Lampiran A-1 Kartu Keluarga

(1)

239 Lampiran A-1

Kartu Keluarga

(2)

240 Lampiran A-2

Surat keterangan Kelahiran

(3)

241 Lampiran A-3

Surat keterangan kematian

(4)

242 Lapiran A-3

Surat Keterangan Domisili

(5)

243 Lampiran A-4

Surat Keterangan Kurang Mampu

(6)

244 Lampiran A-5

Surat Keterangan Usaha

(7)

245 Lampiran A-6

Surat Keterangan Penduduk Datang

(8)

246 Lampiran A-7

Surat Keterangan Penduduk Pindah

(9)

247 Lampiran A-8

Surat Keterangan Berkelakuan Baik

(10)

248 Lampiran A-9

Laporan Bulanan Desa

(11)

249 Lampiran A-10

Laporan Penduduk Datang

(12)

250 LAMPIRAN B

MASUKAN SISTEM BERJALAN

(13)

251 Lampiran B-1

Surat Permohonan Kartu Keluarga

(14)

252 Lampiran B-2

Formulir Permohonan Keterangan E-ktp

(15)

253 LAMPIRAN C

RANCANGAN DOKUMEN KELUARAN SISTEM USULAN

(16)

254

KODE F-2.01.02

Ket : Lembar 1 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana : Lembar 2 Untuk Yang Bersangkutan : Lembar 3 Untuk Desa/Kelurahan : Lembar 4 Untuk Kecamatan PROVINSI

KABUPATEN / KOTA KECAMATAN DESA / KELURAHAN

: BANGKA BELITUNG : BANGKATENGAH : SUNGAISELAN : LAMPUR

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No. : X-30-X

Nama Kepala Keluarga : x-30-x

Nomor Kartu Keluarga : x-16-x

BAYI/ANAK

1. Nama : x-30-x

2. Jenis Kelamin : x-34-x

3. Tempat Dilahirkan : x-40-x

4. Tempat Kelahiran : x-20-x

5. Hari dan Tanggal Lahir : x-20-x : dd-mm-yyyy

6. Pukul : Time

: x-10-x 7. Jenis Kelahiran

: x-5-x 8. Kelahiran Ke-

: x-15-x 9. Penolong Kelahiran

: x-10-x 10. Berat Bayi

: x-5-x 11. Panjang Bayi

IBU

1. NIK : x-16-x

2. Nama Lengkap : x-30-x

3. Tanggal Lahir : dd-mm-yyyy

4. Pekerjaan : x-20-x

5. Alamat : x-40-x

7. Kewarganegaraan : x-30-x

6. RT/RW : x-5-x

a. Kelurahan/Desa : x-25-x

b. Kecamatan : x-25-x

c. Kabupaten/Kota : x-25-x

d. Provinsi : x-25-x

AYAH

1. NIK : x-16-x

5. Alamat : x-50-x

7. Kewarganegaraan : x-30-x

6. RT/RW : x-8-x

PELAPOR

1. NIK : x-16-x

4. Jenis Kelamin : x-10-x

6. Alamat : x-50-x

7. RT/RW : x-8-x

SAKSI 1

1. NIK : x-16-x

5. Alamat : x-50-x

6. RT/RW : x-8-x

SAKSI 2

1. NIK : x-16-x

5. Alamat : x-50-x

6. RT/RW : x-8-x

Lurah Lampur

Mengetahui: Pangkalpinang, dd-mm-yyyy

Pelapor

Lampiran C-1

Surat keterangan pendataan kelahiran

(17)

255

P E M E R I N T A H BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN KELURAHAN DESA LAMPUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: x-30-x

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya bahwa :

Nama : x-30-x

Bin : x-16-x

Tempat/Tanggal lahir : x-30-x / dd-mm-yyyy

Jenis Kelamin

: x-10-x

Tanggal

: x-10-x Alamat

Nik

: x-10-x

Bertempat di

: x-25-x Agama

: x-25-x

Hari

: dd-mm-yyyy

Kewarganegaraan : x-25-x

No. KK Nama KK

: x-25-x

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampur, dd-mm-yyyy Lurah Desa Lampur

NIP.

: x-25-x

Telah meninggal dunia pada :

Disebab kan

: x-15-x Jam

Dikebumikan

: x-15-x : x-15-x : hh :mm

J l . Durian Lampur Sungaiselan K o d e P o s 3 3 1 75

Lampiran C-2

Surat keterangan pendataan kematian

(18)

256 SURAT KETERANGAN BERDOMSILI

Nomor: x-30-x

Nama Lengkap : x-30-x

Tempat Tanggal Lahir : x-20-x / dd-mm-yyyy

No kartu Tanda penduduk

: x-10-x Kewarganegaraan

: x-10-x Agama

: x-25-x

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ABDULLAH

Jabatan : Lurah Desa Lampur

Dengan ini menerangkan sebagai berikut bahwa:

Memang benar orang yang namanya tersebut diatas berdomisili atau bertempat tinggal di JL.PangkalPinang Desa Lampur Kecamatan SungaiSelan Kabupaten Bangka Tengah.

: x-25-x Pekerjaan

: x-20-x Status perkawinan

Jenis Kelamin

Alamat Sekarang

: x-20-x : x-35-x

Lampiran C-3

Surat keterangan Domisili

(19)

257

P E M E R I N T A H BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISEAL KELURAHAN DESA LAMPUR

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor: x-30-x

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ABDULLAH

Jabatan :Lurah Desa Lampur

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya bahwa :

Nama : x-30-x

NIK : x-16-x

Tempat lahir : x-25-x

Tanggal lahir : dd-mm-yyyy

Jenis Kelamin

: x-50-x Pekerjaan

: x-25-x

Alamat

: x-30-x

: x-10-x

Agama

Status Perkawin : x-20-x

No. KK : x-16-x

Nama KK : x-30-x

Keperluan : x-30-x

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP.

: x-30-x Nama

I.BAPAK :

Umur : x-16-x

Pekerjaan : x-25-x

Alamat : x-25-x

Adalah Anak dari :

Nama

II.IBU :

Umur Pekerjaan Alamat

: x-30-x : x-16-x : x-25-x : x-25-x

Sepengetahuan kami memang benar orang tua anak diatas tidak mampu/berpenghasilan rendah.

Lampiran C-4

Surat keterangan Kurang Mampu

(20)

258 SURAT KETERANGAN MEMPUNYAI USAHA

Nomor: x-40-x

Nama Lengkap : x-30-x

Tempat Tanggal Lahir : x-20-x / dd-mm-yyyy

No kartu Tanda penduduk

: x-10-x Agama

: x-25-x

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan dapat menegetahui serta atas permintaan yang bersangkutan, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ABDULLAH

Dengan ini menerangkan sebagai berikut bahwa:

Memang benar sepengetahuan kami orang yang namanya tersebut diatas memang benar bertempat tinggal di Desa Lampur Kecamatan SungaiSelan Kabupaten Bangka Tengah dan mempunyai usaha dibidang perkebunan sawit.

: x-25-x Pekerjaan

: x-20-x Status perkawinan

Jenis Kelamin

Alamat Sekarang

: x-20-x : x-35-x

Lampiran C-5

Surat keterangan Mempunyai Usaha

(21)

259 SURAT KETERANGAN PNDAH

NO. X-30-X

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat

: x-20-x : x-30-x : x-40-x

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah 2. Alamat Tujuan 3. Tujuan Provinsi

6. Tujuan Desa/Kel 5. Tujuan Kecamatan 4. Tujuan Kab/Kota

: x-40-x : x-60-x

: x-25-x : x-25-x

PENDUDUK PINDAH

No. NIK Nama SHDK

x-16-x x-30-x x-15-x

99

Pemohon

Lampur, DD-MM-YYYY Dikeluarkan Oleh : Lurah Desa Lampur

... ...

NIP.

PROVINSI

Lampiran C-6

Surat keterangan Pindah

(22)

260 SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: x-25-x

Nama : ABDULLAH

Nama : x-30-x

Jenis Kelamin

: x-50-x Pekerjaan

: x-25-x

Alamat

: x-30-x

Maksud untuk

: x-10-x

Agama

: x-25-x Status Kawin

: x-20-x

Nomor Kartu Tanda Penduduk : x-16-x

Memang benar seengetahuan kami orang namanya tersebut diatas berkelakuan baik, tidak pernah terlibat dalam perkara kriminal,tidak pernah memasuki Ormas/Orpol dibawah naungan PKI ynag merupakan Ormas/Orpol yang dilarang oleh pemerintah serta tidak pernah terlibat langsung ataupun tidak langsung dalan peristiwa G30 SPKI.

NIP.

Lampiran C-7

Surat keterangan Berkelakuan Baik

(23)

261

P E M E R I N T A H BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISEAL KELURAHAN DESA LAMPUR

SURAT PENGANTAR E-KTP

Nomor: x-25-x

Nama : x-30-x

NIK : x-16-x

Jenis Kelamin

: x-50-x Pekerjaan

: x-25-x

Alamat

: x-30-x

Kelurahan/Desa

: x-20-x

Kewarganegaraan

: x-10-x Agama

: x-25-x Status Kawin

: x-20-x

Kecamatan : x-25-x

No. KK : x-16-x

Nama KK : x-30-x

Keperluan : x-30-x

Adalah BENAR yang bersangkutan tersebut bertempat tinggal Di Desa Lampur, kecamatan SungaiSelan, Kabupaten Bangka Tengah dan ingin mengajukan permohonan pembuatan E-KTP.

NIP.

Nama :ABDULLAH

Jabatan :Lurah Desa Lampur

Lampiran C-8

Surat Penganar E-KTP

(24)

262

KABUPATEN BANGKATENGAH KECAMATAN SUGAISELAM

DESA LAMPUR

LAPORAN BULANAN DESA

Desa Kecamatan Laporan Bulan

Periode : LAMPUR

: FEBRUARI

dd-mm-yyyy s/d dd-mm-yyyy

NO. Perincian Warga Negara RI Orang Asing Jumlah

1

Penduduk awal bulan ini Display

Display

NIP.

: SUNGAISELAN

: 2015 Tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Lk+Pr

2 3 4 5 6 7 8 9

1 Display

Display

Lampiran C-9

Laporan Bulanan Desa

(25)

263

KABUPATEN BANGKATENGAH KECAMATAN SUGAISELAM

DESA LAMPUR

LAPORAN PENDUDUK DATANG Desa

Kecamatan Bulan

Periode : LAMPUR

: FEBRUARI

dd-mm-yyyy s/d dd-mm-yyyy

NO. Nama Lengkap Tempat Tgl.Lahir Agama Nama Ayah

1

Yayat Agustian

Display

NIP.

: SUNGAISELAN

: 2015 Tahun

Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan

2 3 4 5 6 7 8 9

1

Display

Display Display

Display

Display Nama Ibu

Display

Alamat Asal Tujuan Kedatangan Keterangan

10 11 12 13

Display

Lampiran C-10

Laporan Penduduk Datang

(26)

264 LAMPIRAN D

RANCANGAN DOKUMEN MASUKAN SISTEM USULAN

(27)

265 BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

NIK : X-16-X

DATA PENDUDUK

1. Nama : x-35-x

2. Tanggal Lahir : dd-mm-yyyy 3. Tempat Lahir : x-25-x 4. Jenis Kelamin : x-10-x 5. Golongan Darah : x-3-x

6. Alamat : x-45-x

7. RT/RW : x-5-x

8. Kelurahan/Desa : x-25-x 9. Kecamatan : x-25-x 10. Kabupaten/Kota : x-25-x 11. Provinsi : x-25-x

12. Agama : x-20-x

13. Status Perkawinan : x-20-x 14. Pekerjaan : x-20-x 15. Pendidikan : x-20-x 16. Kewarganegaraan : x-25-x

Lampur, ...

Lurah Desa Lampur

NIP.

Mengetahui:

Yang Bersangkutan, PROVINSI

Lampiran D-1

Data Penduduk

(28)

266

KARTU KELUARGA

NO. X-18-X Nama Kepala Keluarga : x-30-x

Alamat

: x-30-x RT/RW

: x-46-x

Desa/Kelurahan

: x-5-x

Kecamatan : x-35-x

Kabupaten/Kota

: x-45-x Kode Pos

: x-45-x

Provinsi

: x-6-x

No.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

No.

Nama Lengkap NIK Jenis

Kelamin Tempat Lahir Tanggal

Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan

Status Perkawinan

Status Hubungan

Dalam Keluarga Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi

No. Paspor No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

Ayah Ibu

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

99 x-30-x x-30-x x-15-x x-20-x Dd-mm-yyyy x-20-x x-20-x x-25-x

99 x-33-x x-20-x x-40-x x-10-x x-10-x x-30-x x-30-x

Dikeluarkan Tanggal

LEMBAR KEPALA KELUARGA

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL :DD-MM-YYYY

: I. Kepala Keluarga II. RT

III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.

Lampiran D-2

kartu keluarga

(29)

267

KANTOR KEPALA DESA LAMPUR JLDURIAN LAMPUR KECAMATAN SUNGAISELAN

BANGKATENGAH

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA NO. X-28-X

Nama Kepala Keluarga : x-30-x

No. KK : x-50-x Alasan Permohonan : x-50-x

Jumlah Anggota : x-10-x DATA KELUARGA

No. Nama Lengkap NIK _Kelamin^Jenis Tempat Lahir ^Tanggal_Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan

No. _Perkawinan^Status Status Hubungan

Dalam Keluarga Kewarganegaraan RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

DATA KEPALA KELUARGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

99 x-30-x x-30-x x-15-x x-20-x Dd-mm-yyyy x-20-x x-20-x x-25-x

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

99 x-33-x x-20-x x-40-x

(16)

x-8-x x-25-x x-25-x x-25-x x-25-x

Kepala Keluarga,

Ttd / Cap Jempol Nama Jelas:

Lampur, dd-mm-yyyy Ketua RT/RW

NIP.

Nama Jelas:

Lurah Desa Lampur

NIP.

Nama Jelas:

Camat/Kepala Distrik

NIP.

Nama Jelas:

Mengetahui,

Lampiran D-3

Formulir Permohonan Kartu Keluarga

(30)

268 SURAT KETERANGAN DATANG

NO. X-25-X

DATA KK PENDATANG 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat

: x-20-x : x-30-x : x-30-x

DATA DARI 1. Alasan Datang 2. Alamat Asal 3. Asal Provinsi

6. Asal Desa/Kel 5. Asal Kecamatan 4. Asal Kab/Kota

: x-30-x : x-50-x

: x-25-x : x-25-x

PENDUDUK DATANG

NIK Nama SHDK

x-16-x x-30-x x-15-x

Pemohon

Lampur, DD-MM-YYYY

Petugas Lurah Desa Lampur

... ...

...NIP.

NIP.

PROVINSI

: BANGKA BELITUNG : BANGKATENGAH

: SUNGAISELAN : LAMPUR

Lampiran D-4

Surat Keterangan Penduduk Datang

(31)

269 LAMPIRAN E

SURAT KETERANGAN RISET

(32)

270 Lampiran E-1

Surat Keterangan Riset

(33)

271 LAMPIRAN F

KARTU BIMBINGAN

(34)

272 Lampiran F-1

Surat Bimbingan Teori

(35)

273 Lampiran F-2

Kartu Bimbingan Program

(36)