LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Dewi Shandi Laila
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Supervisor
1. Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K) 2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) 3. dr. H. Hakimi, Sp.A(K)
4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.A 5. dr. Gema Nazri Yani , M.Ked(Ped), Sp.A 6. dr. Rina C. Saragih , M.Ked(Ped), Sp.A 7. dr. Aridamuriany D .Lubis , M.Ked(Ped), Sp.A 8. dr. Putri Amelia , M.Ked(Ped), Sp.A
9. dr. Badai Buana Nasution , M.Ked(Ped), Sp.A 1. Anggota penelitian
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 2.000.000 2. Penyusunan / penggandaan : Rp. 3.000.000 3. Seminar hasil penelitian : Rp. 4.000.000 Jumlah : Rp. 9.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
JULI
2012
AGUSTUS-JUNI
2013
JULI 2013-
JANUARI
2015
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/ Ibu yth.
Saya, dr.Dewi shandi laila, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anak di Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda dari Acute Lung Injury di unit perawatan intensif
anak”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pemeriksaan rasio S/F sebagai tindakan yang tidak memerlukan pemeriksaan darah terhadap rasio P/F yang memerlukan pemeriksaan darah dalam menentukan diagnosa ALI pada pasien init rawat intensif anak RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil hubungan linier maka pemeriksaan rasio S/F dapat dijadikan pemeriksaan alternative untuk menegakkan diagnosa ALI tanpa memerlukan pengambilan darah. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif lain yang sederhana, mudah, segera dan tidak memerlukan tindakan pengambilan darah dalam menegakkan diagnosa ALI sehingga dapat lebih mudah dan cepat dalam menentukan tatalaksananya.
Pengukuran pada penelitian ini dilakukan hanya sekali saja pada saat anak bapak/ibu masuk ke unit rawat intensif anak yaitu dengan cara pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan saturasi dengan pulse oximetry pada saat yang bersamaan guna mendapatkan nilai dari masing
samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri dan timbul kebiruan pada tempat pengambilan.
Pada penelitian ini identitas anak bapak / ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data anak bapak / ibu. Kerahasiaan data anak bapak / ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data anak bapak / ibu dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi anak bapak / ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila bapak / ibu tidak bersedia mengikutsertakan anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Anak bapak / ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedut pelayanan. Adapun biaya dari penelitian ini tidak akan dibebankan kepada bapak / ibu .
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas ataupun ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, maka bapak / ibu dapat setiap saat menghubungi saya dr.Dewi Shandi Laila di nomor 0812 6345234.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan bapak / ibu dapat membubuhkan tandatangan pada lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan
Medan,... 201 Peneliti,
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Dengan ini saya selaku orangtua / perwakilan pasien yang dirawat dengan : Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
MR :
Alamat :
Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai penelitian ”Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio
PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda dari ALI di unit rawat intensif anak”
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orangtua menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri apabila tidak mau untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Medan 201 Peneliti , Yang membuat pernyataan,
HUBUNGAN RASIO SpO2/FiO2 (S/F) DENGAN RASIO PaO2/FiO2 (P/F)
SEBAGAI PENANDA DARI ALI DI UNIT RAWAT INTENSIF ANAK DATA UMUM
No. /MR. :... Tanggal Masuk :... Nama Pasien :………..………...……L/P……...…....….... Tanggal lahir :... Umur :...
Alamat :………...…
Data Pemantauan
Tanggal
Diagnosis
HR
RR
TD
FiO2
PaO2
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap : Dewi Shandi Laila
TempatdanTanggalLahir : Sedinginan, 12 Juli !984
Alamat : Jl. Abdul hakim komplek Classic resident 1 blok C14
Tanjung Sari - Medan Selayang, Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 033 Pekanbaru, tamat tahun1996
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun1999
Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun 2002
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU, Medan ,
tamat tahun 2008
Magister KedokteranKlinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, 2010 - sekarang
Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari 2010-
sekarang
Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda
dari Acute Lung Injury di unit perawatan intensif anak
ORGANISASI
