BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Definisi ALI
ALI/ARDS adalah suatu keadaan yang menggambarkan reaksi inflamasi yang luas dan parah dari parenkim paru.10 ALI/ARDS merupakan kumpulan gejala akibat inflamasi dan peningkatan permeabilitas, onsetnya akut, dengan spektrum klinis sesuai derajat cedera/kerusakan paru, yang memenuhi kriteria fisiologis dan radiologis, yang terkait dengan edema paru non kardiogenik yang disebabkan oleh proses dalam ataupun luar paru dan mempunyai karakteristik progresifitas yang tinggi sehingga menyebabkan kegagalan pernafasan akut.11 ARDS adalah bentuk yang lebih berat dari ALI dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.12
2.2. Patofisiologi ALI
akumulasi cairan yang berlebihan tersebut menyebabkan kerusakan pada alveoli sebagai akibat aktifasi berbagai macam sitokin pro-inflamasi seperti Tumor Necroting Factor (TNF), Interleukin-1 (IL-1) dan Interleukin-6 (IL-6).16 Kerusakan pada epitel sel barrier akan mengakibatkan inaktivasi dari surfaktan yang kemudian menyebabkan atelektasis dan kolapsnya alveoli (Gambar 2.1).14,15
Atelektasis dan kolapsnya alveoli akan menghambat proses pertukaran gas dan memperburuk oksigenasi dari pembuluh darah. Selanjutnya rendahnya kadar oksigenasi paru tersebut akan mengurangi oksigenasi sistemik.17 Complians paru menurun (karena volume paru berkurang) dan sebagai akibatnya penderita akan berusaha mempertahankan ventilasi semenit dengan mempercepat laju nafas (takipnu). Hal ini berdampak pada ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi karena unit alveoli tidak mampu melakukan ventilasi. Hipoksemia yang terjadi menggambarkan pirau intrapulmonal dan sebagian besar adalah hipoksemia refrakter yang tidak respon dengan suplementasi oksigen.11
Hipoksia akan memperberat cedera paru yang ada dan strategi tatalaksananya adalah bagaimana usaha untuk memperbaiki oksigenasi dan melakukan koreksi penyakit dasarnya. Keseluruhan hal yang diuraikan diatas, merupakan gejala ancaman gagal napas dan pasien memerlukan tunjangan ventilasi mekanik untuk menghindarkan henti napas. Pemberian ventilasi tekanan positif akan membuka unit-unit paru (alveoli) yang mengalami atelektasis agar dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.11
2.2 Kriteria diagnostik ALI
American-European Consensus Conference (AECC) pada tahun 1994 (Tabel 2.1 dan tabel 2.2).11
Tabel 2.1. Lung Injury Score atau skor Murray11
Parameter Skor
Komplians (ml/cmH2O) ≥ 80 nilai akhir diperoleh dari jumlah skor dibagi 4 nilai 0 : tidak ada cedera
Tabel. 2.2 Kriteria untuk ALI / ARDS berdasarkan AECC6
Infiltrat bilateral Infiltrat bilateral
Tekanan arteri
Berdasarkan AECC kriteria ALI dan ARDS hanya dibedakan pada batasan oksigenasi, dimana pada ALI rasio PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg dan pada ARDS rasio PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg.6 Kemudian pada tahun 2012 para ahli mengeluarkan perbaikan definisi pada ARDS melalui “ Definisi Berlin” dimana ARDS dikategorikan berdasarkan derajat hipoksemia : ringan (200 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg) , sedang (100 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg) dan berat (PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg) serta beberapa variabel
tambahan untuk kriteria ARDS berat (tabel 2.3).18 Akan tetapi validitas penggunaan “Definisi Berlin” pada anak cukup baik terutama hanya pada kategori ARDS yang berat , hal ini dibuktikan pada suatu penelitian
Tabel. 2.3 Kriteria ARDS berdasarkan “The Berlin Definition”18
Acute Respiratory Distress Syndrom
Waktu Dalam 1 minggu pemantauan , apabila terjadi tambahan gejala ataupun perburukan dari gejala pernafasan
Radiografi dada Opasitas bilateral (tidak selalu berupa efusi , kolaps paru ataupun nodul )
Asal mula edema Gagal nafas (tidak disebabkan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan , perlu penilaian objektif seperti echocardiografi untuk menyingkirkan edema hidrostatik bila tidak terdapat faktor resiko ARDS)
Oksigenasi
100 mmHg <P/F ≤200 mmHg dengan PEEP ≥ 5cmH2O P/F ≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥ 5cmH2O
�����
�
��
=
����2���2�
�
100
Ket: rasio P/F : rasio oksigenasi paru PaO2 : tekanan oksigen parsial FiO2 : fraksi inspirasi oksigen
Semakin tinggi nilai rasio P/F tersebut maka nilai fungsi paru semakin baik:6,20,21
• Normal 400-500
• ALI ≤ 300
• ARDS ≤ 200
dengan pemeriksaan darah arteri, tetap saja kekhawatiran tentang anemia, pengambilan darah yang terus menerus dan berlebihan, serta peralihan tindakan ke pendekatan invasif minimal pada pasien-pasien kritis membuat pemeriksaan darah arteri harus diperkecil.8,24,26 Dengan berkurangnya penggunaan pemeriksaan darah arteri, maka monitoring noninvasif sebagai pengganti rasio P/F sangatlah berguna.7,21
2.3 Peranan rasio SpO2/ FiO2 ( S/F ) sebagai penanda ALI
Penggunaan rasio S/F dapat membantu dalam hal identifikasi cepat pada pasien dengan ALI/ARDS.8,27 Rasio S/F atau perbandingan antara saturasi perifer oksigen dari pulse oximetry dibanding dengan fraksi inspirasi oksigen diharapkan dapat menggantikan pengukuran rasio P/F sebagai pengukuran alternatif yang noninvasif untuk menentukan ALI/ARDS.27,28 Penggunaan rasio S/F bisa menjadi pilihan untuk mengidentifikasi ALI secara lebih cepat dan terus menerus guna menghindari penggunaan sampel darah dan biaya untuk pemeriksaan analisa gas darah arteri.8
�����
�
��
=
����2���2�
�
100
Pada suatu penelitian prospektif pada dewasa menunjukkan bahwa rasio S/F berkorelasi baik terhadap rasio P/F, dan ini bisa saja digunakan untuk mengidentifikasi ALI/ARDS.8 Suatu penelitian uji diagnostik menyimpulkan hubungan tersebut masih mempunyai validitas yang cukup baik untuk mendeteksi hipoksemia pada anak dan neonatus.9 Jadi secara umum perubahan PaO2 berkorelasi baik terhadap perubahan SpO2 untuk menentukan derajat hipoksemia.8
Gambar 2.2. Kurva disosiasi oksihemoglobin31
Sebuah uji klinis acak yang membandingkan rasio S/F dengan rasio P/F untuk menghitung skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) menghasilkan kesimpulan bahwa keduanya memiliki hasil yang sama.32 Sebuah uji prospective randomized controlled trial menyimpulkan bahwa metode noninvasif penilaian oksigenasi dengan memanfaatkan saturasi oksigen (SpO2) sebagai pengganti PaO2, dapat dihitung dan digunakan sebagai pengganti untuk diagnosis ALI dan ARDS pada anak.22
Suatu studi dengan disain prospective observasional di bagian intensif anak Perancis menyimpulkan bahwa penggunaan rasio S/F dapat menggantikan nilai rasio P/F dalam menghitung skor Pediatric Index Mortality 2 (PIM 2) yang merupakan skor untuk memprediksi kematian pada anak dengan sakit kritis , sehingga pengambilan darah arteri sebagai tindakan invasif dapat dikurangi.33
Sebuah studi terbaru yang membandingkan rasio S/F dengan rasio P/F sebagai penanda cedera paru akut menyimpulkan bahwa SpO2 dengan nilai antara 80% sampai 97% dapat dijadikan penanda yang cukup adekuat terhadap cedera paru akut yang hasil dari penelitian ini akan dikembangkan untuk memodifikasi Lung Injury skor (LIS) dari Murray menjadi skor
Penggunaan pulse oximetry
Pulse oximetry adalah sebuah alat monitor elektronik yang digunakan
sebagai pengukur noninvasif saturasi oksigen arteri secara kontinyu dan merupakan alat standar yang rutin digunakan di unit emergensi, unit intensif, kamar operasi, dan tempat lainnya.30,33,34 Pengukuran saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximetry ini amatlah penting dan mudah sehingga sudah diajukan sebagai tanda vital yang ke lima.34,36 Dari sebuah penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa penggunaan pulse oximetry
bersama dengan pemeriksaan analisis darah vena sentral dapat memberikan banyak manfaat dan informasi dibandingkan dengan pemeriksaan darah arteri saja.37
Prinsip kerja pulse oximetry
yang diabsorpsi dari aliran arteri sehingga persentase oxyhemoglobin dapat diperhitungkan.34,35
Keuntungan pulse oximetry34-36 • Noninvasif
• Dapat digunakan secara terus menerus
• Sederhana
• Cukup akurat untuk mendeteksi saturasi oksigen • Mengurangi risiko tindakan medis
Keterbatasan pulse oximetry25,30,35
• Dipengaruhi gerakan
• Kurang akurat pada keadaan dengan perfusi jelek seperti pada syok,
hipotermi, gangguan jantung
• Dipengaruhi warna kulit dan warna cat kuku karena akan mempengaruhi
pembacaan
• Kurang akurat pada takiaritmia
• Dipengaruhi gelombang elektromagnetik • Dipengaruhi posisi probe dari pulse oximetry
• Dipengaruhi oleh hemoglobin yang tidak normal yaitu carboxyhemoglobin
2.4 Kerangka Konseptual
