1 RAWAT JALAN 2 RAWAT INAP 3 BANGSAL BAYI

(1)

LAMPIRAN : PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

NOMOR :

TANGGAL :

1

RAWAT JALAN

No Poliklinik 60,000 Jasa Sarana Jasa Medik

1 Poli Umum 10,000 2,500 7,500

2 Poli Gigi 10,000 2,500 7,500

3 Poli Spesialis 15,000 3,750 11,250

4 IGD 15,000 3,750 11,250

Catatan :

- Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000 - Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000 - Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II

- Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,000

2

RAWAT INAP

No Urain VIP Kelas I Kelas II

1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000 60,000

2 Visite dokter spesialis 27,500 20,000 15,000

3 Visite dokter umum 13,750 10,000 7,500

4 Konsul dokter 33,000 24,000 18,000

5 Askep 16,500 12,000 9,000

6 Administrasi 44,000 32,000 24,000

3

BANGSAL BAYI

No Jenis Kelahiran Uraian VIP Kelas I

uc tarif ibu 110,000 80,000

1

Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000 40,000

Visite dr. Ahli 27,500 20,000 Visite dr. Umum 13,750 10,000

(2)

2

Bayi Lahir Dengan Resiko Tarif per hari

Visite dr. Ahli Visite dr. Umum Konsul

3

Bayi Beresiko dengan Tarif per hari 80,000

Perawatan Khusus Visite dr. Ahli 20,000

Visite dr. Umum 10,000

Konsul 24,000

4

TARIF ICU

VIP Kelas I Kelas II

1 Tarif Kamar per hari 220,000 160,000 120,000

2 Visite dokter spesialis 55,000 40,000 30,000

3 Visite dokter umum 27,500 20,000 15,000

4 Konsul dokter 66,000 48,000 36,000 5 Askep 66,000 48,000 36,000 6 Administrasi 88,000 64,000 48,000 5 unit cost II 60,000 1 Kimia Darah 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 2 Hepatologi 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 Asal Kelas Uraian

PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

VIP No

Jenis Tindakan

(3)

3

Imunologi 19,200 14,400 9,600

Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 4

Tinja & Urine 19,200 14,400 9,600

Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 5

Bacteriologi & Sperma 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 6

Gula Darah 19,200 14,400 9,600

Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 Keterangan :

1 Jasa Sarana RS ditetapkan sebesar 50 % jasa medis 2 Jasa medik Lab. Untuk klas II : 16 % x tarif rawat inap klas II 3 Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II

4

Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian 6

PEMERIKSAAN RADIOLOGI a. Foto Non Kontras

Jenis Biaya VIP Kelas I Kelas II

unit cost II 60,000

Jasa Medis 38,850 21,450 15,000

Radiografer 23,400 13,050 9,000

Jasa Sarana RS 15,540 8,580 6,000

total 77,790 43,080 30,000 b. Foto Cito Non Kontras

Jasa Medis 48,563 26,813 18,750

Radiografer 29,250 16,313 11,250

Jasa Sarana RS 19,425 10,725 7,500

total 97,238 53,850 37,500

c. Foto Kontras

Jasa Medis 75,600 72,450 63,000

Radiografer 60,000 57,600 48,000

Jasa Sarana RS 30,240 28,980 25,200

(4)

d. Foto Cito Kontras

Jasa Medis 94,500 90,563 78,750

Radiografer 75,000 72,000 60,000

Jasa Sarana RS 37,800 36,225 31,500

Total 207,300 198,788 170,250

Keterangan :

1. Pasien ICU dikenakan tarif sesuai asal kelas

2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II 3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian

4. Jasa tindakan doketer berdasarkan obyek

7

PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK

a. ECG

Unit cost 60,000

Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850 39,900

Jasa Asisten Medis 15,000 12,000 6,000

Jasa sarana 19,950 14,963 9,975

Total 114,750 86,813 55,875

b. USG

Unit cost 60,000

Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850 39,900

Jasa sarana 19,950 14,963 9,975

c. ECHO

Jasa Sarana RS 79,800 59,850 39,900

(5)

Keterangan :

1. Pasien ICU dikenakan tarif 2 kali tarif asal kelas

2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II 3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian

4. Jasa medis ekg dikenakan bila dibacakan dokter ahli

8

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN

VIP 110,000 1 INJEKSI PERHARI 5% 5,500 2 ANGKAT JAHIT a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 c. > 10 JAHITAN 20% 22,000 3

HECTING / JAHIT LUKA

a. < 5 JAHITAN 10% 11,000

b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500

c. > 10 JAHITAN 20% 22,000

4

PERAWATAN LUKA KECIL 10% 11,000

a. KECIL 10% 11,000

b. SEDANG 15% 16,500

c. BESAR 20% 22,000

5

BUKA GIPS

a. SATU LENGAN / KAKI 10% 11,000

b. > SATU LENGAN / KAKI 15% 16,500

6 SPALK 10% 11,000 7 PASANG KATETER 10% 11,000 8 NEBULIZER 10% 11,000 9 PEMBERIAN SUPOSSITORIA 10% 11,000 10 BLEDER TRAINING 10% 11,000 11 PEMBERIAN O2 10% 11,000 12

MENOLONG BAB / BAK 10% 11,000

13

MEMANDIKAN 10% 11,000

(6)

14 AFF DC 10% 11,000 15 AFF INFUS 10% 11,000 16 AFF NGT 10% 11,000 17 MENGAMBIL SPESIMEN 10% 11,000 18 ORAL HIGIENE 10% 11,000 19 DRESSING INFUS 10% 11,000 20 SKIN TES 10% 11,000 21

FOEDING SONDE HIDUNG 10% 11,000

22

PASANG INFUS 10% 11,000

23

PASANG INFUS DENGAN PENYULIT 15% 16,500

24

PASANG NGT 10% 11,000

25

LAVEMENT 10% 11,000

26

EXTRASI SUSUK / SPIRAL 15% 16,500

27

INSERSI SUSUK / SPIRAL 15% 16,500

28

NECROTOMI 15% 16,500

29

VULVA HIGIENE 15% 16,500

30

SKEREN & PERAWATAN LUKA / SCROTUM 15% 16,500

31

TINDIK TELINGA 15% 16,500

32

RESUSITASI PERNAPASAN RINGAN 15% 16,500

33

TAMPON LUKA 15% 16,500

34

MEDIKASI LUKA PERINEUM 15% 16,500

35

PUNGSI ASBES 15% 16,500

36

SPOLING DC DENGAN PENYULIT 15% 16,500

37

PERAWATAN FUNGSI PLEURA 15% 16,500

38

PERAWATAN WSD 15% 16,500

39

VAGINAL TUSSE 15% 16,500

40

PASANG SYRING PUMP 15% 16,500

41

PASANG INFUS PUMP 15% 16,500

42

PENDIDIKAN KESEHATAN 15% 16,500

43

PEMASANGAN TUBA ENDOTRAKEAL 15% 16,500

44 KATETERISASI UMBILIKAL 15% 16,500 45 BILAS LAMBUNG 15% 16,500 46 HISAP LENDIR 15% 16,500 47 DC SHOCK 20% 22,000 48

RESUTASI JANTUNG PARU 20% 22,000

49

PENGAMBILAN BENDA ASING HIDUNG, TELINGAN 20% 22,000

50

RESUSITASI PASIEN GAWAT DARURAT 30% 33,000

Keterangan :

Jasa tindakan Keperawatan hanya satu kali sehari

(7)

9

TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

dokter fisioterapist sarana

Unit cost 1 SEDERHANA 15,600 13,200 6,000 2 SEDANG 20,748 17,556 7,980 3 CANGGIH 23,400 19,800 9,000

1 SEDERHANA 10,374 8,778 3,990 2 SEDANG 15,600 13,200 6,000 3 CANGGIH 19,500 16,500 7,500

60,000 1 SEDERHANA 7,800 6,600 3,000 2 SEDANG 10,374 8,778 3,990 3 CANGGIH 11,700 9,900 4,500

1 SEDERHANA 5,148 4,356 1,980 2 SEDANG 7,800 6,600 3,000 3 CANGGIH 9,360 7,920 3,600 Keterangan :

1. Biaya tersebut belum termasuk bahan dan obat

2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas II 10 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA

Minor Kecil Sedang

NO Uraian Biaya NO URAIAN NO NO kelas III

NO Uraian Biaya kelas II

Uraian Biaya

Uraian Biaya kelas I

VIP VIP

(8)

Unit cost II 60,000

1

Jasa Medis ( dr Operator ) 240,000 600,000 1,200,000

2

Jasa dr. Anestesi 84,000 210,000 420,000

3

Jasa Ass. Operator 36,000 90,000 180,000

4

Jasa Prwt Anestesi 36,000 90,000 180,000

5

Jasa RS 72,000 180,000 360,000

Total Tarif 468,000 1,170,000 2,340,000

Minor Kecil Sedang

1

Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 480,000 960,000

2

Jasa dr. Anestesi 63,000 168,000 336,000

3

4 Jasa Prwt Anestesi 27,000 72,000 144,000 5 Jasa RS 54,000 144,000 288,000 Total Tarif 351,000 936,000 1,872,000 NO URAIAN Kelas II

Minor Kecil Sedang

1

Jasa Medis ( dr Operator ) 120,000 360,000 720,000

2

Jasa dr. Anestesi 42,000 126,000 252,000

3

4

Jasa Prwt Anestesi 18,000 54,000 108,000

5

Jasa RS 36,000 108,000 216,000

Total Tarif 234,000 702,000 1,404,000

Minor Kecil Sedang

1

Jasa Medis ( dr Operator ) 60,000 240,000 480,000 2

Jasa dr. Anestesi 21,000 84,000 168,000

3

4 Jasa Prwt Anestesi 9,000 36,000 72,000 5 Jasa RS 18,000 72,000 144,000 117,000 468,000 936,000

KATAGORI JENIS TINDAKAN JASA MEDIS KELAS VIP KELAS I

KECIL

TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL

1. Dokter Operator 600.000 480.000

Kelas III

NO URAIAN

(9)

KECIL

B. SMF KEBIDANAN

1. Sterilisasi

2. Laparoskopi

3. Kuretase

4. Tumor jinak

5. D / C ekstirpasi

1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI 3. Perawat ANESTES 4. Assisten Operator I 5. Assisten Operator II 6. JASA RS 600.000 210.000 90.000 90.000 90.000 180.000 480.000 168.000 72.000 72.000 72.000 144.000

KECIL

C. SMF PENYAKIT DALAM

1. Pungsi asites

2. Pungsi lumbal, pleura

KECIL

D. SMF PENYAKIT ANAK

1. Pungsi lumbal

2. Pungsi sumsum tulang

3. Pungsi pleura, abdominal

SEDANG TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG

A. SMF BEDAH

1. Hemiotomy, hemiografi, varikokelektomi, appendektomi, sectio

alta, orchidopexi, hemoroidektomi.

2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnal

syndrome)

1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI 3. Perawat ANESTES 4. Assisten Operator I 5. Assisten Operator II 6. JASA RS 1.200.000 420.000 180.000 180.000 180.000 360.000 960.000 336.000 144.000 144.000 144.000 288.000

SEDANG B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. Laparatomi percobaan / diagnostik

2. Kehamilan ekstopik.

3. Kista ovarium

4. Myomestomi

5. Koldoskopi

6. Operasi perineum, Kolporafi

7. Salfingso – kolporektomi.

.

1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI 3. Perawat ANESTES 4. Assisten Operator I 5. Assisten Operator II 6. JASA RS 1.200.000 420.000 180.000 180.000 180.000 360.000 960.000 336.000 144.000 144.000 144.000 288.000

(10)

BESAR

TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR

A. SMF BEDAH

1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan

lain-lain.

2. Neurofibromatosis

3. Kriptorkhismus

4. Megacolon / Hirschprung disease

5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain

6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru.

7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro paritonal dan

mediastinum.

1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI 3. Perawat ANESTES 4. Assisten Operator I 5. Assisten Operator II 6. JASA RS 1.800.000 630.000 270.000 270.000 270.000 540.000 1.440.000 504.000 216.000 216.000 216.000 432.000

BESAR

B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. Hysterectomy

2. Tumor ganas ovarium

3. Reparasi fistula, tuba

1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI 3. Perawat ANESTES 4. Assisten Operator I 5. Assisten Operator II 6. JASA RS 1.800.000 630.000 270.000 270.000 270.000 540.000 1.440.000 504.000 216.000 216.000 216.000 432.000 Keterangan :

1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian 2 Jasa dokter anestesi 35 % dari jasa dokter operator

3 Asisten operator dan asisten anestesi 15 % jasmed operator 4 Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik

11 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TAK TERENCANA ( CITO )

Minor Kecil Sedang

Unit Cost II 60,000

1

2

Jasa dr. Anestesi 126,000 315,000 630,000

3

4 Jasa Prwt Anestesi 54,000 135,000 270,000 5 Jasa RS 108,000 270,000 540,000 702,000 1,755,000 3,510,000

Minor Kecil Sedang

1

2 Jasa dr. Anestesi 94,500 252,000 504,000 NO NO URAIAN Kelas I VIP URAIAN

(11)

3

4 Jasa Prwt Anestesi 40,500 108,000 216,000 5 Jasa RS 81,000 216,000 432,000 526,500 1,404,000 2,808,000 NO URAIAN

Minor Kecil Sedang

1

2

Jasa dr. Anestesi 63,000 189,000 378,000

3

4 Jasa Prwt Anestesi 27,000 81,000 162,000 5 Jasa RS 54,000 162,000 324,000 351,000 1,053,000 2,106,000

Minor Kecil Sedang

1

Jasa Medis ( dr Operator ) 90,000 360,000 720,000 2

Jasa dr. Anestesi 31,500 126,000 252,000

3

4 Jasa Prwt Anestesi 13,500 54,000 108,000 5 Jasa RS 27,000 108,000 216,000 175,500 702,000 1,404,000 12 TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

No Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II

Unit cost II 110,000 80,000 60,000 1 jasa medik 39,600 28,800 21,600 2 jasa sarana 7,920 5,760 4,320 3 tarif 47,520 34,560 25,920 Keterangan : 1

Jasa Sarana RS untuk pasien rawat jalan adalah 10,8% dari unit cost kelas II = 6.480 2

Jasa medik tindakan non operatif untuk pasien rawat jalan sesuai tindakan klas II 3

Jasa medik untuk pasien ICU adalah sesuai ketentuan asal pasien sebelumnya

13 TARIF BIAYA PERSALINAN Persalinan Fisiologis

No Kelas dr. Ahli dr. Umum Bidan

NO URAIAN Kelas III

(12)

Unit Cost 60,000 1 VIP 840,000 420,000 360,000 2 Kelas I 600,000 330,000 300,000 3 Kelas II 360,000 180,000 150,000 4 Kelas III 120,000 90,000 60,000 Persalinan Patologis 1 VIP 1,260,000 630,000 540,000 2 Kelas I 900,000 465,000 450,000 3 Kelas II 540,000 270,000 210,000 4 Kelas III 180,000 165,000 90,000

Abortus Tanpa Curretage

No Kelas dr. Ahli dr. Umum

Unit Cost 60,000 1 VIP 840,000 420,000 2 Kelas I 600,000 330,000 3 Kelas II 360,000 180,000 4 Kelas III 120,000 90,000

Abortus Dengan Curretage

No Kelas dr. Ahli dr. Umum

1 VIP 1,260,000 630,000 2 Kelas I 900,000 465,000 3 Kelas II 540,000 270,000 4 Kelas III 180,000 165,000

Persalinan Dengan Sectio Caesarea

Kelas jasa medis sc terencana cito

VIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000

Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000

Jasa Ass. Operator 324,000 486,000

Jasa Prwt Anestesi 324,000 486,000

Jasa RS 648,000 972,000

KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000

dr. Ahli dr. Umum

(13)

Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000

Jasa RS 540,000 810,000

KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000

Jasa RS 432,000 648,000

KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000

Jasa RS 216,000 324,000

Keterangan : 1

Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian 2

Resusitasi pada persalinan sectio caesarea besarnya tarif sama pada persalinan patologis 14 TARIF KONSULTASI GIZI

Unit cost 60,000

Tarif Konsultasi Gizi 12,000 9,000 6,000

Keterangan : 1

Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian 2

Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas I 15 TARIF INSTALASI FARMASI

1

Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga netto + ( 20% x harga beli ) 2

Imbalase resep :

- Resep obat racikan Rp = 4,500

- Resep obat non racikan Rp 3,000

16 TARIF TINDAKAN TERAPI GIGI

(14)

1 Kecil 20,000 16,000 12,000 2 Sedang 28,000 24,000 20,000 3 Besar 36,000 32,000 28,000

VIP Kelas I Kelas II

1

tindakan kecil 20,000 16,000 12,000

Radang gusi perkwadran 20,000 16,000 12,000

Pengobatan urat Syaraf 20,000 16,000 12,000

Pengobatan gangren 20,000 16,000 12,000

Pencabutan gigi sulung 20,000 16,000 12,000

Pengobatan abses 20,000 16,000 12,000 2 tindakansedang perkwadran 28,000 24,000 20,000 Penambalan amalgan 28,000 24,000 20,000 Penambalan silikat 28,000 24,000 20,000

Pencabutan gigi tetap 28,000 24,000 20,000

Pencabutan gigi komplikasi 36,000 32,000 28,000

17 TARIF PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATAN

No Jenis Pelayanan Jasa Medik Jasa RS

1

KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan 5,000 5,000

2

KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri 10,000 10,000

Keterangan : 1

KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan dilakukan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama 2

Pemeriksaan kesehatan untuk ibadah haji menyesuikan ketentuan yang berlaku 18 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE

1

Tarif pemakaian ambulance dalam kota ditetapkan sesuai harga 10 liter bahan bakar 2

Tarif pemakaian ambulance untuk ke luar kota ditetapkan sebesar jarak PP ke tempat tujuan dikalikan harga satu liter bahan bakar 3

Uang saku dan makan pengemudi sebesar 20% dari tarif ambulan 4

Uang saku dan makan pengantar sebesar 20% dari tarif ambulan 19 VISUM ET REPERTUM

No Komponen Biaya Biaya

1

Bahan dan alat 20,000

2

(15)

3

Jasa Rumah Sakit 20,000

4

Jasa Rekam Medik 20,000

Jumlah 120,000

20 TARIF PRAKTEK KERJA DAN PENELITIAN

No Jenis Pelayanan Biaya Ket

1

Magang/ PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000 Perbulan

2

Siswa Non Kesehatan 60,000 Perbulan

3

Praktek karyawan swasta 120,000 Perbulan

4

Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000 Paket

5

Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000 Paket

6

Penelitian mahasiswa untuk skripsi 300,000 Paket

7

Penelitian untuk tesis 600,000 Paket

8

Program PPDS I 900,000 One State

9

Co. Ass -

-21 TARIF PEMAKAIAN KAMAR JENAZAH

No Komponen Biaya Biaya

1

Tarif dua ( 2 ) jam pertama 30,000

2

Tarif per hari setelah 2 jam pertama 60,000

3

Tarif per hari untuk jenazah dari luar 60,000

4

Perawatan jenazah 300,000

Catatan

(16)

(17)

PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN Askep Jumlah 6,000 16,000 6,000 16,000 6,000 21,000 6,000 21,000

Kelas III Observasi Pulih Sadar 30,000 60,000 90,000 7,500 15,000 3,750 7,500 9,000 18,000 4,500 9,000 12,000 24,000

Kelas II Kelas III

60,000 30,000 30,000 15,000 15,000 7,500 7,500 3,750

(18)

60,000 15,000 7,500 18,000

Kelas III Paien dr luar 60,000 120,000 15,000 30,000 7,500 15,000 18,000 36,000 18,000 36,000 24,000 48,000 2 4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800 Rujukan-RJ Kelas III

(19)

4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800 Kelas III 13,050 8,010 5,220 26,280 Kelas III 16,313 10,013 6,525 32,850 3 Kelas III 54,810 36,480 21,924 113,214

(20)

Kelas III 68,513 45,600 27,405 141,518

Kelas III RJ/Rujukan 60,000 19,950 39,900 2,640 6,000 4,988 9,975 27,578 55,875

Kelas III RJ/Rujukan 60,000 19,950 39,900 2,640 12,000 4,988 9,975 4

Kelas III RJ /Rujukan 19,950

39,900 2,640

(21)

4,988

9,975

I II III Rawat jalan

80,000 60,000 30,000 55,000 4,000 3,000 1,500 2,750 8,000 6,000 3,000 5,500 13,950 9,000 4,800 4,800 16,000 12,000 6,000 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 16,000 12,000 6,000 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 16,000 12,000 6,000 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 KELAS KEPERAWATAN

(22)

8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 16,000 12,000 6,000 11,000 16,000 12,000 6,000 11,000 16,000 12,000 6,000 11,000 24,000 18,000 9,000 16,500

(23)

tarif 34,800 46,284 52,200 tarif 23,142 34,800 43,500 tarif 17,400 23,142 26,100 tarif 11,484 17,400 20,880 Besar Khusus

(24)

1,800,000 2,400,000 630,000 840,000 270,000 360,000 270,000 360,000 540,000 720,000 3,510,000 4,680,000 Besar Khusus 1,440,000 1,920,000 504,000 672,000 216,000 288,000 216,000 288,000 432,000 576,000 2,808,000 3,744,000 Besar Khusus 1,080,000 1,440,000 378,000 504,000 162,000 216,000 162,000 216,000 324,000 432,000 2,106,000 2,808,000 Besar Khusus 720,000 960,000 252,000 336,000 108,000 144,000 108,000 144,000 216,000 288,000 1,404,000 1,872,000

KELAS II KELAS III

(25)

360.000 126.000 54.000 54.000 54.000 108.000 240.000 84.000 36.000 36.000 36.000 72.000 360.000 126.000 54.000 54.000 54.000 108.000 240.000 84.000 36.000 36.000 36.000 72.000 360.000 126.000 54.000 54.000 54.000 108.000 240.000 84.000 36.000 36.000 36.000 72.000 720.000 252.000 108.000 108.000 108.000 216.000 480.000 168.000 72.000 72.000 72.000 144.000 720.000 252.000 108.000 108.000 108.000 216.000 480.000 168.000 72.000 72.000 72.000 144.000

(26)

1.080.000 378.000 162.000 162.000 162.000 324.000 720.000 252.000 108.000 108.000 108.000 216.000 1.080.000 378.000 162.000 162.000 162.000 324.000 720.000 252.000 108.000 108.000 108.000 216.000 Besar Khusus 2,700,000 3,600,000 945,000 1,260,000 405,000 540,000 405,000 540,000 810,000 1,080,000 5,265,000 7,020,000 Besar Khusus 2,160,000 2,880,000 756,000 1,008,000

(27)

324,000 432,000 324,000 432,000 648,000 864,000 4,212,000 5,616,000 Besar Khusus 1,620,000 2,160,000 567,000 756,000 243,000 324,000 243,000 324,000 486,000 648,000 3,159,000 4,212,000 Besar Khusus 1,080,000 1,440,000 378,000 504,000 162,000 216,000 162,000 216,000 324,000 432,000 2,106,000 2,808,000 Kelas III 30,000 10,800 2,160 12,960

(28)

Unit Cost dr. Ahli dr. Umum 1

VIP 252,000 84,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum 2 Kelas I 180,000 66,000 54,000 504,000 168,000 3 Kelas II 108,000 36,000 45,000 360,000 132,000 4 Kelas III 36,000 18,000 22,500 216,000 72,000 9,000 72,000 36,000 Resusitasi dasar dr. Ahli dr. Umum 1

VIP 378,000 126,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum Bidan 2 Kelas I 270,000 93,000 81,000 756,000 252,000 162,000 3 Kelas II 162,000 54,000 67,500 540,000 186,000 135,000 4 Kelas III 54,000 33,000 31,500 324,000 108,000 63,000 13,500 108,000 66,000 27,000 Resusitasi berat Resusitasi berat No Kelas

(29)

Kelas III 3,000

(30)

8,000 16,000 24,000 Kelas III 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 16,000 16,000 16,000 16,000 24,000 14 Jumlah 10,000 20,000

(31)

Ditetapkan : di Sragen Pada Tanggal :

BUPATI SRAGEN,

(32)

16

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)