Borang Soal Selidik Keadaan Kesihatan untuk Kajian Pencegahan Cirit-birit Akut dan/atau Penyakit Berkaitan Pernafasan

(1)

Borang Soal Selidik

Keadaan Kesihatan untuk

Kajian Pencegahan Cirit-birit

Akut dan/atau Penyakit

Berkaitan Pernafasan

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

ID Responden: Umur:

(2)

2

BAHAGIAN A AKTIVITI DAN PEMAKANAN ANAK (*Untuk diisi oleh ibu bapa)

Sila jawab kesemua soalan di bawah.

1. Adakah anak anda mengalami sebarang masalah selepas mengambil sampel yang diberikan?

□

Ya

□

Tidak

Jika ya, sila nyatakan: ___________________________________-___________________

2. Adakah anak anda mengambil produk probiotik yang lain (yakult, yogurt, dll) dalam tempoh sebulan yang lepas, selain daripada sampel probiotik yang diberikan?

□

Ya

□

Tidak Jika ya, sila

nyatakan:______________________________________________________

3. Pernahkah anak anda melancong ke luar negara atau dalam Malaysia dalam tempoh sebulan yang lepas?

□

Ya

□

Tidak

Jika ya, sila nyatakan nama negeri atau

negara :________________________________

4. Berapa kalikah anak anda makan makanan yang dimasak di rumah?

_______________________seminggu

5. Berapa kalikah anak anda makan makanan yang dimasak di pusat jagaan harian?

(3)

3 BAHAGIAN B KEADAAN KESIHATAN ANAK Sila jawab kesemua soalan di bawah.

1. Adakah anak anda mengambil antibiotik dalam tempoh sebulan yang lepas?

□

Ya

□

Tidak

2. Berapa kalikah anak anda membuang air besar dalam seminggu?

Sila nyatakan: _________________________ kali seminggu

3. Pernahkah anak anda berjumpa dengan doktor dalam tempoh sebulan yang lepas?

□

Ya

□

Tidak

Jika ya, sila nyatakan alasan: _________________________________________

Bahagian I: Peristiwa Cirit-birit

1. Pernahkah anak anda mengalami masalah cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas?

□

Ya (Kekerapan: _________________ kali)

Jika ya, sila jawab Soalan No. 2, 3,4 & 5

□

Tidak (Jika tidak,sila jawab soalan di Bahagian II)

2. Berapa kalikah anak anda berjumpa dengan doktor akibat cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas?

________________________________ kali

3. Berapa harikah anak anda tidak hadir ke pusat jagaan harian akibat cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas?

(4)

4

4. Apakah jenis gejala/tanda yang dialami oleh anak anda semasa cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas? (Sila isikan Jadual 1 dan tandakan (√) yang mana yang berkaitan).

Nota :

 Jika berlaku lebih daripada sekali (1) dalam tempoh sebulan, sila isikan

jadual secara berasingan (Jadual 1b & 1c).

 Jika berlaku sekali sahaja, HANYA isikan Jadual 1a.

Jadual 1a: Peristiwa Pertama Tarikh:

Gejala/ Tanda

Tempoh gejala

(Sila tandakan (√) pada bilangan hari yang sesuai bagi

gejala tertentu yang berkaitan) Preskripsi

Antibiotik (Ya/Tidak) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 1 hari 2 hari 3 hari 4-5 hari 1 minggu Demam (≥37.50_C) Muntah Disenteri (najis berdarah) Sakit perut Loya

Hilang selera makan Lesu Pening Sakit kepala Penyahhidratan Sakit rektal (rasa pedih, menyengat, seperti ada objek keras dalam rektal)

Jadual 1b: Peristiwa ke-2 Tarikh:

Gejala/ Tanda

Tempoh gejala

Antibiotik (Ya/Tidak) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 1 hari 2 hari 3 hari 4-5 hari 1 minggu Demam (≥37.50_C) Muntah

(5)

5

Disenteri (najis berdarah)

Sakit perut Loya

Jadual 1c: Peristiwa ke-3 Tarikh:

Gejala/ Tanda

Tempoh gejala

Antibiotik (Ya/Tidak) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 1 hari 2 hari 3 hari 4-5 hari 1 minggu Demam (≥37.50_C) Muntah Disenteri (najis berdarah) Sakit perut Loya

(6)

6

Diisi oleh: Tarikh:

(7)

7

5. Rekod peristiwa cirit-birit yang disyaki dalam tempoh sebulan yang lepas

Sila isikan Jadual 2 semasa peristiwa cirit-birit anak anda. Sila rujuk lampiran Carta A: Skala Bentuk Najis Bristol untuk menentukan jenis najis

Nota :

 Jika berlaku lebih daripada sekali (1) dalam tempoh sebulan, sila isikan jadual secara berasingan (Jadual

2b & 2c).

Tarikh

Ketekalan Najis

(Jenis 1-7,

rujuk penerangan di Carta Najis Bristol) (Sila tandakan (√) pada jenis

najis yang sesuai)

Warna najis (Sila tandakan (√)

pada warna yang sesuai)

Tempoh

(bilangan hari)

(Sila tandakan (√) pada

bilangan hari yang sesuai)

Kekerapan Najis sehari (bilangan kali) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: Antibiotik) Ada berjumpa doktor? (Ya/Tidak) 1 2 3 4 5 6 7 P e ra ng Ku ning Hitam Hija u 1 2 3 4 5 6 7

(8)

8

Tarikh

Ketekalan Najis

(Jenis 1-7,

rujuk penerangan di Carta Najis Bristol) (Sila tandakan (√) pada pilihan

yang sesuai)

pada pilihan yang sesuai)

Tempoh

(bilangan hari)

(Sila tandakan (√) pada pilihan

yang sesuai) Kekerapan Najis sehari (bilangan kali) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: Antibiotik) Ada berjumpa doktor? (Ya/Tidak) 1 2 3 4 5 6 7 P e ra ng Ku ning Hitam Hija u 1 2 3 4 5 6 7

(9)

9

Tarikh

Ketekalan Najis

(Jenis 1-7,

rujuk penerangan di Carta Najis Bristol) (Sila tandakan (√) pada pilihan

yang sesuai)

pada pilihan yang sesuai)

Tempoh

(bilangan hari)

(Sila tandakan (√) pada pilihan

yang sesuai) Kekerapan Najis sehari (bilangan kali) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: Antibiotik) Ada berjumpa doktor? (Ya/Tidak) 1 2 3 4 5 6 7 P e ra ng Ku ning Hitam Hija u 1 2 3 4 5 6 7

Diisi oleh: Tarikh:

(10)

10

Carta A: Skala Bentuk Najis Bristol

(Sila rujuk carta ini untuk penerangan jenis najis)

Jenis najis Penerangan

Jenis 1

Ketulan keras berasingan, seperti kekacang (susah untuk dinyahtinjah) menunjukkan gejala sembelit.

Jenis 2

Kelihatan seperti bentuk sosej tetapi berbonjolan.

Jenis 3

(Normal) Seperti sosej dengan rekahan pada permukaan.

Jenis 4

(Normal) Seperti sosej atau ular, licin dan lembut.

Jenis 5

Ketulan kecil lembut yang jelas dan mudah untuk dinyahtinjah. Cirit-birit ringan.

Jenis 6

Ketulan gebu dengan bahagian tepi bergerigi. Dicirikan sebagai najis lembik yang

menunjukkan gejala cirit-birit.

Jenis 7

Najis berair, tiada ketulan pejal, menunjukkan gejala cirit-birit teruk.

(11)

11

Bahagian II: Peristiwa Penyakit Berkaitan Pernafasan

1. Adakah anak anda mengalami penyakit berkaitan pernafasan dalam tempoh sebulan yang lepas?

□

Ya

Jika ya, sila jawab Soalan No.2, No. 3, No.4 dan No. 5.

□

Tidak (Soal selidik tamat)

2. Pernahkah anak anda berjumpa dengan doktor akibat penyakit berkaitan pernafasan?

□

Ya

□

Tidak

3. Berapa harikah anak anda tidak hadir ke pusat jagaan harian akibat jangkitan saluran pernafasan dalam tempoh sebulan yang lepas?

___________________________________ hari

4. Apakah jenis penyakit berkaitan pernafasan yang dijangkiti oleh anak anda dalam tempoh sebulan yang lepas?

(Rujuk Carta B untuk gejala/tanda) (Anda boleh tandakan (√) lebih daripada satu (1) pilihan)

□

Selesema

□

Sinusitis

□

Faringitis akut

□

Pneumonia

□

Bronkiolitis

□

Influenza (Deman Selesema)

□

Krup

(12)

12

Carta B: Carta Penyakit Berkaitan Pernafasan–Gejala & Tanda Umum

Penyakit Berkaitan Pernafasan

Gejala & Tanda Umum

(Nota: Anak anda mungkin TIDAK mengalami

KESEMUA gejala/tanda berikut, diambilkira apabila

kebanyakan gejala yang tersenarai berlaku.)

Selesema  Hidung berhingus atau tersekat

 Demam  Bersin  Sakit kerongkong  Batuk  Sakit kepala  Lesu  Sakit otot  Kurang berselera

 Pembentukan hingus yang berair

Sinusitis  Hidung tersekat, berhingus, tidak dapat menghidu

bau

 Demam

 Sakit kepala

 Batuk/sesak nafas

 Pembentukan hingus (berwarna kuning atau hijau pekat)

 Sakit pada bahagian muka

Faringitis akut  Demam

 Sakit kerongkong

 Sakit kepala

 Muntah

 Batuk

 Hidung berhingus atau tersekat

 Rasa sakit semasa menelan

Pneumonia  Batuk  Demam  Lesu  Muntah  Kurang berselera  Sakit kepala

 Nafas berdehit (nafas cepat atau berbunyi)

Bronkiolitis  Hidung berhingus atau tersekat

(13)

13

 Demam

 Nafas berdehit (nafas cepat atau berbunyi)

 Muntah selepas makan

 Kurang berselera Influenza (Demam

selesema)

 Demam

 Lesu

 Sakit kepala dan sakit badan

 Batuk

 Sakit kerongkong

 Muntah Krup

(Radang dan sekatan pada bahagian larinks, trakea dan bronki akibat virus)

 Batuk kuat seakan-akan bunyi menyalak

(14)

14

5. Apakah jenis gejala/tanda yang dialami oleh anak anda semasa penyakit pernafasan dalam tempoh sebulan yang lepas?

(Sila isikan Jadual 3 dan tandakan (√) yang mana berkaitan.) Nota :

 Jika berlaku lebih daripada sekali (1) dalam tempoh sebulan, sila isikan

jadual secara berasingan (Jadual 3b & 3c).

Keadaan/ Tanda/ Gejala

Tempoh (Sila tandakan (√) pada

Preskripsi Antibiotik (Ya/Tidak) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 1-2 hari 3-5 hari 1 minggu Demam (≥37.50_C) Batuk Bersin Hidung tersekat Nafas berdehit Sakit kerongkong Hidung berhingus Kurang berselera Suara serak Sakit badan Lesu Muntah Sakit kepala Pembentukan hingus

Rasa sakit semasa menelan

Tempoh (Sila tandakan (√) pada bilangan hari yang sesuai)

Preskripsi Antibiotik (Ya/Tidak) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 1-2 hari 3-5 hari 1 minggu Demam (≥37.50_C) Batuk Bersin Hidung tersekat

(15)

15 Nafas berdehit Sakit kerongkong Hidung berhingus Kurang berselera Suara serak Sakit badan Lesu Muntah Sakit kepala Pembentukan hingus

Tempoh (Sila tandakan (√) pada

Preskripsi Antibiotik (Ya/Tidak) Preskripsi ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 1-2 hari 3-5 hari 1 minggu Demam (≥37.50_C) Batuk Bersin Hidung tersekat Nafas berdehit Sakit kerongkong Hidung berhingus Kurang berselera Suara serak Sakit badan Lesu Muntah Sakit kepala Pembentukan hingus

Diisi oleh: Tarikh: Tandatangan: ______________________________

(16)

16

SOAL SELIDIK TAMAT.