: :'l i; i: *N**rc ESX&3* S*FS*S

*

: ^:'l i; ^i:

*N**rc ESX&3* S*FS*S F*RUtor

@

www.peirisoto.com

DAFTAR ISI

HALAMAN _JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI.

.

Principle 0f Antimicrobial Therapy In Sepsis.,...

.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik Antibiotik pada _Sepsis ...

.

_{The Role of} Antibiotics Stewardship Program Team in Indonesia..

.

Diagnosis Dan Tatalaksana Pasien Sepsis

.

_Stress Related Mucosal Disease

'

EtikolegalPadaSepsis...

Koagulopati Pada Sepsis.

Mechanism of Immunotherapy in Sepsis....

Biomarker Of Acute Kidney Injury

Update Management Acute Kidney Injury in Sepsis Sepsis Associated Acute Kidney Injury (SAAKD...

Syok : Volume Or Pressure?...

Terapi Cairan Sesuai Surviving Sepsis Campaign 20L6 ...

Peran Vasopresor dan Inotropik Pada Managemen Sepsis Update On Definition And Management Of HAIs ...

Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Gagal Nafas Akut...

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

:

Berdasarkan Kriteria Berlin ...

Sepsis In The Travellers

Penatalaksanaan _Sepsis pada SLE...

Septic Arthritis...

Neurology Infection in Sepsis

Aspek Spesifik Pada Usia Lanjut Dengan Sepsis...

Resusitasi Cairan Saline VS Balance Fluid Pada Ketoasidosis Diabetik...

Enteral VS Parenteral Nutrition How To Monitoring?

Immnodeficiency in Sepsis...

Immunomodulator and Antioxidant in Sepsis New Generation Antibiotic in Sepss....

Sepsis-lnduced Myocardial Dysfunction...

I

iii

iv

L 5 7 1.6 23 28 36 44

I t I I I I

I I

Management _Severe Leptospirosis Mimicking Sepsis ...

Manajemen Malaria Berat Dengan _Sepsis Mekanisme Resistensi Antibiotik....

Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pemilihan Antibiotik pada Sepsis.

Antibiotic Prophylaxis in Autoimmune Disease

Pemanfaatan Data Antibiogram

Untuk

Menvusun ^ped rman Penggunaan Antibiotik _[PPABJ

52 68 76 87 94 98 1.04

106

'1.16

r22 L23 126 732 133

t36

141 142 1+4 1.47 165 1,66 774 1,75

L84 L97 202 209 211

I I I I I I

Penggunaan Anti-jamur _Rasional pada _Sepsis: Fokus pada Kandidiasis Invasif...

Penggunaan Antibiotik pada _Sepsis: Tunggal atau Kombinasi?...

Antimicrobial Prophylaxis in Immunocompromised patient...

Problematic Dengue Haemorrhagic Fever...

Management Severe Leptospirosis Mimicking Sepsis Irwasve Fungal Infection pada Sepsis.

Viral Pathogenic...

Lung Protective Strategy in Acute Respiratory Distress Syndrome Fluid Therapy In Pediatric Septic Shock : rvVhat The Evidence Tell

Us?...,...,.

Thrombosis Prophylaxis in Critically I11...,...

Defect Microvascular In Sepsis..

Role Of Intravenous Immunoglobulin _{IIVIG) in} Sepsis Management _Source Control Infection...

Tatalaksana Terapi Cairan pada Infeksi Dengue Berat..,...

Sequential [Sepsis-Related) Organ Failure Assesment [SOFA] ^{as a} Predictor of Mortality and Its Correlation with Capillary Lactate Levels in Sepsis Patients,...

The Efficacy

of

200 pc/KGBW/tp Heat Shock protein N-70 in Reduction of CYTC, BAX and CASPASE 3 Expression and Mortality in Mice Model with Multiple Organ Dysfunction Syndrome Update Management Of Antimicrobial Resistance ...

215 2t7

21.9 220 222 223 233 290

3L9

5ZJ

329 332 291.

300 308 312 316

SEPTIC ARTHRITIS

I Made Susila Utama

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen/KSM penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali

'*,'Artritis

septik adalah suatu kondisiinfeksi

intra

artikuler terjadi replikasi bakteri dengan proses inflamasi berlanjut destruksi sendi secara

cepat yang menyebabkan morbiditas

dan

mortalitas signifikan.Angka insiden artritis septik bervariasi antara 2 sampai 10 kasus per 100.000 pada

populasi umum hingga

30

sampai

70

kasus

per

100.000 pada pasien rheumatoid arthritis dan pasien dengan joint prothesis. Mortalitas berkisar 3

sampai 25o/o.r'2Terdapat kelompok rentan terhadap

artritis

septik yaitu anak anak dan usia tua, kelompok risiko lainnya seperti pasien dengan immunocompromised, diabetes, hemodialisis dan pengguna narkoba suntik Sosial ekonomi rendah, alkoholisme, riwayat injeksi steroid intra artikuler dan ulkus pada kulit juga menjadi faktor risiko signifikan. Arsitektur sendi

abnormal seperti padarheumatoid

arthritis tRAl,

crystal-induced dan Charcot's arthropathy merupakan faktor risiko paling penting. peningkatan insiden artritis septik berkaitan dengan peningkatan penggunaan immuno suppresion, peningkatan populasi

usia tua dan

peningkatan tindakan prosedur diagnostik dan terapeutik invasif pada persendian. Intervensi

ortopedi

termasuk

injeksi steroid atau

hyaluronat

intra

artikuler meningkatkan kemungkinan sendi terkontaminasi sehingga meningkatkan kemungkinan artritis septik. Pada studi di Eropa didapatkan ^'J.,Bo/o infeksi bakteri pada sendi dewasa adalah iatrogenik.3,4,s

Stafilokokus merupakan bakteri tersering sebagai penyebab artritis septik pada dewasa, B0o/o infeksi sendi pada artritis reumatoid dan pada diabetes disebabkan oleh S aureus. Selanjutnya streptokokus hemolitikus Lancefield group A;'uga sering didapatkan sebagai penyebab. Streptokokus group B, C dan G sebagai penyebab penting artritis septik pada immuno- compromised Basil gram negatif

sering

pada

artritis

septik usia tua, pengguna narkoba suntik dan immuno-compromised yang berat. Bakteri anaerob ditemukan pada artritis septik dengan prosthetic joints. Sebanyak 10-20o/o artritis septik secara klinis tidak bisa dikonfirmasi dengan kultur cairan sinovial atau darah.l Penyebab artritis septik dibedakan berdasarkan presentasi klinis meliputi non gonococcal, gonococcal dan penyebab lain [Lyme ^disease, mycobacterial, fungal). Lebih

dari

B0%

artritis

septik disebabkan oleh pathogen non gonococcal.

Artritis

non gonococcal lebih sering pada usia tua, pejalanannya akut, mono artikuler. Kultur cairan sinovial positip pada lebih dari 90o/o kasus sedangkan kultur darah positip hanya sekitar 50%. Infeksi gonococcal diseminata biasanya pada usia muda dan seksual aktif dengan presentasi klinis muskuloskeletal bervariasi, klinis spesifik seperti artralgia migratori, inflamasi tendosinovial atau artritis non erosiva. Kultur darah jarang positip, kultur cairan sinovial positip hanya 25- 70o/o. Perjalanan artritis fungal dengan onset lambat, diagnosis konfirmasi dengan kultur cairan sinovial atau biopsi. Artritis mycobacterium TB ^juga

L26 |

^6'n Indoneslan Sepsu Forum 2019

indolent sering terlambat dalam diagnosis walaupun kerusakan sendi tidak seberat artritis akibat infeksi bakteri non gonococcal. Artritis TB biasanya mengenai sendi panggul atau lutut akibat reaktivasi dari infeksi diseminata sebelumnya, kultur cairan sinovial positip pada 80% kasus. Smear basil tahan asam tidak membantu karena sering negatip. Pemeriksaan histologi

juga tidak

spesifik karena menyerupai penyakit granuloma lainnya

\valahp\rn

biopsi

sinovial

positip pada

95o/o kasus.

Infeksi

Borrelia burgdorferi awalnya menyebabkanviral-like migratory arthralgias dari Lyme disease. Pada kondisi lanjut ditandai oligo artritis intermiten pada sendi lutut atausendi besar lainnya. Diagnosis Lyme artritis dengan tes serologi 2

tahap, pertama dengane nzyme -linked immuno so rbent assay(ELlSA) diikuti konfirmasi dengan Western blot atau immunoblot. B. Burgdorferi tidak bisa dikultur dari cairan sinovial tetapi dengan PCR bisa positip pada B5%o kasus tetapi PCR tidak bisa membedakan organisme hidup atau mati.6

Pathogenesis artritis septik multifaktor merupakan interaksi antara respon imun host dengan invasi pathogen. Sebagian besar artritis septik akibat hematogen menuju membran sinovial vaskuler pada saat episode bakteriemia. Bakteri masuk

ke

persendian melalui membran sinovial selanjutnya memicu respon inflamasi akut, tidak terdapat batas jaringan sinovial dengan membran basalis dengan vaskularisasi yang baik sehingga mempermudah bakteri memasuki cairan sinovial

hingga

terjadi cairan purulen. Walaupun pada sebagian kecil kasus, artritis septik akibat aspirasi sendi atau injeksi lokal steroid pada sendi.

Artritis

bakterial juga bisa sekunder akibat trauma penetrasi sendi. Faktor virulensi dan tropisme mikro organisme pada sendi dan suseptibilitas sinovium terhadap invasi mikroba menjadi determinan infeksi dalam persendian.T,s Setelah terjadi kolonisasi, bakteri penyebab secara cepat berproliferasi dan mengaktivasi respon inflamasi akut, sitokin inflamasi seperti IL-1 dan IL-6 dikeluarkan oleh sel sinovium menuju cairan sendi.Fagositosis bakteri oleh makrofag, sinoviosit dan

sel

PMN

juga

menambah dikeluarkannya sitokine pro inflamasi termasuk TNF

a, IL-8

dan granulocyte-macrophage colony- stimulating

factor

^disamping

IL-1 dan IL-6

yang sudah dikeluarkan sebelumnya. Sel T mediated [Th1) ^dan humoral [Th2) ^sebagai respon imun adaptif juga berperan dalam pathogenesis artritis septik. Ketidakmampuan respon

imun untuk

mengeliminasi bakteri penyebab dan overaktivasi

respon imun

menyebabkan

progresifitas infeksi dan

^merusak

persendian.lnfeksi artikuler dengan inflamasi sinovium secara langsung

mempengaruhi metabolisme

kartilago, produk collagen type

^II

menyebabkan destruksi terkait peningkatan produksi sitokin seperti bFGF, BMP-2 dan BMP-7.7,e

Sebagian besar kasus artritis septik mono artikuler dan pada sendi besar di perifer seperti sendi lutut. Pada lebih dari zzo/o kasus terjadi ^pada lebih dari satu sendi (oligo artikuler atau poli artikuler). presentasi klinis artritis septik berlangsung singkat, durasi 1 sampai 2 minggu, tanda tanda inflamasi pada sendi berupa pembengkakan, panas, kemerahan, nyeri dan keterbatasan gerakan sendi.3Tanda inflamasi bervariasi dari ringan sampai berat. Pasien artritis septik juga mengeluh demam, pada 30-40%o kasus

6,i lndonesian Sepsis Forum 2019

| ¹²⁷

sampai diatas 390c. Pada infeksi gonococcus diseminata terdapat demam, menggigil, rash dan artritis yang berpindah dengan tendosinovitis pada sendi

lutut

pergelangan tangan, pergelangan

kaki

dan ankle. Temuan penting berupa papula yang berlanjut menjadi pustula hemoragik di permukaan ekstensor dari ekstremitas. Artritis septik gonococcal mengikuti

infeksi

gonococcal diseminata,

mono artritis pada sendi

panggul, pergelangan kaki, pergelangan tangan atau lutut.10

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit, laju en-dap darah dan c-reactive protein [cRpJ ^sebagai tanda adanya respon infeksi atau inflamasi walaupun tidak pada semua kasus

artritis

septik didapatkan peningkatan tanda inflamasi. Bila terdapat peningkatan bisa digunakan sebagai monitoring respon terapi. Kadar prokalsitonin yang meningkat sebagai marker infeksi lebih sering pada penyebab gram negatip dibanding gram positip dan lebih menandakan sumber infeksi adalah infeksi sistemik. Penggunaan prokalsitonin sebagai marker atritis septik sangat terbatas karena sensitifitasnyayang rendah.Marker yang lain seperti kadar LDH, glukosa atau prokalsitonin cairan sinovial masih menjadi perdebatan.

Karena pathogenesisnya melalui hematogen maka

kultur

darah bisa didapatkan bakteri hanya pada 20-50o/o kasus. pemeriksaan cairan sinovial melalui artrosintesis

sangat

penting dalam diagnosis

artritis

septik.

Pemeriksaan cairan sinovial yang diperlukan antara lain leukosit dengan differential count, analisis kristal, pengecatan gram dan kultur. pada cairan sinovial artritis septik didapatkan leukosit lebih dari 50.000 per mm3 [50 ^x lOeperlJ dengan PMN lebih dari 90%o. Kadar leukosit cairan sinovial Iebih rendah ditemukan pada penyakit gonococcal diseminata, leukopenia dan kasus penggantian sendi. Terdapatnya kristal tidak mengeksklusi artritis septik karena kemungkinan adanya

artritis

septik bersamaan dengan artropati kristal. Pemeriksaan _PCR cairan sendi bisa membantu pada infeksi tertentu _seperti spesies Borrelia. Tidak ada pemeriksaan imaging yang spesifik dalam diagnosis artritis septik. Pemeriksaan foto polos mendeteksi adanya fraktur, chondrocalcinosis atau

artritis

inflamasi. ultrasonografi lebih sensitif dalam mendeteksi adanya efusi sendi seperti pada sendi panggul sedangkan pemeriksaan Mognetic Resonance Imaging _IMRIJ dapat mendeteksi adanya infeksi

intra

artikuler termasuk adanya erosi pada tulang. Pemeriksaan imaging juga bisa sebagai guided dalam melakukan artrosintesis.3, 6,11Diagnosis definitif

artritis

septik dengan menemukan bakteri penyebab dalam kultur cairan sendi. ^pada

r"-ui

dugaan artritis septik wajib dikerjakan kultur cairan sinovial untuk mendeteksi bakteri penyebab. Sekitar 800/o kasus artritis non gonococcal akan didapatkan hasil positip, pada kasus hasil

kultur

negatip kemungkinan disebabkan oleh jumlah bakteri yang sedikit dalam cairan sinovial, pemberian antibiotika sebelum pengambilan

kultur

atau teknik sampling yang kurang tepal Sensitifitas pengecatan gram cairan sinovial 29-650/o pada kasus gram positip, 40-50o/o pada kasus gram negatip dan hanya 2so/o pada kasus gonococcal.2,12

Pemberian antibiotika yang tepat disertai drainage material purulen dalam cairan sendi merupakan tata laksana utama pada

artritis

septik.

LZB |

^6rn Indonesian Sepsis Forum 2079

F{

i i

i

Crarnr stain {ntimin-obial (Dosc adjust tm rcrxrl fuution) Crar-positive cmci

G'amrregativc cocci {c<rrrcem frrr iYcrisrrra)

Crgr;rcgativc nds

Caam-$ain ncgative

Vanconrycin 15*?0 mglkr (acturl hrrly w!-ight) adninlstcrcd lV q 8*12 h

Ceftriaro* I g IV q 24 h.f azithrnmlci:r t g p{) x 1

(or doxycyclinc lO0 nr_r P0 BIDI: 7 da!,sl

Ceftazidinre 2 gruns IV q fi h, ccfcpirle 2 grarns IV _{q S_12 h,} piperaciliir(tazabactanr 4.5 g IV q 6 h" oia carlrapmrnr (imipencnr 5{}O nrg IV q 6 h, nrnoporenr I g IV q g \

dorigrlem 500 mg l\'' q 8 h) B-lactam allcrgv:

Azfconart 2 g IV q I h or fl uoroguinolone {ciprefloxacin

4fii rng tV q l? h or lcvoflosacin 750 rng l\,'q 2,{ hf Ccncem lirr STD as:;ociated; ceiiriarr:rc I g IV q ?4 h ^-+

uitlr*nrycin I ^g PtJ x I dry. {or doxpy.clirc 100 rng pO _{BID x} 7 da3.sJ

No STD risk:

!'ancomycin 15-20 nrg.ike I\/ q 8.-ll h : ccftria.xotc I g ly q

24h

or vmcnmycin 1,5*20 nrgit-r lV q 8- I ? h plus cefepinre ! g IV q S*ll _{h {lbr} cldcrly. inrnunrtonrprumisciJ. hmldrcuc- associatcd)

Pilihan antibiotika empirik pada artritis septiks Daftar Ruiukan

1..

Goldenberg DL. Septic Arthritirs. Lancet 1998; 351: I97_202;p

2'

Long B, Koyfman

4

Gottlieb M. Evaruation and Managemeni of Septic Arthritis and its Mimics in the Emergency Departme;t.west _{J Emerg}

M ed. 2 0 L9 ;2 ⁰ (2)3 s I ^- 3 4 1,.

3.

Lyn MM, Mathews cJ. Advances in the management of bacterial septic arthritis. Int. J. Clin. Rheumatot. (2012) 7(3),335-342

+.

Geirsson AJ, Statkevicius s, vikingsson A. Septic arthritis inlceland L990-2002: increasing incidence due

to

iatrogenic infections. Ann Rheum _Dis. 2008;67 :638-43.

5.

Sharff KA, Richards EP, Townes IM. clinical Management

of

Septic Arthritis. Curr Rheumatol Rep (2013) 75:332

6.

Horowitz DL, Katzap E. Approach to Septic Arthritis.,Am erican Family PhysicianVolume 84, Number 6,september 15, 201 1

7.

Shirtliff ME, MAdCr IT. ^{ACUTC SCPtiC} ArthritiS. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2002, p. 527 -544

B.

Margaretten ME, Kohlwes _J, Moore D, Bent S.Does This Adult ^patient

Have Septic Arthriris?. _fAMA, April 4,2007

-Vot

^{297, No. 13}

9.

Schmal H, Bernstein

A,

Feucht MJ, Erdle B, pertka fM, ^{pham TM,} Kubosch Ef.Prospective clinical

Trial for

Septic Arthritis: cartilage Degradation and Inflammation Are Associated

with

upregulation of cartilage Metabolites. Mediators of Inflammation, Volume 2016, Article tD 5491971

10.

Thabah MM, chatuverdi MG. An Approach to Monoarthritits. _Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. March 2014 | vol 19 |

Issue 1

130 |

⁶ⁿ IndonesianSepsis Forum2019

14.

15.

11.

Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, Walker D, Coakley G.Management of septic arthritis: ^a systematic review. Ann Rheum Dis 2007 ;66:440-445.

L2.

Garcia-Arias M, P6rez-Esteban S, Castafleda S [2012) ^Septic Arthritis and Tuberculosis Arthritis. J Arthritis 1:102.

13.

Fogel I, Amir _J, Bar-On E, Harel L. Dexamethason Therapy for Septic

Arttii'itis

in

Children. PEDIATRICS Volume 136, number 4, October 20L5

Verdrengh M, Carlsten H, Ohlsson C, et al. Addition of bisphosphonate to antibiotic and anti-inflammatory treatment reduces bone resorption in experimental Staphylococcus aureus-induced arthritis. J Orthop Res.

2007;25:304-10.

Fei

I

^Wanzhong W, fakub

K et

al. The combination

of a

tumour necrotic factor

inhibitor and

antibiotics alleviates staphylococcal arthritis and sepsis in mice./. Infect. Dis.204,3+8-357 (2017).

6th Indonesian Sepsis Forum 2019

|

^{13 1}

ISBN 9?8-Lal-C00la-q-r,

ililil ilil rilililr ilil1il

9tt7 86239t\OO3?4111