- Formulir Pengajuan ini dapat juga digunakan untuk perubahan Data Pembayar Premi/Kontributor untuk Pemegang Polis Badan Usaha. - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan/atau memberi tanda pada kolom sesuai perubahan yang diajukan.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi Formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini. - Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
Tanggal Pengajuan - (tgl-bln-thn)
Perubahan Penerima Manfaat menjadi :
*
**
***
Alasan perubahan Penerima Manfaat
(sesuai Akta Anggaran Dasar)
Alasan perubahan Pemegang Polis:
Data Pemegang Polis Baru
*Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari
Proteksi Investasi Pendidikan Dana Pensiun Lainnya
6. Alamat Terdaftar Terkini*:
*Alamat Badan Usaha yang tertera pada SKDP/NPWP (Wajib Diisi) Gedung/Komplek/Jalan/Blok/No./RT/RW
Indonesia Lainnya, sebutkan
PHS/COPH/04/0916
FORMULIR PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT, PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH
UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
Perubahan Pemegang Polis*) menjadi :
Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Saya di atas sebagai berikut : Nomor Polis:
Kode Pos (wajib diisi):
Negara:
Sebutkan seluruh Penerima Manfaat Polis. Jika jumlah Penerima Manfaat melebihi kolom yang tersedia, dapat dituliskan pada Amandemen/Surat Pernyataan terpisah dan ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Untuk asuransi konvensional, Penerima Manfaat adalah Badan usaha yang bersangkutan, kecuali diisyaratkan lain melalui pemberitahuan tertulis 30 hari sebelumnya oleh PT Prudential Life Assurance (“Prudential”).
Khusus untuk Polis Non Syariah, mohon menentukan besarnya manfaat dalam kelipatan 5% dengan total 100%, apabila % tidak diisi maka manfaat akan dibagi rata. Penunjukan Penerima Manfaat yang tertulis di atas adalah yang akan dilaksanakan oleh PT Prudential Life Assurance.
Khusus untuk Polis Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan ahli waris yang sah dari Peserta Utama berdasarkan hukum waris yang berlaku Nama Pemegang Polis:
*) Jika dengan adanya perubahan Pemegang Polis terdapat perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Baru, mohon mengisi Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha dengan melampirkan Formulir Pernyataan Khusus untuk diisi Pihak Berwenang yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Baru.
No./RT/RW/Kel./Kec.
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta Utama*** Nama Pihak Berwenang dari/yang
ditunjuk oleh Pemegang Polis:
Nama Tertanggung/Peserta Utama:
-L/P
Nama Lengkap (sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan)* %**
Tgl Bln Thn
Tanggal Lahir
1. Nama Badan Usaha (sesuai Akta Anggaran Dasar):
2. Nomor Surat Keterangan Domisili : 3. Nomor Surat Ijin Usaha:
4. Nomor Pokok Wajib Pajak* Nama Pemegang Polis Lama:
Nama Pemegang Polis Baru:
5. Tujuan pengajuan asuransi adalah:
Komplek/Jalan/Blok Nama Perusahaan/Gedung
Kota:
7. Alamat Surat Menyurat **: ** Diisi jika berbeda dengan Alamat Terdaftar
Indonesia Lainnya, sebutkan
8. E-mail Badan Usaha:
Khusus untuk korespondensi rutin harap dikirimkan melalui: (pilih salah satu): E-mail Kurir/Pos
Negara Asal No. Telepon: (beri tanda pada pilihan Anda)
9. Nomor Telepon Badan Usaha: - Indonesia Lainnya
Nomor Faksimili Badan Usaha: - Indonesia Lainnya
Jika terdapat hal yang perlu kami konfirmasikan, pukul berapa sebaiknya kami menghubungi Anda :
09.00-10.00 10.01-11.00 11.01-12.00 12.01-13.00 13.01-14.00 14.01-15.00 15.01-16.00
10. Bentuk Badan Usaha: PT CV Firma Koperasi Yayasan
11. Bidang Usaha: Pendidikan Perikanan Pertanian Lembaga Non-Keuangan/Pabrikasi Jasa, sebutkan
Pertambangan Peternakan Pariwisata Lembaga Keuangan1
Lainnya, sebutkan Perdagangan Kehutanan Kesehatan Trust yang dikelola secara professional2
12. Jenis Badan Usaha: Perusahaan Investasi3 profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan1
.
(Jika pilihan ini dipilih, mohon mengisi Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan4 Anda)
Lembaga Keuangan1 selain Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan1
Lembaga Non Keuangan Aktif5
- Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi International
Lembaga Non Keuangan Aktif5
selain Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi International
Lembaga Non Keuangan Pasif6
(Jika pilihan ini dipilih, mohon mengisi Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan4 Anda)
13. Jumlah Pengendali Perusahaan Anda jika diminta untuk mengisi Formulir Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan
14. Negara asal terbentuknya Badan Usaha: Indonesia Lainnya, sebutkan
15. Apakah Badan Usaha ini terdaftar atau diperdagangkan di salah satu Bursa Efek? Ya Tidak
16. Apakah ada warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat7, baik secara langsung atau tidak, memiliki lebih dari 10% saham di Badan Usaha ini?
Ya Tidak
17. Apakah Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat? Ya Tidak
(Pernyataan Deklarasi di bawah ini wajib diisi, mohon memberi tanda √pada kotak yang sesuai dan tersedia di bawah ini) DEKLARASI
Beri tanda √ jika pernyataan deklarasi di bawah ini berlaku. Beri tanda √ jika pernyataan deklarasi di bawah ini tidak berlaku.
Mohon melengkapi pernyataan berikut. Mohon abaikan pernyataan berikut.
Pernyataan Deklarasi:
Saya, ________________________ (pihak yang berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis), _________________________ (Jabatan) untuk dan atas nama __________________________________ (Badan Usaha), menyatakan bahwa Badan Usaha di atas bukan termasuk :
a) Lembaga Keuangan;
b) Trust yang dikelola secara profesional
c) Badan Usaha Tertutup yang lebih dari 10% sahamnya dimiliki oleh Warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat; atau d) diminta untuk melakukan pelaporan pajak ke Amerika Serikat.
18. Apakah Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak di luar Indonesia dan Amerika Serikat? Ya, sebutkan Tidak
(Jika jawaban YA, wajib melengkapi pertanyaan pelaporan pajak di luar Indonesia pada bagian dibawah ini)
1. A B C 1.
2. A B C 2.
3. A B C 3.
Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak Negara:
Nama Perusahaan/Gedung Komplek/Jalan/Blok
Propinsi:
(Nomor Telepon) Kota:
(Kode Area)
Jika nomor wajib pajak/TIN tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C:
Alasan A: Negara di mana Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak.
Alasan B: Badan Usaha ini tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom berikutnya jika memilih alasan ini)
Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN) No./RT/RW/Kel./Kec.
Nomor Wajib Pajak/TIN
Alasan jika tidak ada Nomor Wajib Pajak/TIN
(A, B atau C)
Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN
Data dan Sumber Penghasilan Pembayar Premi/Kontributor (wajib diisi jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis dan/atau terdapat Perubahan Pembayar Premi/Kontributor)
1. Nama Badan Usaha :
2. Bentuk Badan Usaha : Yayasan
CV, Firma Koperasi
3. NPWP* :
*Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari
4. Alamat Badan Usaha :
Kantor/Gedung/Komplek:
Jalan/Blok/No./RT./RW.
Kelurahan/Kecamatan
Kota:
Kode Pos (wajib diisi): Propinsi:
Negara: Indonesia Lainnya, sebutkan
E-mail:
6. Total penghasilan bersih per tahun: Rp. 1 miliar s.d < Rp. 5 miliar
Rp. 5 miliar s.d < Rp. 10 miliar
1
2
3. (i)
●
● ● (ii)
4.
● ●
●
5.
● ● ● ● ● ● ●
6. 7.
● ● ● ●
Yang dimaksud dengan Lembaga Keuangan adalah semua organisasi yang mempunyai izin usaha perbankan, sekuritas dan/atau asuransi jiwa. Contoh
Trust yang dikelola secara profesional adalah Trust yang dikelola secara professional oleh bank, lembaga kustodian, perusahaan asuransi atau badan
Perdagangan pada instrumen pasar uang (cek, tagihan, sertifikat deposito, derivatif, dll); pertukaran asing; tukar, suku bunga dan indeks
yang mana pada pokoknya berasal dari investasi, investasi kembali, atau perdagangan Aset Keuangan di mana Entitas tersebut dikelola oleh Entitas Tipe kedua Perusahaan Investasi (“Perusahaan Investasi dikelola oleh Lembaga Keuangan lain”) adalah setiap Entitas yang berpenghasilan bruto
Pengendali Perusahaan adalah seseorang yang memiliki kontrol berupa kepemilikan terhadap suatu entitas. “Kontrol melalui kepemilikan” tergantung
Apabila tidak ada pihak yang memiliki kontrol terhadap suatu entitas melalui kepemilikan saham, maka Pihak yang Memiliki Kontrol terhadap suatu
Apabila tidak ada pihak yang teridentifikasi memiliki kontrol terhadap suatu entitas, maka Pihak yang Memiliki Kontrol adalah pihak yang memiliki
Active NFE singkatan dari Active Non-Financial Entity yang berarti Lembaga Non-Keuangan Aktif. Sebuah entitas dikategorikan sebagai Active NFE
* Sebuah entitas dikatakan Active NFE apabila kurang dari 50% pendapatan brutonya dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu berasal
Kemitraan, Badan Usaha, Perusahaan atau Asosiasi yang didirikan atau diorganisir di Amerika Serikat atau di bawah Hukum Amerika Serikat. Bentuk Estate Amerika Serikat apapun.
Trust lainnya yang tunduk pada pengawasan Amerika Serikat dan secara substansial dikendalikan oleh warga Amerika Serikat PT
Lebih dari Rp. 10 miliar Kurang dari Rp. 100 juta
Rp. 100 juta s.d < Rp. 500 juta
Catatan Penjelasan:
Tingkat pendapatan dan assetnya*
Rp. 500 juta s.d < Rp. 1 miliar
lembaga keuangan mencakup bank, asuransi jiwa, kustodian, manajemen asset, dana investasi.
investasi yang merupakan penasihat investasi profesional
Entitas yang pada dasarnya melakukan sebagai bisnis, satu atau lebih dari kegiatan atau operasi sebagai berikut untuk atau atas nama nasabah
lain yang adalah Lembaga Penyimpanan, Lembaga Kustodian, Perusahaan Asuransi Spesifik, atau Tipe pertama Perusahaan Investasi. Istilah Perusahaan Investasi termasuk dalam 2 entitas.
Pihak yang memiliki suatu kepemilikan di atas persentase tertentu dari suatu badan hukum, misalnya 25%.
Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan
tertentu berasal dari asset yang menghasilkan pendapatan pasif
Institusi Pemerintahan, Organisasi Internasional, Bank Indonesia atau entitas-entitas yang dimiliki sepenuhnya NFE-NFE holding yang merupakan anggota dari nonfinancial groups
Perusahaan rintisan NFE-NFE
NFE-NFE yang sedang dilikuidasi atau sedang dalam proses pailit
dari pendapatan pasif (seperti bunga, dividend, royalty) dan kurang dari 50% asset yang dimiliki NFE dalam suatu tahun atau suatu periode laporan entitas adalah pihak yang memiliki kontrol dalam bentuk apapun.
posisi sebagai manajemen senior di entitas tersebut.
kepada struktur kepemilikan suatu badan hukum dan biasanya diidentifikasi berdasarkan pendekatan resiko. Sebagai contoh:
dengan ketentuan:
Investasi, sebutkan:
Lainnya, sebutkan: (pilihan dapat lebih dari satu)
instrumen; sekuritas dipindahtangankan; atau perdagangan berjangka komoditi; Manajemen portofolio individu dan kolektif; atau
Selain berinvestasi, administrasi, atau mengelola Aset Keuangan atau uang atas nama orang lain.
No. Telepon:
No. Faksimili:
5. Sumber penghasilan per tahun : Laba Perusahaan, sebutkan:
Lainnya, sebutkan:
NFE-NFE bersifat non-profit
Passive NFE singkatan dari Passive Non-Financial Entity yang berarti Lembaga Non-Keuangan Pasif. Passive NFE adalah entitas yang bukan Active NFE. Didefinisikan sebagai salah satu berikut ini:
I.
Surat Pernyataan Pemegang Polis. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis. *) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh Pihak yang Berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
Modal Dasar kurang dari 10 miliar : Fotokopi Laporan Keuangan Terkini/Terakhir (Neraca atau Laporan Laba/Rugi 1 tahun terakhir)
Modal Dasar lebih dari 10 miliar : Fotokopi Laporan Keuangan 3 tahun terakhir (Neraca dan Laporan Laba/Rugi 3 tahun terakhir) yang sudah diaudit oleh Akuntan Publik
Khusus untuk Pemegang Polis Badan Usaha yang sudah memiliki pengajuan sebelumnya dan masih aktif dalam 3 (tiga) tahun terakhir dihitung dari tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis : tidak perlu dimintakan ulang atas Laporan Keuangan Terkini.
×
×
×
Formulir yang diterima oleh Prudential bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Penerima Manfaat dan/atau, Perubahan
Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh
Fotokopi kartu identitas diri yang masih berlaku atas nama Pembayar Premi/Kontributor (jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis Non Syariah/Syariah
Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar dan
KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT,
PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
Assurance tidak menerima informasi dan dokumen pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar, maka PT Prudential Life Assurance akan tetap mengacu
a
Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada Pengadilan Negeri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha
Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)/Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
Jika mengajukan perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form - Surat
Perseroan
Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada).
Jenis surat pernyataan yang digunakan:
a
a
×
Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja.
Surat Kuasa*) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan Pihak yang Berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis).
Fotokopi ID KTP Board of Director atau Para Pengurus.
Penerima manfaat yang baru mempunyai keterikatan asuransi (insurable interest) terhadap Tertanggung/Peserta. Untuk Polis Non Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan Badan Usaha yang bersangkutan.
Fotokopi KTP/SIM/Paspor, KIMS/KITAS/ KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk:
c)
Untuk Polis Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan ahli waris yang sah dari Peserta Utama.
a. Ketentuan Khusus Perubahan Penerima Manfaat untuk Pemegang Polis Badan Usaha:
b. Ketentuan Khusus Perubahan Pemegang Polis Badan Usaha:
Pemegang Polis yang baru mempunyai keterikatan asuransi (insurable interest) terhadap Tertanggung/Peserta. Polis tidak sedang dijaminkan (Banker’s Clause).
Untuk perubahan Pemegang Polis dari Badan Usaha menjadi Individu maka harap gunakan Formulir yang diajukan untuk Pemegang Polis Individu. SK persetujuan pendirian PT/Yayasan dari Menteri Hukum dan HAM
SK persetujuan pendirian Koperasi dari Menteri Koperasi dan UKM
DOKUMEN WAJIB
Akta Pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya dengan susunan pemegang saham terkini
Surat Izin Usaha (SIU) yang masih berlaku dari instansi yang berwenang Permintaan Laporan Keuangan dilihat dari Besarnya Modal Dasar Perusahaan :
Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis
a Akta Susunan Direksi terakhir Pemegang Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini.
pada informasi yang tercatat di PT Prudential Life Assurance.
Dokumen yang disampaikan kepada PT Prudential Life Assurance harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis.
mengirimkan dokumen perubahan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada PT Prudential Life Assurance. Bila PT Prudential Life Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan dan Ketentuan Umum:
untuk Pemegang Polis Badan Usaha).
Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis.
Pemegang Polis (jika terdapat lebih dari satu pengajuan), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir. Fotokopi kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku dari pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis.
Persyaratan/Dokumen Umum yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: Pemegang Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha. Polis dalam status aktif (inforce).
Selain Persyaratan/Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib melengkapi persyaratan/dokumen sesuai dengan butir III dan IV
a
a
×
a aa a a
di bawah ini.
Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha:
Koperasi CV, Firma
a a Akta Notaris mengenai susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang terbaru
1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
a.
b.
c.
d.
e.
●
mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya
setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan
yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah lainnya Jika Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen yang diminta tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari
Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka Saya setuju bahwa meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat
dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.
Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap
dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau Polis Saya di Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar
Saya setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah
bagi Saya untuk memberikan informasi kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib disampaikan kepada Prudential, baik pada saat pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa Prudential dapat
dan/atau Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka Saya setuju bahwa Prudential dapat
Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential (“Polis Prudential”) dan data Pemegang Polis
Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2015 tentang Penyampaian Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan kepada Negara
badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas”
termasuk Persyaratan yang Relevan sebagaimana dijelaskan dibawah berdasarkan CRS dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan
Prudential.
sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru telepon kantor, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail, nomor
yang Relevan”). Dalam hal ini, Saya setuju bahwa seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan
memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar.
dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan
membatalkan persetujuan atas pengajuan perubahan ini.
mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera pada Formulir perubahan ini.
Mitra atau Yurisdiksi Mitra dan CRS, Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:
kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau
untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak yang berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (selanjutnya disebut "Saya"),
keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
Pernyataan Pemegang Polis
(Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)Saya sendiri yang menandatangani setelah Formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar. Saya telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini.
Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan dibuat atas keinginan dan persetujuan Saya, serta tidak ada
Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.
bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis, menyatakan telah mengerti, memahami dan menyetujui mengenai hal-hal yang disebutkan di bawah ini:
diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
Prudential dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential. Dalam hal informasi tersebut sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda Tangan
Pemegang Polis Lama/Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis
(sesuai SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan)
(___________________________________)
Nama Jelas
*) Wajib ditandatangani jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis
Tanda Tangan
Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis Baru*) (Sesuai kartu identitas diri terlampir)
