal. 18 )

Bahan : Rp.

(58)

-56

Tenaga :

Rp.

-- Tukang Kayu

0,330 Oh

x Rp.

-

= Rp.

-- Pekerja

0,320 Oh

x Rp.

-

= Rp.

-- Kepala Tukang

0,033 Oh

x Rp.

-

= Rp.

-- Mandor

0,006 Oh

x Rp.

-

= Rp.

Rp.

-DAN

STERUSNYA

Penawar

PT./CV………

Palu, ……….. 2012

(59)

57

Pekerjaan

: Pembangunan Laboratorium BPSMB

Lokasi

: Jl. Kartini No. Palu

Tahun Anggaran

: 2012

1 3 4

A.

Upah Kerja :

1

P e k e r j a

orang/hari

-2

M a n d o r

orang/hari

-3

Tukang Batu /Kayu /Besi /Cat /Listrik

orang/hari

-4

Kepala Tukang

orang/hari

-B.

Bahan-Bahan :

1

Batu Kali

m³

-2

Kerikil / Koral

m³

-3

Pasir Pasang

m³

-4

Pasir Urug

m³

-5

Tanah Timbunan

m³

-6

Timbunan Palupi

m³

-7

Pasir Beton

m³

-8

Batu Bata

bh

-9

Kapur

kg

-10

Semen / PC.

Kg

-11

Semen Warna

Kg

-12

Kayu Klas II Setara (Palapi)

m³

-13

Kayu Klas II Setara (Papan Palapi)

m³

-14

Kayu Klas III Daerah

m³

-15

Kayu Klas III Daerah 5/7

m³

-16

Kayu Klas III Daerah 5/5

m³

-17

Kayu Klas III Daerah Papan

m³

-18

Teakwood lbr

-19

Papan Gipson Elephant 9 mm

lbr

-20

Besi Beton

kg

-21

Kawat Beton

kg

-22

Kawat Kassa

m²

-23

Paku Tripleks

kg

-24

Paku Biasa 2 " - 5"

kg

-25

Paku seng

kg

-26

Paku Sekrup/Gipson

kg

-27

Paku Genteng

Kg

-28

Paku Klem

Kg

-2

Harga Satuan Bahan dan Upah

Uraian

No. Satuan Harga Satuan

Palu, ……….. 2012

PT./CV………

Nama Jelas

Direktur/direktris

(60)

58

BAB XIV. BENTUK DOKUMEN�