HUBUNGAN KADAR ASAM URAT DARAH NORMAL TINGGI DENGAN TEKANAN DARAH
The Correlation between high-normal blood uric acid levels with blood pressure.
Puji Arifianti Ramadhany1, Agus Widyatmoko2
1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2. Dokter Penyakit Dalam RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
ABSTRACT
Background: Hypertension still become a major problem in the world, both in the developed and developing countries, including Indonesia. Data from American Heart Association showed that 77,9 million people or 1 for every 3 adults in United States suffering from hypertension. Hypertension is a leading cause for heart disease, neurological, liver damage, and renal. Actually hypertesion is a preventable disease if the risk factor can be well managed. Individual with pre-hypertension stage have a risk that can lead into a hypertension depends on another risk factors such as the high level of uric acid. Hyperuricemia itself causes renal vasoconstriction due to decreasing amouny of endothelial nitric oxide (NO) will increase renin production on the kidney's dense macula, and activates RAA system. This research was conducted to evaluate wether patients with normal high uric acid have a tendency of increased blood pressure even have a prehypertension.
Methods: Cross sectional with purposive sampling method was implemented into 74 sample from every age range with measuring the sample's uric acid. After all sample were collected, 60 were included into the inclusion criteria and chosen as this research's sample. Those inclusion criteria were female with uric acid 4,5-6mgdl and male with uric acid 5-7 mgdl and the exclusion criteria were patients with neoplasm, gout and kidney failure.
Result: From this research, 22 individual or 36,7% have a normal low blood pressure, with 19 individuals or 86,4% have a normal low uric acid level and 3 individuals or 13,6% have a normal high uric acid level. Total patients with normal high blood pressure was 38 individuals or 63,3% with 11 individuals or 28,9 % have normal low uric acid and 27 individuals or 71,1% have a normal high uric acid. From correlation analysis between normal high uric acid level with normal high blood pressure, resulted signification value ,000. It means that there is a significant correlation between normal high uric acid level with normal high blood pressure. This result also shows ,553 value with spearman correlation which also means that the correlation between 2 variables exist.
Conclusion: From the research's results can be concluded that there is a significant positive (0,553) correlation between normal high uric acid level with normal high blood pressure. It means that individual with normal high uric acid has tendency of increased blood pressure even have a prehypertension..
Keyword: normal high uric acid level, normal high blood pressure, prehypertension.
INTISARI
Latar belakang: Hipertensi masih menjadi masalah utama di dunia, baik di negara maju maupun negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Data dari American Heart Association (2013) menunjukkan sebanyak 77.9 juta atau 1 dari 3 orang dewasa di Amerika Serikat menderita hipertensi. hipertensi merupakan penyebab utama penyakit jantung, otak, syaraf, kerusakan hati, dan ginjal. Hipertensi sebenarnya merupakan penyakit yang dapat dicegah bila faktor risiko dapat dikendalikan. Individu dengan pre hipertensi memiliki risiko berkembang menjadi hipertensi terkait dengan faktor risiko yang ada seperti peningkatan asam urat darah. Hiperurisemia sendiri menyebabkan vasokontriksi renal akibat penurunan kadar endothelial nitric oxide (NO), meningkatkan produksi renin pada macula densa ginjal, dan mengaktifkan sistem RAA. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah pasien dengan kadar asam urat normal tinggi memiliki tekanan darah yang cenderung meningkat atau mengalami prehipertensi.
Metode: Cross sectional dengan purposive sampling dilakukan terhadap 74 sampel dari berbagai usia dengan mengukur kadar asam urat darah nya kemudian tekanan darah nya.
Setelah sampel terkumpul kemudian dipilih 60 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi yaitu perempuan dengan asam urat 4,5 – 6 mg/dl sedangkan untuk laki-laki 5 – 7 mg/dl dan kriteria ekslusi yaitu pasien dengan keganasan, gout, dan gagal ginjal.
Hasil: Dari penelitian tersebut didapatkan pasien tekanan darah normal rendah sebanyak 22 orang atau 36,7% dengan asam urat normal rendah adalah sebanyak 19 orang atau 86,4% dan asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 3 orang atau 13,6%. Sedangkan total pasien dengan tekanan darah normal tinggi adalah sebanyak 38 orang atau 63,3% dengan asam urat normal rendah adalah sebanyak 11 orang atau 28,9% dan asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 27 orang atau 71,1%. Dari analisis korelasi kadar asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi, didapatkan angka signifikansi korelasi sebesar ,000 yang berarti terdapat korelasi yang signifikan antara kadar asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi. Diperoleh juga hasil uji korelasi Spearman ,553 yang berarti terdapat hubungan antara asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi.
Kesimpulan: Dari penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan kadar asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi dengan hasil signifikansi korelasi ,553 berarti arah korelasinya adalah positif. Ini berarti individu dengan kadar asam urat normal tinggi memiliki tekanan darah yang cenderung meningkat atau mengalami prehipertensi.
Kata kunci: asam urat normal tinggi, tekanan darah normal tinggi, prehipertensi
Pendahuluan
Saat ini hipertensi masih menjadi masalah utama di dunia, baik di negara maju maupun negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Data dari American Heart Association (2013) menunjukkan sebanyak 77.9 juta atau 1 dari 3 orang dewasa di Amerika Serikat menderita hipertensi. Sedangkan pada tahun 2011, World Health Organization (WHO) mencatat bahwa dua per tiga dari penduduk dunia yang menderita hipertensi diantaranya berada di negara berkembang yang berpenghasilan rendah dan sedang.
Di Indonesia pada tahun 2007 prevalensi hipertensi di daerah urban dan rural berkisar antara 17-21%. Sebagian besar penderita hipertensi tidak terdeteksi, sementara mereka yang terdeteksi umumnya tidak menyadari sebelumnya kondisi akan penyakitnya. Padahal hipertensi merupakan penyebab utama penyakit jantung, otak, syaraf, kerusakan hati, dan ginjal.
Berdasarkan rekomendasi JNC 8 (Joint National Committee 8), tekanan darah yang normal seharusnya berkisar di bawah 120 mmHg sistolik dan di bawah 80 mmHg diastolik. Tekanan darah sistolik di antara 120 dan 139 mmHg dan tekanan darah diastolik di antara 80 dan 89 mmHg dianggap pre-hipertensi. Hipertensi sebenarnya merupakan penyakit yang dapat dicegah bila faktor risiko dapat dikendalikan. Individu dengan pre hipertensi memiliki risiko berkembang menjadi hipertensi terkait dengan faktor risiko yang ada seperti peningkatan asam urat darah. Kejadian hiperurisemia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan sebesar 21% menurut data dari American College of Rheumatology tahun 2011.
Nilai kadar asam urat normal pada pria berkisar 3 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,5–6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.
Adanya hubungan antara hiperurisemia dengan hipertensi semakin diperkuat oleh studi eksperimental den hewan coba tikus.
Percobaan tersebut menunjukkan adanya peningkatan tekanan darah tikus, 3 – 5 minggu setelah kadar asam urat mereka ditingkatkan melalui pemberian oxonic acid. Oxonic acid merupakan suatu inhibitor uricase yang bertugas menghambat kerja enzim uricase.
Sedangkan cara kerja enzim uricase adalah mengubah asam urat menjadi alantoin yang lebih larut dan dapat diekskresi lewat
urine. Mekanisme yang mendasari terjadinya hipertensi pada percobaan tersebut adalah hiperurisemia menyebabkan vasokontriksi renal akibat penurunan kadar endothelial nitric oxide (NO), meningkatkan produksi renin pada macula densa ginjal, dan mengaktifkan sistem RAA (Renin – Angiotensin – Aldosteron). Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah pasien dengan kadar asam urat normal tinggi memiliki tekanan darah yang cenderung meningkat atau mengalami prehipertensi.
Bahan dan Cara
Desain penelitian ini adalah non eksperimental yang merupakan penelitian survei analitik dengan rancangan penelitian dilakukan secara cross sectional yaitu melalui pengamatan dengan mengambil data pada satu waktu yang sama dengan teknik purposive sampling yaitu mengambil sampel sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Pada penelitian
ini sampel yang digunakan adalah peserta kegiatan bakti sosial di Apotek Godean dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi yaitu peserta kegiatan bakti sosial di Apotek Godean dengan kadar asam urat normal tinggi untuk perempuan 4,5 – 6 mg/dl sedangkan untuk laki-laki 5 – 7 mg/dl, sampel diambil dalam satu waktu yang sama, dan bersedia menjadi responden penelitian dengan mengisi informed consent dan
mampu bekerja sama selama proses penelitian berlangsung dan kriteria ekslusi yaitu pasien dengan keganasan, gout, dan gagal ginjal. Perhitungan sampel adalah dengan menggunakan rumus:
d N = [ ( Zα + Zβ )] / C]2 + 3 dengan rumus tersebut didapatkan jumlah sampel minimal sebanyak 30 orang dan 30 orang sampel sebagai kontrol, jadi didapatkan total jumlah keseluruhan sampel sebanyak 60 orang.
Pengukuran kadar asam urat darah dan tekanan darah didapatkan dengan pengukuran secara langsung yaitu dengan menggunakan alat tes ukur asam urat darah untuk asam urat dan untuk tekanan darah menggunakan sphygmomanometer atau tensimeter. Tekanan darah normal tinggi adalah tekanan darah dengan sistolik 130- 139 mmHg dan/atau diastolik 85-89 mmHg. Sebelumnya peserta kegiatan bakti sosial di Apotek Godean diminta kesediaan untuk mengisi lembar informed consent sebagai bukti kesediaannya
menjadi responden. Setelah itu peserta diukur kadar asam urat darah nya menggunakan alat ukur kadar asam urat darah merk Easy Touch dan diukur tekanan darah nya menggunakan tensimeter. Dari penelitian ini didapatkan sebanyak 74 sampel, kemudian kami ambil 60 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi.
Hasil Penelitian
Penelitian ini melibatkan subyek penelitian sebanyak 60 orang peserta kegiatan bakti sosial yang diadakan di Apotek Godean. Subyek penelitian ini dinyatakan masuk dalam kriteria inklusi dan eksklusi.
Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
Karakteristik Subjek Jumlah Persen
Jenis Kelamin Laki-laki 35 58,3%
Perempuan 25 41,7%
Usia <21 18 30%
21-30 23 38,3%
31-40 8 13,3%
41-50 7 11,7%
51-60 4 6,7%
Pada tabel di atas kita dapat melihat karakteristik subyek penelitian berdasarkan usia jenis kelamin, didapatkan hasil bahwa subyek penelitian lebih banyak jenis kelamin laki-laki daripada
perempuan yang mana subyek laki- laki sebesar 58,3% dan subyek perempuan sebesar 41,3%. Dari data usia, dapat kita lihat subyek penelitian paling banyak berada di rentang umur 21-30 tahun.
Tabel 2. Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Kadar Asam Urat dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Total
Laki-laki Perempuan AU Normal
rendah
17 (48,6%) 13 (52%) 30 Normal
tinggi
18 (51,4%) 12 (48%) 30
Total 35 25 60
Pada tabel di atas kita dapat melihat karakteristik subyek penelitian berdasarkan kadar asam urat darah dan jenis kelamin, didapatkan hasil bahwa subyek penelitian laki-laki dengan kadar asam darah normal rendah adalah
sebanyak 17 orang atau 48,6% sedangkan laki-laki dengan kadar asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 18 orang atau 51,4%. Perempuan dengan kadar asam urat darah normal rendah adalah sebanyak 13 orang atau 52% sedangkan
perempuan dengan kadar asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 12 orang atau 48%.
Tabel 3. Karakteristik Subyek Penelitian berdasarkan Tekanan Darah dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Total
Laki-laki Perempuan Laki-laki
TD Normal rendah
11 (31,4%) 11 (44%) 22
Normal tinggi
24 (68,6%) 14 (56%) 38
Total 35 25 60
Pada tabel di atas kita dapat melihat karakteristik subyek penelitian berdasarkan tekanan darah dan jenis kelamin, didapatkan hasil bahwa subyek penelitian laki-laki dengan tekanan normal rendah adalah sebanyak 11 orang atau 31,4% sedangkan laki-laki dengan kadar
asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 24 orang atau 68,6%. Perempuan dengan kadar asam urat darah normal rendah adalah sebanyak 11 orang atau 44%
sedangkan perempuan dengan kadar asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 14 orang atau 56%.
Tabel 4. Karakteristik Subyek dengan
Kadar Asam Urat Normal Rendah dan Normal Tinggi
AU Total
Normal
rendah
Normal tinggi TD Normal
rendah
19 3 22
86.4% 13.6% 100.0%
63.3% 10.0% 36.7%
31.7% 5.0% 36.7%
Normal tinggi
11 27 38
28.9% 71.1% 100.0%
36.7% 90.0% 63.3%
18.3% 45.0% 63.3%
Total 30 30 60
50.0% 50.0% 100.0%
100.0% 100.0% 100.0%
50.0% 50.0% 100.0%
Tabel di atas menunjukkan hasil distribusi data karakteristik subyek dengan kadar asam urat darah normal tinggi dan normal rendah. Distribusi tersebut menggunakan uji Crosstabulation karena kedua data merupakan data ordinal. Pada tabel di atas kita dapat melihat bahwa pasien tekanan darah normal rendah sebanyak 22 orang atau 36,7%. Pasien tekanan darah normal rendah dengan asam urat normal rendah adalah sebanyak 19 orang atau 86,4%. Pasien tekanan darah normal rendah dengan asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 3 orang
atau 13,6%. Sedangkan total pasien dengan tekanan darah normal tinggi adalah sebanyak 38 orang atau 63,3%. Pasien tekanan darah normal tinggi dengan asam urat normal rendah adalah sebanyak 11 orang atau 28,9%. Pasien tekanan darah normal tinggi dengan asam urat darah normal tinggi adalah sebanyak 27 orang atau 71,1%. Untuk mengetahui seberapa korelasi antara asam urat darah normal tinggi dan tekanan darah normal tinggi maka dilakukan uji korelasi Spearman yang akan disajikan pada Tabel 5.
Tabel 5. Analisis Korelasi Kadar Asam Urat Normal Tinggi dengan Tekanan Darah Normal Tinggi
TD AU
Spearman's rho
TD Correlation Coefficient
1.000 .553(**)
Sig. (2-tailed) . .000
N 60 60
AU Correlation Coefficient
.553(**) 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 60 60
Dari analisis korelasi kadar asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi, didapatkan angka signifikansi korelasi sebesar ,000. Karena angka signifikansi korelasi tersebut < 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa terdapat
korelasi yang signifikan antara kadar asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi. Diperoleh juga hasil uji korelasi Spearman ,553. Angka ini menunjukkan tingkat korelasi sedang dengan arah korelasi positif.
Pembahasan
Uji Spearman yang menunjukkan hasil signifikansi korelasi ,553 berarti arah korelasinya adalah positif. Hal tersebut berarti semakin tinggi kadar asam urat, maka akan semakin besar pula kemungkinan untuk terjadi hipertensi.
Hasil dari penelitian ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Feig (2008) bahwa kadar asam urat yang terus menerus tinggi merupakan prediktor perkembangan hipertensi. Asam urat darah diduga memainkan peran patogenik pada hipertensi melalui beberapa mekanisme yaitu salah satu nya dengan merangsang produksi sitokin oleh beberapa mekanisme seperti inflamasi, proliferasi sel otot polos
pembuluh darah pada mikrosirkulasi ginjal, disfungsi endotelial dan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Pada awalnya, asam urat menginduksi vasokontriksi melalui aktivasi dari sistem renin-angiotensin dan reduksi dari nitrit oksida bebas. Seiring waktu, pengambilan asam urat ke dalam sel otot polos pembuluh darah menyebabkan proliferasi selular dan arteriolosclerosis sekunder yang merusak tekanan natriuresis yang menyebabkan sodium-sensitive hypertension.
Selain itu hiperurisemia juga dapat meningkatkan produksi renin. Hal itu karena disfungsi endotel yang terjadi menyebabkan tekanan arteri meningkat
dan aliran darah ke ginjal rendah.
Akhirnya renin disekresi dan sistem RAA (sistem renin angiotensin aldosteron) teraktivasi. Seperti yang telah kita ketahui renin berfungsi mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya oleh angiotensin converting enzyme (ACE) angiotensin I diubah menjadi angiotensin II yang menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah. Angiotensin II juga merangsang pelepasan aldosteron dari zona glomerulosa kelenjar adrenal.
Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi Na (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi Na akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah.
Asam urat sebenarnya bersifat antioksidan karena asam urat mencegah degradasi SOD3 atau superoxide dismutase yang merupakan enzim penting dalam mempertahankan fungsi endotel dan vaskuler. Oleh karena itu, konsentrasi NO tetap stabil dan endotel dapat menjalankan fungsi normalnya. Namun bila kadarnya lebih dari 5.5 mg/dl dan kadar antioksidan lainnya rendah, asam urat justru bersifat prooksidatif.
Sifat prooksidatif asam urat berasal dari O2- (superioksida) sebagai produk samping aktivitas xantin oksidase. Kadar asam urat yang berlebihan menyebabkan semakin banyak superioksida yang terbentuk. Padahal anion superoksida secara langsung dapat menginaktifkan NO melalui sebuah reaksi cepat yang menghasilkan peroxynitrit. Akibatnya terjadi penurunan jumlah dan bioavailabilitas NO. Namun demikian asam urat juga bersifat prooksidatif pada kondisi tertentu, khususnya bila
antioksidan lain berada dalam kadar yang rendah dan mengikat peroxynitrit.
Kesimpulan
Dari penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan kadar asam urat normal tinggi dengan tekanan darah normal tinggi dengan hasil signifikansi korelasi ,553 berarti arah korelasinya adalah positif. Hal tersebut berarti semakin tinggi kadar asam urat, maka akan semakin besar pula kemungkinan untuk terjadi hipertensi.
Saran
1. Saran untuk masyarakat
Untuk masyarakat disarankan agar selalu menjaga pola hidup sehat seperti mengontrol asupan makanan yang dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat dan selalu menjaga berat badan tubuh agar tidak berlebih.
2. Saran untuk peneliti selanjutnya
a. Untuk menghindari terjadinya bias disarankan untuk penelitian selanjutnya
untuk mempertimbangkan faktor-faktor lain seperti usia, jenis kelamin, konsumsi makanan yang mengandung purin, konsumsi obat-obatan dan alkohol.
b. Hasil penelitian dapat dijadikan sebagai data penunjang untuk penelitian lebih lanjut dan megetahui faktor apa saja yang berpengaruh pada peningkatan nilai asam urat dan tekanan darah untuk mengurangi bias.
c. Lokasi dan subyek penelitian perlu diperbanyak untuk mendapatkan hasil yang dapat diterapkan ke masyarakat yang lebih luas.
d. Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai kadar asam urat normal tinggi.
Daftar Pustaka
1. American Association of Hypertension [internet].
c2013 [cited 2015 April 7] High Blood Pressure.
Available from
http://www.heart.org/idc/groups/heart-
public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadabl e/ucm_319587.pdf.
2. American College of Rheumatology [internet]. c2011 [cited 2015 April 7] Gout Prevalence Swells in U.S.
Over Last Two Decades Increase in Obesity and Hypertension are Likely Contributors. Available from
https://www.rheumatology.org/about/newsroom/201 1/2011_01_24.asp
3. Corwin Elizabeth. (2009). Buku Saku Patofisiologi.
Edisi 3. EGC.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006).
Profil Kesehatan 2005. Jakarta.
5. Edwards, N. L. (2001). Management of Hyperuricemia. In:KoopmanWJ editor. Arthritis and alied condition.14th ed. Philadelphia: Lippincort William &Wilkins; pp 231-8.
6. Feig, D.I., Duk-Hee Kang., Richard J. Johnson (2008). Uric Acid and Cardiovascular Risk. New England Journal Medicine, pp 1811-21.
7. Francis, M. H. (2000). The Chemistry, Physiology, and Pathology of Uric Acid. (A. Suseno, Penerj.) Yogyakarta: Salemba Medika.
8. Ganiswara, G., S. (1995). Farmakologi dan Terapi.
Gaya Baru. Jakarta.
9. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson L.A.
(2005). Penyakit Jantung Koroner. In: Oemar H, editor. Lecture Notes: Kardiologi, 4th ed. Jakarta:
Erlangga; pp.107-50.
10. Heinig M., Johnson, R.J. (2006). Role of Uric Acid in Hypertension, Renal Disease, and Metabolic Syndrome. Cleveland Clinic Journal of Medicine, pp 1059-64.
11. James Paul, S. O. (2013). 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
12. Kaplan, N.M. (2001). Treatment of Hypertension in General Practice. United Kingdom: Blackwell Science Inc.
13. Karyadi, E. (2002). Hidup Bersama Penyakit Hipertensi, Asam Urat, dan Jantung Koroner.
Jakarta: PT. Intisari Mediatama.
14. Lieberman, M. A., Allan Marks MD (2009). Basic Medical Biochemistry: a Clinical Approach (Third ed.). Sydney.
15. Mancia, G., Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz.
(2013). The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), pp 1286.
16. Marliani, L., H. Tantan. S. (2007). 100 Question &
Answer Hipertensi. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. Jakarta.
17. Mayo Clinic. High Blood Pressure. [internet] c2014 [cited 2015 April 7] Available from Mayo Clinic
Staff. High Blood Pressure (Hypertension) [internet].
c2012 Jan [cited 2012 Jan 29]. Available from:
http://www.mayoclinic.com/health/highblood- pressure/risk-factors/.
18. Murray Robert K, Granner., Darryl K. (2006).
Harper's: Illustrated Biochemistry (27 ed.). New York: McGraw Hill.
19. Notoadmojo, S. (2010). Metodologi Penelitian dan Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
20. Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan, Ed. 2.Jakarta:
Salemba Medika.
21. Purwaningsih, T. (2010). Faktor-Faktor Risiko Hiperurisemia pada Studi Kasus di Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal.
22. Rahmatullah, P. (2009). Buku Ajar llmu Penyakit Dalam FKUI (V ed.). Jakarta.
23. Roehandi. (2008). Treatment Of High Blood Pressure. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
24. Rosani, S. (2014). Kapita Selekta Kedokteran FKUI (IV ed., Vol. II). Jakarta.
25. Sani, Aulia (2008). Diagnosis dan Tatalaksana Hipertensi, Sindrom Koroner Akut, dan Gagal Jantung. Jakarta.
26. Sastroasmoro, S. (2010). Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis (3 ed.). Jakarta: Sagung Seto.
27. Setyoningsih, R. (2009). Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kejadian Hiperurisemia Pada Pasien Rawat Jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang.
28. Sherwood, Lauralee. (2011) Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Pembuluh Darah dan Tekanan Darah, 404-7. Jakarta. EGC.
29. Sugiyono. (2003). Statistik Untuk Penelitian.
Bandung: ALFABETA.
30. Sugiyono. (2012). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&B. Bandung: ALFABETA.
31. Sustrani L, Syamsir A, & Iwan H.(2004). Asam urat, Informasi Lengkap Untuk Penderita dan Keluarganya, edisi 6. Jakarta: Gramedia.
32. Syukri. (2007). Asam Urat dan Hiperurisemia (Vol.
50).
33. Tiwari, S. V. (2001). Essential Hypertension- Pathogenesis and Pathophysiology. J Indian Academy of Clinical Medicine, 140-61.
34. Yogiantoro, M. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI (Edisi V ed., Vol. Jilid II). Jakarta.
