PERMOHONAN
PENGAJUAN IJIN BELAJAR
NAMA
: AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP
: 19881025 201101 1 003
TEMPAT/TGL. LAHIR
: GROBOGAN, 25 OKTOBER 1988
PANGKAT/GOL. RUANG
: Penata Muda TK I (III/b)
JABATAN
: GURU
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 TARUB
Jl Madukoro No 01 Kecamatan Tawangharjo Kabupaten Grobogan
PERMOHONAN
PENGAJUAN IJIN BELAJAR
NAMA
: AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP
: 19881025 201101 1 003
TEMPAT/TGL. LAHIR
: GROBOGAN, 25 OKTOBER 1988
PANGKAT/GOL. RUANG
: Penata Muda TK I (III/b)
JABATAN
: GURU
Tawangharjo, 9 Oktober 2017
Permohonan Ijin Belajar Kepada : Yth. : Kepala BKD
Kabupaten Grobogan di –
PURWODADI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS HERY SUSANTO
Tempat/Tanggal lahir : Grobogan, 25 Oktober 1988 NIP : 19881025 201101 1 003 Pendidikan : Strata 1 (S1)
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK I (III/b) Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Bersama ini dengan hormat mengajukan Permohonan Ijin Belajar Program Strata 2 (S2)
pada UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA (UMS), Jalan A. Yani Pabelan Kartasura.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan :
1. Surat Keterangan Sebagai Mahasiswa Strata 2 Universitas Muhammadiyah Surakarta;
2. Brosur Pendaftaran dan Tanda Bukti Setoran Biaya Pendidikan; 3. Jadwal Mata Kuliah Semester 1 Tahun Akademik 2017/2018; 4. Foto copy Kartu Mahasiswa;
5. Foto copy Ijasah Pendidikan Terakhir; 6. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
7. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil;
Demikian atas perhatian dan kebijakan Bapak, saya sampaikan terima kasih.
Hormat Saya
AGUS HERY SUSANTO , S.Pd.
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 TARUBB
Jl. Madukoro No 01 Kec. Tawangharjo Kabupaten Grobogan
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN
Nomor : 845.5 /SD/X/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : L. ENDANG SRI SUCIATI,S.Pd
NIP : 19640107 198304 2 001 Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala SD Negeri 3 Tarub memperhatikan :
1. Surat Bupati Grobogan Nomor : 893 / 03321 / XIII / 2003 tanggal 23 Juli 2003, perihal Ijin Belajar dan Ijin Penggunaan Gelar;
2. Surat Sdr. AGUS HERY SUSANTO, S.Pd., NIP. 19881025 201101 1 003, tgl : 9 Oktober 2017, Perihal : Permohonan Ijin Belajar.
Maka dengan ini kami menyatakan tidak keberatan/memberikan persetujuan kepada : Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 25 Oktober 1988 NIP : 19881025 201101 1 003 Pendidikan : Strata 1 (S1)
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK I (III/b) Jabatan : Guru SD Negeri 3 Tarub Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Strata 2 (S2) Pada UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA (UMS), dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Selama mengikuti pendidikan dimaksud tidak mengganggu tugas kedinasan dan dilaksanakan diluar jam kerja;
2. Pendidikan yang ditempuh sesuai dengan bidang tugasnya dan kebutuhan dinas; 3. Selesai menempuh pendidikan diwajiban melaporkan hasilnya.
Demikian persetujuan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tawangharjo Pada Tanggal : 9 Oktober 2017
Kepala Negeri 3 Tarub
L. ENDANG SRI SUCIATI,S.Pd Pembina
NIP.19640107 198304 2 001 Tembusan,disampaikan kepada, Yth :
1. Bupati Grobogan, Cq. Kepala BKD Kab.Grobogan;
2. Sekretaris Dinas Pendidikan Kab. Grobogan