Eesti lapsevanemate uskumused laste
plaanilise vaktsineerimise kohta ja
vaktsineerimiskäitumist mõjutavad
tegurid: internetiküsitluse tulemused
Ülle Parm
1, 2, Elisa Kender
3, Nele Põldver
4Eesti Arst 2019; 98(6):323–333 Saabunud toimetusse: 14.02.2019
Avaldamiseks vastu võetud: 29.04.2019
Avaldatud internetis: 27.06.2019
1 Tartu Tervishoiu Kõrgkool, 2 TÜ bio- ja siirdemeditsiini instituudi mikrobioloogia osakond,
3 Tartu Ülikooli rahvatervis-hoiu magistrant,
4 Tartu Ülikooli psühholoogia instituut Kirjavahetajaautor: Ülle Parm ylleparm@nooruse.ee Võtmesõnad: plaaniline vaktsineerimi-ne, lapsed, lapsevanemad, uskumused, vaktsineerimis-käitumine
Taust. Vaktsiiniga välditavate haiguste üldine vähenemine on tinginud rahvastikus leviva kahtluse suurenemise lapse vaktsineerimise vajaduse suhtes. Tõenduspõhised andmed Eesti lapsevanemate arusaamade kohta seoses vaktsineerimisega puuduvad.
Eesmärk. Selgitada Eesti lapsevanemate vaktsineerimiskäitumist ja uskumusi seoses plaanilise vaktsineerimisega ning seda mõjutavaid tegureid.
Metoodika. Kasutati veebipõhist ankeetküsitlust (8. novembrist 7. detsembrini 2017). Valimi moodustas 1557 lapsevanemat, kelle noorim laps oli noorem kui 5aastane. Ankeedi tulemuste põhjal jaotati uuritavad vaktsineerijateks (72,3%), kahtlejateks (11,9%) ja mittevaktsineerijateks (15,8%). Nende vaktsinatsioonikäitumise mõjurite selgitamiseks kasutati logistilist regressioonanalüüsi. Uskumusi hinnati 5astmelisel Likerti skaalal. Tulemused. Oma last vaktsineerida on suurem šanss 25–34aastastel, võrreldes vanema-tega kui 35 aastat, ja väiksema sissetulekuga lapsevanematel. Kahtlejad on pigem üle 35aastased kui 25–34aastased. Mittevaktsineerijatel on rohkem kui 1 laps, samuti on mitttevaktsineerijad suuremapalgalised. Arvamused vaktsineerimise, selle olulisuse ja efektiivsuse kohta erinesid kõikides rühmades. Enim usuti, et vaktsineerimine kaitseb haiguste eest (78,7%; vaktsineerijad 96,4%; kahtlejad 65,1%; mittevaktsineerijad 8,1%), ja vaktsiiniga välditavaid haigusi peeti raskeks (74,3%; vastavalt 90,9%; 62,4%; 7,3%). Kahtlejad ja mittevaktsineerijad usaldasid vähem kui vaktsineerijad nii tervishoidu kui ka sellega seotud institutsioone, näiteks peab arstide soovitusi usaldusväärseks 71,7% (vastavalt 89,3% vaktsineerijatest, 46,8% kahtlejatest ja 9,8% mittevaktsineerijatest) ja Terviseameti soovitusi 67,6% (vastavalt 86,7% vaktsineerijatest, 39,8% kahtlejatest ja 1,6% mittevaktsineerijatest) vanematest.
Järeldused. Uuring näitab, et lapsevanemad kahtlevad vaktsiinide ohutuses ja vajalikkuses. Et vältida vaktsineerimisest keeldumise trendi suurenemist, tuleks suurendada usaldust vaktsineerimise suhtes.
21. sajandi esimeseks kümnendiks oli haiges-tumine vaktsiiniga välditavatesse haigus-tesse saavutanud kogu maailmas läbi aegade madalaima taseme (1). Paljudes arenenud riikides oli mitu ohtlikku nakkushaigust (näiteks poliomüeliit, leetrid) likvideeritud või neid esines üliharva. Paradoksaalselt on vaktsineerimise eelnev võidukäik tinginud olukorra, kus inimeste riskitaju haiguste suhtes on nõrgenenud (2) ja kaheldakse oma lapse vaktsineerimise vajaduses (3–5).
Sageli kirjeldatakse ja arutatakse meedias, eriti sotsiaalmeedias, vaktsineerimisega kaasnevate ohtude üle.
Vaktsineerimisega hõlmatuse vähenemise tõttu on taas sagenenud haigestumine vakt-siiniga välditavatesse nakkushaigustesse. Näiteks haigestus 2018. aastal Euroopas umbes 80 000 inimest leetritesse, mis on kolm korda enam kui 2017. aastal ja 15 korda rohkem kui 2016. aastal (6). Haiges-tumismäär oli suurim neis riikides, kus
vaktsineerimise tase on madal: näiteks Ukrainas, Serbias, Gruusias ja Albaanias. Ka Eestis diagnoositi 2018. aastal Tervise-ameti andmetel leetrid 10 inimesel, mis on võrreldav viimase viie aasta haigusjuhtude summaga, ning 2019. aasta esimesel kahel kuul on registreeritud juba 9 juhtu (7). Arves-tades teema aktuaalsust ning Eesti kohta käivate tõenduspõhiste uuringute vähesust, oli käesoleva uuringu eesmärk selgitada Eesti lapsevanemate arusaamu ja uskumusi laste plaanilise vaktsineerimise ehk teiste sõnadega riiklikku immuniseerimiskavasse kuuluvate vaktsiinidega immuniseerimise kohta ja seda mõjutavaid tegureid.
METOODIKA
Kuna uuringuga sooviti selgitada, millised on lapsevanemate seas ringlevad uskumused vaktsineerimise kohta ning nende vakt-sineerimiskäitumist mõjutavad tegurid, kasutati andmete kogumiseks anonüümset veebipõhist ankeetküsitlust internetikesk-konnas connect.ee (8. novembrist 2017 kuni 7. detsembrini 2017). Uuringusse kaasamise kriteeriumid olid 1) elamine Eestis ja eesti keele oskus ankeedi täitmise tasemel, 2) noorima lapse vanus küsitluse hetkel kuni 5 aastat.
Uuringus osalejate leidmiseks kasutati sotsiaalmeedia abi. Reklaamimiseks loodi kodulehekülg www.vaktsineerimiskysitlus.ee, m i l l e l t s u u n a t i k ü s i t l u s k e s k ko n d a www.connect.ee. Uuringu veebilehekülje linki jagati uuringuperioodi alguses Pere-kooli foorumis, Facebookis lehel „Pere ja laps“, Terviseameti Facebooki lehel, Facebooki rühmades „Tartu lapsehoidjad“ ja „Muksula jutunurk“ ning töö autorite isiklike kontaktide kaudu.
Kokku vastas ankeedile 1750 lapseva-nemat, kellest välistati need, kes ei vastanud kriteeriumitele (elukoht väljaspool Eestit ja/või mittevastav lapse sünniaasta). Uurin-gusse kaasati 1557 vastajat, kes jaotati küsimuse „Millised on Teie kavatsused oma noorima lapse vaktsineerimise suhtes?“ vastuse alusel, tuginedes ka Giambi jt (4) eeskujule, kolme rühma: vaktsineerijad, kahtlejad ja mittevaktsineerijad (vt joonis 1). Vaktsineerijateks arvati need, kes vastasid „Last on vaktsineeritud / plaanis vaktsi-neerida Eesti vaktsineerimiskava kohaselt“; kahtlejateks peeti neid, kes vastasid, et „Last vaktsineeritakse mõne vaktsiiniga rohkem kui kolm kuud hiljem kui vaktsineerimis-kavas ette nähtud“, „Last vaktsineeritakse osaliselt, s.t ei vaktsineerita mõne kindla vaktsiiniga“ või „Pole veel otsustanud, kas lasen last vaktsineerida kõigi vaktsiinidega“. Mittevaktsineerijate vastusevariandid olid järgmised: „Last ei ole vaktsineeritud ega vaktsineerita mitte ühegi vaktsiiniga“; „Last on varem vaktsineeritud, kuid enam ei vaktsineerita mitte ühegi vaktsiiniga“.
Ankeedi koostamisel võeti eeskuju ühest varasemast Eestis korraldatud küsitlu-sest (8), arvestati teadusartiklite eeskuju (3–5, 9–11) ning kasutati teemasid, mis olid leidnud käsitlemist näiteks Perekooli foorumis. Ankeet oli eestikeelne ning pärast kooskõlastust TÜ inimuuringute eetika komiteega (luba nr 272/T-5, 28.08.2017) viidi läbi pilootuuring kolme lapsevanema seas, misjärel parandati veidi küsimuste sõnas-tust. Vaktsineerimisega seotud uskumuste hindamiseks kasutati 17 vaktsineerimist toetavat ja 17 mittetoetavat väidet, millele sai vastata 5astmelisel Likerti skaalal. Ankeedis oli avatud küsimusi ning selliseid, kus sai valida mitu sobivat varianti.
Vaktsineerimise võimalike mõjuritena arvestati sugu (mehed, naised), vanust (≤ 24, 25–34 või ≥ 35 aastat), elukohta (Tartu/Tartumaa, Tallinn/Harjumaa või
Joonis 1.
Uuringu valimi moodustumine ja valimi kirjeldus.
Sulgudes on toodud vastajate arv (n) või vastajate osakaal (%)
valimist või vastavast rühmast.
Kõik ankeedile vastanud vanemad (n = 1750)
Vaktsineerijad (72,3%)
Kahtlejad (11,9%)
Mittevaktsineerijad (15,8%)
Vastasid esitatud
kriteeriumitele (n = 1557) kriteeriumitele (n = 193)Ei vastanud esitatud
Keelduvad mõnest
(5,1%)
Pole saanud ühtegi
vaktsiini (10,9%) On saanud mõne vaktsiini (4,9%) Lükkavad edasi (4,2%) Pole otsustanud (2,6%) Laps küsitluse hetkel ≥ 5 a (33,2%) Elukoht väljaspool Eestit (66,8%)
muu Eesti), elukoha piirkonda (linna- või maapiirkond) ja haridustaset (põhi-, kesk- või kõrgharidus). Kuna suur hulk vastajaid oli kõrgharidusega, jälgiti eraldi omandatud kõrghariduse taset ja seda, kas vastav haridus oli tervishoiualane (sh omandamisel või lõpetamata). Laste arvu osas jälgiti võrdlevalt ühe ja ≥ 2 lapsega vanemaid ning vastaja netosissetuleku järgi (palk hetkel või enne lapsehoolduspuhkusele jäämist) võrreldi kolme rühma: sissetulekuga 0–800, 801–1500 või 1501 või enam eurot.
Esmaseks statistiliseks analüüsiks kasu-tati programmi MS Excel ( Microsoft, Redmond, Washington, USA) ja edaspidi statistikaprogrammi R versiooni 3.4.2 (R Core Team, 2015). Erinevate rühmade (vakt-sineerijad, mittevaktsineerijad ja kahtlejad) sotsiaal-demograafiliste ja -majanduslike tunnuste võrdlemiseks kasutati χ2-testi. Statistiliselt oluliseks peeti erinevused, mille p-väärtus oli < 0,016 (Bonferroni korrektsioon). Vaktsineerimiskäitumise mõjurite selgitamiseks kasutati ühest ja mitmest logistilist regressioonanalüüsi. Mitmesesse logistilisse regressioonanalüüsi lisati need mõjurid, kus ühese logistilise regressioonanalüüsi p-väärtus oli < 0,05.
TULEMUSED
Uuritavate sotsiaal-demograafilised
ja majanduslikud andmed ning nende
mõju vaktsineerimisotsusele
Lõpliku valimi moodustas 1557 lapseva-nemat, s.o umbes 0,1% Eesti rahvastikust. Nendest oli vaktsineerijaid 72,3% (n = 1125), kahtlejaid 11,9% (n = 186) ja mitteneerijaid 15,8% (n = 246). Erineva vaktsi-neerimiskäitumisega rühmade sotsiaal-demograafilised ja majanduslikud andmed on võrdlevalt esitatud tabelis 1. Ilmneb, et lapsevanematest osalesid uuringus peami-selt emad (95,6%). Uuritavatest olid üle poole (59,2%) vanuses 25–34 ning kolmandik (34,6%) üle 35-aastased. Enamusel (70,3%) oli kõrgharidus (neist I astme kõrgharidus: n = 565; magistrikraad: n = 497; doktori-kraad: n = 33), neljandikul oli keskharidus (26,1%). Kuuendikul vastajatest (15,2%) oli haridus tervishoiuvaldkonnas või oli seda haridust omandamas.
Mitmese logistiline regressioonanalüüsi tulemused näitasid, et Tartumaal elajatel on suurem šanss oma lapsi vaktsinee-rida kui Harjumaal (šansside suhe (ŠS)
1,50; 95% usaldusvahemik (uv) 1,12–2,0), 25–34aastastel võrreldes üle 35aastastega (ŠS 1,58; 95% uv 1,21–2,06) ning samuti nendel, kes teenisid 0–800 või 801–1500 eurot kuus võrreldes enam kui 1501 eurot teenivatega (vastavalt ŠS 1,52; 95% uv 1,03–2,25 ja ŠS 1,59; 95% uv 1,15–2,20). Ligi kolm korda suurem šanss olla vaktsineerija on neil, kellel on põhiharidus võrreldes kõrg- (ŠS 2,91; 95% uv 1,09–7,74) ja keskha-ridusega (ŠS 3,39; 95% uv 1,29–8,94). Samas oli põhiharidusega vaid 3,5% uuritavatest. Šanss olla mitte vaktsineerija on ligi kaks korda suurem neil, kellel on rohkem kui üks laps võrreldes ühelapselistega (ŠS 1,69; 95% uv 1,12–2,57); suuremapalgalistel (enam kui 1501 eurot teenivatel) võrreldes 0–800 ja 801–1500 eurot teenivatega (vastavalt ŠS 2,14; 95% uv 1,17–3,89 ja ŠS 1,91; 95% uv 1,23–2,97), ning neil, kellel on bakalaureuse-kraad võrreldes magistribakalaureuse-kraadiga (ŠS 1,55; 95% uv 1,04–2,30). Laste vaktsineerimisel on ligi üheksa korda suurem šanss olla kahtleja neil, kel on kõrgharidus võrreldes algharidusega (ŠS 8,77; 95% uv 1,17–65,64), ja kaks korda suurem neil, kelle vanus on üle 35 aasta võrreldes 25–34aastastega (ŠS 1,73; 95% uv 1,25–2,38).
Lapsevanemate põhjendused oma
vaktsineerimiskäitumise kohta
Immuniseerimiskava kohaselt lasi lapsi vaktsineerida 1125 lapsevanemat (72,3% kogu valimist). 92,9% nendest soovis oma last vastava haiguse eest kaitsta ja 72,5% arvates aitas ta nii ka takistada haiguste levikut. Usaldati arsti ja arvati, et enda last vaktsineerides kaitstakse ka neid lapsi, keda mingil põhjusel vaktsineerida ei saa.
Lapse vaktsineerimise lükkas edasi 66 vanemat (4,2% valimist; liigitati kahtlejate rühma). Ligi pool nendest (56,1%) ootab, kuni laps on suurem ja tugevam. Leiti ka, et laps on liiga noor, et haigustekitajatega kokku puutuda (40,9%). Viiendik põhjendas oma otsust sellega, et laps on olnud pidevalt haige (21,2%). Mõnest kindlast vaktsiinist on keeldunud 80 lapsevanemat (5,1% valimist, liigitati kahtlejate rühma). 73,8% neist ei pidanud vaktsineerimist konkreetse haigus-tekitaja suhtes vajalikuks või mõttekaks ning kolmandik (33,8%) pidas konkreetset vaktsiini ohtlikuks. Peamiselt loobuti rota-viirusnakkuse (67,5%) ja B-viirushepatiidi (26,3%) vaktsiinist. Kahtlejate rühmaga liideti ka need 40 lapsevanemat (2,6%
vali-mist), kes polnud veel otsustanud, kuidas käituda.
Oma laste vaktsineerimisest keelduvatest vanematest (n = 246; 15,8% kogu valimist) ei lase oma lapsi üldse vaktsineerida 68,7%, ülejäänud on seda varem mõne vaktsiiniga teinud. Vaktsiine pidas neist ohtlikuks vastavalt 80,5% ja 71,4%, vaktsineerimist ebavajalikuks 55,0% ja 27,3% ning 51,5% ja 40,3% väitsid, et nende või mõnel tuttaval
lapsel on tekkinud kõrvalnähud, kusjuures 26,0% ja 13,0% arvates olid need olnud rasked. Enamus varem last vaktsineerida lasknud vanematest (70,1%) tõdes, et saadud uus info on neid pannud ümber mõtlema.
Lapsevanemate
vaktsineerimis-käitumist mõjutavad infoallikad
Kellegi teise mõju vaktsineerimisotsusele on kõige enam tajunud kahtlejad (19,4%)
Tabel 1.
Sotsiaal-demograafilised ja majanduslikud andmed erineva
vaktsineerimiskäitumisega rühmades ning rühmadevahelised erinevused
Tunnus
Vaktsineerijad Kahtlejad Mittevaktsineerijad Arv % Arv % Arv % Laste arv 1 laps 468 41,6 a 67 36,0 73 29,7 a 2 ja enam last 657 58,4 a 119 64,0 173 70,3 a Sugu naine 1079 96,2 180 97,3 230 93,9 mees 43 3,8 5 2,7 15 6,1 Elukoha piirkond linn 827 74,4 142 77,2 169 69,5 maa 285 25,6 42 22,8 74 30,5 Elukoht Harjumaa 458 40,7 b 93 50,0 125 50 b Tartumaa 392 34,0 a 55 29,6 50 20,3 a muu Eesti 285 25,3 38 20,4 73 29,7 Vanus < 24 77 6,8 11 5,9 10 4,1 25−34 705 62,7 a, b 89 47,9 a 127 51,6 b ≥ 35 343 30,5 a, a 86 46,2 a 109 44,3 a Haridustase põhiharidus 48 4,3 1 0,5 6 2,4 keskharidus 293 26,0 42 22,6 71 28,9 kõrgharidus 783 69,7 143 76,9 169 68,7 Kõrghariduse tase I astme kõrgharidus 397 50,7 68 47,6 100 59,2 magistrikraad 360 46,0 73 51,0 64 37,9 doktorikraad 26 3,3 2 1,4 5 2,9 Haridus tervishoius jah 170 15,1 33 17,7 34 13,8 Sissetulek 0−800 349 33,5 50 28,7 62 30,1 801−1500 549 52,7 90 51,7 93 45,1 ≥ 1500 144 13,8 a 34 19,6 51 24,8 a
ja mittevaktsineerijad (14,2%) võrreldes vaktsineerijatega (6,5%; mõlemal juhul p < 0,001). Internetist on vastaval teemal infot sagedamini otsinud mittevaktsinee-rijad kui kahtlejad ja vaktsineemittevaktsinee-rijad (89,8%
vs. 80,6% vs. 67%; vaktsineerijad vs. kahtlejad ja mittevaktsineerijad ning mittevaktsinee-rijad vs. kahtlejad p < 0,001).
Nagu näha jooniselt 2, mõjutavad vakt-sineerijatel peamiselt vaktsineerimisotsust arstid (84,9%), perekond (38,8%), õde (33,3%) ning tervishoiuasutusest saadud trükised (33%). Kahtlejate peamiseks infoallikaks on samuti arstid (58,1%) ja perekond (33,9%), aga ka internetiallikad (52,7%). Mittevaktsineerijate peamised mõjutajad on internet (66,3%), raamatud (61,0%) ja filmid (49,2%), aga ka keegi muu terviseteenuse osutaja ( joonisel 2 „tervisenõustaja“; 39,4%) ja sõbrad (35,8%). 15% mittevaktsineerijatest nimetab otsuse mõjurina Michel Georget’ raamatut „Vakt-sineerimine. Varjatud tõde“ (2016) ja filmi „Vaxxed“ (2016). Kõigi muude kirjanduslike ja meediaallikate osakaal (v.a internet) jääb vastajate seas alla 1%. Teadusartiklitest on enda väitel infot otsinud 565 lapsevanemat (65,4% mittevaktsineerijatest; 47,8% kaht-lejatest ning 28% vaktsineerijatest). Inter-netilehekülg telegram.ee on olnud otsuse mõjuriks 31,7%-l mittevaktsineerijatest, 11,8%-l kahtlejatest ja 2,4%-l vaktsinee-rijatest. Välismaistelt veebilehekülgedelt
ja foorumitest on enda jaoks olulise info leidnud eriti mittevaktsineerijad (vastavalt 54,1% ja 45,5%).
Lapsevanemate hinnangud
vaktsineerimisega seotud väidetele
Uuritavate hinnangud olulisematele vakt-sineerimisega seotud väidetele on esitatud joonistel 3 (kogu valimi hinnangud Likerti skaala alusel) ja 4 (erineva vaktsineerimis-käitumisega rühmade väidetega nõustu-mine). Joonistelt on jäetud ruumi kokku-hoiu mõttes välja väited, mis olid mõneti sarnased esitatutega ega muuda artikli sisu. Selgub, et enamus vaktsineerijatest (92,3%) ja veidi üle poole kahtlejatest (57,5%) peavad vaktsineerimist oluliseks ja leiavad, et haigused, mida ennetatakse, on rasked ning vaktsineerimisega saab neid haigusi vältida. Kui kogu valimist 69,9% arvas, et haigestumine on ohtlikum kui tekkida võiv kõrvaltoime, siis mittevaktsineerijatest oli väitega nõustujaid vaid 6,5%. Rohkem oldi ebakindlad vaktsiinide ohutuse hindamise suhtes, kuid siiski leidis üle poole (57,7%) vanematest, et vaktsiinid on ohutud (vakt-sineerijatest 73,7%, kahtlejatest 34,9% ja mittevaktsineerijatest 1,6%) ning tõhusat alternatiivi vaktsineerimisele ei ole.
Kõigist vastajatest 36,4% (vaktsineeri-jatest 18,0%, kahtle(vaktsineeri-jatest 67,2% ja mitte-vaktsineerijatest 97,2%) usub, et vaktsiinides on ohtlikke lisaaineid. Umbes niisama palju
Joonis 2.
Peamised infoallikad erineva vaktsineerimiskäitumisega rühmades
(protsent uuritavatest ning usaldusintervallid). Esitatud on need, mida olid
nimetanud vähemalt 10% vastavast rühmast.
Vaktsineerijad Kahtlejad Mittevaktsineerijad Infoallikas O sak aal u ur it av at es t ( % ) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Arst Perek ond Õde Trük ised Inte rnet Sõbr ad Meed ia Raama tud Tutt avad „Ter visen õust aja“ Film id
leidis, et lapsi vaktsineeritakse liiga vara (vastused „jah“ ja „pigem jah“), kõrvaltoimed võivad avalduda hilisemas eas ja vaktsi-neerimispoliitikat mõjutab ravimifirmade kasumisoov. Vastajatest 29,3% leidis, et vaktsineerimine võib põhjustada allergilisi seisundeid, sh astmat, ning 27,9% arvates nõrgestab/koormab see immuunsüsteemi (vastavalt 11,6%/8,2% vaktsineerijaist,
51,6%/57,5% kahtlejaist ja 93,5%/95,9% mittevaktsineerijaist). Neljandik (23,7% kõikidest vastajatest; vaktsineerijatest 5%, kahtlejatest 41,4% ja mittevaktsineerijatest 95,9%) peab väikelapse organismi piisa-valt tugevaks võitlemaks haigustekitajaga iseseisvalt. Enam kui kümnendiku arvates põhjustab vaktsineerimine autismi (15,8% valimist; vaktsineerijatest 1,8%,
kahtleja-Joonis 3.
Kogu valimi hinnangud (%) peamistele vaktsineerimisega seotud väidetele
5astmelisel Likerti skaalal.
Jah Pigem jah Ei oska öelda Pigem ei Ei
0 20 40 60 80 100 %
OLULISUS JA EFEKTIIVSUS Vaktsineerimine väldib haigestumist Vaktsiiniga välditavad haigused on rasked Vaktsineerimine on oluline, kuigi haigusi harva Osa nakkushaigusi on likvideeritud tänu vakitsineerimisele Haigestumine on ohtlikum kui kõrvaltoime Vaktsiinid on efektiivsed Vaktsineerimisele pole tõhusat alternatiivi Nüüdisaegsed vaktsiinid on ohutud
MUREKOHAD Vaktsiinides on ohtlikud lisaained Lapsi vaktsineeritakse liiga vara Vaktsineerimine võib põhjustada astmat jt
allergiaid Vaktsiinid nõrgestavad immuunsüsteemi Väikelapse organism suudab ise haigusega võidelda Vaktsiinid põhjustavad autismi Vaktsiinid sisaldavad elavhõbedat Vaktsiinid põhjustavad hällisurma
USALDUS Arsti soovitused on usaldusväärsed Terviseameti soovitused on usaldusväärsed Kõrvalmõjud on alaraporteeritud Ravimifirmade kasumisoov mõjutab vaktsineerimispoliitikat
test 19,4% ja mittevaktsineerijatest 77,2%) ja hällisurma sündroomi (12,1% valimist; vaktsineerijatest 0,6%, kahtlejatest 13,4% ja mittevaktsineerijatest 63,8%). Kõige sage-damini valiti vastusevarianti „ei oska öelda“ väidete juures, mis puudutavad vaktsiinide oletatavaid kõrvalmõjusid.
Ankeedis oli ka kaks antroposoofilise meditsiiniga seotud väidet („Inimkeha pühadust ei tohi süstimisega rikkuda“ ning „Vaktsineerimine segab karma arengut ja taassünni tsüklit“), millega nõustus vasta-valt 5,3% ja 2,8% kõikidest vastajatest. Terviseameti ja Maailma Terviseorganisat-siooni soovitusi usaldab vastavalt 67,6% ja 62,4% valimist (86,7% ja 79,7% vaktsinee-rijatest ning 39,8% ja 38,2% kahtlejatest), kuid seda teeb vaid vastavalt 1,6% ja 1,2% mittevaktsineerijatest. Pisut suurem on
usaldus arstide soovituste suhtes: vaktsi-neerivatest vanematest usaldab arste pea üheksa inimest kümnest, kahtlejatest umbes pool ja mittevaktsineerijatest kümnendik (vt joonis 4).
ArUTELU
Terviseameti andmeil on laste immuni-seerimise tase vähenenud ja 2018. aastal oli rekordiliselt madalal tasemel 2aastaste hõlmatus leetrite-punetiste-mumpsi vakt-siiniga (92,9%). Tööga püüti selgitada Eesti ühiskonnas ringlevaid vaktsineerimisega seotud uskumusi, nende seoseid vaktsi-neerimiskäitumisega ning seda mõjutavaid tegureid. Tulemused näitasid uuringus osalenute küllaltki suurt kõhklemist vakt-sineerimise ohutuse ja vajalikkuse suhtes ning eriti vaktsineerimisest keeldujate
Joonis 4.
Vaktsineerimisega seotud olulisemate väidetega nõustumine (vastused
“nõustun“ ja „pigem nõustun“) võrdlevalt erineva vaktsineerimiskäitumisega
rühmades. Iga üksikväite puhul erinevad kõik kolm uuringurühma üksteisest
oluliselt (p < 0,001).
O sak aal u ur it av at es t ( % ) O sak aal u ur it av at es t ( % ) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ohtlikud lisaained Vaktsinee-rimine on oluline Liiga varases vanuses Haigused on rasked Nõrgestavad immuun-süsteemi Usaldan arsti Allergiad ja astma Usaldan Terviseametit Autism Haigestu-mine on ohtlikum Hällisurm Vaktsiinid on efektiivsed Elavhõbe Vaktsiinid on ohutudvähest usku, et immuniseerimine aitaks haigestumist vältida. Samas näitab kas või praegune olukord Euroopas sellise arvamuse ekslikkust. Nimelt riikides, kus hõlmatus mumpsi-leetrite-punetiste vaktsiiniga on vähene, on haigestumus, aga ka suremus leetritesse järsult sagenenud (6, 12, 13).
Uuringu tulemused näitasid, et kahtle-mist (aga mitte keeldukahtle-mist) vaktsineerimise suhtes soosisid pigem kõrgharidus ja kõrgem vanus (> 35 a) ning keeldumist suurem kui ühelapseline pere ja suurem sissetulek. Seda, et laste suurem arv peres (≥ 2 last) on seotud kõhkleva ja keelduva vaktsineeri-miskäitumisega, on näidanud ka varasemad uuringud, mis on Euroopas (14) ja USAs (15) korraldatud. Teadaolevalt on kogenud ja/või kõrgema vanusega lapsevanematel rohkem isiklikke kokkupuuteid kas oma eelmiste või tuttavate lastega. Samuti võib oletada, et esimese lapse puhul järgitakse erinevaid nõudeid ja instruktsioone täpse-mini. Raskem on põhjendada, miks erinevalt mitmetest Euroopas ja USAs tehtud uurin-gutest (14–16) olid siinses uuringus sageda-semad laste vaktsineerijad just madalama palga ja haridustasemega inimesed (neid oli küll vaid 3,5%). Eestis esineb küll palga ja haridustaseme vahel lineaarne seos, mille kohaselt suurendab iga järgnev haridustase keskmist sissetulekut (17). Ilmselt annavad suuremad teadmised aluse kõhklusteks ja suurem sissetulek kindluse ise otsustada oma lapse saatuse üle.
Eeldatavalt ei peaks tervishoiuharidusega inimesed olema mitte ainult vaktsineerimise pooldajad, vaid ka selle edukad propagee-rijad ja informatsiooni jagajad. Kahjuks ei ilmnenud vastava hariduse mõju vaktsi-neerimiskäitumisele. See on oluline koht mõtisklusteks: kui inimestel, kes viivad ise läbi ja/või peaksid olema vaktsineerimise nõustajad ning propageerijad, puudub endal kindel positiivne suhtumine vaktsineeri-misse, siis on väga raske hajutada inimeste, eriti kõhklevate lapsevanemate hirme ja vääruskumusi.
Ka Hollandis (11) on leitud, et tervis-hoiutöötajatest lapsevanematel on suurem šanss suhtuda vaktsiinidesse negatiivsemalt. Siiski tuleb sealse uuringu tulemustesse suhtuda kriitiliselt, kuna valim oli väike ning suhtumist hinnati selle põhjal, kas lapsevanem toetas täiendavate vaktsiinide (pneumokoki, B-hepatiidi, tuberkuloosi ning rõugete (ammu likvideeritud haiguse)
vakt-siini) lisandumist vaktsineerimiskavva (11). On näidatud, et Euroopa vaktsineerimis-süsteemide heterogeensus ja valed ootused ning arusaamad ka tervishoiutöötjate seas võivad toimida vaktsineerimist pidurdavalt (18). Oluline on, et Terviseameti ja tervis-hoiutöötajate antud info vanematele oleks selgesti mõistetav ja usaldusväärne, kuid arvestama peab ka seda, mida või keda usaldatakse ning et palju teavet koguvad lapsevanemad iseseisvalt.
Meie uuringust selgus, et vaktsineerijad usaldavad enim tavameditsiini ja ilmselt samalaadselt meelestatud perekonda. Seega on oluline just vaktsineerimises kahtlejates suurendada usaldust ja selgitada nende kõhklemise põhjuseid. Näib, et eriline ohuallikas kahtlemisele ja mittevaktsineeri-misele suunamisel on internetis kajastatu. Näiteks peeti mittevaktsineerijate seas usal-dusväärseks allikaks portaali telegram.ee, milles kajastatud uuringuid ja infot ei saa pidada tõenduspõhiseks. Samuti levivad vaktsineerimisvastased raamatud ja filmid, mis esitavad ebateaduslikku infot kui usal-dusväärset koos emotsionaalse mõjutusega.
Seda, et inimeste veendumusi on raske murda, on näidanud varasemad uuringud (19) ning illustreerinud mitmed telesaated, näiteks „Räägime suud puhtaks“ (22.11.2017 teemal „Vaktsiinidel on kõrvaltoimed, aga autism ei ole üks neist“). Salmon jt (20) on näidanud, et USAs on vaktsineerimise suhtes kahtleval seisukohal olevatele inimestele omane ka suurem usaldus alternatiivmedit-siini vastu ning arstide ja valitsusasutuste usaldamatus. Usaldus pigem alternatiivme-ditsiini kui vaktsineerimise suhtes kajastub teisteski uuringutes ja arvatakse, et piisav haigustevastane kaitse tuleneb lihtsalt tervislikult elatud elust ja toitumisest (3). Üldist vanemate kõhklemise trendi ja selle seost vaktsineerituse tasemega ühiskonnas on kirjeldanud Lantos jt (2). Kui tänu vaktsineerimisele on saavutatud nakkushaiguse üliharv esinemistase, siis muretsetakse rohkem vaktsiini kõrvalmõ-jude kui haiguste pärast ning vaktsineeri-tuse tase alaneb. See toob omakorda kaasa haigestumismäära kasvu, mistõttu tekib lapsevanematel jälle mure haiguse ja sellest tingitud komplikatsioonide pärast ning vaktsineerituse tase hakkab jälle tõusma. Kas selline tsükliline mehhanism tõeliselt toimib (näiteks kas lähiajal hakkab Euroopas leetrite vaktsineerituse tase jälle tõusma),
näitab aeg. Ilmselgelt ei ole mõttekas jääda äraootavale seisukohale, vaid leida usal-dusväärsed allikad, millega eri rühmasid mõjutada.
Meie uuringus ilmnenud peamised vakt-sineerimiskäitumise põhjendused ühtivad Smithi jt (10) ülemaailmse metaanalüüsi tulemustega – kaheldakse vaktsineerimise vajalikkuses ja ohutuses. Tihti seostatakse lapseeas avaldunud haigusi vaktsineerimi-sega, neid peetakse vaktsiinide kõrvalnähtu-deks või kõrvaltoimeteks. Ei usuta või mõis-teta, et tegemist võib olla juhusliku ajalise kokkusattumuse, mitte põhjusliku seosega. Tegelikult langeb ajaperiood, mil lapsi vakt-sineeritakse, ajaliselt kokku sellega, kus laps on intensiivses arengufaasis, millele ongi omane teatud haiguste ja terviseproblee-mide avaldumine (21). Kolmandik uuringus osalejatest (sh viiendik vaktsineerijaist) usub, et vaktsiinides on ohtlikke lisaaineid. Ankeedis puudus võimalus täpsustada, milliseid konkreetselt silmas peetakse, kuid tuginedes tõenduspõhistele allikatele, võib kinnitada, et vaktsiinid on ühed kõige enam kontrollitud ravimpreparaadid ning koostisosade sisaldust arvestades puudub neil tervist kahjustav toime (22).
Uuringus osalejate seas esines kartust, et vaktsineerimine põhjustab erinevaid haigusi (diabeeti, autoimmuunhaigusi ja vähki); kolmandik uskus, et vaktsineeri-mine võib põhjustada või süvendada aller-gilisi seisundeid. Kõik eelmainitud on küll seotud immuunsüsteemiga, kuid nende seos vaktsineerimisega ei ole tõestust leidnud (23). Kõige ohtlikumaks kõrvalmõjuks on eluohtlik allergiline reaktsioon: anafülak-tiline šokk, kuid selle esinemissagedus on haruldane ja kõik juhud kuuluvad registree-rimisele. Kuna Eesti on väike, on küllaltki tõenäoline, et lapsevanemad on oma elu jooksul mõnest sellisest juhust kuulnud ja teinud nendest üldistavad järeldused.
Analoogselt varasemate Euroopas ja USAs korraldatud uuringute tulemustega usub ligi kolmandik lapsevanemaid, et vaktsineerimine koormab liigselt immuun-süsteemi (4, 5, 24) ja et vaktsineerimistega alustatakse liiga varases vanuses (4, 24). Kuid just varases eas tekib lapsel parim immuunvastus (25) ja näiteks nakatumine nn külmetushaigust tekitava viirusega annab sama koormuse immuunsüsteemile kui vaktsineerimine kõigi vaktsineerimis-kavva kuuluvate vaktsiinidega (26). Samas
on osa meie uuringus osalejaid, aga ka mujal (17), leidnud, et eelistatum on loomuliku immuunsuse kujunemine pärast haiguse põdemist. Haigusest tulenevatele tüsistus-tele ja võimalikule surmaohule ilmselt ei mõelda. Võrreldes mujal tehtud uuringutega (4, 5, 9) seostatakse Eestis vaktsineerimist autismiga harvemini. Võimalik, et autismi ja vaktsineerimise seose kohta levinud valeuskumusest on viimasel ajal rohkem räägitud (sh meedias).
Ühe ter v ishoiusüsteemi usaldama-tuse näitajana arvas enam kui kolmandik lapsevanematest ( peaaegu kõik mitte-vaktsineerijad), et vaktsiinide kõrvalmõjud on alaraporteeritud. Ilmselt tuleks laial-dasemalt rääkida, et vaktsiinid on immu-noloogilised preparaadid, mis kuuluvad ravimite hulka, ning nagu igal ravimil võib ka nendel olla kõrvaltoime. Kõik raskemad kõrvaltoimete juhtumid registreeritakse ning ametlik statistika kõrvaltoimete kohta ei ole varjatud, vaid on leitav Ravimiameti kodulehelt (27). Näiteks peeti 2017. aastal kõrvaltoime seost vaktsineerimisega võima-likuks 81 juhul. Raskeid kõrvaltoimeid oli 37, millest 23 olid seotud rotaviirusnakkuse vaktsiini ebaefektiivsusega (nimelt peetakse vaktsiini ebaefektiivsust raskeks kõrval-toimeks). Võrdlusena väljastati samal ajal Eestis kokku 404 642 vaktsiiniannust. Tuleb rõhutada, et vaktsineerimine on ohutu ja efektiivne (28, 29) ning kõiki vaktsiine on kontrollinud teadlased, arstid ja vastavad valitsusorganisatsioonid. Kindlasti ületab vaktsineerimistest saadav kasu kõik võima-likud ohud (30).
Käesolevas uuringus esines mõningaid puudusi. Suurimaks puuduseks saab pidada valikunihet. Ankeet oli eestikeelne ja seda levitati vaid eesti lugejatele/kasutajatele suunatud sotsiaalmeediavõrgustikes. Kuna osaleda said kõik teemast huvitatud aktiiv-selt internetti kasutavad lapsevanemad mõningate mööndustega, klassifitseerub valim pigem mugavusvalimiks. Tulemusi ei saa kindlasti kogu populatsioonile üle kanda ning tõenäoliselt on vaktsineerimiskäitu-mise tulem kallutatud vaktsineerivaktsineerimiskäitu-mises kõhklevate inimeste suunas. Seda näitab kõrvutamine ametliku statistikaga. Samuti võime vaid oletada, et osalejad olid ikka meie kriteeriumitele vastavad isikud. Kindlasti ei saa ka meie tulemusi otseselt võrrelda teiste riikide uuringutega, kus enamasti on kasutatud erinevaid juhuvalimeid.
Vaata-mata pilootuuringu läbiviimisele ilmnes puudujääke ka ankeedis. Ühest küljest oli see liiga pikk (pooleli jätmise võimalus) ning mõned küsimused ei andnud analüü-siks vajalikku infot (need küsimused jäeti analüüsist välja).
Teisalt oli uuringu üks eesmärke selgi-tada, millised uskumused levivad erineva vaktsineerimiskäitumisega lapsevanemate seas. Selleks andis meie valim hea sisendi. Ilmselt ei oleks juhuvalimi korral olnud vakt-sineerimises kõhklevate inimeste osakaal piisavalt suur kõikvõimalike uskumuste ja infoallikate selgitamiseks. Loodame, et käesolev uuring – suurim vastavateemaline Eestis – pakub vaatamata valikunihkele olulist ja kasulikku infot nii rahvatervis-hoiupoliitika elluviijatele kui ka tervishoiu-töötajatele.
JÄrELDUSED
Kokkuvõtteks võib öelda, et kui uuring kajastaks tegelikku olukorda ja mitte niivõrd huvirühmi, siis näitaks see tõsist ohtu rahva-tervishoiule, kuna palju esineb kõhklemist. Vaid seitse lapsevanemat kümnest lasevad oma last immuniseerimiskava kohaselt vakt-sineerida. Kõigis kolmes rühmas erinevad hinnangud vaktsineerimisele ja erinevad on ka vaktsineerimiskäitumise mõjurid. Kuna ohutus on paljude (sh vaktsineerivate) lapsevanemate murekoht, tuleks suurendada usaldust vaktsineerimise suhtes ja vältida vaktsineerimisest keeldumise trendi edasist kasvu. See on väljakutse olukorras, kus usaldus arstide, Terviseameti ja ka Maailma Terviseorganisatsiooni suhtes on madalal tasemel.
TÄNUAVALDUS
Täname kõiki uuringus osalenud lapsevanemaid.
VÕIMALIKU HUVIKONFLIK TI DEKL ARATSIOON
Artikkel on valminud ilma välise rahastamiseta autorite sõltumatu uurimistöö tulemusel.
SUMMArY
Parental beliefs towards scheduled
immunization in Estonia and
factors associated with vaccination
behaviour: results of an
internet-based survey
Ülle Parm1, 2, Elisa Kender3, Nele Põldver4 Background. The decrease of vaccine prevent-able diseases has led to vaccine hesitancy and even refusal of vaccination in many countries, but evidence-based information about the beliefs Estonia is still missing. Aim. We aimed to identify Estonian parents` vaccination behaviour, their beliefs towards the scheduled immunization programme, and the demographical and socio-economic factors associated with the vaccination behaviour.
Methods. A web-based anonymous question-naire was carried out in 2017 (November 8th to December 7th). Altogether 1,557 parents (roughly 0.1% of the Estonian population) with the youngest child aged ≤5, were enrolled. According to the questionnaire, we divided the respondents into three groups: Vaccinators (V; 72.3%), Uncertain group (U; 11.9%), and Refusers (R; 15.8%). In order to identify the independent risk factors associated with the vaccination behaviour, univariate and multiple logistic regression analyses were used, and to measure beliefs, the Likert scale (5-point) was used.
Results. The results of multiple logistic regression analysis showed higher odds to vaccinate their children among parents with lower income (0–800 and 801–1500 vs. ≥1501 €; OR=1.52; 95% CI 1.03–2.25 and OR=1.59; 95% CI 1.15–2.2, respectively). The R, on the contrary, had more likely higher income and ≥2 children in the family. The main factor associated with being in the U group was the parents’ age (>35 vs 25–34 years; OR=1.73; 95% CI 1.25–2.38). The opinions regarding vaccination were significantly different in all groups. The majority of the parents believed that vaccines help to prevent diseases (78.7%; V 96.4%, U 65.1%, R 8.1%), and vaccine-prevented diseases are serious (74.3%; V 90.9%, U 62.4%, R 7.3%). Only 27.9%
Tartu, Estonia, 2 Department of Biomedicine and Translational Medicine, University of Tartu, Tartu, Estonia, 3 MSc student, Faculty of Medicine, University of Tartu, Estonia, 4 Department of Psychology, University of Tartu, Estonia Correspondence to: Ülle Parm ylleparm@nooruse.ee Keywords: scheduled vaccination, parents, children, beliefs, vaccination behaviour.
(V 8.2%; U 57.5%, R 95.9%) were concerned about immunizations overloading the child's immune system and would cause allergic reactions (29.3%; V 11.6%, U 51.6%, R 93.5%). The U and R parents were significantly less likely to report confidence in medical and public health sources, compared to the V parents; healthcare education was not associated with the vaccination behaviour. Conclusions. Despite the fact that Estonian vaccination rates are relatively high, the current study shows strong hesitancy regarding the safety of vaccination. As vaccine safety is perceived as a concern by many parents (including the ones that are U and R), it is important to build trust in vaccination in order to prevent further increase in refusal.
KIRJANDUS / REFERENCES
1. Delany I, Rappuoli R, De Gregorio E. Vaccines for the 21st century. EMBO Mol Med 2014;6:708–20.
2. Lantos JD, Jackson MA, Opel DJ, Marcuse EK, Myers AL, Connelly BL. Controversies in vaccine mandates. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2010;40:38–58.
3. Dube E, Gagnon D, Zhou Z, Deceuninck G. Parental vaccine hesitancy in quebec (Canada). PLoS Curr 2016, http://currents. plos.org/outbreaks/index.html%3Fp=63698.html. 4. Giambi C, Fabiani M, D'Ancona F, et al. Parental vaccine
hesitancy in Italy - Results from a national survey. Vaccine 2018;36:779–87.
5. Kennedy A, Basket M, Sheedy K. Vaccine attitudes, concerns, and information sources reported by parents of young children: results from the 2009 HealthStyles survey. Pediatrics 2011;127 Suppl 1:S92–9.
6. Thornton J. Measles cases in Europe tripled from 2017 to 2018. BMJ 2019;364:l634.
7. Terviseamet. Nakkushaigustesse haigestumine (11.03.2019) https://www.terviseamet.ee/et/nakkushaigused-menuu/ tervishoiutootajale/nakkushaigustesse-haigestumine. 8. GfK CR Baltic. Eesti elanike suhtumine laste vaktsineerimisse
(2010). Kvantitatiivse uuringu tulemuste ettekanne. https:// www.tallinn.ee/est/g4276s51914 (02.05.2018).
9. Freed GL, Clark SJ, Butchart AT, Singer DC, Davis MM. Parental vaccine safety concerns in 2009. Pediatrics 2010;125:654–9. 10. Smith LE, Amlot R, Weinman J, Yiend J, Rubin GJ. A systematic review of factors affecting vaccine uptake in young children. Vaccine 2017;35:6059–69.
11. Hak E, Schonbeck Y, De Melker H, Van Essen GA, Sanders EA. Negative attitude of highly educated parents and health care
vaccination program. Vaccine 2005;23:3103–7.
12. ECDC. Monthly measles and rubella monitoring report, April 2018. (13.02.2019). https://ecdc.europa.eu/en/publications– data/monthly–measles–and–rubella–monitoring–report–ap-ril–2018. 2018.
13. WHO. Measles cases hit record high in the European Region. 20 August 2018. (13.02.2019). http://www.euro.who.int/en/ media-centre/sections/press-releases/2018/measles-cases-hit-record-high-in-the-european-region.
14. Tabacchi G, Costantino C, Napoli G, et al. Determinants of European parents' decision on the vaccination of their children against measles, mumps and rubella: A systematic review and meta-analysis. Hum Vaccin Immunother 2016;12:1909–23. 15. Gust DA, Strine TW, Maurice E, et al. Underimmunization among
children: effects of vaccine safety concerns on immunization status. Pediatrics 2004;114:e16–22.
16. Gilbert NL, Gilmour H, Wilson SE, Cantin L. Determinants of non-vaccination and incomplete vaccination in Canadian toddlers. Hum Vaccin Immunother 2017;13:1–7.
17. HTM. Haridus- ja teadusministeeriumi aasta-analüüs 2017, kokkuvõte. (13.02.2019). https://www.hm.ee/sites/default/ files/uuringud/htmaastaanaluus2017_kokkuvote.pdf. 18. Esposito S, Principi N. Differences in vaccinations in European
Union. Hum Vaccin 2008;4:313–5.
19. Krosnick JA, Petty RE. Attitude strength: An overview. In: Petty RE, Krosnick JA, eds. Ohio State University series on attitudes and persuasion, Vol. 4. Attitude strength: Antecedents and consequences. Hillsdale, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates, Inc, 1995:1–24.
20. Salmon DA, Moulton LH, Omer SB, DeHart MP, Stokley S, Halsey NA. Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children: a case-control study. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:470–6.
21. van Meel ER, Jaddoe VWV, Bonnelykke K, de Jongste JC, Duijts L. The role of respiratory tract infections and the microbiome in the development of asthma: A narrative review. Pediatr Pulmonol 2017;52:1363–70.
22. Offit PA, Jew RK. Addressing parents' concerns: do vaccines contain harmful preservatives, adjuvants, additives, or resi-duals? Pediatrics 2003;112:1394–7.
23. Maglione MA, Gidengil C, Das L, et al. Safety of vaccines used for routine immunization in the United States. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2014:1–740.
24. Heininger U. An internet-based survey on parental attitudes towards immunization. Vaccine 2006;24:6351–5.
25. Saso A, Kampmann B. Vaccine responses in newborns. Semin Immunopathol 2017;39:627–42.
26. Offit PA, Quarles J, Gerber MA, et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002;109:124–9. 27. Ravimiamet. 2017. aastal laekunud ravimi kõrvaltoime teatised.
(13.02.2018) http://www.ravimiamet.ee/2017-aastal-laeku-nud-ravimi-k%C3%B5rvaltoime-teatised.
28. Federman RS. Understanding vaccines: a public imperative. Yale J Biol Med 2014;87:417–22.
29. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, et al. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2009;49:817–40. 30. Greenwood B. The contribution of vaccination to global health:
past, present and future. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2014;369:20130433.
