BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN PENELITIAN PENGEMBANGAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BALAI PENELITIAN PEMULIHAN DAN KONSERVASI SUMBER DAYA IKAN

JALAN CILALAWI NO.1 JATILUHUR, PURWAKARTA, JAWA BARAT

TELEPON : 0264 – 208768 FAKS. : 0264 – 231836 Email :brpsi.brkp@gmail.com

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 25.1/BALITBANGKP/BP2KSI/PL.400/X/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh lima bulan Oktober tahun Dua ribu dua belas pukul 12.30 bertempat di Ruang Aula I Balai Penelitian Pemulihan dan Konservasi Sumber Daya Ikan, panitia pengadaan telah melaksanakan Evaluasi Pembuktian Kualifikasi untuk :

Nama Kegiatan : Sarana dan Prasarana Penelitian dan Pengembangan Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Survey

Nilai Total HPS : Rp 515.900.000 (Lima ratus lima belas juta sembilan ratus ribu rupiah) Sumber Pendanaan : APBN (2011)

Tahun Anggaran : 2012

Dalam pembuktian kualifikasi, panitia pengadaan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang kemudian adanya perubahan dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya. Pelaksanaan pembuktian kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Balai Penelitian Pemulihan dan Konservasi Sumber Daya Ikan, Jatiluhur mengadakan pembuktian kebenaran dokumen kualifikasi dengan meneliti kebenaran dokumen asli perusahaan yang telah dinyatakan lulus evaluasi administrasi, teknis, dan harga terendah. Adapun hasil dari pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut:

Nama Perusahaan : CV. Putra Jaya Sakti

Alamat : Graha Seti Lt.2, Jl. KH. Abdullah Syafei Kav-A19 Tebet Jakarta Selatan NPWP : 31.454.727.4-015.000

Penawaran Terkoreksi : Rp 508.981.000

No Nama Perusahaan _SesuaiHasil Pembuktian_{Tidak Sesuai} Keterangan

1 Akta Pendirian dan Perubahannya √ Lulus

2 SIUP √ Lulus

3 TDP √ Lulus

4 Izin Gangguan/HO √ Lulus

5 NPWP √ Lulus

6 Surat Keterangan Domisili √ Lulus

7 KTP Direktur √ Lulus

8 Pajak Tahunan (SPT) 2011/SKF √ Lulus

9 Pajak Bulan Terakhir (April, Mei, Juni 2012) √ Lulus

10 Pengalaman Perusahaan √ Lulus

11 Surat Pernyataan (Sesuai dengan Dokumen Lelang) √ Lulus

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TTD