55
Lampiran 1
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,
Responden penelitian
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: YUSSI ALDILA
NIM
:
J110080216
Adalah Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surakarta yang sedang
melakukan penelitian dengan judul: “Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan
Osteoarthritis Lutut Pada Ibu Rumah Tangga”
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi ibu,
kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan penelitian.
Apabila ibu bersedia untuk menjadi responden maka saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuesioner
yang saya sediakan dengan sejujurnya dan apa adanya tanpa ada pengaruh dari
pihak manapun sesuai petunjuk yang saya buat.
Atas perhatian, kerjasama dan kesediaan ibu menjadi responden saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Lampiran 2
INFORMED CONCENT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan :
Alamat
:
bersedia untuk mengikuti dan menjadi subyek penelitian dalam program
penelitian untuk tugas akhir (Skripsi) Diploma IV Fisioterapi Universitas
Muhammadiyah Surakarta dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh
Dengan Osteoarthritis Lutut Pada Ibu Rumah Tangga” yang disusun oleh:
Nama
: Yussi Aldila
NIM
:
J110080216
Saya menyetujui dan mengerti tentang maksud dan tujuan penelitian
tersebut. Maka dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dari awal hingga
akhir penelitian dengan segala ketentuan dalam penelitian tersebut seperti yang
telah dijelaskan oleh peneliti.
Klaten, 2014
57
Lampiran 3
DATA SUBYEK PENELITIAN
Nama :
Umur :
Tinggi badan
:……….cm
Kriteria diagnosis osteoarthritis lutut menurut The American College of
Rheumatology (ACR) 1986
Pilihlah salah satu pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda silang ( X )
yang sesuai dengan apa yang anda rasakan.
Nyeri lutut ditambah sedikitnya tiga dari enam hal berikut ini:
1.
Usia > 50 tahun
2.
Kekakuan <30 menit
3. Krepitasi
4. Nyeri tekan
5. Pembengkakan tulang
59
QUESIONER PENELITIAN
Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Osteoarthritis Lutut Pada Ibu Rumah
Tangga
A.
Identitas Responden
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
Berat badan :
Tinggi badan :
B.
Pertanyaan
1.
Pukul berapa anda mulai melakukan kegiatan rumah tangga?
...
2.
Berapa orang jumlah seluruh anggota keluarga anda ?
...
3.
Apakah anda menggunakan pembantu rumah tangga dalam
menyelesaikan pekerjaan rumah tangga ?
...
4.
Selain menjadi ibu rumah tangga, apakah ada pekerjaan sampingan
yang anda lakukan ?
C.
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberikan tanda silang ( X ) pada
jawaban yang sesuai dengan apa yang anda rasakan.
1.Apakah anda mengalami nyeri pada lutut ?
a. Ya b. Tidak
2. Bagian manakah lutut yang merasakan nyeri ?
a. Kanan b. Kiri c. Kedua lutut
3.Apakah terasa hangat pada bagian lutut ?
a. Ya b. Tidak
4. Sejak kapan mengalami nyeri lutut ?
a. < 2 hari b. > 1 minggu
5. Apakah anda mengalami kaku dan nyeri pada lutut di pagi hari ?
a. <30 menit b. >30 menit
6. Apakah ada bunyi gemeretak “klik” saat menggerakkan lutut ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ada rasa nyeri bila ditekankan pada bagian lutut ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada pembengkakan pada bagian lutut ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada riwayat patah tulang pada bagian kaki ?
Lampiran data subyek penelitian
No
umur
kejadian
mengalami
sakit nyeri
lutut
Bagian
nyeri
lutut
terasa
hangat
di
bagian
lutut
waktu
mengalami
nyeri lutut
waktu
meng
alami
nyeri
lutut
Timbul
bunyi
saat
lutut
ditekan
Nyeri
saat lutut
ditekan
Terjadi
pembeng
akakan
bagian
lutut
Riway
at
patah
tulang
jam aktivitas
1
60
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
04.00‐10.00
2
60
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
04.00‐10.00
3
61
Tidak Osteoarthritis
Ya
Kanan
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
04.00‐10.00
4
54
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
04.00‐10.00
5
51
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Tidak
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
04.00‐10.00
6
51
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
04.00‐10.00
7
63
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
04.00‐10.00
8
53
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
9
65
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
10
60
Osteoarthritis
Ya
Kedua
lutut
Ya
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
11
54
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
12
56
Osteoarthritis
Ya
Kedua
lutut
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
13
60
Osteoarthritis
Ya
Kedua
lutut
Tidak
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
14
52
Osteoarthritis
Ya
Kedua
15
60
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
16
65
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
17
66
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
18
61
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
19
66
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
20
51
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
21
50
Osteoarthritis
Ya
Kedua
lutut
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
22
51
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
23
50
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
24
52
Osteoarthritis
Ya
Kedua
lutut
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
25
53
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
26
63
Osteoarthritis
Ya
Kedua
lutut
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
27
50
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
28
59
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
29
50
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
30
65
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
31
68
Tidak Osteoarthritis
Ya
Kanan
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
32
63
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
33
50
Tidak Osteoarthritis
Ya
Kanan
Tidak
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
34
67
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
35
67
Tidak Osteoarthritis
Ya
Kedua
3
37
50
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Ya
> 1 mimggu
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
38
58
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
39
64
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
< 2 hari
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
40
54
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
41
69
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Tidak
< 2 hari
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
42
70
Osteoarthritis
Ya
Kiri
Tidak
< 2 hari
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
43
71
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
44
52
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
45
70
Osteoarthritis
Ya
Kedua
61
45
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
62
48
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
63
52
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
64
52
Tidak Osteoarthritis
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
65
50
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
66
48
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
67
47
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
68
57
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
69
50
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
70
53
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
71
51
Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
72
55
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
73
49
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
74
56
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
75
49
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
76
45
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
77
45
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
78
50
Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
5
81
56
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐08,00
82
55
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
83
54
Tidak Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
05,00‐10,00, dan siang
84
50
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
85
48
Osteoarthritis
Ya
Kanan
Ya
> 1 mimggu
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
04.00‐10.00
86
56
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
05,00‐08,00
87
50
Tidak Osteoarthritis
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
04,30‐010, dan, siang,
sore
Lampiran data penelitian
No
(tahun)
umur
(kg)
bb
(cm)
tb
IMT
Kategori
kejadian oa
pembantu
Sampingan
7
9
2
[image:17.612.229.406.115.353.2]
4
